第一篇：整體護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)及

整體護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)

患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、文化程度、主訴、護(hù)理查體（TPR、意識(shí)、疼痛等）、患者的病情概況、主要癥狀及體征、主要的陽(yáng)性檢驗(yàn)/檢查結(jié)果、主要既往史、主要醫(yī)療診斷、病人目前的飲食、排泄、睡眠、心理活動(dòng)及自理能力。有無護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，家庭和社會(huì)支持情況。

通過以上評(píng)估提出以下護(hù)理問題：

1、2、首選問題——措施具體恰當(dāng)——有效果評(píng)價(jià)； 次要問題——措施具體恰當(dāng)——有效果評(píng)價(jià)；

健康教育：藥物、康復(fù)保健指導(dǎo)、特殊飲食及營(yíng)養(yǎng)，休息與活動(dòng)、康復(fù)鍛煉。

整體護(hù)理查房 2016-5-24

患者31床楊德榮，男，69歲，因“突發(fā)疼痛、左側(cè)肢體麻木無力5小時(shí)”于2016年5月23日15:12輪椅推入院。查體：神志清楚，口齒清晰，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)偏身淺深感覺減退。既往有大量飲酒病史。門診CT診斷為“左側(cè)丘腦出血”，入院時(shí)血壓166/84mmHg，診斷為“原發(fā)性高血壓2級(jí)，極高危”。護(hù)理評(píng)估：壓瘡評(píng)分23分，跌倒評(píng)分75分，生活自理能力評(píng)分55分，疼痛評(píng)分0分。

入院后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、低鹽低脂飲食，予絡(luò)活喜、厄爾沙坦氫氯噻嗪控制血壓，單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，奧美拉唑抑酸護(hù)胃等治療。

根據(jù)以上問題提出以下護(hù)理診斷：

1、潛在并發(fā)癥：腦疝，與丘腦持續(xù)出血有關(guān)；

2、有跌倒的危險(xiǎn)：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：

1、患者住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥

護(hù)理措施：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、皮膚黏膜及大便顏色等情況 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥

2、患者住院期間未發(fā)生跌倒

護(hù)理措施：①入院時(shí)行各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知病人及家屬發(fā)生跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，囑其24小時(shí)留陪。②教會(huì)起床三部曲

護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥 健康宣教：

1、指導(dǎo)病人清淡易消化飲食，低鹽低脂飲食。

2、教會(huì)病人床上活動(dòng)及起床三部曲。

3、教會(huì)病人及家屬正確使用血壓計(jì)，積極控制血壓。

4、指導(dǎo)病人正確使用降壓藥，出院后定期復(fù)查。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木無力、講話吐字不清或者進(jìn)食嗆咳，及時(shí)就診。

第二篇：整體護(hù)理查房

整體護(hù)理查房

一、病史介紹

姓名：李* 床號(hào)：29 性別：男 主管醫(yī)生： 診斷：右膝前交叉韌帶損傷

右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷

右膝外側(cè)半月板損傷

現(xiàn)病史：患者于月前9+于打籃球落地時(shí)扭傷右膝，致右膝疼痛、腫脹。當(dāng)即送往醫(yī)院，行MRI示：內(nèi)外側(cè)半月板損傷。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院保守治療后出院，出院后走路時(shí)自覺無力、不穩(wěn)、彈響等。2+月前，患者自覺疼痛緩解，打籃球時(shí)再次受傷，行MRI示：右膝ACL斷裂，內(nèi)外側(cè)半月板損傷。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療后，不穩(wěn)、彈響、疼痛等癥狀并未明顯緩解。遂我院就診，門診以“右膝ACL損傷”收入我科?；疾∫詠恚颊呱裰厩宄?，右膝活動(dòng)狀況異常（右膝關(guān)節(jié)屈曲受限），疼痛分為1分，屬輕度疼痛，華西心情指數(shù)問卷評(píng)分為1分，有輕微的不良情緒。食欲睡眠良好，大、小便正常體重?zé)o明顯變化。

二、?？魄闆r

查體：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命體征正常。

體格檢查：動(dòng)量：右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)：0-130°，屈曲疼痛，外側(cè)麥?zhǔn)险鳎ǎ?，Lachman征（＋）

陽(yáng)性檢查結(jié)果：行MRI示：右膝ACL損傷，內(nèi)外側(cè)半月板損傷。

三、治療情況

術(shù)前：給予二級(jí)護(hù)理，普食，骨科護(hù)理常規(guī)，積極完善相關(guān)檢查，患者于8月31日在全麻下行右膝關(guān)節(jié)清理+前交叉韌帶重建+內(nèi)外側(cè)半月板修整成形或縫合術(shù)。

術(shù)后：患者術(shù)畢于13:10返回病房，全麻已醒。遵醫(yī)囑立即安置心電監(jiān)護(hù)儀及鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，傷口冰敷，放置軟枕抬高患肢，行聲電導(dǎo)儀治療，患者傷口敷料干燥固定，肢端溫暖，感覺減退，可運(yùn)動(dòng)，能捫及足背動(dòng)脈。術(shù)后第一天自理能力評(píng)分為35分，屬重屬度依賴，跌倒墜床評(píng)分為3分，協(xié)助生活護(hù)理，留陪伴一人，床檔保護(hù)。遵醫(yī)囑乳酸鈉格林注射液500ml靜滴補(bǔ)液，NS100ml+頭孢唑林鈉2g靜滴消炎，皮下注射克賽0.4ml（qid），無不良反應(yīng)?；颊?0:35時(shí)自訴患肢疼痛，行疼痛評(píng)分5分，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予特耐40mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，密切觀察。22:00患者自訴疼痛較之前緩解，行疼痛評(píng)分為3分。行術(shù)后飲食及功能鍛煉，術(shù)后能順利自行排尿，未見排尿排便異常，飲食睡眠正常。術(shù)后第二天，患者自理能力評(píng)分為55分，屬中度依賴，術(shù)后第三天，患者能進(jìn)行穿衣，喝水等簡(jiǎn)單活動(dòng)。術(shù)后第四天配合康復(fù)治療師做右腿肢體活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第五天下床活動(dòng)，四、觀察要點(diǎn)

1、生命體征（患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，氧飽和度，是否在在正常范圍內(nèi)。）

2、傷口情況（傷口有無紅腫熱痛，有無滲血滲液，敷料是否清潔）

3、大小便情況：術(shù)后有無便秘、尿潴留、小便量。

4、疼痛。

5、肢端循環(huán)，感覺運(yùn)動(dòng)（神經(jīng)功能）。

五、護(hù)理程序的運(yùn)用

1、護(hù)理診斷：疼痛：與術(shù)后切口有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度提高，疼痛較之前緩解，疼痛評(píng)分在1-3分。

護(hù)理措施：患者疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安靜，各項(xiàng)操作集中，患肢避免負(fù)重，膝關(guān)節(jié)支具固定穩(wěn)妥，松緊適宜，予軟枕抬高，術(shù)后切口冰敷等方法可緩解疼痛。還可以觀看電視劇或者與病人聊天來轉(zhuǎn)移注意力。密切觀察患者的疼痛情況，告知患者若疼痛影響其睡眠，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者在靜息狀態(tài)下疼痛較之前緩解，舒適度增加，疼痛評(píng)分為3分。

2、護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后活動(dòng)受限，術(shù)后自理能力（床椅轉(zhuǎn)移0分）有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者能在病情允許的情況下活動(dòng)。

護(hù)理措施：術(shù)后協(xié)助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教會(huì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，肌肉鍛煉。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠下床，借助拐杖自由活動(dòng)。

3、護(hù)理診斷：自理能力下降；與術(shù)后體位受限有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者自理能力提高

護(hù)理措施：術(shù)前訓(xùn)練患者在床上喝水，吃飯及大小便，并告知其重要性，術(shù)后第一天患者自理能力評(píng)分為35分，屬重度依賴，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分為3分。醫(yī)護(hù)人員告知患者24小時(shí)留陪護(hù)一人，拉起床檔，防止墜床和幫助患者接受必要的輔助，對(duì)患者主動(dòng)活動(dòng)給予積極鼓勵(lì)。將用物放置易于拿取之處，便于使用。

護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后第二天，患者自理能力評(píng)分為55分，屬中度依賴，術(shù)后第三天，患者能進(jìn)行穿衣，喝水等簡(jiǎn)單活動(dòng)。術(shù)后第四天配合康復(fù)治療師做右腿肢體活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第五天下床活動(dòng)，并辦理了出院手續(xù)。

4、護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病形成原因及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的健康知識(shí)。

護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)疾病有一定的了解并積極配合我們的治療。護(hù)理措施：患者在9+月前第一次扭傷，在保守治療后自覺走路無力、彈響、不穩(wěn)。在2+月前依然再次打球受傷。入院后，醫(yī)護(hù)人員細(xì)心講解疾病形成原因、加重原因及術(shù)前健康宣教，包括飲食體位運(yùn)動(dòng)等，術(shù)后，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮等功能鍛煉方法。

5、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：（a）有傷口感染的危險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)：減少感染的發(fā)生。

護(hù)理措施：術(shù)后觀察患者傷口敷料是否干燥固定，有滲血滲液立即通知醫(yī)生更換，檢測(cè)體溫，警惕因傷口感染引起的體溫升高。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無感染發(fā)生。

（b）有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)：無靜脈血栓形成。

護(hù)理措施：在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)及適度按摩腿部，減輕患肢水腫，加快血液回流。遵醫(yī)囑予皮下注射克賽0.4ml（qid），預(yù)防靜脈血栓。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者行腿部彩超未見明顯血栓。（c）有跌倒墜床的危險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)：患者無跌倒墜床。

護(hù)理措施：術(shù)后拉起床欄，患者下床活動(dòng)時(shí)家屬需全程陪伴，行預(yù)防跌倒墜床健康宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無跌倒墜床。

6、護(hù)理診斷：焦慮：與術(shù)前因病情偶爾責(zé)怪自己有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮。

護(hù)理措施：因患者熱愛籃球，跟患者多聊一些他有興趣的事情，講清楚他的病情加重原因和適度運(yùn)動(dòng)等。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕。

總體評(píng)價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)師積極行康復(fù)鍛煉，疼痛評(píng)分為輕度疼痛，自理能力自理評(píng)分為100分，無需依賴。無傷口感染，無靜脈血栓形成，無跌倒墜床，患者焦慮減輕。患者已達(dá)到出院指針，患者及家屬知曉出院后復(fù)診時(shí)間及相關(guān)事項(xiàng)。

第三篇：整體護(hù)理查房docx

整體護(hù)理查房

一、病史介紹

姓名：馬* 床號(hào)：28號(hào)

性別：男

主管醫(yī)生：

診斷：左踝ATFL損傷

現(xiàn)病史：患者兩年前因扭傷出現(xiàn)左踝疼痛、腫脹，活動(dòng)不能，當(dāng)時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予保守治療，效果一般。此后患者左踝長(zhǎng)期疼痛，不敢劇烈活動(dòng)，每次在院外行口服中藥及中藥外敷理療，癥狀有所緩解。，今來我院門診求診，門診以“左踝ATFL損傷”收入我科。患者入院時(shí)神志清楚，情緒穩(wěn)定，步入病房。行疼痛評(píng)分為2分，屬于輕度疼痛；行自能力評(píng)分為95分，屬于輕度依賴；跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分為1分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)；行華西心晴指數(shù)評(píng)分為0分，無不良情緒。自患病以來，患者飲食正常，大小便均可，睡眠可。

二、?？魄闆r

視：左踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，無畸形。

觸：左踝足背屈、外翻、外旋位對(duì)抗時(shí)局部壓痛一般；患者遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺正常。

動(dòng)量：左踝背屈20°，跖屈30°，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。

輔助檢查：X光胸部正側(cè)為攝影，左側(cè)內(nèi)踝下方見小結(jié)節(jié)狀高密度影，鄰近內(nèi)踝骨質(zhì)稍毛糙，系游離體？其他？左踝關(guān)節(jié)其余諸骨骨質(zhì)未見異常，左踝關(guān)節(jié)在位。生化檢查，未見異常。心電圖，未見異常。

三、治療情況

患者入院后給予二級(jí)護(hù)理，普食，骨科護(hù)理常規(guī)，積極完善相關(guān)檢查，擬定于2017年8月31日15點(diǎn)00分行：踝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)，踝關(guān)節(jié)清理術(shù),術(shù)后生命體征平穩(wěn)T:36.1℃，P:64，R：19，BP:108/67。

傷口敷料無滲血、滲液，患肢軟枕抬高，切口間斷冰敷，肢端溫暖，感覺運(yùn)動(dòng)存在，能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。飲食睡眠可，大小便正常。遵醫(yī)囑持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，給予平衡液補(bǔ)液，頭孢唑林鈉消炎，特耐40mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，床旁超聲波bid。術(shù)后疼痛評(píng)分為5分，屬于中度疼痛；生活自理評(píng)分為35分，屬重度依賴，協(xié)助生活護(hù)理，24h小時(shí)留陪。

四、觀察要點(diǎn)

1.生命體征（患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，氧飽和度，是否 在正常范圍內(nèi)。）

2.傷口情況（傷口有無紅腫熱痛，有無滲血滲液，敷料是否干凈）3.大小便情況:術(shù)后有無便秘、尿潴留、小便量。4.疼痛：疼痛評(píng)分、時(shí)間、用藥后是否有所緩解。5.肢端循環(huán)，感覺運(yùn)動(dòng)（神經(jīng)功能是否良好）。6.觀察患者的飲食情況。

7.患者的心理情況：觀察患者有無焦慮情緒。

五、護(hù)理診斷及措施

1：護(hù)理診斷：自理能力下降：與手術(shù)及術(shù)后體位受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能做力所能及的事。

護(hù)理措施：①：告知患者床旁24小時(shí)留陪一人，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)活動(dòng)。②：將用物放于易拿取之處，便于利用。③：鼓勵(lì)患者從事力所能及的事。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自理能力明顯提高。

2：護(hù)理診斷：舒適度的改變：疼痛，與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛有所緩解，舒適度提高。

護(hù)理措施：輕度疼痛，給予分散其注意力，聽音樂，看電視等。中度疼痛，遵醫(yī)囑肌肉注射特耐40mg鎮(zhèn)痛，向患者及家屬解釋用藥目的，并觀察用藥后反應(yīng)，疼痛是否緩解。

護(hù)理評(píng)價(jià)：用藥后疼痛明顯改善。

3：護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：有血栓形成，切口、肺部感染的危險(xiǎn)

護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間未發(fā)生感染。

護(hù)理措施：①：指導(dǎo)患者行患肢的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床上訓(xùn)練踝泵運(yùn)動(dòng)。②：遵醫(yī)囑皮下注射預(yù)防血栓的藥物：克賽0.4毫升bid。③：密切觀察傷口敷料情況，保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血滲液，紅腫熱痛等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變化。④：深呼吸，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，多飲水，促進(jìn)痰液排出。

護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生血栓，切口感染及肺部感染。4：護(hù)理診斷：焦慮，與治療情況和手術(shù)預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者無焦慮。

護(hù)理措施：與患者進(jìn)行溝通，緩解其焦慮，舉相關(guān)成功例子，與同病種病友積極溝通交流，保持心情舒暢，消除其焦慮心理。

5：護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：患者及其家屬對(duì)該疾病相關(guān)知識(shí)有所了解。護(hù)理措施：①：向患者及家屬詳解疾病相關(guān)知識(shí)，告知可以通過網(wǎng)絡(luò)，書籍進(jìn)一步了解。

②：用藥方面的作用知識(shí)宣教。③：積極翻閱病房宣傳手冊(cè)，觀看宣傳視頻。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)掌握度提高。

六、總體評(píng)價(jià)

患者住院期間未訴特殊不適，生命體征平穩(wěn)，切口敷料清潔干燥，患肢運(yùn)動(dòng)感覺存在，無腫脹，傷口疼痛有效緩解，疾病知識(shí)了解并掌握，患者在入院期間未出現(xiàn)血栓，切口感染及肺部感染，患者2017年8月29日入院，共住院7日，于2017年9月4日出院。

第四篇：腦出血病人的整體護(hù)理教學(xué)查房

腦出血病人的整體護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)士長(zhǎng)：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。在內(nèi)科治療方面多采用脫水降顱壓、調(diào)整血壓和腦細(xì)胞賦活劑，目前新開展的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，效果滿意。但仍有肢殘現(xiàn)象，部分病人生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)。因此，為滿足病人生理、心理需要，使病人達(dá)到最佳的康復(fù)狀態(tài)，必須深入細(xì)致地做好病人的整體護(hù)理。今天對(duì)腦出血某病人進(jìn)行整體護(hù)理教學(xué)查房。目的是根據(jù)病情規(guī)范病人的護(hù)理診斷，制訂切實(shí)可行的護(hù)理措施，重點(diǎn)對(duì)腦疝、語(yǔ)言溝通及肢體失用綜合征等進(jìn)行討論，以使病人早日康復(fù)，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。

責(zé)任護(hù)生：病人，男，56歲，因突發(fā)意識(shí)障礙1 h伴噴射性嘔吐1次，于2008年3月12日收入神經(jīng)內(nèi)科病房。1 h前病人在飲酒中突發(fā)意識(shí)障礙伴噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，小便失禁，既往有高血壓病史。入院查體：體溫37 ℃，脈搏90/min，呼吸22/min，血壓20.0/12.3 kPa,嗜睡，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，右側(cè)中樞性面癱，頸抗四橫指，右側(cè)肢體肌張力低，肌力0級(jí)，左側(cè)肢體不自主亂動(dòng)，右下肢巴賓斯基征陽(yáng)性。心臟聽診無雜音，雙肺呼吸音清，腦CT示左側(cè)基底節(jié)及額葉大量腦出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞1.2×109/L,中性粒細(xì)胞72%,血沉25 mm/h,總膽固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治療原則：絕對(duì)臥床，脫水降顱壓，調(diào)整血壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，腦細(xì)胞賦活劑，加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥。存在的護(hù)理診斷，即①潛在的并發(fā)癥：腦疝；②清理呼吸道無效：與病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有關(guān)；③排尿形態(tài)改變（尿失禁）：與病人嗜睡有關(guān)；④自理缺陷：與病人嗜睡和右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)；⑤語(yǔ)言溝通障礙（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）；與病變累及語(yǔ)言中樞有關(guān)；⑥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與軀體移動(dòng)障礙有關(guān)；⑦有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)；⑧有墜積性肺炎的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)；⑨有肢體廢用綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)。

采取的主要護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床，頭部抬高15°～30°，保持病室安靜，頭部放置冰袋以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用各種藥物，密切觀察病人的生命體征變化。②定時(shí)翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以預(yù)防肺部感染和壓瘡的發(fā)生。③利用非語(yǔ)言溝通形式，加強(qiáng)語(yǔ)言功能的訓(xùn)練。④做好癱瘓肢體的主動(dòng)功能鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)病人住院第6天，病情有所好轉(zhuǎn)，病人意識(shí)清醒，飲食偏少，睡眠好，小便已恢復(fù)正常，大便1次，大便干。病人運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，示意頭痛，頸抗三橫指，右側(cè)中樞性面癱，雙肺呼吸音欠清，腹軟，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，右下肢巴賓斯基征陽(yáng)性。通過以上評(píng)估，證明護(hù)理措施比較到位。清理呼吸道無效和排尿形態(tài)改變已解決，其余的護(hù)理診斷仍然存在，對(duì)護(hù)理診斷誰還有補(bǔ)充。

護(hù)生甲：病人存在頭痛，與顱內(nèi)壓高有關(guān)。

護(hù)生乙：有下肢深部靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)士長(zhǎng)：同學(xué)們所提的護(hù)理診斷已比較全面，下面對(duì)重點(diǎn)護(hù)理診斷的護(hù)理措施進(jìn)行討論。潛在的并發(fā)癥腦疝是腦出血病人死亡的主要原因，盡管病人現(xiàn)發(fā)病第6天，腦疝的觀察與防治仍是本病護(hù)理的關(guān)鍵。下面請(qǐng)同學(xué)回答腦疝的先兆表現(xiàn)及搶救措施。

護(hù)生丙:腦疝的先兆表現(xiàn)是劇烈頭痛、頻繁的嘔吐、伴有不同的意識(shí)改變，煩躁或昏迷，健側(cè)肢體活動(dòng)障礙，脈搏慢而有力。

護(hù)生?。撼霈F(xiàn)以上情況應(yīng)立即靜脈輸注20%甘露醇250 mL內(nèi)加地塞米松5 mg～10 mg。協(xié)助醫(yī)師做好對(duì)癥處理、腦室引流術(shù)前準(zhǔn)備等。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)，做好護(hù)理記錄。

護(hù)士長(zhǎng)：預(yù)防顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素是腦出血病人健康教育的重要內(nèi)容之一。下面請(qǐng)同學(xué)對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。

護(hù)生?。翰∪吮３智榫w穩(wěn)定，盡量減少探視人數(shù)，情緒激動(dòng)可引起血壓升高導(dǎo)致再次出血。保持大便通暢，排便用力腹壓升高可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。避免用力咳嗽。

護(hù)士長(zhǎng)：加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練和預(yù)防肢體廢用是提高病人生命生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本病人表現(xiàn)為語(yǔ)言溝通障礙（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)），請(qǐng)同學(xué)結(jié)合病人回答其診斷依據(jù)、原因及促成因素。

護(hù)生?。褐饕\斷依據(jù)是病人不會(huì)說話。原因及促成因素是病人的左側(cè)腦部出血影響語(yǔ)言中樞所致。

護(hù)生乙：目前病人已發(fā)病6 d，病情穩(wěn)定且能進(jìn)行非語(yǔ)言溝通，可與家屬制訂語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃，即第1周練習(xí)唇音，如“

八、馬、跑”等。第2周、第3周聽讀、認(rèn)讀簡(jiǎn)單的句子，如日常生活用語(yǔ)喝水、吃飯等。第4周練習(xí)簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流，如我想吃飯，我渴了。

護(hù)士長(zhǎng)：下面再討論預(yù)防肢體失用綜合征的有關(guān)措施。早期進(jìn)行輕緩的按摩和肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以伸展處于縮短狀態(tài)的肌肉；降低肌張力及興奮性，松弛關(guān)節(jié)周圍各種纖維組織、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形的發(fā)生；還可以改善血液和淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，刺激神經(jīng)功能恢復(fù)從而防止肌肉、皮膚、骨骼的失用性萎縮。因此，腦出血病人康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，有關(guān)預(yù)防肢體失用的措施請(qǐng)同學(xué)回答。

護(hù)生丁：①被動(dòng)功能鍛煉，應(yīng)緩慢而柔和、有節(jié)律，避免做沖動(dòng)性動(dòng)作，范圍要逐步加大。盡量不引起病人明顯的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)緩慢的伸展和屈曲，肌肉按摩應(yīng)遵循由輕到重、再由重到輕的原則，手法可采用搓、捏、滾等，每日2次，每次20 min。②保持患肢功能位，仰臥位時(shí)肩部要用合適的枕頭墊起來，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在體旁的枕頭上，使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸展并略抬高，髖部放一合適的枕頭，防止骨盆向后傾斜和兩腿外旋，避免下肢伸肌痙攣可用以軟枕置于患肢膝下并使膝關(guān)節(jié)略屈曲，同時(shí)應(yīng)避免被子壓在足背上而造成足下垂。③主動(dòng)功能鍛煉，當(dāng)患肢的肌力有所恢復(fù)時(shí)，應(yīng)積極做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。不能下床的病人，自己要外展肩關(guān)節(jié)，同時(shí)還要做屈曲和伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、握拳和伸掌動(dòng)作，下肢要堅(jiān)持做外展和內(nèi)旋動(dòng)作，每次10 min，每日2次。2周～3周后開始床上坐立訓(xùn)練，然后再做站立行走，剛開始離床下地行走的病人，應(yīng)先在他人幫助下練習(xí)站立逐漸過渡到自己扶持物體，適應(yīng)后再做原地踏步，行走時(shí)應(yīng)平穩(wěn)緩慢，培養(yǎng)正確的步態(tài)，糾正八字足，防止身體過于向健側(cè)傾斜?？祻?fù)訓(xùn)練要持之以恒、循序漸進(jìn)、勞逸結(jié)合。

護(hù)士長(zhǎng)：這次護(hù)理查房同學(xué)們準(zhǔn)備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護(hù)理問題仍是潛在的并發(fā)癥腦疝、語(yǔ)言溝通障礙、有肢體失用綜合征的危險(xiǎn)，并探討了某些切實(shí)可行的護(hù)理措施。希望同學(xué)們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦凶⒅乩碚撀?lián)系實(shí)際，將措施落到實(shí)處，使病人盡早康復(fù)。

5.靜脈滴注甘露醇的注意事項(xiàng)（1）靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇粗直、彈性好的血管，并確定針頭在血管方可滴注；（2）滴注速度要快，滴注以 10ml 每分鐘為宜；（3）應(yīng)選用 8 號(hào)或 9 號(hào)針頭穿刺，滴注過程要加強(qiáng)巡視；（4）穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作外，多次用藥要有計(jì)劃，更換注射部位；（5）若發(fā)生靜脈炎局部制動(dòng)，用 33%硫酸鎂濕敷或紅外線照射；（6）滴注后應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化及排尿情況，準(zhǔn)確記錄尿量。6 腦出血護(hù)理注意事項(xiàng)：（1）患者需要一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，特別是

30項(xiàng)常用護(hù)理診斷的詳細(xì)內(nèi)容

一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

三、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：高于機(jī)體需要量

四、體液不足

五、體液過多

六、腹瀉

七、便秘

八、清理呼吸道無效

九、低效性呼吸型態(tài)

十、氣體交換受損

十一、睡眠型態(tài)紊亂

十二、穿著/修飾自理缺陷

十三、沐浴/衛(wèi)生自理缺陷

十四、進(jìn)食自理缺陷

十五、如廁自理缺陷

十六、活動(dòng)無耐力

十七、知識(shí)缺乏

十八、身體意象紊亂

十九、照顧者角色緊張

二十、恐懼 二

十一、焦慮 二

十二、應(yīng)對(duì)無效 二

十三、不依從行為 二

十四、有感染的危險(xiǎn) 二

十五、皮膚完整性受損 二

十六、體溫過高

二十七、有體溫失調(diào)的危險(xiǎn) 二

十八、體溫過高 二

十九、急性疼痛 三

十、慢性疼痛

第五篇：整體護(hù)理工作檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

整體護(hù)理工作檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分值：100分

考核內(nèi)容

一、責(zé)任護(hù)士

1.對(duì)病人做到“十知道” 2.知道病人權(quán)利和義務(wù) 3.了解病人需要

4.掌握病人主要心理問題

5.在本班內(nèi)完成新入院病人評(píng)估 6.入院評(píng)估準(zhǔn)確

7.本班內(nèi)完成新入院病人入院教育 8.健康教育適于病人 9.能及時(shí)評(píng)估病人病情 10.能及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃

11.手術(shù)前或特殊檢查治療前能實(shí)施教育指導(dǎo)

12.能幫助指導(dǎo)病人正確康復(fù) 13.根據(jù)病人情況實(shí)施康復(fù)教育 14.中病人有護(hù)理計(jì)劃 15.危重病人每班評(píng)估 16.病房有安全預(yù)防措施 17.護(hù)理診斷和病人情況等 18.護(hù)理問題無遺漏 19.護(hù)理目標(biāo)明確，可測(cè)量 20.護(hù)理措施可行，并落實(shí) 21.及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果

22.了解病人的實(shí)驗(yàn)檢查和輔助檢查

二、責(zé)任組長(zhǎng) 1.掌握本組病人情況

三、護(hù)士長(zhǎng)

1.熟悉病房危重病人情況

2.了解全部病人的病情和護(hù)理

3.對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量和效果有評(píng)價(jià) 4.了解本科整體護(hù)理方面的問題 5.每年有針對(duì)差距制定的改進(jìn)措施 6.改進(jìn)措施按目標(biāo)進(jìn)度完成7.每周安排護(hù)理程序交班，詳細(xì)記錄 8.能根據(jù)病人要求實(shí)施彈性排班

四、病人

1，了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定（與病人相關(guān)的）2.知道自己所用的藥物的名稱 3.知道自己特殊用藥的時(shí)間和方法 4.知道自己治療的要求和注意事項(xiàng) 5.知道自己飲食的種類和注意事項(xiàng) 6.了解自己手術(shù)或特殊檢查前應(yīng)做的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作

7.了解手術(shù)或同時(shí)檢查的目的 8.了解手術(shù)或特殊檢查后可能出現(xiàn)的不適及對(duì)應(yīng)方法

9.了解手術(shù)或特殊檢查應(yīng)注意的問題 10.知道自己病情轉(zhuǎn)規(guī)過程中的注意事項(xiàng) 11.掌握促進(jìn)自己健康的方法和步驟 12.了解保健、預(yù)防疾病方面的知識(shí) 13.知道出院后復(fù)查的時(shí)間

14.知道出院后復(fù)診的指征和方法 15.知道自我護(hù)理的措施

2.按目標(biāo)及時(shí)評(píng)價(jià)小組護(hù)理質(zhì)量及效果，16.知道自我檢測(cè)的項(xiàng)目

有記錄

評(píng)分方法：基礎(chǔ)分90分，1、每次抽查項(xiàng)目總數(shù)的60%合格的90分；

2、合格數(shù)>60%，每個(gè)單項(xiàng)以10分來平均取單項(xiàng)分值，以總合格條數(shù)×單項(xiàng)分值＋基礎(chǔ)分=總分；

3、合格數(shù)<60%，基礎(chǔ)分下浮5分即得85分。