第一篇：高血壓個(gè)案護(hù)理

高血壓護(hù)理個(gè)案

高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2004年的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)超過(guò)1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7 000多萬(wàn)人。1998年，我國(guó)腦血管居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國(guó)每年死亡超過(guò)100萬(wàn)，存活的患者約500萬(wàn)～600萬(wàn)，其中75%以上留有不同程度的殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。而腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓。同時(shí)，血壓升高還是多種疾病的導(dǎo)火索，會(huì)使冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。由于部分高血壓患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無(wú)形殺手”。因此提高對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期預(yù)防、及時(shí)治療有極其重要的意義。疾病的相關(guān)知識(shí) ：

（一）定義

高血壓（hypertensive disease）是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。

（二）標(biāo)準(zhǔn)及分類

目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)，適用于任何年齡的成人。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和（或）舒張壓≥90mmHg(12kPa)。高血壓的診斷必須以未服用任何降壓藥的情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。同時(shí)，必須排除由于其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。

根據(jù)血壓升高的水平，高血壓分為3級(jí)：

1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140~159mmHg；舒張壓90~99mmHg。2級(jí)高血壓（中度）收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mmHg。3級(jí)高血壓（重度）收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。

（三）致病原因

1遺傳因素。大約半數(shù)高血壓患者有家族史。2環(huán)境因素。3其他：

（1）體重：肥胖者發(fā)病率高。（2）長(zhǎng)期服用避孕藥

（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

（4）年齡：發(fā)病率著隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。

（5）飲食：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認(rèn)為食鹽<2g/日，幾乎不發(fā)生高血 壓;3-4g/日，高血壓發(fā)病率3%，4-15g/日，發(fā)病率33.15%，>20g/日發(fā)病率30%。

（四）臨床表現(xiàn)

1、頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時(shí)又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號(hào)。

2、眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會(huì)在突然蹲下或起立時(shí)有所感覺(jué)。

3、耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

4、心悸氣短：高血壓會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。

5、失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實(shí)、易做噩夢(mèng)、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)

6、肢體麻木：常見(jiàn)手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺(jué)異常，甚至半身不遂。

（五）并發(fā)癥

1、高血壓危象:高血壓危象在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇上升。高血壓危象發(fā)生時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急以及視力模糊等嚴(yán)重的癥狀。

2、冠心病:長(zhǎng)期的高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常

見(jiàn)病。

3、腦血管病:包含腦溢血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管意外又稱中風(fēng)，其病勢(shì)兇猛，且致死率極高，即使不致死，大多數(shù)也會(huì)致殘，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動(dòng)脈如果硬化到一定程度時(shí)，再加上一時(shí)的激動(dòng)或過(guò)度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運(yùn)動(dòng)等，會(huì)使血壓急驟升高，腦血管破裂出血，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時(shí)，病人會(huì)立即昏迷，傾倒在地，所以俗稱中風(fēng)。

4、高血壓心臟病:高血壓患者的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大，心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化。高血壓導(dǎo)致心臟肥厚和擴(kuò)大，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病是高血壓長(zhǎng)期得不到控制的一個(gè)必然趨勢(shì)，最后或者可能會(huì)因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。

5、高血壓腦病:主要發(fā)生在重癥高血壓患者中。由于過(guò)高的血壓超過(guò)了腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織因血流灌注過(guò)多而引起腦水腫。臨床上以腦病的癥狀和體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重的甚至?xí)杳院统榇ぁ?/p>

6、慢性腎功能衰竭:高血壓對(duì)腎臟的損害是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會(huì)加重高血壓病。一般到高血壓的中、后期，腎小動(dòng)脈發(fā)生硬化，腎血流量減少，腎濃縮小便的能力降低，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)多尿和夜尿增多現(xiàn)象。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動(dòng)脈彌慢性病變，導(dǎo)致惡性腎小動(dòng)脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。

一般資料：

1、病例介紹

2014年7月18日 13:50:01 142床

余志強(qiáng)

男

79歲

因“血壓控制欠佳半月”入院。

1.1 現(xiàn)病史：患者診斷高血壓2余年，一直口服降壓藥物治療，目前藥物為納催離，拜新同和康忻。近半個(gè)月來(lái)由于天氣變化，血壓控制欠佳，主要是收縮壓升高，在160mHg左右，有時(shí)伴有頭昏，今為全面診治來(lái)我院，以“高血壓病”收入。

1.2 既往史：多發(fā)腔隙性腦梗塞，慢性腎功能不全，脂肪肝，肝多發(fā)囊腫，甲狀腺結(jié)節(jié)，膽囊結(jié)石，外周動(dòng)脈粥樣硬化，高血脂癥。過(guò)敏史：青霉素，外傷史：右下腹受傷。手術(shù)史：闌尾切除術(shù)，右疝氣切除術(shù)，2000年前列腺切除術(shù)。

1.3?？魄闆r（體檢）：T：36.5℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：160/80mmHg。神志清 楚，查體合作，面容、皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心率76次/分，心律齊，心音正常，未聞及雜音。雙肺未聞及羅音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4初步診斷：高血壓病 3級(jí)

極高危組

診斷依據(jù)：1.因“血壓控制欠佳半個(gè)月”入院

2.查體：BP160/80mmHg，心率76次/分，心律齊，心音正常，未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。3.男性，79歲 4.有多發(fā)腔隙性鬧梗塞，慢性腎功能不全，外周動(dòng)脈粥樣硬化等多個(gè)心血 管危險(xiǎn)因素

2、護(hù)理診斷、目標(biāo)、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)：

（1）舒適的改變：頭暈：與血壓控制欠佳，收縮壓升高有關(guān)。近期目標(biāo)：使血壓下降，減輕頭暈癥狀，降低患者不適的感覺(jué)。計(jì)劃：根據(jù)患者病情，合理用藥，將血壓維持在正常范圍，無(wú)不適癥狀。實(shí)施措施：①囑患者按醫(yī)囑服藥，不可自行減藥或停藥。②囑患者多休息，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，避免意外發(fā)生。③一旦出現(xiàn)頭暈癥狀，立即臥床休息并按呼叫鈴。評(píng)價(jià)：患者血壓控制在合理范圍，無(wú)頭暈等不適癥狀。

（2）有受傷的危險(xiǎn)：與收縮壓升高導(dǎo)致頭暈有關(guān)。近期目標(biāo)：使收縮壓降低，減輕頭暈癥狀，防止暈倒等意外的發(fā)生。計(jì)劃：根據(jù)患者的病情，合理用藥，將血壓維持在合適范圍。

實(shí)施措施：①遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，測(cè)量用藥前后血壓以判斷療效，并觀察藥 物副作用。②降壓藥物使用從小劑量開(kāi)始，遵醫(yī)囑調(diào)整計(jì)量，囑患者定時(shí)定量服藥，不可自行加藥或停藥。

③告知患者服藥后如有暈厥、惡心、乏力應(yīng)立即平臥，按呼叫鈴?fù)ㄖo(hù)士，醫(yī)生。服藥后不要長(zhǎng)久站立，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，以防暈倒引起外傷。評(píng)價(jià)：患者血壓控制在合理范圍，無(wú)意外的發(fā)生。

（3）焦慮：與長(zhǎng)期高血壓并造成身體不適有關(guān)。近期目標(biāo)：運(yùn)用有效方法應(yīng)對(duì)癥狀，減輕心理壓力。計(jì)劃：安慰病人，告知焦慮對(duì)高血壓的影響。實(shí)施措施：①教會(huì)患者減輕焦慮的方法（放慢思維、深呼吸、與家人朋友聊天、遙望遠(yuǎn)處、按摩、聽(tīng)輕音樂(lè)等）。②鼓勵(lì)家屬和患者樹(shù)立生活的希望和戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其恐懼焦 慮的心理，使其能積極愉快的接受治療。評(píng)價(jià)：病人焦慮情緒緩解。

（4）知識(shí)缺乏：與患者缺乏改善生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識(shí)，缺乏自我監(jiān)控血壓 的知識(shí)有關(guān)。近期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，能配合治療。計(jì)劃：及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)多了解。實(shí)施措施：①定期告知患者要注意休息，避免勞累。②告知患者需最醫(yī)囑服藥，不可自行減藥或停藥等。③向患者講解注意飲食為低鹽、低脂飲食，避免吃辛辣易造成便秘的食 物，多吃芹菜，木耳等有降壓作用的食物。少吃多餐，不宜過(guò)飽。④告知患者情緒對(duì)疾病的影響，切忌大喜大悲。⑤如有頭暈、惡心、嘔吐等癥狀立即按呼叫鈴尋求護(hù)士醫(yī)生的幫助，不 要盲目自行解決。評(píng) 價(jià)：患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，能堅(jiān)持合理用藥，能自我調(diào)節(jié)情緒。

（5）潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭，高血壓危象等

近期目標(biāo)：改善腎功能，防止腎功能惡化。做好健康宣教。計(jì)劃：根據(jù)患者病情，合理使用藥物，控制血壓，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。實(shí) 施措施：①囑患者定時(shí)服用相應(yīng)藥物，不要漏服或自行停藥。②囑患者注意休息，不要過(guò)于勞累，以免加重病情。③囑患者一旦出現(xiàn)頭痛，煩躁，視力模糊，水腫等癥狀立即按呼叫鈴 通知護(hù)士醫(yī)生。評(píng)價(jià)：血壓得到有效控制，無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

出院指導(dǎo)：①出院后必須堅(jiān)持按治療方案服藥，不可隨意停藥或減藥。②注意保暖，避免過(guò)于勞累

③保持心情愉快，不要過(guò)喜過(guò)悲。④合理飲食，少量多餐，防止便秘，控制體重，勞逸結(jié)合。⑤定期門診復(fù)查，不適隨訪。

3、健康指導(dǎo)：

（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)

向患者及家屬解釋引起高血壓的生理、心理、社會(huì)因素及高血壓對(duì)機(jī)體的危害，以引起高度重視，堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，將血壓控制在正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。

（2）用藥指導(dǎo)

告知患者藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用。指導(dǎo)患者及家屬堅(jiān)持服藥治療，幫助患者建立長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教育患者服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒患者注意藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我觀察及護(hù)理。

（3）生活方式指導(dǎo)

合理安排休息和活動(dòng)，戒煙限酒，低鉀、低脂飲食，多食新鮮蔬菜、水果，避免過(guò)飽，少吃多餐，防止便秘，控制體重，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，根據(jù)病情選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如早晨散步、打太極拳、健身操等有氧運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)自我心理平衡調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒，家屬也應(yīng)給病人以理解、寬容與支持。（4）自我檢測(cè)指導(dǎo)

教會(huì)病人或家屬及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，定期門診隨訪復(fù)查，病情變化時(shí)立即就醫(yī)。

4、體會(huì)：

通過(guò)對(duì)高血壓患者的護(hù)理，體會(huì)到堅(jiān)持合理用藥對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)尤為重要，同時(shí)還應(yīng)每天定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，以便觀察血壓波動(dòng)情況，并作出適當(dāng)調(diào)整。作為一名合格的護(hù)理工作人員，我們應(yīng)告知患者高血壓疾病是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，堅(jiān)持合理用藥，定期檢測(cè)血壓并記錄是很重要的，幫助患者建立長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。除此之外，高血壓患者還應(yīng)保持心情愉悅，切忌大喜大悲。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候高血壓發(fā)作是由于太過(guò)興奮或悲傷以及突發(fā)生活事件導(dǎo)致的。隨著科技的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活方式發(fā)生了很多變化，而這些變化導(dǎo)致了很多疾病患病率的急劇增高，高血壓就是其中之一。我想說(shuō)的是，為了我們自身的健康，我們應(yīng)放慢我們匆匆的腳步，改變我們不良的生活方式，以豁達(dá)，樂(lè)觀的心境去面對(duì)未來(lái)的每一天！

第二篇：[查房]高血壓個(gè)案的護(hù)理（定稿）

高血壓患者的護(hù)理

高血壓

十八歲以上的成年人，有二次以上的收縮壓大于、等于140毫米汞柱（mmHg），且（或）舒張壓大于、等于90毫米汞柱，且這二次的測(cè)量間隔在二周以上時(shí)稱為高血壓。病因及危險(xiǎn)因子 高血壓可能在身體發(fā)生其他疾病時(shí)合并出現(xiàn)，但絕大部分的患者在第一次被診斷出高血壓時(shí)，是沒(méi)有其他疾病存在的，此種原發(fā)性的高血壓患者，病因不明，但研究發(fā)現(xiàn)，家族有高血壓病史、年齡大于五十歲、肥胖、飲食過(guò)咸造成鈉離子攝入過(guò)多、過(guò)度抽煙飲酒、常面臨壓力的人，容易患高血壓。

1、臨床資料

患者呂xx，男，72歲，因發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，伴咳嗽，氣促3天入我院心內(nèi)科，入院時(shí)查體：T：36.6攝氏度 P：87次/分 Bp：141/83mmHg。發(fā)育正常，急性病容，神清合作，半臥位，頸軟器官居中，甲狀腺不大，頸靜脈未見(jiàn)充盈，雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中韌帶第5肋外側(cè)0.9cm處，HR：85次/分律齊。主動(dòng)脈瓣A2亢進(jìn)，心尖區(qū)2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，1.心臟彩超示：升主動(dòng)脈彈性下降，2.左房擴(kuò)大，左室壁厚度增厚，3.左室收縮，功能測(cè)值正常，舒張功能減退。CT示：1.右肺上葉后段及左肺下葉中段異常密度陰影，考慮多為炎癥。2.縱肺淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸膜增厚。3.考慮主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能性大。4.主動(dòng)脈硬化，心臟增大，以左心室增大為主，予擴(kuò)大血管，降壓，強(qiáng)心，抗心肌重物，抗血小板，抗感染，化痰等對(duì)癥治療。經(jīng)2周左右治療，病情好轉(zhuǎn)，于2月25日出院。

既往史：未到外地久住，無(wú)疫水接觸史，有煙、酒不良嗜好史，無(wú)毒物接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚，育有三子一女，均體健。家族史：家族成員無(wú)重特殊遺傳病史可詢。

2、護(hù)理

2.1 健康教育

健康教育是傳授健康知識(shí)、培養(yǎng)健康行為的一項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，大多數(shù)病人不只需要一般的生活護(hù)理，更需要的是健康知識(shí)以及了解自己的健康狀

況、疾病治療和預(yù)后的問(wèn)題。高血壓病病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展不一，大部分是良性緩慢的過(guò)程，但對(duì)心、腦、腎是一個(gè)很重要的致病因素。積極預(yù)防、治療可控制高血壓病對(duì)靶器官的損害，所以健康教育尤為重要。我們開(kāi)展以整個(gè)護(hù)理為中心，護(hù)理管理為基礎(chǔ)的方案而達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)病人個(gè)體情況，在護(hù)理上有針對(duì)性地制訂適合高血壓病人的健康教育計(jì)劃，有效地進(jìn)行健康宣教，針對(duì)個(gè)體制訂健康教育計(jì)劃，印發(fā)成小冊(cè)子掛于病房，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓病人對(duì)高血壓病的病因、癥狀、預(yù)后、常規(guī)藥物的副反應(yīng)、高血壓危象的癥狀和處理等有一定認(rèn)識(shí)。2.2 正確的心理護(hù)理

人在長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺(jué)刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內(nèi)充滿尿液、室溫過(guò)熱或過(guò)冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓的變化。據(jù)研究，暴怒、激動(dòng)時(shí)人的血壓可急升高30mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。在藥物治療的同時(shí)，給予心理行為的干預(yù)，在一定程度上緩解了病人緊張、焦慮等不良心理。改善了治療效果。2.3 督促病人戒煙戒酒

病人每日飲酒量應(yīng)限制在25g以下，必要時(shí)應(yīng)完全戒酒。高血壓病人不應(yīng)吸煙，吸煙能促進(jìn)動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)生和發(fā)展，其有害成分尼古丁、一氧化碳對(duì)心血管有害。少喝咖啡，咖啡有升壓作用；可多飲茶，尤其是綠茶，茶中含有大量活性物質(zhì)茶多酚，具有抗氧化、清除氧自由基、保護(hù)血管、降低脂肪的功能，從而有利于降血壓治療。2.4 合理膳食安排

膳食計(jì)劃在一定程度上可改善血壓。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能有效的控制高血壓的升高率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制能量攝入，增加含鉀、鎂、鈣等食物的攝入，補(bǔ)充足量的維生素C、粗纖維等，對(duì)降壓有明顯的幫助作用。

高鈉、低鉀是我國(guó)國(guó)民的主要飲食結(jié)構(gòu)，它不但與高血壓也與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。正常情況下，人體對(duì)鈉鹽的需要量為0.5g~1.0g。在日常生過(guò)中，大多數(shù)人群膳食的含鹽量為10g~15g嗎，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)集體的需要量，因此建議每人每日攝入量不超過(guò)6g為宜，WHO認(rèn)為對(duì)高血壓病人應(yīng)限鹽在1.5g~3.0g，輕度高血壓病人食鹽攝入量不超過(guò)5g，中度高血壓病人每日應(yīng)少于3g。我們應(yīng)教會(huì)病人及家屬估計(jì)每日的食鹽攝入量。2.5 合理安排運(yùn)動(dòng)

高血壓病人可適當(dāng)參加力所能及的工作，并進(jìn)行低、中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行等運(yùn)動(dòng)，一般每周3~5次，每次20~60min。

3、小結(jié)

高血壓病是多種心腦血管疾病的重要病因和危害因素，而環(huán)境因素是引起高血壓病的主要因素，占60%，其中又以鈉鹽的攝入量顯著相關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和高血壓患病率越高。精神因素、遺傳因素同樣占據(jù)很大比例。通過(guò)對(duì)癥下藥，如，限制鈉鹽攝入、合理運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行健康教育、或進(jìn)行一定的心理行為干預(yù)，會(huì)在高血壓病的治療中起到重要作用。

第三篇：高血壓病患者的個(gè)案護(hù)理體會(huì)

高血壓病患者的個(gè)案護(hù)理體會(huì)

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一、案例介紹：

患者，男性，35歲

患者因“反復(fù)頭昏左側(cè)肢體無(wú)力3年，再發(fā)1月”于2011年06月13日09:30入院。

3年前患者因情緒激動(dòng)時(shí)突感頭昏，并班左側(cè)肢體無(wú)力及流涎，無(wú)頭痛、惡心及嘔吐，無(wú)失語(yǔ)、抽搐及意識(shí)障礙，無(wú)大小便失常及飲水嗆咳，即至“市一醫(yī)”就診，作頭顱CT示“腦出血”，考慮“高血壓腦出血”，經(jīng)治療后病情緩解，此后患者經(jīng)鍛煉肢體功能恢復(fù)尚可，但頭昏反復(fù)發(fā)生，血壓時(shí)有波動(dòng)，1月前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頭昏伴左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適，未珍治，今為進(jìn)一步診治，至我院，門診收入我科，病后精神、飲食尚可，二便如常，體重?zé)o明顯增減。

既往曾患“高血壓病”10+年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，現(xiàn)口服“厄貝沙坦、美托洛爾”降壓治療，自述血壓控制可。半年前曾與我院診斷“頸動(dòng)脈硬化癥；腰椎間盤膨出癥”，偶感腰部疼痛。否認(rèn)有“糖尿病、心臟病”病史。否認(rèn)有：“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏。

查體：T36.80 C P78次/分

R20次/分

BP182/110mmHg，神清，語(yǔ)言流利，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜紅潤(rùn)，眼瞼、雙踝部無(wú)水腫，心尖搏動(dòng)正常，腹部無(wú)壓痛，肝脾無(wú)腫狀，腸鳴音正常。

入院診斷：Ⅱ型高血壓病

二、治療要點(diǎn)：

入院后遵醫(yī)囑給與降血壓治療，高血壓急癥治療靜脈給藥，通過(guò)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈降壓，開(kāi)始以每分鐘10—25ug速率靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴注速率。

三、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.飲食指導(dǎo)：合理飲食是高血壓病治療的基礎(chǔ)，對(duì)控制疾病，預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要，對(duì)患者進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入，適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)。以低鹽低膽固醇，高維生素飲食為主，多食含碘和維生素C食品；

2.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓對(duì)健康的危害及控制危險(xiǎn)因素的重要意義，2.自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者制定個(gè)體化作息時(shí)間表，保持運(yùn)動(dòng)與休息平衡，保證充足睡眠。

3.保持大便通暢：多飲水，多食易消化食物。

(二)用藥護(hù)理

1.藥物副作用的觀察 遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥前后的血壓以判斷療效，并觀察藥物的副作用。

2.用藥注意事項(xiàng)降壓藥物使用從小劑量開(kāi)始，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不可自行增減要量或突然撤換藥物。注意降壓不宜過(guò)快、過(guò)低，用藥期間指導(dǎo)病人起床不宜太快，動(dòng)作不宜過(guò)猛，防止頭暈加重，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，以防暈倒引起外傷。

（三）病情觀察

1.血壓及癥狀監(jiān)測(cè)觀察病人血壓改變，每天測(cè)血壓2次，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估病人頭痛，頭暈程序持續(xù)時(shí)間，是否伴有眼花、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀。

2.嚴(yán)密觀察并發(fā)癥征象觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨后疼痛等心臟受損的表現(xiàn)，觀察頭痛性質(zhì)、精神狀態(tài)、視力、語(yǔ)言能力、肢體活動(dòng)障礙等急性腦血管疾病的表現(xiàn)，注意有無(wú)尿量變化，有無(wú)水腫以及腎功檢查結(jié)果是否異常，以使及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。

3.防止低血壓反應(yīng)，避免受傷指導(dǎo)病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以防發(fā)生急性低血反應(yīng)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向病人解釋病情，緩解病人壓力，有助于減輕病人頭痛癥狀。

（四）心理護(hù)理

老年高血壓病與情緒緊張、環(huán)境不良刺激等因素有關(guān),患者多有焦躁、抑郁、易激動(dòng)等心理特點(diǎn)，不良的情緒對(duì)高血壓的控制及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展易形成負(fù)面的影響，護(hù)理人員應(yīng)深入了解患者存在的各種思想、顧慮,有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者及家屬說(shuō)明精神因素與疾病形成的關(guān)系、教會(huì)患者掌握一定的心理應(yīng)急方式，學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)，提高心里承受能力，保持良好的心理狀態(tài)，盡量避免高血壓誘發(fā)因素，以維持血壓的穩(wěn)定,提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

（五）、健康指導(dǎo)

1．指導(dǎo)病人合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測(cè)量血壓。2．提高病人的社會(huì)適應(yīng)能力，避免各種不良刺激的影響。

3．保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑。4．囑病人按時(shí)服藥，適當(dāng)參與活動(dòng)。

5．高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

四、護(hù)理體會(huì)

（1）通過(guò)此患者的護(hù)理我了解了高血壓患者的護(hù)理與患者本身的配合也很重要。感受最 深的還有，此病情很有可能會(huì)復(fù)發(fā)，情緒容易激動(dòng)，所以飲食護(hù)理和心理護(hù)理都很重要，護(hù)理人員不僅要監(jiān)督病人飲食還要給與患者較多的關(guān)心和耐心，同時(shí)也要和家長(zhǎng)有較好的溝通。

（2）通過(guò)此次實(shí)習(xí)我能獨(dú)立完成對(duì)患者的生命體征的監(jiān)測(cè)、氧氣吸入療法、心電監(jiān)護(hù)、靜脈留置套管針、靜脈輸液、靜脈采血、皮內(nèi)、皮下注射等護(hù)理技能操作。與患者能取得良好的溝通，能取得患者與家屬的信任和配合。

（3）通過(guò)此患者的護(hù)理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的描述。通過(guò)對(duì)高血壓患者的護(hù)理，是我感受最深的是要做好護(hù)士這個(gè)職業(yè)必須要牢固的掌握好理論與臨床知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)踐，也必須有良好的協(xié)調(diào)與分析能力，更要有一定的耐心和細(xì)心必須做好“三查七對(duì)”。此類病人入院時(shí)出現(xiàn)頭昏很有可能伴有其他疾病，出現(xiàn)呼吸困難、昏迷等，此時(shí)家屬也會(huì)因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)心而著急把希望依賴與醫(yī)護(hù)人員，面對(duì)這一切護(hù)理人員必須學(xué)會(huì)冷靜，做到不慌不亂，有條理的將家屬安置一旁，護(hù)士要配合醫(yī)生做好搶救工作，安置搶救床，安置臥位，上氧，監(jiān)測(cè)生命體征、上心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓，建立通道、靜脈采血標(biāo)本，靜脈輸液、吸痰等護(hù)理技術(shù)操作。隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓和生命征，鍛煉的是護(hù)士的協(xié)調(diào)和分析能能力，這些搶救工作也需要熟練的操作技能訓(xùn)練，護(hù)士要在工作中不斷加強(qiáng)自己的操作技能，也要學(xué)會(huì)觀察病情變化，同時(shí)還要有不斷開(kāi)拓創(chuàng)新、嚴(yán)思敏捷、附有高度的責(zé)任心和耐心，多理解病人，多關(guān)心病人，做一名合格的護(hù)士。

第四篇：高血壓個(gè)案

高血壓個(gè)案護(hù)理

王某，女，60歲，高血壓病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次/日）控制血壓，半月來(lái)頭痛、頭暈、乏力、視力模糊，自行將心痛定次數(shù)增加為每日3次，仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。現(xiàn)血壓150/95mmHg（服藥后）；查眼底顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；血脂略高；血糖正常。無(wú)高血壓家族史，經(jīng)主管醫(yī)師診斷為高血壓，控制血壓失敗的主要原因?yàn)榻祲悍桨覆缓侠?，?yīng)加用小劑量利尿劑，并配合非藥物療法進(jìn)行綜合治療和護(hù)理，收入居家護(hù)理中心。

患者現(xiàn)已退休在家，平日喜歡高鹽、高脂飲食，近日睡眠不規(guī)律、煩躁易怒，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，無(wú)煙酒嗜好，日常生活能力正常，喜歡看電視、打麻將等娛樂(lè)活動(dòng)，無(wú)宗教信仰。老伴楊先生，身體健康，他們住在一處普通居民小區(qū)，兩居室有單獨(dú)的洗手間及浴室，小區(qū)環(huán)境好。兩位老人初中文化，對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不足，誤以為可以自行調(diào)整服藥量控制血壓；由于此次的病情加重，使病人及家屬對(duì)居家護(hù)理的期望較高，希望能得到醫(yī)務(wù)人員的幫助。他們有一個(gè)35歲的女兒，已結(jié)婚生子，獨(dú)立居住，節(jié)假日回家看望老人，家庭關(guān)系融洽。經(jīng)濟(jì)狀況和家庭支持系統(tǒng)良好。【護(hù)理評(píng)估】

1.病史 現(xiàn)病史、用藥情況、主要的臨床癥狀和體征

2.日常生活情況及心里社會(huì)史 生活史、生活習(xí)慣、日常生活能力、興趣愛(ài)好、認(rèn)知及判斷能力等。3.家庭環(huán)境情況 家庭成員的構(gòu)成和數(shù)量、年齡、性別、健康狀況、居住條件及居住環(huán)境。社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況

4.資源使用情況 社區(qū)資源、家庭資源 5.對(duì)疾病及居家護(hù)理的認(rèn)識(shí) 【護(hù)理診斷】

1.疼痛 與血壓升高有關(guān)

2.有受傷的危險(xiǎn) 與血壓增高致頭暈、視力模糊

3.知識(shí)缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓飲食、藥物治療等方面知識(shí)有關(guān) 4.焦慮 與血壓控制不滿意有關(guān)

5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 與攝入過(guò)多、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)

6.潛在并發(fā)癥 高血壓急癥、腦血管意外、心功 能衰竭、腎功能衰竭 【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人血壓基本控制在正常范圍內(nèi)。2.病人能堅(jiān)持遵醫(yī)囑合理用藥。

3.病人能說(shuō)出非藥物療法對(duì)高血壓控制的作用。4.病人每日膳食中食鹽量不超過(guò)5g。5.病人情緒穩(wěn)定。6.病人無(wú)合并癥發(fā)生?！咀o(hù)理措施】

（一）增進(jìn)病人的心理健康

1.安排安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素。2.解釋要做的診斷檢查及治療措施，減輕病人的焦慮、不安。

3.協(xié)助病人合理安排生活，保持活動(dòng)與休息平衡，保持生活規(guī)律，每天應(yīng)有充足的休息和睡眠，午餐后休息30～60分鐘，可使緊張的身心得到放松。4.必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

（二）合理膳食

1.低鹽飲食 限制鈉鹽攝入，一般每日攝入食鹽量以不超過(guò)6g為宜。低鹽飲食配合利尿劑使用，可促進(jìn)利尿劑的效果。應(yīng)禁食含鈉高的食物，如熏肉、熏魚、肉醬、香腸、罐頭食品、蜜餞、汽水等。

2.低脂肪、低膽固醇飲食 應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪及高膽固醇食物，如豬油、牛油、牡蠣、魚籽、內(nèi)臟、蛋黃等。

3.補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)。

4.限制飲酒及避免刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂(lè)等。

5.攝入低熱量或中等熱量的均衡飲食，多吃水果、蔬菜。因熱量過(guò)高容易肥胖，使心臟負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致血壓升高。

6.少食多餐 因進(jìn)食過(guò)飽，會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。

（三）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

1.制定適度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 每天散步30分鐘是一項(xiàng)有益的運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免爬樓梯，若必須爬樓梯，速度應(yīng)放慢，爬數(shù)階樓梯即休息幾種鐘。

2.平時(shí)應(yīng)避免提重物或自高處取物，因屏氣用力會(huì)導(dǎo)致血壓升高。

3.鼓勵(lì)從事有興趣的娛樂(lè)活動(dòng)，但不宜參加能造成精神緊張的刺激性活動(dòng)。如可以養(yǎng)花、養(yǎng)鳥(niǎo)、畫畫、書法等。但不宜打麻將、下棋。

（四）家庭環(huán)境指導(dǎo)

環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟取穸群涂諝庑迈r。冬季注意保暖，外出時(shí)應(yīng)戴帽子和手套，穿外套及毛襪，以免因寒冷刺激使血壓升高。

（五）用藥指導(dǎo)

1.遵醫(yī)囑服藥 只服用醫(yī)囑規(guī)定的藥物，不可根據(jù)自身感覺(jué)血壓高或低來(lái)增減藥物。2.必須準(zhǔn)時(shí)服藥 絕不能忘記吃藥或試圖在下次吃藥時(shí)補(bǔ)吃漏服的劑量。3.避免突然停藥 否則可能導(dǎo)致血壓突然升高。

4.觀察藥物副作用 服藥后如有副作用出現(xiàn)，應(yīng)通知醫(yī)師處理。

5.預(yù)防和處理體位性低血壓 許多治療高血壓的藥物都有體位性低血壓的副作用，其癥狀有暈倒、眩暈、頭昏眼花、惡心等。護(hù)士應(yīng)教導(dǎo)病人預(yù)防和處理的方法。

1）預(yù)防體位性低血壓的方法：①避免洗熱水澡、大量飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)后立即停止引起的血管擴(kuò)張所致的血壓下降。②變換姿勢(shì)宜緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有足夠的時(shí)間適應(yīng)姿勢(shì)的改變。③避免站立太久，特別是服藥后的最初幾個(gè)小時(shí)，因?yàn)檎玖r(shí)會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積在下肢，腦部或其他重要器官的血流量減少，導(dǎo)致昏倒。④預(yù)防便秘。因便秘會(huì)使降壓藥的吸收增加或變得不規(guī)則，導(dǎo)致血壓下降。⑤下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿上彈性襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少腿部的血液淤積。

2）發(fā)生體位性低血壓時(shí)的處理方法：①立即采取仰臥位，下肢抬高，增加腦血流量。②若經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓，指導(dǎo)病人起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)先穿上彈性襪再離床活動(dòng)。

6．定期復(fù)查 指導(dǎo)病人定期到醫(yī)院復(fù)查，便于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。若血壓控制不滿意或有心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就診。

（六）指導(dǎo)血壓計(jì)的使用

教會(huì)病人家屬正確使用血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法，幫助病人創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件，教會(huì)病人及家屬準(zhǔn)確判斷測(cè)量的血壓數(shù)值，以便能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，正確判斷降壓效果。密切觀察血壓時(shí)，應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。盡量在病人舒適的情況下測(cè)量血壓，防止外來(lái)因素的影響。1.保持一定的姿勢(shì)五分鐘后進(jìn)行測(cè)量。

2.測(cè)量前半小時(shí)不可進(jìn)食、吸煙、運(yùn)動(dòng)或暴露在寒冷的環(huán)境中。3.手臂不可被衣袖口束縛。4.在安靜的房間內(nèi)測(cè)量。

（七）預(yù)防并發(fā)癥

預(yù)防腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網(wǎng)膜病變等高血壓的四大并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面： 1.避免危險(xiǎn)因素 教導(dǎo)病人理解保持良好心態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓并發(fā)癥的重要意義。平時(shí)注意遵照醫(yī)囑服藥，規(guī)律測(cè)量血壓，選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?，保證每日充足的休息與睡眠，避免情緒緊張。

2.病情監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神智改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師。注意觀察頭痛的性質(zhì)、精神狀態(tài)及語(yǔ)言能力，以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦血管疾病等并發(fā)癥。注意觀察有無(wú)心臟衰竭、冠心病及腎衰竭的臨床表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人血壓基本控制在正常范圍內(nèi)，無(wú)體位性低血壓的發(fā)生。2.病人已經(jīng)了解按時(shí)服藥的重要意義，并能堅(jiān)持遵醫(yī)囑合理用藥。3.病人能說(shuō)出非藥物療法對(duì)高血壓控制的作用，病人病情穩(wěn)定。4.病人能攝取低鹽、低脂及低膽固醇的飲食。5.病人能保證適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、充足的休息和睡眠。6.病人無(wú)合并并發(fā)癥發(fā)生。

七病區(qū)

王飛飛

2014年12月25日

第五篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問(wèn)題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠(chéng)感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問(wèn)題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過(guò)敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無(wú)外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無(wú)煙酒2等不良嗜好無(wú)毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無(wú)性病及冶游史。家族史：無(wú)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無(wú)黃染無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見(jiàn)一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見(jiàn)活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過(guò):患者入院后即開(kāi)通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開(kāi)放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問(wèn)題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問(wèn)題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！４胧?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無(wú)呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭取Ｔu(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無(wú)菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無(wú)滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開(kāi)家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語(yǔ)言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無(wú)新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，觀察敷料有無(wú)滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問(wèn)題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過(guò)程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上?？谱o(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營(yíng)造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

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