第一篇：我們的多重身份作文

我們的多重身份作文

我們的多重身份 江寧區(qū)東山外國語學(xué)校 初二（2）班 朱瑩指導(dǎo)老師:周華東身處在中華大家庭中的我們，各種不同的身份伴我們一路成長。家中·好孩子“媽媽，我要吃飯；媽媽，我要……”我懶懶地躺在沙發(fā)上，一邊拿著遙控器，一邊不住地往嘴里塞零食，卻還和媽媽吵著鬧著要這要那。媽媽手忙腳亂，生怕一不小心就使我的小姐脾氣爆發(fā)?？蛇@已是我的過去，只知道“索取”而不知道“給予”的過去?，F(xiàn)在——家中，我似一只忙碌的小鳥，忙得不亦樂乎。一股誘人的香味從廚房傳來，彌漫在整個家中。掀開鍋蓋，白乎乎的米飯，香噴噴的菜肴，還有熱騰騰的美湯，我的心里美滋滋的。我鋪好餐桌，打開燈光，盼著爸爸媽媽早點回家?！鞍职?，媽媽！”聽到門鈴，我邊喊著邊興奮地跑上去給爸爸提包，拖著媽媽來到了餐桌前，他們坐著驚異地看著我的“表演”。這是一頓從來沒有過的融洽的晚餐。晚飯后，我和爸爸媽媽訴說著我的變化，他們欣慰地笑了。如今，越來越多的孩子學(xué)會了孝敬長輩，弘揚了中華民族傳統(tǒng)美德。學(xué)?！ず脤W(xué)生（同學(xué)）“xx，這道題我不太懂，可以教我一下嗎？”同學(xué)恭敬地問著。我掃了一眼，“對不起，我也不會?！闭f著，便埋頭繼續(xù)寫作業(yè)?！罢姹浚@題老師不是說過了，怎么還不會？”我心想?？蛇@已是我的過去，只知道“競爭”而不知道“合作”的過去?，F(xiàn)在——“你知道這題怎么寫嗎？”“我看看?！蔽医g盡腦汁地想著，卻百思不得其解，我無奈地?fù)u了搖頭。拿著題目，我走進(jìn)辦公室里虛心地向老師請教。老師耐心地給我講解著，我恍然大悟?！斑@題我問過老師了，老師說……”我主動的給同學(xué)講解著。“懂了嗎？”“嗯，謝謝?！蔽覀兿嘁曋_心地笑了。其實在不知不覺中，我發(fā)現(xiàn)自己對這題的理解也更深入了，可真是一舉兩得。如今，越來越多的孩子學(xué)會了團(tuán)結(jié)友善，弘揚了中華民族傳統(tǒng)美德。社會·好公民“你看，那個小乞丐好可憐?！迸笥阎钢莻€身體畸形，面色黝黑，衣服破爛，全身臟兮兮的小乞丐對我說。我無動于衷。“我們要不要捐點錢？”朋友好像在征求我的意見?！凹俚陌?！”我拽著朋友匆匆的離開了。可這已是我的過去，只知道“猜疑”而不知道“信任”的過去。現(xiàn)在——廟會上，我停住了腳步。一個大點的女孩跪在雨中，地上躺著一個瘦弱的小男孩。雨水淋濕了他們的衣服，順著臉頰流進(jìn)冰冷的心中。他們用乞求的眼神望著過往的路人，可路人們談笑風(fēng)生，笑聲陣陣淹沒了他們的淚水。我慢慢地掏出了錢，“喂，你干嘛呢？”朋友拉了拉我的衣服?！澳阏f呢？”我說著便彎下了腰，輕輕地將錢放入了破碗中。“無論真假，也總能幫到他們把！”我對朋友笑了笑。如今，越來越多的孩子學(xué)會了樂于助人，弘揚了中華民族傳統(tǒng)美德。世界·人再多的身份，但我始終不會忘了，我是一個人！雪災(zāi)、汶川大地震的災(zāi)難讓我感到萬分悲痛，虔誠地為祖國祈禱；奧運會的成功舉辦，“神七”的成功發(fā)射讓我感到無比自豪，真誠地為祖國喝彩；還有對歷史的認(rèn)真反思，對未來的強烈憧憬……一切都只因為，我們是這片黃土地培育出的中華兒女，我們對這片故土愛得深沉！當(dāng)然，也正是因為祖國的蓬勃發(fā)展，日益強大，我們的家庭得以和睦，教育得以普及，社會得以安定，人民素質(zhì)得以提高呀！孩子是祖國的未來，今天，我們每個人的心中都充滿著理想，責(zé)任和意識。讓我們永遠(yuǎn)銘記：我是一個人！

第二篇：班主任的多重身份角色-班主任工作藝術(shù)

班主任的多重身份角色

文/王勇

班主任是學(xué)校任命或委派負(fù)責(zé)組織、教育、管理學(xué)生班級的主任教師，是班級教育教學(xué)工作的組織者和引導(dǎo)者，是學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的重要助手，是班級和任課教師之間、學(xué)校和學(xué)生家庭以及社會之間的橋梁和紐帶，是中小學(xué)思想道德教育的骨干，是國家教育方針的實施者和執(zhí)行者，是班集體的建設(shè)者和指導(dǎo)者，是學(xué)生的知心人和引路人。

通常，若是學(xué)生出了問題，任課教師、學(xué)生家長或社會有關(guān)人士首先要找的就是班主任。這從一個角度折射出班主任作為協(xié)調(diào)者的角色。在校內(nèi)，班主任要執(zhí)行學(xué)校的工作計劃，完成學(xué)校布置的工作任務(wù)，并及時向?qū)W校反饋班級工作信息，使上級把握班級工作動態(tài)，加強工作部署與教育指導(dǎo)的針對性。

總之，班主任是一個多重的復(fù)合型角色，從事平凡而艱巨的工作，背負(fù)著重要的職責(zé)和使命。這里需要強調(diào)并明確的是：班主任首先是教育者。這是班主任教育勞動的特殊性所決定的。因為，班主任的工作對象是未成年人，要為人師表，以身作則，履行組織、教育、管理班級的職責(zé)，促進(jìn)學(xué)生德、智、體、美、勞的全面發(fā)展。在這個意義上，班級管理與行政機(jī)關(guān)或軍隊的管理者不能同日而語。如對于未成年人，班級環(huán)境是“準(zhǔn)社會”不是社會。因此同樣是懲罰，對失誤的員工可以罰款，對犯錯的學(xué)生則要耐心教育；同樣是名次競爭，企業(yè)可以搞末位淘汰，但對后進(jìn)學(xué)生，班主任要特別呵護(hù)，精心做好轉(zhuǎn)化工作；同樣是集體活動，與成人相比，學(xué)生更需要教師指導(dǎo)、幫助和監(jiān)護(hù)。歸根結(jié)底，在班級管理中，班主任要與學(xué)生進(jìn)行心靈的溝通、精神的交往，幫助學(xué)生學(xué)會做人，學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會做事，德、智、體、美、勞健康成長，使其成為有良好個性、健全發(fā)展的社會公民。

第三篇：多重身份旁聽庭審多層面受益助提高

多重身份旁聽庭審

多層面受益助提高

7月,我縣公安機(jī)關(guān)近六成一線執(zhí)法民警或一次或多次由局黨委書記、局長親自組織帶領(lǐng)參加法院庭審旁聽活動，開啟了被民警譽為“低成本、高效益”的“深化大練兵、苦練基本功、抓實法制教育”之路，并由此日見良效。出臺制度規(guī)范旁聽

我縣公安機(jī)關(guān)近六成一線執(zhí)法民警或一次或多次由局黨委書記、局長親

自組織帶領(lǐng)參加法院庭審旁聽活動，開啟了被民警譽為“低成本、高效益”的“深化大練兵、苦練基本功、抓實法制教育”之路，并由此日見良效。

為使庭審旁聽活動有組織有步驟有計劃地持續(xù)開展，促進(jìn)庭審旁聽盡快步入規(guī)范化，切實增強公安民警執(zhí)法辦案的證據(jù)意識、程序意識和法治意識，確保我縣公安機(jī)關(guān)的執(zhí)法質(zhì)量和執(zhí)法水平得到全面提升，局黨委責(zé)成局“三基一化”辦制定出臺了《公安民警旁聽庭審制度》。該制度明確強調(diào)，組織民警參加法院庭審旁聽是“深化大練兵、苦練基本功、抓實法制教育”工作的重要舉措施和重要內(nèi)容，全縣公安機(jī)關(guān)不分警種職能、不分職務(wù)高低都要嚴(yán)格按照縣局既定培訓(xùn)計劃，每名民警尤其是一線執(zhí)法民警年內(nèi)必須參加2次以上庭審旁聽。同時對旁聽的范圍、內(nèi)容、人員及點評作出了詳細(xì)規(guī)定：由公安機(jī)關(guān)偵查的重大、復(fù)雜、疑難的及可能作出無罪判決的刑事案件、容易引起爭議的如“零口供”案件或定性有異議的案件，公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴的行政訴訟案件和國家賠償案件、公安民警被追究刑事責(zé)任的案件等六大類案件應(yīng)該組織案件的承辦人、審核人、審批人等民警旁聽；旁聽重點是法定的量刑、量罰情節(jié)是否充分收集、違法犯罪事實是否清楚、程序是否合法、證據(jù)是否充分等;庭審后，要組織旁聽民警進(jìn)行討論和點評，找出案件辦理過程中的漏洞和不足之處，寫出庭審旁聽感想，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

該制度實施至今僅一個月，局“三基一化”辦主動與縣法院刑庭聯(lián)系，掌握有關(guān)案件具體開庭時間，先后根據(jù)案情及時組織相關(guān)單位民警旁聽庭審多次。城關(guān)所、南京洞所、城南所民警參加旁聽了朱海、歐陽祖龍、李勇、劉達(dá)成、黃劍華等團(tuán)伙系列搶劫案的審理，法制、刑偵、梅田所組織旁聽了市中院刑一庭來宜章開庭審理的鄧會蘋因三角戀愛故意殺人案。通過旁聽及點評，民警認(rèn)識到平時執(zhí)法中一些細(xì)枝末節(jié)到法庭上往往會成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，執(zhí)法辦案一定要強化責(zé)任心，增強細(xì)節(jié)意識、證據(jù)意識和時限意識，確保執(zhí)法辦案的合法性和合理性。

角色置換虛心旁聽

眾所周知，旁聽的本意是參加會議而沒有發(fā)言權(quán)和表決權(quán)?！芭月牎倍种饕穆淠_點在“聽”字上，側(cè)重于“看”和“聽”，即耳聞目睹，旁聽者的意見表達(dá)是有限的。盡管如此，我縣公安民警上自局長下到一般民警都能迅速調(diào)整執(zhí)法辦案過程中習(xí)慣于唱主角的心態(tài)，及時置換角色以多重身份積極地自覺地參加庭審旁聽。

一是以普通旁聽者的身份參加庭審。在庭審過程中了解審判權(quán)的運作過程，培育自己的法律意識，切身感受對公民知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)的尊重。同時通過觀摩庭審體驗“正義不僅能實現(xiàn)，而且會以看得見的方式實現(xiàn)”，確信法院的判決確實表達(dá)了法律的意志，感悟到法官的真誠和法律的尊嚴(yán)，喚起自身對審判的尊重和信仰。二是以辦案人的身份虛心旁聽。通過法庭調(diào)查，圍繞接警、受理、立案、調(diào)查取證、證據(jù)提取和保存、現(xiàn)場勘察、傷情鑒定、涉案財物管理等容易發(fā)生問題的重點執(zhí)法環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)不足，查找差距。利用法庭審理的尖銳性、對事實證據(jù)認(rèn)定的合法性、對應(yīng)性、穩(wěn)定性等特征，將以往晦澀的法律條文轉(zhuǎn)變?yōu)檎鎸?、直觀的庭審活動，從而強化對法庭審理、采信證據(jù)的原則及判斷證據(jù)證明效力標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和掌握，使自己在辦理案件的各個環(huán)節(jié)上都能有意識地按照庭審的證據(jù)要求來搜集和固定證據(jù)。三是以“律師”的身份審視庭審。通過爭議焦點、法庭質(zhì)證、雙方辯論等訴訟活動，查找出自己在辦案執(zhí)法過程中是否存在程序違法及不規(guī)范之處的執(zhí)法問題；清醒地認(rèn)識到，執(zhí)法辦案工作不能有絲毫馬虎，如果出現(xiàn)一絲差錯，一方面會使違法犯罪嫌疑人逍遙法外，也會使被害人受到更大傷害，另一方面也有損警察乃至公安機(jī)關(guān)的形象，甚至?xí)蔀殡A下囚走上被告席。

7月26日，在旁聽“李銀珍、胡志雄販賣毒品案”的過程中，庭審從8時30分開始，到12時24分結(jié)束，歷時4個多小時,參加庭審旁聽活動的所有民警自始至終嚴(yán)格遵守法庭紀(jì)律和旁聽規(guī)定，不隨意走動進(jìn)出，不在庭上議論、喧嘩?；蚓劬珪竦嘏月犛^看每個庭審細(xì)節(jié)，或認(rèn)認(rèn)真真地做好筆記以便庭審后回到單位發(fā)言點評。

多層面受益譽旁聽

多次組織民警參加法院庭審旁聽的實踐和效果證明，旁聽庭審，對公安機(jī)關(guān)單位而言，可謂是一項“易組織、低成本、無風(fēng)險、見效快”的值得大力推廣并長期應(yīng)用的提高民警綜合執(zhí)法水平的重要舉措，對公安民警個人而言，是一種樂于接受的學(xué)習(xí)方式和便于學(xué)以致用、融會貫通的實戰(zhàn)手段。通過庭審旁聽，民警對庭審程序有了更直觀的感受，對訴訟人就案件事實和證據(jù)合法性、充分性的要

求有更深的理解，對辨護(hù)人的辯護(hù)思路、辯護(hù)重點、辯護(hù)理由和依據(jù)有了更貼近的認(rèn)識，真切感受到了程序、證據(jù)、時限的重要性，改變了過去那種重實體輕程序、重結(jié)果輕過程和辦案依靠口供的傳統(tǒng)。參加旁聽的民警反映強烈，一致表示印象深刻，感觸很大，借鑒性強，收獲很多，希望以后能夠經(jīng)常參加這樣的庭審旁聽活動，以學(xué)會掌握更多的辯論技巧、問話技巧及不斷強

化自己的程序意識、證據(jù)意識和時限意識。此前覺得庭審旁聽事不關(guān)己、感到難為情的少數(shù)民警也表示要變勉為其難或干脆被動應(yīng)付參加為主動尋找機(jī)會積極參加。有的股所隊在庭審旁聽后還及時召開討論點評會或干脆模擬庭審進(jìn)行案情分析，分享、消化庭審旁聽心得，相互促進(jìn)做好相關(guān)工作，從源頭上保障執(zhí)法質(zhì)量，力爭共同嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法行為，為全縣公安機(jī)關(guān)整體執(zhí)法質(zhì)量的提高作出積極的努力。

第四篇：生命有多重作文

生命有多重作文2篇

在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家都寫過作文吧，寫作文是培養(yǎng)人們的觀察力、聯(lián)想力、想象力、思考力和記憶力的重要手段。相信很多朋友都對寫作文感到非常苦惱吧，下面是小編收集整理的生命有多重作文，歡迎大家分享。

生命重要嗎？如果重要，那有多重要呢？每當(dāng)我看到一起起車和人、車和車的交通事故時，我的心里就有股鉆心的痛。

我曾看過一組新聞：明星奎賢在結(jié)束一個電視節(jié)目返回途中，車子突然爆胎而發(fā)生翻車?？t在車禍時因胸部受到擠壓，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)充氣，目前他已經(jīng)被確診是肋骨壓迫肺部，使他無法正常呼吸。醫(yī)生稱，奎賢的傷勢比想象中嚴(yán)重，就連動手術(shù)也非常困難，情況不容樂觀，現(xiàn)在只能在胸部上插一支管子靠人工呼吸器進(jìn)行呼吸。

在XXX路段，一輛富康車從南向北行駛，在一居民院門口有兩個沒有大人看護(hù)的小孩在門口追逐打鬧，富康車立即剎車，一個小孩見到車馬上閃開，另一個小孩因奔跑速度過快和車的距離較近，與富康車相撞，導(dǎo)致股骨骨折。

給我印象最深的還是那一次：這天早上，我像往常一樣去上學(xué)，快到學(xué)校路口時看到幾個警察和一些高中的老師在干什么。我好奇地走過去，呀，路上怎么這么多血呀？聽一些同學(xué)說，是一個高中生騎自行車去買早點吃時被側(cè)面來的一輛摩托車撞傷了。原來那些警察和老師是在處理這起交通事故案。

一個個不堪入目的交通事故現(xiàn)場，一樁樁血的教訓(xùn)，一次又一次地警示我們要愛惜生命，遵守交通規(guī)則！

20xx年上海市共發(fā)生6583起道路交通事故，造成1231人死亡，6661人受傷，直接財產(chǎn)損失3288。9萬元，與20xx年比事故起數(shù)減少了2655起，下降了28。74%，死亡人數(shù)減少162人，下降11。63%，直接財產(chǎn)損失減少4672。1萬元，下降58。69%。雖然從比較中我們看到交通事故是少了一些，但是，仍有多少健全的人由此導(dǎo)致終生殘疾，甚至失去生命，又有多少幸福的家庭失去了親人！

生命對我們來說只有一次，它是那么的寶貴，可又是那么的脆弱，不堪一擊，一旦失去了，就像一盆被打翻了的水一樣，永遠(yuǎn)也收不回來了。讓我們愛惜生命，遵守交通規(guī)則，使生活更和諧、更美好吧！

在一片廢墟中，嘲笑一只蝸牛愚笨地在殘痕上爬行，掉下來，然后再爬；在一段羊腸小道上，詫異一只螞蟻不自量力背著千斤“干糧”趕路；在一段屋檐下，嘆息小燕子嘗試飛翔卻永遠(yuǎn)也飛不起來......嘲笑它們這些弱小的生命之后，試問生命究竟有多重？其實你尊重生命多少，生命就有多重。尊重生命與擁有生命是與生俱來的感動。

就如一個剛剛學(xué)會走路的孩子，總想獨立前行，旁人卻總攙扶，總是擔(dān)心，而他的父母卻說：“請尊重他”。對于一個懵懂的孩子而言，他根本不懂何謂尊重，然而就是在這無知背后，蘊涵的卻是對生命質(zhì)量足值得稱量。擁有了生命，就意味著需要彼此尊重。哪怕它微乎其微，哪怕它年幼無知，哪怕它如滄海一粟，尊重生命是不以他擁有了什么來衡量，而是從人格上尊重他。

生命是平等的，平等的生命才能創(chuàng)造出人格的升華。

就如南宋詞人李清照慨嘆“生當(dāng)作人杰，死亦為鬼雄啊”，文天祥仰天長嘆“人生自古誰無死，留取丹心照汗青”，安尼薩利文教誨海倫“生命與生俱來平等，他不會因為你的殘疾而拋棄你”。對生命有足夠深刻的認(rèn)識，不會因為黑暗籠罩而憂傷。尊重生命才能呈現(xiàn)出絢麗色彩，哪怕以身殉國，哪怕孤獨無助，哪怕無人理解。只有尊重生命，生命才不會因一個人的離去而落淚，才會誕生出重于泰山般的偉大。

尊重生命，才會創(chuàng)造出和諧的氛圍，在同一片藍(lán)天下，展現(xiàn)奮進(jìn)的'畫卷。

就如作家張賢亮理解“和諧社會”時所說：“和”的右邊是個'口’就是說人人都有飯吃；‘諧’的左邊是和‘言’，就是人人都可以說話，”尊重生命，創(chuàng)造一個和諧的社會，才不會因冷漠而迷失了溫暖他人的雙目。尊重生命，哪怕無法用語言栓釋，哪怕用行動難以表現(xiàn)，哪怕用眼神難以表明，然而只要心中存在一種尊重、一種感情足矣。

生命的高度無法丈量，卻可以仰望；生命的重量無法稱量，卻可以尊重。下一刻，我們就會理解——蝸牛的爬行是為了超越生命的高度，螞蟻的身負(fù)重?fù)?dān)是為了擔(dān)負(fù)起生命的厚重，燕子無數(shù)次飛翔是為了畫出生命最美麗的弧線。尊重生命，從尊重微不足道的事物開始吧！

第五篇：多重耐藥菌

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進(jìn)一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，特制定本技術(shù)指南。

一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

（二）加強重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

（三）加大人員培訓(xùn)力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。

二、強化預(yù)防與控制措施

（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。

（二）嚴(yán)格實施隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對所有患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。

1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。

2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

（四）加強清潔和消毒工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

三、合理使用抗菌藥物

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M(jìn)行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。

（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床微生物實驗室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

臨床微生物實驗室應(yīng)當(dāng)至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。

耐藥菌株

MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌(GNR)占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE為多；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，近年來在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥和中耳炎，人結(jié)核分支菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。

耐藥機(jī)理

多重耐藥性(multiple resistance, MDR)系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性，主要機(jī)制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，僅對青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然； MDR菌株的高頻率出現(xiàn)，意味著抗微生物藥物時代即將結(jié)束。微生物耐藥率不斷增加的原因主要是：不合理使用和濫用，如美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%~50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致。我國的濫用現(xiàn)象較美國更為嚴(yán)重，WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制可有多種，最重要者為滅活酶如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等的產(chǎn)生；次為靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等；其他尚有胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；以及胞膜主動轉(zhuǎn)運減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r啟動。細(xì)菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機(jī)會與各種抗菌藥物接觸，故在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)座子、整合子等上可有耐藥基因或多種耐藥基因的積聚，并藉結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種細(xì)菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留。轉(zhuǎn)座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活動自如，故在耐藥基因轉(zhuǎn)移和MDR形成中起主導(dǎo)作用。在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力(selective pressure)而被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。

預(yù)防建議

下列一些建議可能有助于防止MDR的滋長和和繁衍： 1.嚴(yán)格管理MDR感染患者(及帶菌者)，辟專室、專區(qū)進(jìn)行隔離；2.由訓(xùn)練有素的專職醫(yī)護(hù)人員對MDR感染者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，發(fā)現(xiàn)為帶菌者時暫調(diào)離工作崗位； 3.檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，并按需要更換口罩、白大衣或手套；4.每日嚴(yán)格進(jìn)行病室的環(huán)境消毒；5.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“謹(jǐn)慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；6.國內(nèi)外各地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一操作規(guī)程的耐藥菌及MDR監(jiān)測；7.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度，抗菌藥物必須有合格醫(yī)生的處方，萬古霉素、廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類等必須經(jīng)指定醫(yī)生復(fù)簽后方可發(fā)藥；8.國內(nèi)外感染病專業(yè)人員(包括管理人員)定期開會、討論和合作。在醫(yī)院或地區(qū)內(nèi)將抗菌藥物分期分批輪替使用，可能有助于敏感菌戰(zhàn)勝MDR，但需國內(nèi)外多地區(qū)推行和鑒定后，始能作出有效與否的正確判斷。加入乳酸桿菌和雙歧桿菌于保健品中當(dāng)無可非議，但加入有致病可能的腸球菌屬似并不妥當(dāng)。低毒、對控制MDR有效的新抗菌藥物自當(dāng)更多開發(fā)，但合理用好現(xiàn)有抗菌藥物無疑具有更重要的實際意義。

多重耐藥菌感染預(yù)測因素，對革蘭陰性細(xì)菌的抗生素選擇對臨床轉(zhuǎn)歸的影響

考慮到多重耐藥(MDR)的不斷增加，合理選擇抗菌治療對于避免出現(xiàn)治療失敗至關(guān)重要。Bochud等在近期的一篇綜述中指出，早期、合理應(yīng)用抗菌治療例如，對于患革蘭陰性菌菌癥和膿毒癥的患者，與接受不合理治療的患者相比，合理的抗生素治療能使整體病死率減半(49%對28%,P<0.001)。由于抗菌治療不合理導(dǎo)致的病死率甚至高出產(chǎn)ESBL菌癥患者的病死率，后者約為30%~80%。

哪些人具備革蘭陰性耐藥菌感染的危險因素

為了幫助醫(yī)生區(qū)分?jǐn)y帶耐藥病原菌患者和無耐藥菌患者,可以回顧以下預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)(prediction rules)。預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)1 與護(hù)理相關(guān)的革蘭陰性棒狀菌感染，往往是耐藥腸桿菌引發(fā)的,除非進(jìn)行過有創(chuàng)性操作，否則非發(fā)酵菌引發(fā)感染的可能性不大。使用氟喹諾酮與氟喹諾酮耐藥的發(fā)生關(guān)系密切。預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)2 在使用某種抗生素后發(fā)生感染，提示有可能對這種藥物產(chǎn)生耐藥，并且對所有聯(lián)合選擇藥物(co-selected agents)發(fā)生耐藥的可能性也有所增加。

多重耐藥(MDR)的聯(lián)合選擇(co-selection)的含義是對青霉素、頭孢菌素類、氨基糖甙類、磺胺異唑類或喹諾酮等存在耐藥。

鑒于這些預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，通過評價患者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間接觸的程度、早期抗生素治療史以及患者特點，建立了一個耐藥病原菌發(fā)生的風(fēng)險分層體系。

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報告。

三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。主要包括：

（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。

醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（二）嚴(yán)格實施隔離措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。

六、加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實實施預(yù)防、控制多重耐藥菌感染的各項工作措施，保障醫(yī)療安全。