第一篇：種植釘知情同意書(shū)

正畸科微型種植體植入術(shù)知情同意書(shū)

為了在正畸過(guò)程中取得理想的療效，一些疑難病例需要采取特殊的手段來(lái)控制支抗，結(jié)合您的具體情況，醫(yī)生認(rèn)為您的正畸治療需要應(yīng)用種植體加強(qiáng)支抗。在治療開(kāi)始前您需要閱讀以下內(nèi)容：

1.您需要接受局麻下小手術(shù)分別植入及取出種植體。

2.種植體在植入過(guò)程中有可能會(huì)損傷鄰近牙齒，導(dǎo)致牙齒咬合疼痛，需要取出種植體重新植入。種植體植入或取出過(guò)程中可能發(fā)生折斷，需根據(jù)情況將斷端取出或者遺留在牙槽骨內(nèi)，種植體為生物鈦材料，遺留部分不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害。3.手術(shù)后傷口有可能感染，需要接受抗炎治療。

4.種植體植入后有可能松動(dòng)脫落，需要重新植入或改用傳統(tǒng)支抗控制方法。種植體脫落的原因有很多，比如承受過(guò)大的咬合力，以及因口腔衛(wèi)生欠佳而導(dǎo)致的種植體周圍炎。因此，在治療過(guò)程中，要求患者自覺(jué)配合醫(yī)生治療，忌食硬物，并要養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

5.種植體植入后，與口腔黏膜摩擦，可能會(huì)形成口腔潰瘍。一般情況下，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)，潰瘍可自行愈合。個(gè)別潰瘍經(jīng)久不愈者需要特殊處理

對(duì)于以上各條內(nèi)容，我已詳細(xì)閱讀并理解，同意接受種植體支抗治療。醫(yī)師簽名：

簽名時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 患者姓名：

患者簽名（未成年患者由家長(zhǎng)簽名）：

簽名時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

第二篇：牙種植手術(shù)知情同意書(shū)

牙種植手術(shù)知情同意書(shū)

病歷號(hào)________病人姓名_________性別____年齡____聯(lián)系電話__________

住址______________________________________________________

本次就醫(yī)經(jīng)診斷為。根據(jù)雙方協(xié)商決定采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)協(xié)商后，定于年月日時(shí)作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國(guó)家醫(yī)藥及生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，醫(yī)生以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向患者本人解釋和說(shuō)明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問(wèn)題，患者對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，并與醫(yī)師合作，接受牙種植手術(shù)。

其他補(bǔ)充說(shuō)明：

1、費(fèi)用介紹：醫(yī)生已向我講清種植義齒費(fèi)用由兩部分組成：種植外科費(fèi)用（包括手術(shù)、耗材）和修復(fù)費(fèi)用，但不包括藥品、檢驗(yàn)、掛號(hào)、術(shù)前檢查及其他在橋西口腔醫(yī)院其他科室發(fā)生的費(fèi)用。修復(fù)費(fèi)用包括：修復(fù)基臺(tái)、修復(fù)體制作費(fèi)用，根據(jù)所采用材料和修復(fù)方式價(jià)格

2、種植手術(shù)后相關(guān)事宜及解決方式：一年內(nèi)在我院零費(fèi)用維護(hù)。如患者選用其他材質(zhì)修復(fù)體，價(jià)格高于原協(xié)定修復(fù)體，需補(bǔ)交費(fèi)用差

價(jià)。種植后一年內(nèi)失敗者，如不再選擇種植修復(fù)，我們免費(fèi)給予活動(dòng)牙修復(fù)。

3、患者需保證已向醫(yī)方如實(shí)提供了自己的病史。醫(yī)方將詳細(xì)解答患者所有問(wèn)題及可能出現(xiàn)的意外和可能采取的輔助治療措施，患者需同意醫(yī)方安排的治療計(jì)劃。醫(yī)生在術(shù)中可能根據(jù)臨床效果需要而改變種植計(jì)劃，改變治療計(jì)劃需征得患者同意后方可實(shí)施。

4、術(shù)中可能因解剖條件差，傷及神經(jīng)管、上頜竇等結(jié)構(gòu)，將根據(jù)情況改變或中止手術(shù)。種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診治療。

5、我了解因個(gè)體差異問(wèn)題，種植手術(shù)后少數(shù)病人可能發(fā)生一系列術(shù)后反應(yīng)如腫脹、疼

痛、炎癥、下唇麻木等并發(fā)癥。也可能極少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后麻木等。術(shù)后如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)就診，治療并發(fā)癥所需費(fèi)用本院一律不承擔(dān)。

6、醫(yī)生已告知我并知曉目前國(guó)際公認(rèn)的種植牙成功率達(dá)85%，十年成功率在85%以上，但對(duì)個(gè)人而言無(wú)法保證每例種植體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少數(shù)病人在種植術(shù)后不同階段會(huì)有種植體脫落、折斷的情況發(fā)

生。

7、同意我的病例資料及照片資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。

經(jīng)治醫(yī)師簽字__________具同意書(shū)人簽字___________

手術(shù)醫(yī)師簽字__________與病人的關(guān)系_____________

年月日

牙種植手術(shù)知情同意書(shū)

病歷號(hào)

病人姓名性別年齡聯(lián)系電話

住址

本次就醫(yī)經(jīng)診斷為，本人要求采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)研究后，定于年月日時(shí)作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國(guó)家醫(yī)藥生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，并以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向我及我的家人解釋和說(shuō)明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問(wèn)題。我們對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，與醫(yī)師合作，接受牙種植手術(shù)。其他補(bǔ)充說(shuō)明：1、2、3、經(jīng)治醫(yī)師簽字具同意書(shū)人簽字

手術(shù)醫(yī)師簽字與病人關(guān)系

年月日輔 助 檢 查 單 粘 貼

第三篇：知情同意書(shū)

上海市貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)知情同意書(shū)

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過(guò)專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)?，F(xiàn)將治療過(guò)程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。

4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔?，要及時(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。

市項(xiàng)目辦

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。

患者（受委托人）簽字

年月日

第四篇：知情同意書(shū)

卷首語(yǔ)：

感謝您的參與！

您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力！

您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展！

您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)！我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意！感謝您！

項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

指導(dǎo)老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)

親愛(ài)的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院的2008級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。

在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。

科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄。

基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐?wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。

請(qǐng)您保留這份資料。

知情同意書(shū)·同意簽字頁(yè)

研究項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

同意聲明：

1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書(shū)，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說(shuō)明并解答了我的有關(guān)問(wèn)題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。

被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說(shuō)明了本項(xiàng)研究的目的，操作過(guò)程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問(wèn)題，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過(guò)

生效日期年月日

人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書(shū)編號(hào)：

簽名：

第五篇：知情同意書(shū)

知情同意書(shū)

【項(xiàng)目簡(jiǎn)介】

“重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”系山東省公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金項(xiàng)目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對(duì)有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、追蹤隨訪和治療管理；對(duì)有肇事肇禍傾向的貧困患者實(shí)施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對(duì)本人、家庭和社會(huì)的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建和諧社會(huì)。

本項(xiàng)目由濰坊市精神衛(wèi)生具體承擔(dān)。

【實(shí)施過(guò)程】

本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為一年

管理治療的條件：1戶口居住地在示范區(qū)內(nèi)；城市患者的 家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，或者 農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平；2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)；3按照{(diào)重性精神疾病治療項(xiàng)目管理方法（施行）}，對(duì)肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的重性精神疾病患者。

患者或其監(jiān)護(hù)人提交濰坊市重性精神疾病患者免費(fèi)服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神 疾病患者住院治療補(bǔ)助審批表”），包括患者身份證原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會(huì)對(duì)申請(qǐng)人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明等。

經(jīng)嚴(yán)格審核后，按照治療方案，提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)藥品和化驗(yàn)檢查，必要時(shí)，酌情進(jìn)行應(yīng)急處置和提供一次性住院費(fèi)用補(bǔ)助。

【獲益與風(fēng)險(xiǎn)】

在項(xiàng)目實(shí)施期間，患者可以免費(fèi)復(fù)診（含掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)），得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費(fèi)提供的藥品及免費(fèi)的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。

本項(xiàng)目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明相對(duì)安全、有效。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)告訴醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。

【參與原則】

以自愿為參加本項(xiàng)目，接受救治。患者可在任何時(shí)候退出本項(xiàng)目，不會(huì)受到歧視?；颊叩纳矸?、隱私將得到法律保護(hù)。

患者在參加項(xiàng)目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和費(fèi)用。

以上內(nèi)容，我均已清楚，自愿參加本項(xiàng)目。

患者（監(jiān)護(hù)人）簽字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管醫(yī)師簽字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日