第一篇：英文--護理評估單as

Wuhan Union Hospital of China

First nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school

□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and above

Admission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□others

Fundamental state assessment

Consciousness: □clear□sleepiness□confusion□lethargy□coma

Body position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition

□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)

Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet

Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)

□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinary retention□dysuria

□retentioncatheteriztion□others

Allergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yes

Drinking:□no□occasionally□frequently□everyday

ADL:□completely□partially□incompetently

Barthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set

□Sleeping disorders□Vision abnormal

Pain evaluation: □no□)

Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain

（score）

Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of disease

Time:1st

第二篇：外科中醫(yī)護理評估單

入院護理評估單

科別_______床號_____住院號________姓名_______ 性別年齡________籍貫_

職業(yè)_________文化________婚否______聯(lián)系電話________入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車入院時間______年___月___日_______時記錄時間______年___月___日_______時

診斷：中醫(yī)西醫(yī)管床醫(yī)生

主訴：

過敏史:(食物、藥物)無 有家族史：無 有

吸煙史：無有_______支/日年飲酒史：無有______ml/日年

檢查：體溫°C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg1、望診

形體：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________

情緒：開朗焦慮易怒恐懼悲觀其它

舌苔：薄白 薄黃 黃苔 白苔 膩腐 白膩 黃膩 黑苔 花剝少苔其它：________________

舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅降 青紫 舌尖紅 齒痕 裂紋 胖大 瘦小其它：__________________

望神：有神 倦怠 萎靡 煩躁 恍惚 譫妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________

面色：如常 紅潤 兩顴潮紅 白 蒼白菱黃晦暗青紫無光澤其它

形態(tài)：正常 步履蹣跚半身不遂蜷臥不得平臥其它

皮膚： 色澤： 正常 恍然 紅斑 紫紺潮紅干燥甲錯其它

完整性： 完整丘疹出血點破潰 痛癤水腫其它

2、聞診：

聲音：正常音啞失音譫語 呃逆呻吟語音低微喘息氣粗咳聲無力或重濁

氣味：無有（臭腥臭其它）

3、問診：

睡眠：正常夜難入寐夜夢紛紜易醒早醒其他_______輔助用藥_________

飲食：正常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑 厭油膩其它：____________________

小便：正常 清長 短赤 渾濁 尿中帶血 淋漓不盡 尿失禁尿管 其它：____________

大便：正常 溏薄 秘結(jié) 柏油便 便中帶血 完谷不化 大便失禁造口 其它：__

汗： 正常無汗有汗自汗盜汗大汗其它

感知： 疼痛無疼痛瘙癢麻木部位：性質(zhì)：發(fā)作時間：聽力：正常下降耳聾（右左）視力：正常下降失明（右左）

4、切診：

脈象：正常 浮 沉 遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細 結(jié)代其它：__________________________

脘腹：正常 脹滿痛而喜按痛而拒按其它

安全評估：

存在的不安全因素：壓瘡跌倒墜床其它

家庭關(guān)系：和睦緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理 經(jīng)濟情況：好一般拮據(jù)住院費用：醫(yī)保農(nóng)保自費

對疾病知識的認知：了解不了解

骨傷科情況：

畸形：無 有（具體）腫脹：無 有（輕度 中度 重度）

患肢末梢循環(huán)：正常 發(fā)涼 蒼白 發(fā)紫 發(fā)黑患肢末梢動脈搏動：正常 減弱 無搏動

患肢末梢感覺：正常 麻木 遲鈍 喪失 年幼無法訴說末梢運動：正常 運動障礙 無運動傷口：無 有（部位：敷料：干燥 滲血 滲液）

感染：無 有 未知其他：

責(zé)任護士__________護士長__________

第三篇：患者入院護理評估單

患者入院護理評估單

姓名

性別：□男 □女

年齡

床號 住院號

科室

民族

職業(yè)

文化程度

入院診斷

入院日期、時間

患者入院方式：□步行 □扶行 □輪椅 □平車 □其他

體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓

/ mmHg 體重

Kg 意 識：□清醒 □嗜睡 □意識模糊 □昏睡 □淺昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 對光反射 □敏感 □遲鈍 □消失；右＿＿mm 對光反射 □敏感 □遲鈍 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□無 □有/

藥物過敏史：□無 □有/

過敏的物質(zhì)：□無 □有（□碘酊 □酒精 □海鮮 □其他）飲酒史：□無 □偶爾 □經(jīng)常/ 兩/日

持續(xù)

年 吸煙史：□無 □偶爾 □經(jīng)常/ 支/日

持續(xù)

年

飲 食：□正常 □異常（□流質(zhì) □半流質(zhì) □禁食 □鼻飼）嗜好：□無 □甜食 □咸食 □其他 營 養(yǎng)：□正常 □中等 □惡液質(zhì)

口腔粘膜：□完整 □破損 □活動性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □減低 □厭食 □惡心 □吞咽困難 □其它

睡 眠：□正常 □難以入睡 □多夢易醒 □其他

輔助睡眠：□無 □有（藥物）自理程度：□自理 □需協(xié)助（□進食 □洗漱 □排泄）□完全依賴

活 動：□自如 □受限 體 位：□自動體位

□強迫體位（□坐位 □半臥位 □其他＿＿＿）跌倒/墜床風(fēng)險評估：跌倒/墜床高危 □否 □是 評分＿＿分 壓瘡發(fā)生風(fēng)險評估：壓瘡高危 □否 □是 Braden評分＿＿分

皮膚：□完好 □異常

□壓瘡

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿頻 □尿急 □少尿 □留置導(dǎo)尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹瀉

次/天 □失禁 □造口（部位）患者對疾病的認識：□認識 □部分認識 □不理解 □不能正視 □隱瞞 照顧者對疾病的認識：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□講解 □示范 □視頻 □資料 宣教對象：□患者 □配偶 □兒子 □女兒 □父親 □母親 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差異 □教育水平低 □語言障礙 □聽力障礙）

評估護士

****年**月**日 時

第四篇：兒科護理評估單

歙縣人民醫(yī)院兒科入院護理評估記錄單

姓名_________性別____年齡____科別（病區(qū)）_____床號_____住院號_______ 家庭社會情況：文化程度_________聯(lián)系人________電話___________________

入院時間：______年___月___日_______時入院方式：步行、輪椅、抱入、其它______ 入院診斷：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語言能力：正常、溝通障礙、發(fā)育未成熟、失語

口腔粘膜：完整、鵝口瘡、破損、其它____________

皮膚：完整、黃染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情況：小便：正常、失禁、尿頻、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便：正常、失禁、腹瀉、便秘、血便、其它___________

情緒狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、緊張、恐懼、其它_________

自理能力：完全自理、部分依賴、完全依賴睡眠：正常、多夢、易醒、盜汗 飲食：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、普食、其它_________

既往史：______________________________________________________

過敏史：無、有：藥物___________________食物________其它_________________ ?？魄闆r：_______________________________________________ __________________________________________________________________________護理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

護士簽名：______________

第五篇：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院入院護理評估單

松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院入院病人護理評估單

姓名______________性別_______年齡_______科別____________病室_________ 床號_______ 住院號_______________ 職業(yè)_____民族____ 文化程度_________婚姻狀況：□未婚 □已婚 □喪偶宗教信仰聯(lián)系電話________________入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他發(fā)病節(jié)氣入院時間_____年____月_____日_____時過敏史：(食物、藥物)□無□有____________________________家族史：□無□有____________________________

吸煙史：□無□有______支/日______年飲酒史：□無□有_________ml/日_________年診斷：中醫(yī) ____________________________________西醫(yī) _____________________________________ 負責(zé)醫(yī)生主訴：既往史：（診斷+時間+治愈）_______________________________________________________________________________________

一、生命體征：體溫________°C脈搏________次/分呼吸_________次/分血壓_________________mmHg二、四診內(nèi)容：

(一)望診

1.神志：□有神□倦怠□煩躁□嗜睡□譫妄□昏迷其他__________

2.面色：□如常□紅潤□蒼白□萎黃□晦暗□青紫□無光澤□兩顴潮紅 其他___________

3.形態(tài)：□自如□步履艱難 □半身不遂 □蜷臥□不得平臥 □雙下肢活動受限其他___________

4.皮膚：（1）色澤：□正常 □黃染 □蒼白 □紫紺 □潮紅其他__________

（2）完整性：□完整 □褥瘡 □丘疹 □出血點 □潰爛 □癰癤 □水腫其他____

5.舌象：（1）舌質(zhì)：□淡紅 □淡白 □紅絳 □紫暗 □舌尖紅 □齒痕 □裂紋 □胖大 □瘦小 其他________

（2）舌苔：□薄白□薄黃 □黃厚 □燥裂 □腐 □膩其他________

6.形體：□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情緒：□開朗 □焦慮 □易怒 □恐懼 □悲觀其他__________

（二）聞診

1.語言：□清楚 □語音低微 □失語 □呻吟其他_____________

2.呼吸：□如常 □氣促 □呼吸緩慢 □喘息氣粗其他_________

3.咳嗽：□無 □有；□無痰 □有痰 色(□白 □黃 □鐵銹色 □血痰)質(zhì)(□清稀 □粘稠)□咳聲無力或重濁其他__________

4.氣味：□無 有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）其他___________

（三）問診

1.飲食：□正常 □納呆 □饑不欲食 □食后作脹 □多食善饑 □多飲易饑 □厭油膩 □留置胃管 □惡心 □嘔吐 □禁食 其他__

2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲飲 □渴不欲飲其他__________

3.聽力：□正常 □下降 □耳聾（□右 □左）其他_________視力：□正常 □下降 □失明（□右 □左）其他_________

5.睡眠：□正常 □夜難入寐 □徹夜不眠 □易醒 □多夢 □早醒 □輔助用藥其他_____

6.大便：□正常 □溏薄 □秘結(jié) □柏油便 □便中帶血 □完谷不化□失禁□造瘺 其他___

7.小便：□正常 □清長 □短赤 □渾濁 □血尿 □淋漓不盡 □失禁 □尿管 □頻數(shù) □癃閉 □尿少其他___________

8.嗜好：□無特殊 □吸煙 □飲酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗：□正常 □無汗 □有汗 □自汗 □盜汗 □大汗 其他_____________

10.感知：□疼痛 □無疼痛 □瘙癢 □麻木 部位_______________性質(zhì)_____________發(fā)作時間_________________

（四）切診

1.脈象：□正常 □浮 □沉 □遲 □數(shù) □弦 □滑 □澀 □洪 □細 □結(jié)代其他_______

2.脘腹：□正常 □脹滿 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社會評估：

1、情志：□平和□開朗□易怒□憂郁□焦慮□恐懼□內(nèi)向其他____

2、對疾病知識的認知：□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭關(guān)系：□和睦 □緊張 其他_____

4、經(jīng)濟情況：□好□一般 □拮據(jù)

5、住院類別：□醫(yī)保 □農(nóng)合 □自費 其他

6、生活自理能力：□可自理□需要協(xié)助□不能自理

7、生活起居：□合住 □獨居 其他

8、對疾病知識的認知：□了解 □部分了解 □不了解

四、辨證施護：

________________________________________________________________________________________________________________責(zé)任（當(dāng)班）護士記錄時間 _____________護士長（上級護士）審閱時間_____________ 主要病情：（發(fā)病原因+主癥）證屬：__________________ 入院主要護理診斷：