第一篇：ICU病人入院護(hù)理評(píng)估單的書寫方法

ICU病人入院護(hù)理評(píng)估單的書寫方法（2013年8月20日）病人入院護(hù)理評(píng)估單是對(duì)新入院患者進(jìn)行綜合全面評(píng)估的過程。其質(zhì)量不僅關(guān)系到患者入院后能否得到及時(shí)有效的護(hù)理，而且還關(guān)系到如何避免醫(yī)療糾紛。

其中評(píng)估內(nèi)容主要分為主觀內(nèi)容和客觀內(nèi)容，從人的思考角度出發(fā)，這就是主觀，往往摻雜了個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，情緒，習(xí)慣；從事物的實(shí)際情況出發(fā)來思考，就是客觀，真實(shí)的存在，自然規(guī)律，都是客觀

本評(píng)估單中：

1、主觀內(nèi)容：食欲、咀嚼困難、吞咽困難、住院顧慮、視覺、聽覺、舒適程度為主觀內(nèi)容，需要患者的敘述，患者如昏迷無法敘述，則在評(píng)估單上記錄“無法了解”

2、客觀內(nèi)容：過敏史、既往史、輔助睡眠、排泄、自理能力、活動(dòng)障礙、吸煙、飲酒、子女、配偶、生命體征、體重、意識(shí)、瞳孔、光反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、語言交流、皮膚情況為客觀內(nèi)容，通過詢問家屬或體檢可以獲知

3、書寫方法：

A、眉欄齊全，如患者姓名不確定，先用鉛筆填寫或暫緩填寫，入院及資料收集時(shí)間記錄到分鐘

B、入院介紹可以針對(duì)家屬

C、主訴與醫(yī)生同步，如醫(yī)生未寫，暫空著，等醫(yī)生寫好后及時(shí)補(bǔ)充

D、過敏史、既往史可詢問患者或家屬，如有，食物、藥物過敏名稱用紅筆填寫，既往史要寫明具體疾病

E、食欲、咀嚼困難、吞咽困難、需要詢問病人得出，昏迷者記錄“無法了解”，輔助睡眠如家屬知曉的話可以填寫“無”或有（具體藥名），如不知?jiǎng)t填“無法了解”

F、排泄方面：昏迷病人入院時(shí)有尿失禁，則如實(shí)記錄；無尿失禁者記錄尿潴留；如家屬明確知道患者大便情況，則可如實(shí)記錄，如無法了解，則記錄為“無法了解”。G、自理能力：入ICU者均記錄“完全依賴”

H、活動(dòng)障礙：根據(jù)患者實(shí)際情況記錄，如患者鎮(zhèn)靜中，可記錄“無法了解”；患者非鎮(zhèn)靜狀態(tài)無反應(yīng)，可記錄“刺痛無反應(yīng)”

I、吸煙、飲酒、子女、配偶情況可詢問家屬，無家屬則記錄為“無法了解” J、住院顧慮：需詢問患者后得知，如患者無法交流則記錄“無法了解”

K、生命體征、意識(shí)、瞳孔、光反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、語言交流、皮膚情況根據(jù)實(shí)際評(píng)估記錄 L、視覺、聽覺、舒適程度需詢問患者后得知，患者無法交流記錄為“無法了解”

注：多項(xiàng)“無法了解”的內(nèi)容不能打大括號(hào)，只能逐項(xiàng)填寫

培訓(xùn)后簽名：

第二篇：萊陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科病人入院護(hù)理評(píng)估單

萊陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科病人入院護(hù)理評(píng)估單

床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡

職業(yè)文化婚否聯(lián)系電話入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車入院時(shí)間年月日時(shí)記錄時(shí)間年月日時(shí) 診斷：中醫(yī)西醫(yī)管床醫(yī)生

過敏史：（食物、藥物）無有家族史：無有月經(jīng)史：婚育史：無有檢查：體溫℃，脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg

胎心次/分

⒈ 望診

形體：正常 肥胖消瘦腹部：

情緒：開朗 焦慮易怒恐懼悲觀其它

舌苔：薄白 薄黃黃苔 白苔 膩腐白膩黃膩黑苔花剝少苔其它：

舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅降 青紫 舌尖紅 齒痕 裂紋 胖大瘦小其它：望神：有神 倦怠萎靡煩燥恍惚譫妄嗜睡昏睡昏迷其它：

面色：如常紅潤兩顴潮紅白蒼白 菱黃晦暗青紫 無光澤 其它：形態(tài)：色澤：正常 恍然 紅斑 紫紺潮紅干燥甲錯(cuò)其它

完整性：完整丘疹 出血點(diǎn)破潰 痛癤水腫 其它：⒉ 聞診：

聲音：正常 音啞失音 譫語呃逆呻吟語音低微喘息氣粗咳聲無力或重濁

氣味：無有（臭 腥臭其它）

⒊ 問診：

睡眠：正常夜難入寐 夜夢(mèng)紛紜 易醒早醒其他輔助用藥

飲食：正常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑厭油膩其它：

小便：正常清長 短赤渾濁尿中帶血淋漓不盡尿失禁尿管其它：

大便：正常溏薄 秘結(jié) 柏油便 便中帶血 完谷不化 大便失禁 造口其它：

胎膜：已破未破破膜時(shí)間：

預(yù)產(chǎn)期：白帶：早孕反應(yīng)：胎動(dòng)：

⒋ 切診：

脈象：正常浮沉遲數(shù)弦滑澀 洪細(xì)結(jié)代其它：

脘腹：正常 脹滿 痛而喜按痛而拒按其它

安全評(píng)估：

存在的不安全因素：壓瘡跌倒墜床其它

家庭關(guān)系：和諧緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理

經(jīng)濟(jì)情況：好一般拮據(jù)住院費(fèi)用：醫(yī)保農(nóng)保自費(fèi)

對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：了解不了解

辯證施護(hù)：

證屬：入院主要護(hù)理診斷（護(hù)理問題）：

第三篇：患者入院護(hù)理評(píng)估單

患者入院護(hù)理評(píng)估單

姓名

性別：□男 □女

年齡

床號(hào) 住院號(hào)

科室

民族

職業(yè)

文化程度

入院診斷

入院日期、時(shí)間

患者入院方式：□步行 □扶行 □輪椅 □平車 □其他

體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓

/ mmHg 體重

Kg 意 識(shí)：□清醒 □嗜睡 □意識(shí)模糊 □昏睡 □淺昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 對(duì)光反射 □敏感 □遲鈍 □消失；右＿＿mm 對(duì)光反射 □敏感 □遲鈍 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□無 □有/

藥物過敏史：□無 □有/

過敏的物質(zhì)：□無 □有（□碘酊 □酒精 □海鮮 □其他）飲酒史：□無 □偶爾 □經(jīng)常/ 兩/日

持續(xù)

年 吸煙史：□無 □偶爾 □經(jīng)常/ 支/日

持續(xù)

年

飲 食：□正常 □異常（□流質(zhì) □半流質(zhì) □禁食 □鼻飼）嗜好：□無 □甜食 □咸食 □其他 營 養(yǎng)：□正常 □中等 □惡液質(zhì)

口腔粘膜：□完整 □破損 □活動(dòng)性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □減低 □厭食 □惡心 □吞咽困難 □其它

睡 眠：□正常 □難以入睡 □多夢(mèng)易醒 □其他

輔助睡眠：□無 □有（藥物）自理程度：□自理 □需協(xié)助（□進(jìn)食 □洗漱 □排泄）□完全依賴

活 動(dòng)：□自如 □受限 體 位：□自動(dòng)體位

□強(qiáng)迫體位（□坐位 □半臥位 □其他＿＿＿）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒/墜床高危 □否 □是 評(píng)分＿＿分 壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡高危 □否 □是 Braden評(píng)分＿＿分

皮膚：□完好 □異常

□壓瘡

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿頻 □尿急 □少尿 □留置導(dǎo)尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹瀉

次/天 □失禁 □造口（部位）患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□認(rèn)識(shí) □部分認(rèn)識(shí) □不理解 □不能正視 □隱瞞 照顧者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□講解 □示范 □視頻 □資料 宣教對(duì)象：□患者 □配偶 □兒子 □女兒 □父親 □母親 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差異 □教育水平低 □語言障礙 □聽力障礙）

評(píng)估護(hù)士

****年**月**日 時(shí)

第四篇：中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單

縣中醫(yī)醫(yī)院

入院評(píng)估表

科別_________床號(hào)__________住院號(hào)______________入院日期年月日 姓名性別年齡________職業(yè)________民族_________文化程度婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無、有過敏史：無、有入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他發(fā)病節(jié)氣入院診斷：中醫(yī)______________________________西醫(yī)主訴：主要病情：（發(fā)病原因+主證）既往史（診斷+時(shí)間+治愈）

一、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg體重_______Kg二、四診內(nèi)容：

（一）望診

1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他

2.面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他

3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他

4.皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他

5.舌象：（1）舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他

（2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他

（二）聞診

1.語言：清楚、語音低微、失語、呻吟、其他

2.呼吸：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣促、其他

3.咳嗽：無、有；有痰、無痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）；質(zhì)（清稀、粘稠）；其他

4.嗅氣味：無異味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他

（三）問診

1.飲食：正常、納呆、多飲易肌、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他

2.口渴：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他

3.聽力：正常、下降、耳聾、其他

4.視力：正常、下降、失明（左、右）其他

5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢(mèng)、早醒、輔助用藥

6.大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造瘺口、其他

7.小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、其他

8.嗜好：無特殊、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切診

1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、其他

2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社會(huì)評(píng)估

1.情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他

2.對(duì)疾?。毫私狻⒉糠至私?、不了解

3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他

4.經(jīng)濟(jì)狀況：公費(fèi)、醫(yī)保、自費(fèi)、其他

5.自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理

6.生活起居：合住、獨(dú)居、其他

（責(zé)任、當(dāng)班）護(hù)士護(hù)士長審閱日期年月日

第五篇：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院入院護(hù)理評(píng)估單

松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院入院病人護(hù)理評(píng)估單

姓名______________性別_______年齡_______科別____________病室_________ 床號(hào)_______ 住院號(hào)_______________ 職業(yè)_____民族____ 文化程度_________婚姻狀況：□未婚 □已婚 □喪偶宗教信仰聯(lián)系電話________________入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他發(fā)病節(jié)氣入院時(shí)間_____年____月_____日_____時(shí)過敏史：(食物、藥物)□無□有____________________________家族史：□無□有____________________________

吸煙史：□無□有______支/日______年飲酒史：□無□有_________ml/日_________年診斷：中醫(yī) ____________________________________西醫(yī) _____________________________________ 負(fù)責(zé)醫(yī)生主訴：既往史：（診斷+時(shí)間+治愈）_______________________________________________________________________________________

一、生命體征：體溫________°C脈搏________次/分呼吸_________次/分血壓_________________mmHg二、四診內(nèi)容：

(一)望診

1.神志：□有神□倦怠□煩躁□嗜睡□譫妄□昏迷其他__________

2.面色：□如常□紅潤□蒼白□萎黃□晦暗□青紫□無光澤□兩顴潮紅 其他___________

3.形態(tài)：□自如□步履艱難 □半身不遂 □蜷臥□不得平臥 □雙下肢活動(dòng)受限其他___________

4.皮膚：（1）色澤：□正常 □黃染 □蒼白 □紫紺 □潮紅其他__________

（2）完整性：□完整 □褥瘡 □丘疹 □出血點(diǎn) □潰爛 □癰癤 □水腫其他____

5.舌象：（1）舌質(zhì)：□淡紅 □淡白 □紅絳 □紫暗 □舌尖紅 □齒痕 □裂紋 □胖大 □瘦小 其他________

（2）舌苔：□薄白□薄黃 □黃厚 □燥裂 □腐 □膩其他________

6.形體：□正常 □肥胖 □消瘦其他_________

7.情緒：□開朗 □焦慮 □易怒 □恐懼 □悲觀其他__________

（二）聞診

1.語言：□清楚 □語音低微 □失語 □呻吟其他_____________

2.呼吸：□如常 □氣促 □呼吸緩慢 □喘息氣粗其他_________

3.咳嗽：□無 □有；□無痰 □有痰 色(□白 □黃 □鐵銹色 □血痰)質(zhì)(□清稀 □粘稠)□咳聲無力或重濁其他__________

4.氣味：□無 有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）其他___________

（三）問診

1.飲食：□正常 □納呆 □饑不欲食 □食后作脹 □多食善饑 □多飲易饑 □厭油膩 □留置胃管 □惡心 □嘔吐 □禁食 其他__

2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲飲 □渴不欲飲其他__________

3.聽力：□正常 □下降 □耳聾（□右 □左）其他_________視力：□正常 □下降 □失明（□右 □左）其他_________

5.睡眠：□正常 □夜難入寐 □徹夜不眠 □易醒 □多夢(mèng) □早醒 □輔助用藥其他_____

6.大便：□正常 □溏薄 □秘結(jié) □柏油便 □便中帶血 □完谷不化□失禁□造瘺 其他___

7.小便：□正常 □清長 □短赤 □渾濁 □血尿 □淋漓不盡 □失禁 □尿管 □頻數(shù) □癃閉 □尿少其他___________

8.嗜好：□無特殊 □吸煙 □飲酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________

9.汗：□正常 □無汗 □有汗 □自汗 □盜汗 □大汗 其他_____________

10.感知：□疼痛 □無疼痛 □瘙癢 □麻木 部位_______________性質(zhì)_____________發(fā)作時(shí)間_________________

（四）切診

1.脈象：□正常 □浮 □沉 □遲 □數(shù) □弦 □滑 □澀 □洪 □細(xì) □結(jié)代其他_______

2.脘腹：□正常 □脹滿 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________

三、心理社會(huì)評(píng)估：

1、情志：□平和□開朗□易怒□憂郁□焦慮□恐懼□內(nèi)向其他____

2、對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：□了解 □部分了解 □不了解

3、家庭關(guān)系：□和睦 □緊張 其他_____

4、經(jīng)濟(jì)情況：□好□一般 □拮據(jù)

5、住院類別：□醫(yī)保 □農(nóng)合 □自費(fèi) 其他

6、生活自理能力：□可自理□需要協(xié)助□不能自理

7、生活起居：□合住 □獨(dú)居 其他

8、對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：□了解 □部分了解 □不了解

四、辨證施護(hù)：

________________________________________________________________________________________________________________責(zé)任（當(dāng)班）護(hù)士記錄時(shí)間 _____________護(hù)士長（上級(jí)護(hù)士）審閱時(shí)間_____________ 主要病情：（發(fā)病原因+主癥）證屬：__________________ 入院主要護(hù)理診斷：