第一篇：兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單

兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單

科別床號(hào)姓名年齡歲住院號(hào)入院診斷入院方式：口步行口扶行口抱入口平車(chē)口其他意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷

皮膚黏膜：口正?？诟∧[口出血點(diǎn)口紫癜口淤斑口黃染口蒼白口紫紺

口脫皮口破潰口皮疹口其他飲食：口母乳口部分母乳口人工喂養(yǎng)口普食口治療飲食

口其他

排便： 口正?！醣忝兀?次/日；輔助排便：□無(wú)□有：）

□腹瀉（次/日）□失禁□造瘺口其他

排尿：口正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跖拍蚶щy□留置尿管□膀胱造瘺口其他 過(guò) 敏 史：藥物：□無(wú)□不詳□有

食物：□無(wú)□不詳□有□其他入院介紹：口住院須知口環(huán)境設(shè)施口經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員口飲食

口安全管理制度口兒童意外預(yù)防知識(shí)

口告知疾病相關(guān)知識(shí)

其他

其他：

病情敘述者簽名與患兒關(guān)系

護(hù)士簽名：

年月日

第二篇：住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明

住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明

1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。

3、年齡為實(shí)足年齡。

4、門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。

5、基本情況評(píng)估

（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。

（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。

（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類(lèi)別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕等

（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。

（5）過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱(chēng)，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其他”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。

6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫(xiě)具體的疾病名稱(chēng)。

（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。

7、疼痛評(píng)估

（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。

（2）疼痛程度：(0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。)

8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。

第三篇：兒科護(hù)理評(píng)估單

歙縣人民醫(yī)院兒科入院護(hù)理評(píng)估記錄單

姓名_________性別____年齡____科別（病區(qū)）_____床號(hào)_____住院號(hào)_______ 家庭社會(huì)情況：文化程度_________聯(lián)系人________電話___________________

入院時(shí)間：______年___月___日_______時(shí)入院方式：步行、輪椅、抱入、其它______ 入院診斷：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語(yǔ)言能力：正常、溝通障礙、發(fā)育未成熟、失語(yǔ)

口腔粘膜：完整、鵝口瘡、破損、其它____________

皮膚：完整、黃染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情況：小便：正常、失禁、尿頻、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便：正常、失禁、腹瀉、便秘、血便、其它___________

情緒狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、緊張、恐懼、其它_________

自理能力：完全自理、部分依賴(lài)、完全依賴(lài)睡眠：正常、多夢(mèng)、易醒、盜汗 飲食：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、普食、其它_________

既往史：______________________________________________________

過(guò)敏史：無(wú)、有：藥物___________________食物________其它_________________ 專(zhuān)科情況：_______________________________________________ __________________________________________________________________________護(hù)理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

護(hù)士簽名：______________

第四篇：英文--護(hù)理評(píng)估單as

Wuhan Union Hospital of China

First nursing evaluation sheet of in-patient Level of education: □illiterate□primary school□ middle school

□senior middle or technical secondary school□junior college□undergraduate and above

Admission form: □walking□Supported walking□wheelchair□Flat car □stretcher□others

Fundamental state assessment

Consciousness: □clear□sleepiness□confusion□lethargy□coma

Body position: □active position□passive position□forced position(□orthopneicposition

□semi-fowler's □lateral position□prone position□others)

Skin and mucous membrane: □normal□pressure ulcer□scald□trauma□Diet: □general diet□semifluid□fluid□fasting□NG tube□therapeutical diet

Cacation:□normal□day;Auxiliary:□no□)

□□incontinence □fistulation(ADL:□yes □no)□Urination:□normal□incontinence□urinary retention□dysuria

□retentioncatheteriztion□others

Allergic history: Medicine: □no□unknown□yesFood:□no□unknown□ □ Smoking:□no□yes

Drinking:□no□occasionally□frequently□everyday

ADL:□completely□partially□incompetently

Barthel index:score Tumble risk evaluation: □Tumble history□Activity abnormal□Auxiliary-set

□Sleeping disorders□Vision abnormal

Pain evaluation: □no□)

Degree of pain:□0 analgesia □1~3 slightly pain □4~6 a little pain □7~9 very pain □10sharply pain

（score）

Pressure ulcer risk(Norton score):scoreOthers:Introduction of admission: □admission knowledge□environment and facilities□related doctor and nurse□diet □security management system□ tumble prevention knowledge□relevant knowledge of disease

Time:1st

第五篇：新生兒科住院首次護(hù)理記錄單

?？谑协偵饺嗣襻t(yī)院新生兒科住院首次護(hù)理記錄單

科別床號(hào)住院病歷號(hào)

姓名 性別□1男2女出生日齡天 年月日

入院途徑□ 1門(mén)(急)診2產(chǎn)科轉(zhuǎn)入3其他

門(mén)(急)診斷：

體溫℃次/分呼吸 /分體重皮膚情況 □ 1正常2異常（）

口腔情況 □ 1正常2異常（）

臍部情況 □ 1正常2異常（）

大便 □ 1正常2異常（）

小便 □ 1正常2異常（）

喂養(yǎng)方式 □ 1母乳2人工喂養(yǎng)3混合喂養(yǎng)4其他

專(zhuān)科情況

告知內(nèi)容

其他

病情敘述者姓名

年月日