工傷申請書

工傷申請書1

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會?？ㄌ枺?/p>

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的`工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工傷申請書2

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的'傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。

在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷申請書3

案由：工傷待遇爭議

申請人：_________。

性別：男。

年齡:26。

工作單位：_________藥業(yè)集團公司。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：北京市_________區(qū)_________路。

電話： _________。

郵編:100000

被申請人:_________藥業(yè)集團公司。

法定代表人：________。

性別：男

年齡：26

職務(wù)：總經(jīng)理

地址：北京市 。

電話：__________________。

郵編：100001

勞動_____請求事項:

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費用.

事實與理由:

申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴重受傷。

_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔(dān)了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。

《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,“用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān).”。

申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

在勞動保障部門作出工傷認定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。

根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補償金。

根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，“職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資”。

按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實施 辦法》第十三條規(guī)定:“用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費,造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷_____費后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補支.”因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的'書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,“生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責(zé).”《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:“生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30.”北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人(簽名):

20_________年3月23日

工傷申請書4

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

（二）從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的.，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷申請書5

xxx市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。__年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

在本人工作的時間里，認真負責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者“等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、__供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的.近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復(fù)!

申請人：xxx

申請日期：20xx年xx月xx日

工傷申請書6

申請人：_________________，性別________，________族，_________________年_________________月_________________日出生，身份證號：_________________，住址：________________，聯(lián)系電話：________________

被申請人：_______________有限公司，單位地址_________________

法定代表人：________________

請求事項：

1、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資等費用共計_________________元。

事實與理由：

申請人于_________________年_________________月_________________日到被申請人處從事_________________工作，雙方簽訂了勞動合同，被申請人未依法辦理社會保險事宜，_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，申請人從事_________________工作時受傷，后申請人被送到_________________醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近_________________元，被*診斷為：_________________骨折。_________________年_________________月_________________日，_________________市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了_________________人社工認字[_________________]第_________________號工傷認定決定書。_________________年_________________月_________________日_________________市勞動能力鑒定委員會作出_________________勞鑒通【_________________】_________________號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為_________________級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，未果。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的`相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

_________________市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷申請書7

申請人：_________________，男。___年__月____日出生，漢族。籍貫____。住址_____是公司職工。

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任職務(wù)

聯(lián)系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，____年_____月_____日被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年____月______日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了____個月，花費醫(yī)藥費________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷申請書8

申請人：張××，男，漢族，1969年×月×日出生，戶籍所在

地湖南省新邵縣坪上鎮(zhèn)小溪村××號。身份證號碼：4305221969××××××111。

被申請人：東莞市××××大酒樓有限公司，住所地：東莞市南城區(qū)×××路××××大廈×××樓。

法定代表人：李××，該公司總經(jīng)理。

被申請人：王××，男，xxxx年×月×日出生，廣東省梅縣人，現(xiàn)住東莞市虎門鎮(zhèn)××××花園××苑××號，身份證號碼：4414211973××××5916，系東莞市虎門××××維修店業(yè)主。

再審訴訟請求：

一、撤銷（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書；

二、判決被申請人對申請人的下列損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；

1、醫(yī)療費34286元（含康復(fù)費、整容費），2、誤工費16168.5元，3、陪護費1560元和住院伙食補助費1506元（含適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)費），4、殘疾人生活補助費71117元，6、鑒定費550元，

7、被撫養(yǎng)人生活費85680元，8、交通費4081元，9、精神損害撫慰金50000元；

以上合計264948.5元，減去被申請人王××已支付的醫(yī)療費23000元和按判決書支付的賠償款46612.46元，倆位被申請人還需向申請人支付195336.04元。

三、訴訟費全部由被申請人承擔(dān)。

事實和理由如下：

一、原審法院認定的基本事實有誤

根據(jù)我國《電力供應(yīng)與使用條例》第37條，結(jié)合《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》，倆位被申請人簽訂的《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費承包施工協(xié)議）》屬于無效合同。

被申請人王××本系東莞市虎門××××維修店的業(yè)主，不具備承裝(修、試)電力設(shè)施許可證的資質(zhì)，不可以從事電力設(shè)施的安裝、維修或者試驗業(yè)務(wù)，其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程（人工費承包施工協(xié)議）》（以下簡稱《協(xié)議》）上簽名后卻公然加蓋了以“××××機電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請人東莞市××××大酒樓有限公司（以下簡稱酒樓公司）存在非法發(fā)包的行為；故此顯示兩位被申請人存在著共同的主觀過錯。

被申請人王××任何將申請人轉(zhuǎn)化成獨立的承包人的行為均屬無效，雙方只能形成雇傭關(guān)系或事實上的勞動關(guān)系。申請人有實際工作經(jīng)驗而無《電工進網(wǎng)作業(yè)許可證》，無論是在專業(yè)資質(zhì)上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對外承擔(dān)責(zé)任方面，都只能充當(dāng)被申請人王的雇員或幫工或助手。

二、原審法院適用法律確有錯誤，確定民事責(zé)任時既違背了法律的規(guī)定，又明顯的違背了當(dāng)事人的約定

本案應(yīng)適用《安全生產(chǎn)法》、《電力法》、《電力供應(yīng)與使用條例》、《電力監(jiān)管條例》、《供電營業(yè)規(guī)則》、《用電檢查管理辦法》、《用電安全導(dǎo)則》等法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確酒樓公司在用電行業(yè)規(guī)則方面和超合同用電方面存在何種過錯和相應(yīng)的法律責(zé)任。

作為電力設(shè)施或者建筑物等物件的所有人和管理人，根據(jù)我國《民法通則》第126條，酒樓公司應(yīng)證明自己沒有任何過錯。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過錯的舉證責(zé)任完全推給申請人，適應(yīng)法律有誤，認定的事實也是將錯就錯。

其次，本案應(yīng)適用倆位被申請人在《協(xié)議》中對安全職責(zé)的約定?！秴f(xié)議》第二條第1款、第2款分別明確了倆位被申請人的職責(zé)。最后，酒樓公司的供用電合同雖與《協(xié)議》隸屬不同的法律關(guān)系，但其履行結(jié)果與《協(xié)議》相關(guān)。酒樓公司負有采取一系列措施來配合供電人保證用電安全以符合條例要求的義務(wù)，譬如，嚴格按照國家或電力行業(yè)標準，設(shè)計、安裝、檢修、運行和維護用電設(shè)施等等。

三、法官在行使釋明權(quán)時存在消極對待和行使過度兩種極端情況首先，法官消極對待釋明權(quán)。對于東莞市人民政府作出的東府復(fù)決[20xx]011002號行政復(fù)議決定書確定的申請人“王張其于XX年8月22日20時在酒樓公司酒店二樓檢查空調(diào)時不慎被電擊傷?！钡氖聦?，原審法院還作反向的誘導(dǎo)性啟發(fā)，促使申請人就其“觸電掉地的事實”予以證明。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的'若干規(guī)定》第四條、《民法通則》第123條、第126條，倆位被申請人應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。原審法院卻將上述舉證責(zé)任分配給申請人，這種臨時心證及相關(guān)法律見解，剝奪了申請人的程序參與權(quán)，造成了突襲分配舉證責(zé)任和突襲裁判。申請人提交了《申請法院調(diào)查取證申請書》，但原審法院既沒有行使舉證釋明權(quán)，又沒有事后予以調(diào)查。其次，原審法院過度行使了釋明權(quán)。申請人在訴請中雖有矛盾不明之處，即“誤工費1347元（計算至定殘之日起為224天，參照建筑安裝業(yè)26346元/年標準計算）”，但依據(jù)申請人提供的計算標準本應(yīng)得出誤工費損失為16168.50元。原審法院行使釋明權(quán)過度，將本屬辯論主義領(lǐng)域的誤工費數(shù)額問題視為當(dāng)事人的處分行為，以剝奪申請人辯論權(quán)的形式造成了代替申請人行使處分權(quán)的法律后果。程序保障指向型積極釋明模式要求法官為保證“當(dāng)事人主導(dǎo)原則”真正發(fā)揮作用需適時地向申請人提供建議和意見。法官在訴訟過程中作出的任何牽涉申請人利益的主動行為都不得違反對審原則，應(yīng)當(dāng)賦予申請人陳述的機會，應(yīng)當(dāng)使當(dāng)事人作出充分完整的法律上和事實上的說明。最后，為了實現(xiàn)侵權(quán)行為法“有損害，就有救濟”的功能，侵權(quán)行為人必須證明誰是真正的加害人才能免除責(zé)任，法院對此并未釋明相關(guān)的法律見解。

四、原審法院基本上不支持申請人提出的5萬元精神損害撫慰金對受害人未來的收入損失，各國法律普遍規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予賠償。關(guān)于此類賠償?shù)挠嬎?，原則上賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)當(dāng)為其受傷后實際可能獲得的收入與如果不受傷其本應(yīng)獲得的可能收入之間的差額。對于侵權(quán)導(dǎo)致的機會喪失，當(dāng)某種機會是一種很可能發(fā)生的機會時，換言之，當(dāng)一種機會根據(jù)事物的通常發(fā)展過程是存在的時，對該機會損失導(dǎo)致的損害應(yīng)當(dāng)給予賠償。申請人僅獲得了一部分名義性賠償金，對其實質(zhì)性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的侵權(quán)行為而遭受損害的當(dāng)事人在依侵權(quán)行為的性質(zhì)和現(xiàn)時的情形所允許的確定性（根據(jù)原審法院因申請人的實際經(jīng)驗而對其獨立承攬人的擬定），證明了損害的程度以及能適當(dāng)?shù)貜浹a其損失的賠償額后，根據(jù)侵權(quán)法中的“填補損失”或者“填平損害”的原則有權(quán)就該損失獲得補償性的損害賠償金。

xxxx年7月1日最高人民法院《關(guān)于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償?shù)木唧w規(guī)定（試行）》。

第7條規(guī)定：“海上人身傷亡賠償?shù)淖罡呦揞~為每人80萬元人民幣?！眡xxx年8月5日實施的《廣東省實施〈消費者權(quán)益保護法〉辦法》第31條對侵害人格尊嚴或者侵犯人身自由的規(guī)定了5萬元以上的精神賠償。XX年3月7日，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》規(guī)定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機關(guān)和高級人民法院對精神損害賠償作出比較具體的規(guī)定，認為這與司法解釋的指導(dǎo)思想沒有原則沖突?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條限定了年賠償總額；但本案應(yīng)優(yōu)先適用《最高人民法院關(guān)于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》對年賠償總額并未做限定的規(guī)定，因為引發(fā)此類糾紛的商事侵權(quán)人是法人和個體工商戶，而本案申請人為弱勢的未享受工傷社保等國民待遇的農(nóng)民工。XX年的憲法修正案規(guī)定：“國家尊重和保障人權(quán)?！鄙暾埲?9歲即構(gòu)成四級傷殘，根據(jù)司法鑒定書，“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折，有骨塊進入椎管，椎管狹窄，伴有雙下肢不完全性癱瘓，如傷者腰骶及臀部感覺減退，下腹壁及提睪反射減退，雙下肢肌力4ˉ級，雙足背屈，趾屈肌力3級，雙足趾屈伸肌力力0～1級，足趾活動障礙，致使傷者雙下肢乏力，提抬困難，步態(tài)慢跚，馳緩，活動吃力”。申請人數(shù)十年由傷殘導(dǎo)致的羞辱感、疼痛或羞辱的強烈程度，其實際延續(xù)的期間或可能延續(xù)的時間之長，以及其可以預(yù)期的后果之大，對兒女生活負面影響之深而為內(nèi)疚之烈，請貴院明察。

綜上所述，因東莞市中級人民法院（20xx）東中法民一終字第4741號民事判決書存在如下符合再審條件的法定情形：1、認定的基本事實缺乏證據(jù)證明；2、對審理案件需要的證據(jù)，當(dāng)事人因客觀原因不能自行收集，書面申請人民法院調(diào)查收集，人民法院未調(diào)查明收集的；3、適用法律確有錯誤的；4、確定民事責(zé)任明顯違背當(dāng)事人的約定，又違背了法律的規(guī)定；5、未正確行使釋明權(quán)而明顯違背（民事訴訟法的）立法本意；6、違反法律規(guī)定，剝奪了當(dāng)事人的辯論權(quán)利。故懇請貴院拔屈辱于既判，如所請于重審；掃法務(wù)之迷失而立新規(guī)，糾審判之偏差而樹典型。

工傷申請書9

申請人：______性別：

年齡：身份證號碼：民族：

家庭住址：

通信地址：聯(lián)系電話：

被申請人：性質(zhì)：

單位地址：法定代表人：

聯(lián)系電話：

公司負責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點：

證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責(zé)。

20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

申請人：

20______年6月25日

工傷申請書10

甲方： 公司

乙方：

性別

年齡

身份證號：

住址：

聯(lián)系電話 ：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫(yī)療補助金，一次性傷殘就業(yè)補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項 元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的.醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任：

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：

乙方：

時間：

時間：

簽訂地點：

工傷申請書11

申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業(yè)務(wù)人員：*

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的.相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

*勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷申請書12

申請人：____________，

性別____，________年________月____日出生

民族____，籍貫，住____________市____________街

身份證號碼：____________，是________公司職工。

聯(lián)系電話____________.

被申請人：________公司，地址：____________.

法定代表人：____________任________職務(wù)，聯(lián)系電話：____________

請求事項

請求依法認定申請人在____________（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發(fā)生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院治療，診斷為________，現(xiàn)已住院治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

________縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：________

工傷申請書13

申請人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：山西省XX縣XX鎮(zhèn)XX村.

被申請人：山西省XX縣XX公司

地址：山西省XX縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：

1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)XX縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的'工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

XX縣勞動仲裁委員會

申請人：XXX

時間：20xx年X月X日

工傷申請書14

申請人：____________________性別：____________________出生年月：____________________年________月________日民族：____________________住址：____________________

請求事項：

請求對右手骨折構(gòu)成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：

1、____________

2、____________

申請人訴____________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的`數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

____________市____________人民法院

申請人：____________________

____________年________月________日

工傷申請書15

申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

被告：x公司，地址：xxxx

法定代表人：xx任x職務(wù)

聯(lián)系電話：xxx

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：

xx年x月x日

工 傷 認 定 申 請 書

申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）受傷害職工：張xx 申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系 申請人地址：常州市xx路xx號 郵政編碼：2130xx 聯(lián)系電話：xxxx 聯(lián)系人：王xx 填表日期：2004年2月5日

職工姓名 張xx 性別 男 出生年月日 1957、8、28身份證號碼 3204xxx 工作單位 常州市xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

聯(lián)系電話 填寫職工個人聯(lián)系電話或手機、小靈通號碼 職業(yè)、工種或工作崗位 業(yè)務(wù)員

參加工作時 間 1978、2、15 申請工傷或視同工傷 工傷 事故時間 2004年 1月9 日8時 20分 診斷時間 2004年 1月9 日 傷害部位或疾病名稱 右手前臂骨折 接觸職業(yè)病危害時間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱

家庭詳細

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 單元 x 號 受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

2004年1月9日張xx 從家里（xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。

本單位于19xx年x月參加工傷保險，張xx于xx xx 年 x 月 參加養(yǎng)老保險。

診斷結(jié)論：右手前臂骨折 受傷害職工或親屬意見：

我(張xx)xxxx年x月來常州市xx 房地產(chǎn)開發(fā)公司工作。2004年1月9日 8 時 20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。

簽字 張xx 2004 年 2 月 5 日