第一篇：工傷行政復(fù)議申請書

工傷行政復(fù)議申請書（范本）

工傷行政復(fù)議申請書（范本）

工傷行政復(fù)議申請書

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）

被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

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主要事實(shí)和理由：

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此致

（勞動(dòng)保障復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

?

申請人：________（簽名或蓋章）

年月日

附：

1、申請書副本____份。

2、其他有關(guān)材料____份。

工傷行政復(fù)議申請書（范本）

申請人：康桂英，女，1955年2月14日出生，漢族，天津求實(shí)科工貿(mào)成人中等專業(yè)學(xué)校教師，住天津市河北區(qū)靖江路義江里66門201號，公民身份證號：***846，電話：***被申請人：河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

申請人不服被申請人2012年8月6日做出編號12010220120256《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》，現(xiàn)向天津市人力資源和社會(huì)保障局申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求：撤銷河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局做出的工傷認(rèn)定不予受理通知書。

事實(shí)與理由：被申請人于2012年8月6日做出的編號為

S***號《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》認(rèn)定康桂英的工傷申報(bào)不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條

（二）款規(guī)定的受理?xiàng)l件，而不予受理。申請人對此不服，故依法申請撤銷其具體行政行為。理由如下：

申請人于2000年1月5日在單位工作，下樓請示課程問題時(shí)被開放樓梯口自來水池旁的冰雪滑出撞到墻垛子上隨后倒地，單位隨即派人送到醫(yī)院治療。有醫(yī)院：腰扭傷的診斷證明，腰4/5椎間盤膨出伴后突出，梨狀肌拉傷，左胯扭傷，椎管狹窄的 X光片，CT報(bào)告單，病歷記錄。有律師對證人尚淑華，趙嵩，李冰，李婉，路霞等人的調(diào)

查筆錄，有2001年6月天津市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)“喪失勞動(dòng)能力”的鑒定。有單位在（2012）東民初字2289號民事判決書上申請人“自2000年1月5日開始休息，一直到2000年9月，期間按照工傷待遇對待，之后按照吃勞保對待?！钡挠涗洝Ｓ纱丝梢?，申請人工傷事實(shí)存在。只是因?yàn)閱挝粵]有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)過了時(shí)效，之后又隱藏申請人的醫(yī)療資料，隱瞞申請人受傷的事實(shí)真相，拒不申報(bào)造成申請人至今無法得到工傷保險(xiǎn)救濟(jì)。申請人在法律規(guī)定的一年時(shí)間內(nèi)向人事局申報(bào)，人事局答復(fù)：事業(yè)單位工傷執(zhí)行津人工（93）24號文件，申報(bào)期限兩個(gè)月，只接受單位申報(bào)，不接受個(gè)人申報(bào)。

十幾年來，申請人一直在維權(quán)。向各級領(lǐng)導(dǎo)反映情況，上訪信訪，雖然從中央到地方，出臺一系列維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益的政策文件，但因天津市事業(yè)單位工傷遺留問題仍執(zhí)行津人工（93）24號文件，只接受單位申報(bào)，不接受個(gè)人申報(bào)。單位拒不申報(bào)，個(gè)人無法申報(bào)。無法申報(bào)無法認(rèn)定無法仲裁，無法進(jìn)入法律渠道解決。無法維護(hù)合法權(quán)益。

2012年3月26日申請人主管局調(diào)解未達(dá)成協(xié)議，申請人在市信訪得知天津市成立勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)，受理事業(yè)單位勞動(dòng)人事爭議。申請人4月11日申請仲裁時(shí)得知可以以書信方式個(gè)人申報(bào)，遂于4月25日向市勞動(dòng)和社會(huì)保障部工傷保險(xiǎn)處信件申報(bào)工傷。6月11日，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局鄭斌同志電話答復(fù)申請人“拿回信件申報(bào)資料，到人力資源促進(jìn)發(fā)展中心窗口來申報(bào)”。6月28日，鄭斌同志在與申請人單位協(xié)商無果后，對申請人工傷認(rèn)定指定河?xùn)|區(qū)勞動(dòng)

和社會(huì)保障局管轄，7月24日，申請人向河?xùn)|勞動(dòng)保障局提交工傷認(rèn)定資料。8月6日河?xùn)|勞動(dòng)保障局以“不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條

（二）款規(guī)定的受理?xiàng)l件決定不予受理”下達(dá)不予受理通知書。

申請人認(rèn)為：2011年1月1日執(zhí)行的《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條

（二）款規(guī)定：用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。是針對2011年1月1日以后出現(xiàn)的新工傷而言。對于2000年發(fā)生的老工傷，早已經(jīng)過了申報(bào)時(shí)效。但是，國務(wù)院法制辦在《關(guān)于對<工傷保險(xiǎn)條例>第十七條，第六十四條關(guān)于工傷認(rèn)定申請時(shí)限問題請示的復(fù)函》（國法秘函）【2005】39號）中指出，工傷認(rèn)定申請時(shí)限應(yīng)扣除因不可抗力耽誤的時(shí)間。這說明一年的申請時(shí)效非不可變期間。也說明《條例》第十七條第二款規(guī)定的一年申請期間可以適用時(shí)效的中止，中斷等規(guī)定，符合國家從保護(hù)工傷職工利益的立法原則和關(guān)懷弱勢群體的立法精神。

申請人的工傷認(rèn)定問題，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力資源和社會(huì)保障局對申請人的工傷認(rèn)定指定河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局管轄，政策上的不可抗力排除，恢復(fù)申請人工傷認(rèn)定申請期間始，到申請人2012年7月24日進(jìn)行工傷申報(bào)，沒有超過工傷認(rèn)定一年的時(shí)效。為此特提起行政復(fù)議，請依法撤銷河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局S***號《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》。依法為申請人認(rèn)定工傷。此致

天津市人力資源和社會(huì)保障局法規(guī)處

天津市求實(shí)成人中專學(xué)校教師康桂英2012年8月9日 附：有關(guān)證據(jù)和材料：

1.康桂英身份證工作證

2，2000年1月5日第三中心醫(yī)院診斷證明，X光報(bào)告單和病歷 3，2000年1月10日天津醫(yī)院CT報(bào)告單及病歷

4，2000年3月25日空軍醫(yī)院手術(shù)病歷卡

5，證人證言五份

6,2001年6月天津市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)“喪失勞動(dòng)能力”申報(bào)表及鑒定結(jié)論

7,（2012）東民初字（2289）號民事判決書。

8，我發(fā)生工傷的經(jīng)過和維權(quán)經(jīng)歷。

9，信訪回復(fù)六份，人事仲裁書兩份。

第二篇：工傷行政復(fù)議申請書

工傷行政復(fù)議申請書

申請人： 地址：

委托代理人： 職務(wù)：

被申請人：青島市人力資源和社會(huì)保障局 地址：青島市市南區(qū)福州路8號 第三人：

性別：

身份證號： 地址：

申請人因不服被申請人2016年6月2日作出的青人社傷不認(rèn)決字【2016】第號關(guān)于認(rèn)定非因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求：

請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的青人社傷不認(rèn)決字【2016】第號關(guān)于認(rèn)定非因工負(fù)傷的決定；

事實(shí)與理由：

是公司的員工。2016年4月24日，根據(jù)公司的安排要求，參加了公司舉辦的季度例行培訓(xùn)中的團(tuán)隊(duì)拓展訓(xùn)練。在訓(xùn)練期間，不慎摔傷左肘部。后經(jīng)醫(yī)院診斷為左肘部粉碎性骨折。

勞動(dòng)保障部門認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)拓展訓(xùn)練是公司組織的觀光休閑性質(zhì)的活動(dòng)，并非因工外出，與工作無關(guān)，所以不屬于工傷認(rèn)定情形，作出不予認(rèn)定工傷的決定。

公司在進(jìn)行例行的季度培訓(xùn)過程中，因企業(yè)工作特點(diǎn)部分員工相互交流機(jī)會(huì)較少，公司出于提升企業(yè)員工凝聚力的目的，特意于培訓(xùn)方案中制定了團(tuán)隊(duì)拓展訓(xùn)練計(jì)劃，希望通過該訓(xùn)練進(jìn)一步提升員工的團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作能力、激勵(lì)團(tuán)隊(duì)精神。相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃（包括團(tuán)隊(duì)拓展訓(xùn)練）是公司事先制定的、有計(jì)劃的工作學(xué)習(xí)行為（不準(zhǔn)請假），該員工也是于本次公司計(jì)劃內(nèi)的訓(xùn)練中受到傷害的。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條和《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定（法釋(2014)9號）》第四條、第五條的相關(guān)規(guī)定，的受傷情況應(yīng)屬于《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定的因工外出期間，因工作原因受傷的情形。

綜上所述，受傷符合認(rèn)定為工傷的條件，被申請人的決定主要事實(shí)認(rèn)定不清，故請求復(fù)議機(jī)關(guān)予以撤銷，并在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請人的復(fù)議請求。

此致 青島市人民政府

申請人：

二0一六年八月二十三日

第三篇：工傷行政復(fù)議申請書

工傷行政復(fù)議申請書

（一）申請人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人：×××，總經(jīng)理

聯(lián)系電話：***

被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局

復(fù)議請求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

**×××××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：

一、被申請人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實(shí)際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在**年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

二、被申請人認(rèn)定某某的工作單位為某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

**年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為**年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過，自**年四月一日起實(shí)施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實(shí)施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

工傷行政復(fù)議申請書

（二）申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx.被申請人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

法定代表人：刁**，職務(wù)：局長。

請求事項(xiàng)：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20**）第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于20**年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實(shí)與理由：

**年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20**）第0750號《工傷認(rèn)定決定書》，對汪學(xué)明于20**年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：

一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，()也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)南京**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京**餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請人在南京**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京**餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20**年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人20**年9月份在南京**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識申請人。但，事后事實(shí)證明，申請人20**年9月份在南京**公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請人認(rèn)為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

此致

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請人：

工傷行政復(fù)議申請書

（三）申請人:XX縣XX中板廠,住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX號。

負(fù)責(zé)人:XXX,職務(wù):廠長。

被申請人:XX縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人**年12月2日作出的XX字[20**]XX號關(guān)于認(rèn)定XXX為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求:

一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字[20**]XX號關(guān)于認(rèn)定XXX為因工負(fù)傷的決定;

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出XXX的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由:

一、XXX的受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)XXX并非是在工作時(shí)間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開機(jī)就不是工作時(shí)間。20**年10月8日上午XXX受傷當(dāng)時(shí),XXX所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長XXX去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,XXX住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。

(二)XXX在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。XXX吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。

(三)XXX受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,XXX的工作崗位是鋸木,而不是切板,XXX剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請人更不會(huì)安排XXX操作旋切機(jī),XXX擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、XXX開機(jī)主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長不開機(jī)時(shí),生產(chǎn)組根本無法工作,XXX在沒有工作安排的情況下,擅自開機(jī)的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開機(jī)。

二、被申請人認(rèn)定XXX為因工負(fù)傷證據(jù)不足,程序嚴(yán)重違法,沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請人調(diào)查均與XXX存在親屬等利害關(guān)系,完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調(diào)查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,直到看到被申請人的認(rèn)定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序,被申請人僅憑XXX等人的一面之詞就輕率認(rèn)定,是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向XXX等人單方調(diào)查核實(shí)的過程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,XXX的受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會(huì)是自己的過錯(cuò)造成的,應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任,被申請人認(rèn)定XXX為因工負(fù)傷的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴(yán)重違法,嚴(yán)重偏袒XXX一方,應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。

此致

XX縣人民政府

申請人:XX縣XX中板廠

第四篇：工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書

申請人： 行政復(fù)議申請書

被申請人：揚(yáng)州市江都區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，地址：江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)浦江路85號，負(fù)責(zé)人：不詳

復(fù)議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（2015）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

事實(shí)及理由：

申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（2015）第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。

上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。

綜上所述，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（2015）第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（2015）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。

此致

揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府

申請人:*************

****年**月**日

第五篇：工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書

行政復(fù)議申請書

申請人：XXXX有限公司 住所：XX縣XX鎮(zhèn)XX村 法定代表人：XXXX 身份證號碼： 電話：XXXXXX 郵政編碼：XXXXX 被申請人：XX市人力資源和社會(huì)保障局 法定代表人：XXX 地址： 復(fù)議請求：

1、請求依法裁定被申請人作出的內(nèi)人社工決【2015】6-977號《工傷認(rèn)定決定書》無效。

事實(shí)與理由：

1、當(dāng)班一起工作的同事XXX、XXX證明在工作時(shí)間，工作現(xiàn)場死者尹江華沒有受傷。

2、當(dāng)班同事XXX、XXX在出班后和尹江華一同洗澡，在澡堂里沒有看見尹江華身上有外傷痕跡。而尹江華身上出現(xiàn)青紫發(fā)紅的痕跡是在3天后在XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院時(shí)才有的，充分說明，尹江華身上的外傷不是在工作中受的。

3、根據(jù)我公司“人員定位卡”記錄信息，查看進(jìn)出井口錄像，與尹江華進(jìn)出工業(yè)廣場錄像，尹江華進(jìn)出井口和工業(yè)廣場時(shí)步履輕松，神態(tài)穩(wěn)健，沒有受傷的表現(xiàn)。

4、工傷認(rèn)定申請人朱某華提供的證據(jù)有瑕疵：證人徐某忠與朱某華系男女朋友關(guān)系，尹江華死后不久兩人即生活在一起。證人朱某忠，因一直和徐某忠關(guān)系較好，有較密切的經(jīng)濟(jì)往來，在徐某忠與朱某華的關(guān)系中起了一定的聯(lián)系作用，因此，此3人有較強(qiáng)利益關(guān)聯(lián)，其證據(jù)的客觀性值得懷疑。

5、作為工傷認(rèn)定申請人，朱某華提供的材料不能直接證明尹江華是在工作中受傷。在尹江華下班回家后，家屬、朋友沒有人證明那個(gè)時(shí)候其身上有傷。

6、對于尹江華死亡時(shí)身上有傷的問題，作為其工作的單位，無舉證責(zé)任、也根本沒有必要去證明其傷的來源，因?yàn)樗凸J(rèn)定無關(guān)。

綜上所述：我們認(rèn)為：尹江華在工作時(shí)間、工作場所沒有受傷是客觀的、真實(shí)的。所有證據(jù)都可以證明排除尹江華在工作時(shí)間工作地點(diǎn)受過傷。

我公司認(rèn)為：被申請人作出的內(nèi)人社工決【2015】6-977號《工傷認(rèn)定決定書》是不符合客觀事實(shí)的，應(yīng)當(dāng)予以糾正。

此致：

XX市人民政府

申請人：XXXX煤業(yè)有限公司

XXXX年X月XX日