第一篇：醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性研究

醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性研究

醫(yī)療保險(xiǎn)的償付是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，結(jié)算方法的好壞直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力?，F(xiàn)階段，各地醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，突出體現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式與高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用之間的矛盾。在我國(guó)，醫(yī)?；饘徲?jì)日趨完善，可是對(duì)醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的關(guān)注度不高，因此，為了全國(guó)社會(huì)保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，國(guó)家審計(jì)需要轉(zhuǎn)換審計(jì)思路，開(kāi)展醫(yī)?；鸾Y(jié)算績(jī)效審計(jì)。

一、醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可行性分析

（一）我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式

為了尋求一種既公平合理又具有較好績(jī)效和效益的結(jié)算方式，國(guó)內(nèi)各地區(qū)探索了多種多樣的費(fèi)用結(jié)算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行情況看，全國(guó)許多城市選擇的結(jié)算模式主要有五種，各種結(jié)算模式也有著各自的特點(diǎn)。

1、總額預(yù)付模式

醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)人口密度、工作量、營(yíng)業(yè)收入等指標(biāo)綜合測(cè)算出各醫(yī)院的年預(yù)付額，年初下達(dá)給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年底按既定的指標(biāo)總額撥付，超支不補(bǔ)。此種模式的優(yōu)點(diǎn)主要是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，是計(jì)劃性相對(duì)較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)地參與費(fèi)用管理和控制醫(yī)療服務(wù)成本，達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的目的。缺點(diǎn)：一是制定科學(xué)合理的預(yù)算額度較難，額度定高會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理的增長(zhǎng)；額度不足會(huì)影響醫(yī)院的工作積極性和患者的利益。二是對(duì)監(jiān)督要求較高，如果缺乏相應(yīng)的監(jiān)督措施，醫(yī)療服務(wù)方可能會(huì)為節(jié)省費(fèi)用人為削減服務(wù)，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等，導(dǎo)致參保人員不能享受到應(yīng)得的基本醫(yī)療保障。

2、項(xiàng)目付費(fèi)模式

這種模式屬于后付制的償付類型，即按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，將診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備檢查等都細(xì)化到每一個(gè)具體項(xiàng)目上，參保人員出院時(shí)，按照接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的種類和數(shù)量承擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余統(tǒng)籌部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)事后支付給醫(yī)院。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行、可滿足病人需求。缺點(diǎn)是缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力機(jī)制，醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入會(huì)誘導(dǎo)病人擴(kuò)大醫(yī)療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

3、病種付費(fèi)模式

即按照病種的治療難度及費(fèi)用水平為每個(gè)病種確定一個(gè)結(jié)算定額。其優(yōu)點(diǎn)是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點(diǎn)：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴(yán)格控制；二是同一病種在不同的治療期治療費(fèi)用也有很大差異，增大定額確定的難度。

4、定額結(jié)算模式

醫(yī)保部門(mén)按照住院人次平均費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算病人住院醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別，分別與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂定額支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，然后根據(jù)醫(yī)院實(shí)際收治的住院人次與醫(yī)院結(jié)算。優(yōu)點(diǎn)是操作方便，防止醫(yī)院在參保人員住院時(shí)濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫(yī)院人為膨脹醫(yī)療費(fèi)用只能減少自己的收益。缺點(diǎn)是費(fèi)用總額隨住院人次增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，無(wú)法進(jìn)行絕對(duì)額控制，需加強(qiáng)對(duì)小病住院和重復(fù)住院的審核。

5、復(fù)合模式

復(fù)合模式即是通過(guò)對(duì)各種結(jié)算辦法進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?fù)合，發(fā)揮各結(jié)算辦法的長(zhǎng)處、限制其短處，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互融合的作用，達(dá)到缺陷最小化的管理要求。這也是我國(guó)多數(shù)城市選用的醫(yī)保結(jié)算模式。結(jié)算方法的復(fù)合盡管各具特色，但都離不開(kāi)總額控制、定額管理的主體

思路。即以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可用基金確定當(dāng)?shù)乜傤~預(yù)付額度，再根據(jù)不同人群和不同醫(yī)療服務(wù)來(lái)確定不同的支付與結(jié)算方法。

（二）通過(guò)實(shí)例分析醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的可行性

復(fù)合結(jié)算模式是我國(guó)大多數(shù)城市采用的結(jié)算模式，復(fù)合的方法復(fù)雜多樣，下面筆者以X市醫(yī)?；鸾Y(jié)算辦法為例，分析現(xiàn)行結(jié)算模式，并對(duì)醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的可行性進(jìn)行探討。根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，X市制定了在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，以平均定額結(jié)算模式為主，復(fù)合其他多種結(jié)算模式的復(fù)合式結(jié)算模式。

下面筆者圍繞以上確定的三個(gè)主體，結(jié)合績(jī)效審計(jì)的“3E”指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)做出如下可行性分析：

1、醫(yī)?；鹫鞴懿块T(mén)的審計(jì)

對(duì)醫(yī)保基金征管環(huán)節(jié)的審查主要是為了確定結(jié)算總量的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。應(yīng)與常規(guī)的醫(yī)?；鹫骼U審計(jì)相區(qū)別，重點(diǎn)關(guān)注統(tǒng)籌基金每年的實(shí)收總量的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。重點(diǎn)審查：

（1）負(fù)責(zé)征繳及管理的部門(mén)和單位有無(wú)少核繳費(fèi)基數(shù)、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問(wèn)題；（2）代征部門(mén)是否及時(shí)足額將醫(yī)保基金上解入庫(kù)；（3）基金管理部門(mén)是否按規(guī)定設(shè)置基金存款專戶，醫(yī)?；鹗欠駥ず怂?；（4）年度總量確定是否符合相關(guān)規(guī)定，各板塊分配是否合規(guī)合理等。這部分審計(jì)的難點(diǎn)是牽扯部門(mén)、網(wǎng)點(diǎn)多，數(shù)據(jù)量大，但是在每年的地稅及財(cái)政部門(mén)的審計(jì)中都有涉及，因此審計(jì)的開(kāi)展并不會(huì)受影響。

2、醫(yī)?；鸾?jīng)辦部門(mén)的審計(jì)

此部分審計(jì)為醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的主要部分，通過(guò)對(duì)醫(yī)保基金真實(shí)性、合規(guī)性審查的基礎(chǔ)上,進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性和效果性審計(jì)。真實(shí)、合規(guī)性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)?；鸬氖褂弥袌?zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定的情況。檢查有無(wú)擠占挪用基金、違規(guī)支付基金、財(cái)政專

項(xiàng)補(bǔ)助資金的分配使用不規(guī)范等問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)?；鹗褂弥械墓?jié)約程度,判斷專項(xiàng)資金的使用是否遵循了最經(jīng)濟(jì)的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當(dāng)性審計(jì)重點(diǎn)審查本地制定和頒布的有關(guān)醫(yī)保方面的制度、辦法是否同經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫(yī)療保障水平的需要。效果性審計(jì)重點(diǎn)審計(jì)實(shí)際投入和預(yù)期效果兩個(gè)目標(biāo),是否達(dá)到了預(yù)期的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果以及醫(yī)保政策執(zhí)行對(duì)社會(huì)公平的影響。這部分審計(jì)的難點(diǎn)是醫(yī)?；鸬恼叻倍?、專業(yè)性強(qiáng)，基金使用數(shù)據(jù)量大，因此對(duì)審計(jì)人員的醫(yī)保知識(shí)及計(jì)算機(jī)水平均有較高的要求。而此部分審計(jì)的范圍、方法與常規(guī)的醫(yī)保基金審計(jì)相同，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，各地審計(jì)部門(mén)已經(jīng)摸索出切實(shí)有效的審計(jì)方式和方法。

3、醫(yī)?；鹗褂貌块T(mén)的審計(jì)

主要圍繞醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的真實(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫慕?jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性和效果性進(jìn)行審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)，真實(shí)性、合規(guī)性審計(jì)重點(diǎn)審計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在超范圍用藥，以及違規(guī)使用檢測(cè)手段和違規(guī)提高藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費(fèi)等行為，達(dá)到資源的經(jīng)濟(jì)使用。效率性審計(jì)審查醫(yī)院業(yè)務(wù)流程、管理方式等是否達(dá)到效率化。效果性審計(jì)重點(diǎn)審查醫(yī)院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開(kāi)展各項(xiàng)工作，主要有社會(huì)滿意度、社會(huì)影響等，是否存在分解收費(fèi)、分解住院、拒收醫(yī)保病人等情況。此部分審計(jì)是醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。之所以說(shuō)是難點(diǎn)是因?yàn)樗鼘?duì)審計(jì)人員的醫(yī)療知識(shí)有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計(jì)人員是無(wú)法進(jìn)行的，因此需要建立醫(yī)療專家評(píng)審制度。

二、醫(yī)保結(jié)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

績(jī)效審計(jì)一個(gè)重要的目標(biāo)就是為審計(jì)對(duì)象提供決策依據(jù)，因此確定科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)于評(píng)判醫(yī)保結(jié)算政策執(zhí)行的效果，查找政策執(zhí)行過(guò)程中與預(yù)期目標(biāo)的差距，及時(shí)發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中存在的實(shí)際問(wèn)題，進(jìn)一步對(duì)政策進(jìn)行優(yōu)化提供決策依據(jù)等具有重要意義。筆者從績(jī)效審計(jì)的“3E”指標(biāo)（經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性）入手，探索醫(yī)保結(jié)算績(jī)效審計(jì)可用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（一）經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)

經(jīng)濟(jì)性是指以最低投入取得一定質(zhì)量的資源，檢查經(jīng)濟(jì)性，就是對(duì)醫(yī)保基金的管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)，有以下指標(biāo)：

1、相關(guān)法律法規(guī)和方針政策：如《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知》、省、市有關(guān)醫(yī)保結(jié)算制度方面的政策規(guī)定、經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的醫(yī)?；鸾Y(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等。

2、醫(yī)?；鸾Y(jié)算指標(biāo)：醫(yī)?；鸬膶?shí)收總量、各結(jié)算板塊的總量、各種定額結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)、各零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用上報(bào)數(shù)、與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際結(jié)算率、歷年結(jié)算總額變化率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)超定額率等。

3、醫(yī)?；鹗褂弥笜?biāo)：醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?；鹬С?、門(mén)診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、門(mén)診自費(fèi)率、住院自費(fèi)率、平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率等。

4、其他指標(biāo)：參保人數(shù)、門(mén)診人次、住院人次、門(mén)診人次人數(shù)比、住院人次人數(shù)比、門(mén)診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。

（二）效率性評(píng)價(jià)指標(biāo)

效率性是指投入和產(chǎn)出的關(guān)系，包括是否以最小的投入取得一定的產(chǎn)出或者是以一定的投入取得最大的產(chǎn)出，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是分析結(jié)算效率的高低。檢查效率性就是對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算的實(shí)施過(guò)程審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)有：結(jié)算日、結(jié)算資金到位日、個(gè)人墊付資金結(jié)算周期等。

（三）效果性評(píng)價(jià)指標(biāo)

效果性是指多大程度上達(dá)到政策目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和其他預(yù)期結(jié)果，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。主要包括：經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、環(huán)境效益指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效益性指標(biāo)反映醫(yī)保基金結(jié)算帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益，如對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)效益、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)和償債能力的影響等。主要指標(biāo)有凈資產(chǎn)收益率、凈利潤(rùn)增長(zhǎng)率、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重、資產(chǎn)負(fù)債率、成本費(fèi)用收益率等。社會(huì)效益性指標(biāo)反映醫(yī)保結(jié)算制度對(duì)相關(guān)地區(qū)社會(huì)發(fā)展的影響程度,用以評(píng)價(jià)醫(yī)?；鹕鐣?huì)信譽(yù)狀況如何，主要指標(biāo)有病人滿意度、醫(yī)保糾紛發(fā)生率、表?yè)P(yáng)信件及人次數(shù)量等。環(huán)境效益性指標(biāo)反映醫(yī)保結(jié)算對(duì)相關(guān)地區(qū)的醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境方面的影響程度，主要的指標(biāo)有醫(yī)保病人的收治率、年住院次數(shù)、每次住院周期等。

第二篇：醫(yī)保結(jié)算程序

醫(yī)保結(jié)算程序

(一)住院及特殊病種門(mén)診治療的結(jié)算程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門(mén)診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門(mén)指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

(二)急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

(三)異地安置人員結(jié)算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書(shū)、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

第三篇：醫(yī)保結(jié)算管理制度

醫(yī)保結(jié)算管理制度

醫(yī)保結(jié)算管理制度1

1、參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店調(diào)劑，藥店?duì)I業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑，定點(diǎn)零售藥店人員無(wú)不正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請(qǐng)求，若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問(wèn)時(shí)，要告知參保人員，由原開(kāi)處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》書(shū)中規(guī)定的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店憑(職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶手冊(cè))和專用卡進(jìn)行購(gòu)藥，目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購(gòu)買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購(gòu)買。

3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶手冊(cè)》和專用卡等有效證卡到定點(diǎn)藥店就診購(gòu)藥，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費(fèi)的結(jié)算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶手冊(cè)》和專用卡均限于本人使用。

4、參保人員調(diào)動(dòng)，死亡等要及時(shí)到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶手冊(cè)和專用卡妥善保管，及時(shí)更改個(gè)人帳戶密碼，如不慎丟失者，應(yīng)及時(shí)向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費(fèi)用由參保人員自理。

醫(yī)保結(jié)算管理制度2

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

2、積極開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。

3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。

4、主動(dòng)向院長(zhǎng)反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門(mén)診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫(yī)保事宜。

5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門(mén)費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。

7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。

醫(yī)保結(jié)算管理制度3

一、店面行為規(guī)范

1、客戶到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動(dòng)迎接。前臺(tái)靠近自來(lái)水桶的人員提供倒水等服務(wù)。

2、嚴(yán)禁在店面大聲喧嘩，做與工作無(wú)關(guān)的事。

3、前臺(tái)不允許放與項(xiàng)目無(wú)關(guān)的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報(bào)紙、雜志等。

4、有領(lǐng)導(dǎo)朋友來(lái)訪，由前臺(tái)人員負(fù)責(zé)引見(jiàn)并提供倒水服務(wù)。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺(jué)等。

5、業(yè)務(wù)、導(dǎo)購(gòu)隨時(shí)作好接待客戶的準(zhǔn)備，必須隨時(shí)有人在前臺(tái)，以免影響接待客戶。

6、工作時(shí)間內(nèi)必須認(rèn)真接待每一組到訪客戶（包括行業(yè)同行和參觀產(chǎn)品客戶）。

7、前臺(tái)電腦主要為日常辦公使用，嚴(yán)禁播放視頻音樂(lè)和上網(wǎng)。

8、業(yè)務(wù)員在完成來(lái)電和來(lái)訪客戶的接待工作后，應(yīng)及時(shí)做好相關(guān)工作記錄。

9、尊老愛(ài)幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。

二、店面管理

（一）培訓(xùn)管理

1、根據(jù)店面新老員工的實(shí)際情況制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃。

2、培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)充分考慮：公司企業(yè)文化、專業(yè)知識(shí)、產(chǎn)品知識(shí)、服務(wù)禮儀、銷售技巧、顧客反對(duì)意見(jiàn)及疑議等。

3、根據(jù)店內(nèi)銷售存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，實(shí)際解決店內(nèi)問(wèn)題，從而提高店面業(yè)績(jī)。

4、建立公司內(nèi)部微信群，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線的交流學(xué)習(xí)探討。

5. 當(dāng)?shù)卣叻ㄒ?guī)的學(xué)習(xí)及了解。一般可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?duì)開(kāi)辦零售藥店許可的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和GSP條款的相關(guān)要求。學(xué)習(xí)的步驟一方面是根據(jù)當(dāng)?shù)卣呶募?，另一方面主?dòng)與相關(guān)監(jiān)管部門(mén)的老師進(jìn)行溝通學(xué)習(xí)，再次可前往當(dāng)?shù)赝纫?guī)模的藥店現(xiàn)場(chǎng)溝通學(xué)習(xí)

（二）商品管理

1、符合GSP政策相關(guān)條款要求。經(jīng)營(yíng)管理角度需要配備ERP軟件，對(duì)門(mén)店商品的進(jìn)、銷、存、退進(jìn)行閉環(huán)管理，確保藥品的體內(nèi)循環(huán)可追溯。

2、商品管理在符合GSP條款的基礎(chǔ)上，需要加強(qiáng)對(duì)貴重物品（零售價(jià)100元以上）進(jìn)行班次盤(pán)點(diǎn)交接，確保損失當(dāng)班清理。

3、每月盤(pán)存措施，工作人員定柜、定品種進(jìn)行盤(pán)存數(shù)量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養(yǎng)護(hù)管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報(bào)制度等。

4、設(shè)置效期藥品(在入庫(kù)操作時(shí)即以錄入效期)管理功能，對(duì)效期在6個(gè)月，3個(gè)月和1個(gè)月內(nèi)的藥品進(jìn)行三級(jí)預(yù)警。先來(lái)的藥先出。

5、在商品管理方面建議分組管理，責(zé)任到人，銷售時(shí)可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷售的連續(xù)性。

（三）客戶管理

1、根據(jù)與客戶的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢和匯總，有可持續(xù)發(fā)展的客戶，要及時(shí)跟蹤反饋。

2、經(jīng)常對(duì)顧客檔案進(jìn)行分析整理，將顧客進(jìn)行等級(jí)區(qū)分，督促員工做好顧客的回訪工作，了解客戶的產(chǎn)品需求情況。

3、定期作顧客消費(fèi)記錄查詢及分析，了解客戶的最終成交金額，分析客戶的消費(fèi)能力，喜歡的產(chǎn)品款式、最終的暢銷品等，針對(duì)不同的客戶群體做針對(duì)性的產(chǎn)品促銷活動(dòng)。

4、建立產(chǎn)品微信交流群，與非同類各行業(yè)合作伙伴及潛在客戶的網(wǎng)上交流探討，鞏固合作伙伴、培養(yǎng)潛在客戶。

（四）銷售管理

1、根據(jù)店面實(shí)際情況，制定合理的月、季、年銷售計(jì)劃及制定銷售目標(biāo)。

2、根據(jù)銷售計(jì)劃，制定適應(yīng)當(dāng)?shù)叵M(fèi)情況的促銷方案，報(bào)老板批準(zhǔn)并執(zhí)行。

3、根據(jù)方案，實(shí)施銷售計(jì)劃及促銷方案，對(duì)以上兩種銷售方案進(jìn)行最終總結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)，不斷提高店面的銷售業(yè)績(jī)！

（五）財(cái)務(wù)管理

1.主要涉及營(yíng)業(yè)款、備用金、非現(xiàn)金支付方式對(duì)賬（醫(yī)保、銀聯(lián)、支付寶、微信以及其他聯(lián)營(yíng)卡等等）、相關(guān)稅費(fèi)的核算和及時(shí)繳納。

2. 對(duì)整個(gè)藥店所有固定資產(chǎn)進(jìn)行編號(hào)，并錄入系統(tǒng)，同時(shí)匹配維護(hù)責(zé)任人（比如打粉機(jī)、體重秤、免費(fèi)血壓計(jì)等等）。

三、店員職責(zé)及要求

1、嚴(yán)格遵守員工日常工作規(guī)范；上班不遲到、不早退、不無(wú)故請(qǐng)假、沒(méi)有特殊情況不能隨便調(diào)班或工休，需要調(diào)班或公休者須事前請(qǐng)示經(jīng)理批準(zhǔn)。

2、熱情待客、禮貌服務(wù)，主動(dòng)介紹產(chǎn)品，做到精神飽滿，面帶微笑，有問(wèn)必答。無(wú)顧客時(shí)要保持好良好的心態(tài)，整理樣板或?qū)W習(xí)產(chǎn)品知識(shí)或互相交流銷售技巧。

3、每天對(duì)店面、店內(nèi)地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進(jìn)行徹底清掃，做到任何地方均明亮無(wú)灰塵。

4、所使用的衛(wèi)生清掃工具，應(yīng)統(tǒng)一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。

5、全店人員要團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力把各項(xiàng)工作做好。不準(zhǔn)提前下班或提早關(guān)門(mén)停止?fàn)I業(yè)。下班時(shí)，切斷電源，鎖好保險(xiǎn)柜和門(mén)窗，做好防火防盜工作。

6、每月填制銷售明細(xì)表，便于月底銷售統(tǒng)計(jì)。查看庫(kù)存表，了解現(xiàn)有的產(chǎn)品，對(duì)產(chǎn)品性能和優(yōu)勢(shì)有更多的學(xué)習(xí)，并針對(duì)庫(kù)存的產(chǎn)品進(jìn)行針對(duì)性的銷售。

7、努力學(xué)習(xí)產(chǎn)品知識(shí)，全面提高專業(yè)技能及嫻熟應(yīng)用銷售技巧；深入領(lǐng)會(huì)我們的服務(wù)理念，引導(dǎo)顧客參觀展廳，詳細(xì)熱情介紹相關(guān)產(chǎn)品特點(diǎn)，要求專業(yè)、系統(tǒng)、自信、主動(dòng)協(xié)助店長(zhǎng)完成銷售工作。

8、強(qiáng)化個(gè)人數(shù)據(jù)分析能力，對(duì)重點(diǎn)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)結(jié)合對(duì)比區(qū)域兄弟門(mén)店綜合水平進(jìn)行比較，找出自身可提升的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)。并對(duì)目標(biāo)提升指標(biāo)列出改善方案并推行；強(qiáng)化員工學(xué)習(xí)能力：強(qiáng)化門(mén)店所有售賣商品的專業(yè)知識(shí)以及不同品類和品種的關(guān)聯(lián)性學(xué)習(xí)。積極主動(dòng)與上級(jí)資源部門(mén)進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取有利促進(jìn)銷售和對(duì)抗競(jìng)爭(zhēng)的資源，最大化提升銷售額（市場(chǎng)占有率）和毛利額（盈利基礎(chǔ)）的基礎(chǔ)上，合理控制費(fèi)用支出。

9、服從上級(jí)工作安排，努力完成下達(dá)的銷售指標(biāo)。

四、工作流程

（一）組織晨會(huì)的召開(kāi)

1、人員狀況確認(rèn)（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。

2、傳達(dá)老板重要文件及通知。

3、昨日營(yíng)業(yè)狀況確認(rèn)、分析。

4、針對(duì)營(yíng)業(yè)問(wèn)題，指示有關(guān)人員改善。

5、分配當(dāng)日工作計(jì)劃。

（二）對(duì)店內(nèi)狀況的確認(rèn)及工作安排

1、店面、展柜、樣板的衛(wèi)生清潔情況。

2、監(jiān)督店員的工作情況，錯(cuò)誤地方及時(shí)糾正。

3、檢查當(dāng)天需送貨的客戶信息，與客服溝通好安排送貨事宜。

五、接單流程

接待客戶—分析客戶—確認(rèn)定單交款—接單下單（客服）—完成定單。

1、每接待一位客戶，由當(dāng)事銷售人員在客戶來(lái)訪登記上記錄。

2、客戶、設(shè)計(jì)師和公司員工進(jìn)入公司前臺(tái)必須全體起立，以示尊重。

3、銷售人員接待完客戶并完成應(yīng)做工作后應(yīng)立即回前臺(tái)。

4、老客戶、電話預(yù)約客戶到店面詢問(wèn)相關(guān)事宜，都算先前職員接待客戶一次。

5、只要客戶詢問(wèn)有關(guān)事宜，即算接待客戶一次，認(rèn)真填寫(xiě)客戶資料。

六、績(jī)效管理

（一）銷售計(jì)劃制定

1、應(yīng)根據(jù)當(dāng)季到店人數(shù)、店面成交率、店面單筆成交金額制定當(dāng)月銷售計(jì)劃，再把計(jì)劃分解到每一周、每一天。

2、該計(jì)劃必須包括總銷售額、上月的實(shí)際銷售額對(duì)比，分析差額。

3、應(yīng)根據(jù)實(shí)際銷售情況對(duì)暢銷品、滯銷品進(jìn)行分析，并對(duì)促銷活動(dòng)提出建議。

（二）銷售計(jì)劃執(zhí)行

根據(jù)銷售計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行，經(jīng)理應(yīng)對(duì)每天計(jì)劃執(zhí)行情況作出總結(jié)，分析各成員對(duì)進(jìn)店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導(dǎo)購(gòu)員、業(yè)務(wù)員進(jìn)行電話回訪或上門(mén)拜訪，確保與進(jìn)入店面留信息的顧客都能達(dá)成交易。

（三）執(zhí)行情況分析

1、每周、每月每位員工要對(duì)經(jīng)理就計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行述職報(bào)告，分析差異原因，執(zhí)行情況的好壞直接關(guān)系到自身的切身利益及有關(guān)店面的各種獎(jiǎng)勵(lì)。

2、經(jīng)理對(duì)整個(gè)店的銷售負(fù)責(zé)，并要就每周、每月的執(zhí)行情況作出述職報(bào)告，分析新老顧客的銷售比例及和計(jì)劃的差異原因，執(zhí)行情況的好壞直接關(guān)系到店面及自身的考核及評(píng)選。

（四）績(jī)效考核及獎(jiǎng)勵(lì)、處罰

1、可根據(jù)實(shí)際銷售情況對(duì)員工的銷售能力進(jìn)行分析，對(duì)完成銷售任務(wù)或超額完成任務(wù)的員工進(jìn)行合理獎(jiǎng)勵(lì)；

2、對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間銷售不達(dá)標(biāo)或者管理、服務(wù)水平執(zhí)行較差的員工，將給予自動(dòng)降薪或按公司相關(guān)規(guī)定處理。

（五）其他。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎(jiǎng)懲制度、請(qǐng)休假制度、會(huì)員管理制度、促銷活動(dòng)執(zhí)行制度、質(zhì)量管理制度、突發(fā)事件處理制度、退換貨制度、培訓(xùn)制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓(xùn)，且所有人員簽字確認(rèn)。

醫(yī)保結(jié)算管理制度4

為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，認(rèn)真履行各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：

一、醫(yī)院成立由院長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng)的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護(hù)士長(zhǎng)和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)。

二、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過(guò)醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)保政策考試合格才能上崗。

三、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評(píng)辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評(píng)實(shí)施細(xì)則暫行規(guī)定》采取月考與考核相結(jié)合的方式對(duì)各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保綜合考評(píng)。

四、專科醫(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴(yán)格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。

五、結(jié)算中心嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊(cè)，確保病人及時(shí)享受醫(yī)保待遇。

六、信息中心配備專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)工作，確保醫(yī)保病人費(fèi)用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級(jí)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)，優(yōu)化流程服務(wù)病人。

七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無(wú)誤。

八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診療項(xiàng)目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無(wú)誤。

九、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費(fèi)用中特檢、特治、乙類藥品、全自費(fèi)藥品及項(xiàng)目，執(zhí)行前須向病人或家屬說(shuō)明費(fèi)用分擔(dān)及自付情況，在自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)上簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補(bǔ)簽），并在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明理由。

十、醫(yī)療保障中心通過(guò)不斷升級(jí)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。

十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)的醫(yī)保專欄下載并填寫(xiě)“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實(shí)自付比例簽字制度。

十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認(rèn)真填寫(xiě)《長(zhǎng)沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書(shū)面報(bào)告醫(yī)保中心審核通過(guò)方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。

十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報(bào)《醫(yī)保病人特檢特治申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費(fèi)用。

十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護(hù)時(shí)，必須經(jīng)?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細(xì)查房或會(huì)診意見(jiàn)，監(jiān)護(hù)時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)治療時(shí)間，需書(shū)面報(bào)告醫(yī)療保障中心審批備查。

十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)其醫(yī)保身份并認(rèn)真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費(fèi)用連續(xù)計(jì)算。

十六、各科新開(kāi)展的診療項(xiàng)目原則上全自費(fèi)，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時(shí)通知醫(yī)療保障中上報(bào)省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。

十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。做到“住院費(fèi)用四吻合”，即費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合?；?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說(shuō)明并有結(jié)果分析。

十九、結(jié)算中心負(fù)責(zé)及時(shí)將病人醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費(fèi)用及時(shí)傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負(fù)責(zé)每月按時(shí)報(bào)送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時(shí)財(cái)務(wù)結(jié)算。

二十、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算分析報(bào)表，按時(shí)報(bào)送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)財(cái)務(wù)結(jié)算情況。

醫(yī)保結(jié)算管理制度5

一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。

十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門(mén)醫(yī)

十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。

醫(yī)保結(jié)算管理制度6

根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)?？?，住院期間醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M(fèi)藥使用

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，

九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保結(jié)算管理制度7

1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國(guó)家、省、市政府及社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。

2、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無(wú)誤。

8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售管理規(guī)定：

（1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會(huì)保障卡，做到證、卡、人一致。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購(gòu)買服務(wù)時(shí)，接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。

（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購(gòu)調(diào)配。

①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對(duì)有限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；

②參保人員選購(gòu)非處方藥時(shí)，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄內(nèi)容有購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時(shí)還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng)，仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。

（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友??；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心??；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長(zhǎng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

醫(yī)保結(jié)算管理制度8

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷必須單獨(dú)管理。

二、醫(yī)院必須為醫(yī)?；颊呓㈤T(mén)診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T(mén)診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存。

三、合格的病歷裝袋后按編號(hào)上架保管。

四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。

五、病歷排放的時(shí)間、編號(hào)要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。

七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。

八、病案管理人員必須會(huì)使用滅火器材。

九、嚴(yán)守病案資料保密制度。

十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。

醫(yī)保結(jié)算管理制度9

一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計(jì)和群眾監(jiān)督。

五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。

七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。

八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

醫(yī)保結(jié)算管理制度10

一、入院管理

1.收到前來(lái)就診的患者就診單時(shí)，需認(rèn)真核對(duì)患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。

2.及時(shí)為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對(duì)登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。

3.參?；颊呃U納住院押金1000元，出院結(jié)算時(shí)只負(fù)責(zé)個(gè)人費(fèi)用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費(fèi)用先由醫(yī)院墊付。

4.本院門(mén)診慢病和特殊群體費(fèi)用做到及時(shí)結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。

二、外院?jiǎn)螕?jù)管理

1.收接外院?jiǎn)螕?jù)時(shí)要認(rèn)真核對(duì)單據(jù)和報(bào)告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

2.接單據(jù)時(shí)要隨時(shí)記好身份證號(hào)，電話，提醒報(bào)銷時(shí)間。

3.接單據(jù)時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。

三、結(jié)算管理

1.醫(yī)?；颊呓Y(jié)算時(shí)做好費(fèi)用審核，并將費(fèi)用全部上傳市社保中心。

2.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保結(jié)算單中的各項(xiàng)指標(biāo)。

3.每天將結(jié)算的醫(yī)?；颊呓Y(jié)算單進(jìn)行整理。

四、上報(bào)材料管理

1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。

2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報(bào)醫(yī)保中心。

醫(yī)保結(jié)算管理制度11

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。

4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。

7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。

醫(yī)保結(jié)算管理制度12

一、政策宣傳制度

1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。

二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對(duì)政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

1、對(duì)醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識(shí)，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的`醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。

2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)政策。

3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。

4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。

（1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

醫(yī)保結(jié)算管理制度13

一、要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)，準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（ic卡）進(jìn)行購(gòu)藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性：每天及時(shí)上傳下載數(shù)據(jù)，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開(kāi)始刷卡；

二、使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購(gòu)藥明細(xì)，并保存兩年以上，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無(wú)關(guān)的軟件，嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴(yán)禁通過(guò)專網(wǎng)對(duì)信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。

三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì)保障進(jìn)政部門(mén)統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辯認(rèn)購(gòu)藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作明顯標(biāo)識(shí)及明碼標(biāo)價(jià)，區(qū)分甲、乙類藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設(shè)參保人員意見(jiàn)投訴箱。

四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對(duì)醫(yī)保政策，對(duì)所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項(xiàng)熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購(gòu)藥困難。

五、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)?？ㄓ囝~查詢等服務(wù)。

六、要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案，藥品合格率須符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得發(fā)生假藥案件。

七、從符合規(guī)定的渠道采購(gòu)藥品，保證體系，嚴(yán)格藥品驗(yàn)收，儲(chǔ)存、零售管理，確保藥品安全有效。

八、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品政策，實(shí)行明確標(biāo)價(jià)，接受人辦資源和社會(huì)保障部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，藥品監(jiān)督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時(shí)，應(yīng)拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規(guī)定開(kāi)藥，經(jīng)查驗(yàn)證有關(guān)項(xiàng)目所持處方相符無(wú)誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

十、醫(yī)保人員到藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。

十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整（上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡id卡）號(hào)，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價(jià)格、數(shù)量、金額、購(gòu)藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù)，次月2號(hào)前（遇節(jié)假日順延）。

醫(yī)保結(jié)算管理制度14

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

1、對(duì)醫(yī)?；颊咭?yàn)證卡、證、人。

2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。

9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。

醫(yī)保結(jié)算管理制度15

為加強(qiáng)對(duì)門(mén)診量、住院量、經(jīng)營(yíng)收入、成本支出等各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)核算數(shù)據(jù)的管理，健全統(tǒng)計(jì)工作流程，提高統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，制定本制度。

一、適用范圍

1.1本制度適用于院級(jí)(含醫(yī)院對(duì)外報(bào)表)、科級(jí)核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、報(bào)送與管理。

二、職責(zé)

2.1各部門(mén)(科室)負(fù)責(zé)根據(jù)要求向統(tǒng)計(jì)室(經(jīng)營(yíng)部)統(tǒng)計(jì)員報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要保證準(zhǔn)確，必須以原始數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

2.2統(tǒng)計(jì)員負(fù)責(zé)上報(bào)上級(jí)規(guī)定的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表;及時(shí)地收集匯總統(tǒng)計(jì)資料，包括門(mén)診、病房及各醫(yī)技科室的`原始資料，進(jìn)行系統(tǒng)加工，整理分析，發(fā)布《醫(yī)院信息》;負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和發(fā)展作出科學(xué)的預(yù)測(cè)、預(yù)報(bào);負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導(dǎo)檢查統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，保證報(bào)表的準(zhǔn)確性;及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

2.3電腦管理員負(fù)責(zé)采集工作量數(shù)據(jù)，包括門(mén)診工作量、住院工作量、醫(yī)技工作量、分類分科收入以及對(duì)比、同比分析;滿足科室提出的各類數(shù)據(jù)需求。

三、統(tǒng)計(jì)分類與內(nèi)容

3.1人事行政統(tǒng)計(jì)

3.1.1全院在職員工人數(shù)，各部門(mén)、各類別員工人數(shù);

3.1.2部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人(含)以上重點(diǎn)崗位人員異動(dòng)情況;

3.1.3專家級(jí)、業(yè)務(wù)骨干級(jí)人員異動(dòng)情況，黨團(tuán)員增減變動(dòng)情況(根據(jù)需要);

3.1.4根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

3.2醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

3.2.1全院醫(yī)療門(mén)診、住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

3.2.2開(kāi)展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;

3.2.3醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

3.2.4擔(dān)任各種學(xué)術(shù)團(tuán)體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;

3.2.5進(jìn)修人員數(shù)，外出會(huì)診情況，重大社會(huì)搶救情況，外出醫(yī)療隊(duì)情況;

3.2.6根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

3.3教學(xué)、培訓(xùn)、科研統(tǒng)計(jì)

3.3.1各類實(shí)習(xí)(培訓(xùn))人員實(shí)習(xí)情況;

3.3.2教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)(培訓(xùn))教材編寫(xiě)情況;

3.3.3各專業(yè)教學(xué)(培訓(xùn))講師情況;

3.3.4承擔(dān)科研課題的來(lái)源，計(jì)劃執(zhí)行情況;

3.3.5申請(qǐng)專利項(xiàng)目，科技成果獲獎(jiǎng)情況;

3.3.6論文、專著出版情況，成果轉(zhuǎn)讓，科技成果推廣情況;

3.3.7根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

3.4設(shè)備與物資統(tǒng)計(jì)

3.3.1設(shè)備統(tǒng)計(jì)包括教學(xué)設(shè)備、科研設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備及圖書(shū)資料等的增減變動(dòng)情況和使用情況、利用率及效益分析等。

3.3.2物資統(tǒng)計(jì)包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購(gòu)、消耗、庫(kù)存情況。

3.3.3根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

3.5基本建設(shè)統(tǒng)計(jì)

3.4.1房產(chǎn)總面積及分類增減變動(dòng)使用情況;

3.4.2新開(kāi)工項(xiàng)目投資計(jì)劃、計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)度、竣工交付時(shí)間、基建財(cái)務(wù)決算情況;

3.4.3根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

3.6財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)

3.6.1醫(yī)院資金投資情況、經(jīng)營(yíng)收入情況;

3.6.2預(yù)決算、月報(bào)表;

3.6.3各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出情況，成本核算情況;

3.6.4預(yù)算外資金來(lái)源、使用情況;

3.6.5固定資產(chǎn)增減變動(dòng)情況;

3.6.6根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

四、醫(yī)療登記和統(tǒng)計(jì)

4.1醫(yī)院必須根據(jù)集團(tuán)公司要求，建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。

4.2臨床科室應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)《患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)》、門(mén)診科室應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)《門(mén)診登記》、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

4.3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)記，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。

4.4統(tǒng)計(jì)員應(yīng)每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對(duì)欠費(fèi)情況進(jìn)行登記;統(tǒng)計(jì)員每天應(yīng)將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫(yī)院業(yè)務(wù)公布欄》上。

4.5報(bào)表時(shí)間規(guī)定：

4.4.1統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表應(yīng)于每日上午9：00報(bào)出(假日等特殊情況例外)。

4.4.2月報(bào)表于下月5日前報(bào)出。

4.4.3季報(bào)于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。

4.4.4半年報(bào)于7月15日前報(bào)出。

4.4.5年報(bào)于下年1月20日前報(bào)出。

4.4.6全年統(tǒng)計(jì)匯編于下年第一季度報(bào)出。

4.4.7住院患者疾病分類年報(bào)于下年1月15日前報(bào)出。

4.4.8《醫(yī)院信息》由統(tǒng)計(jì)員每月12日前完成并發(fā)出。

五、附則

5.1統(tǒng)計(jì)人員要準(zhǔn)確、及時(shí)、保質(zhì)、保量完成各種統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

5.2統(tǒng)計(jì)數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、精確、保密。

5.3各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。

5.4任何單位和個(gè)人對(duì)上級(jí)要求上報(bào)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表不得虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。

第四篇：績(jī)效審計(jì)

引言

2008年7月，審計(jì)署終于提出了實(shí)現(xiàn)績(jī)效審計(jì)(效益審計(jì))的日程表，發(fā)布《審計(jì)署2008年至2012年審計(jì)工作規(guī)劃》提出，到2012年，每年所有的審計(jì)項(xiàng)目都開(kāi)展績(jī)效審計(jì)。在強(qiáng)調(diào)繼續(xù)“查辦大案要案”的同時(shí)，審計(jì)署逐步將績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)寫(xiě)入審計(jì)報(bào)告。先對(duì)中央部門(mén)預(yù)算執(zhí)行審計(jì)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，然后是農(nóng)業(yè)、金融、財(cái)政等專業(yè)審計(jì)領(lǐng)域引入績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)。

回首我國(guó)首次提出“績(jī)效審計(jì)”的概念是在1991年全國(guó)審計(jì)會(huì)議上，而深圳是我國(guó)最先開(kāi)始深圳是我國(guó)最先開(kāi)始試點(diǎn)績(jī)效審計(jì)的城市，全國(guó)首例績(jī)效審計(jì)案例是由深圳審計(jì)局發(fā)起。早在2003年時(shí)，審計(jì)署就開(kāi)始探索績(jī)效審計(jì)路徑。時(shí)任審計(jì)長(zhǎng)李金華指出，雖然“審計(jì)風(fēng)暴”給審計(jì)部門(mén)帶來(lái)了很大榮譽(yù)，但是從國(guó)家審計(jì)理論演進(jìn)角度來(lái)說(shuō)，中國(guó)還是要探索自己的績(jī)效審計(jì)方法體系。

為何績(jī)效審計(jì)被采納并付諸實(shí)踐呢？因?yàn)榭?jī)效審計(jì)和傳統(tǒng)財(cái)務(wù)收支審計(jì)側(cè)重點(diǎn)不一樣，績(jī)效審計(jì)的范圍更寬，審計(jì)內(nèi)容更多，審計(jì)人員素質(zhì)成了難題，傳統(tǒng)的審計(jì)只要求審計(jì)人員懂法規(guī)、懂財(cái)經(jīng)，進(jìn)行“查賬本”；而績(jī)效審計(jì)，是審計(jì)被審計(jì)單位履行職責(zé)情況、對(duì)國(guó)家財(cái)經(jīng)政策法規(guī)執(zhí)行情況、制度效率、政府管理效能、資金使用效益和政策效用等情況，涉及金融、投資、環(huán)保等各方面。這就有利于建立高效廉潔政府，有效地利用有限資源，更能維護(hù)人民的利益。

一、績(jī)效審計(jì)的基本理論

（一）績(jī)效審計(jì)的概念

績(jī)效審計(jì)主要包括了三個(gè)方面的內(nèi)容，其中有經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性，也就是大家常聽(tīng)到的“3E”審計(jì)。其中經(jīng)濟(jì)性是指以相對(duì)較低的費(fèi)用取得有一定質(zhì)量保證的資源；效率性是指以一定的投入取得最大的產(chǎn)出；效果性是指在多大程度上達(dá)到政策目標(biāo)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和其他預(yù)期結(jié)果。

（二）績(jī)效審計(jì)的范圍

我國(guó)績(jī)效審計(jì)的范圍可以歸結(jié)為以下兩個(gè)大類：

1.財(cái)政性資金支出。主要包括：(1)行政事業(yè)單位的經(jīng)費(fèi)支出。(2)國(guó)家投資建設(shè)項(xiàng)目。(3)其他各種專項(xiàng)公共資金的使用。(4)國(guó)際金融組織和外國(guó)政府援助、貸款項(xiàng)目。

2.國(guó)有及國(guó)有資產(chǎn)占控股或主導(dǎo)地位的企業(yè)和金融機(jī)構(gòu)。

（三）績(jī)效審計(jì)的主要職能

績(jī)效審計(jì)的主要職能有兩個(gè)，分別是鑒證和評(píng)價(jià)?？?jī)效審計(jì)與其他經(jīng)濟(jì)監(jiān)督手段同樣具有一定的監(jiān)督的職能，但是監(jiān)督職能并不是績(jī)效審計(jì)的主要職能，這是因?yàn)榭?jī)效審計(jì)的主要目的不是為了防止弊端，而是為了分清責(zé)任和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。其中鑒證是指對(duì)被審計(jì)單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行的鑒別和證明，證明結(jié)果的真實(shí)性；評(píng)價(jià)是對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程和結(jié)果的數(shù)量和質(zhì)量做出的合理性鑒定與評(píng)判。

（四）績(jī)效審計(jì)的作用

績(jī)效審計(jì)的作用是提高被審計(jì)單位的管理，提高被審計(jì)單位的經(jīng)濟(jì)效益，但是這種作用也是建立在被審計(jì)單位提供的真實(shí)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程和單位的真實(shí)的情況的基礎(chǔ)上的。

二、我國(guó)績(jī)效審計(jì)的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題

（一）我國(guó)績(jī)效審計(jì)的現(xiàn)狀（1）從時(shí)間上看起步較晚

我國(guó)首次提出績(jī)效審計(jì)這一概念是在1991年的全國(guó)審計(jì)會(huì)議上，而直到2003年，我國(guó)審計(jì)署才開(kāi)始探究績(jī)效審計(jì)的路徑，所以我國(guó)的績(jī)效審計(jì)從起步上就落后了西方發(fā)達(dá)國(guó)家一大截。（2）審計(jì)人員知識(shí)面匱乏

在我國(guó)，由于績(jī)效審計(jì)工作開(kāi)展的比較晚，有相當(dāng)一部分審計(jì)工作人員對(duì)績(jī)效審計(jì)的認(rèn)知還不是很全面，大多數(shù)審計(jì)人員對(duì)績(jī)效審計(jì)的認(rèn)知還停留在國(guó)外有關(guān)情況的介紹層面。正是由于理論知識(shí)的匱乏，再加之操作過(guò)程十分復(fù)雜，才導(dǎo)致了我國(guó)的績(jī)效審計(jì)止步不前。

（3）審計(jì)方法上較為落后

目前在績(jī)效審計(jì)工作上,國(guó)外已經(jīng)引進(jìn)了十分先進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)方法來(lái)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),比如說(shuō)平衡計(jì)分卡這種方法。雖說(shuō)我國(guó)也有很多審計(jì)人員在對(duì)這種評(píng)價(jià)方法進(jìn)行研究,但是仍處于認(rèn)知階段，離具體的實(shí)際應(yīng)用還有很大的一段距離。所以我國(guó)目前的審計(jì)手段仍比較落后，想要跟得上國(guó)際的步伐，仍需要不斷地努力才能實(shí)現(xiàn)。

（4）績(jī)效審計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)比較模糊

不管從事什么工作，有了明確的標(biāo)準(zhǔn)才能保證結(jié)果的有效性，然而對(duì)于我國(guó)的績(jī)效審計(jì)工作來(lái)講，并沒(méi)有一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)讓審計(jì)工作人員來(lái)參照，甚至在我國(guó)有一些機(jī)構(gòu)和部門(mén)就沒(méi)有制定出一定績(jī)效審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，因此審計(jì)工作人員在執(zhí)行審計(jì)工作的時(shí)候缺少明確的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參照，這就大大增加了我國(guó)審計(jì)工作人員績(jī)效審計(jì)的難度，再加上我國(guó)審計(jì)人員的能力較外國(guó)來(lái)比較本來(lái)就有一定的差距，而現(xiàn)在審計(jì)工作的難度又比外國(guó)審計(jì)難度大，這就導(dǎo)致了我國(guó)的績(jī)效審計(jì)與外國(guó)的績(jī)效審計(jì)的差距會(huì)越拉越大。另外國(guó)內(nèi)大多數(shù)政府機(jī)構(gòu)和企事業(yè)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到績(jī)效審計(jì)工作所能作用的范圍，這就導(dǎo)致了許多應(yīng)當(dāng)進(jìn)行績(jī)效審計(jì)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)沒(méi)有被劃分到績(jī)效審計(jì)工作的范圍之內(nèi)，就表現(xiàn)出當(dāng)前涉及到績(jī)效審計(jì)的項(xiàng)目較少。

（四）績(jī)效審計(jì)的目標(biāo)

審計(jì)目標(biāo)是審計(jì)活動(dòng)的既定方向和要達(dá)到的預(yù)定結(jié)果，也是審計(jì)理論聯(lián)系審計(jì)實(shí)踐的橋梁。審計(jì)目標(biāo)是審計(jì)與外部環(huán)境的紐帶，它直接反映社會(huì)環(huán)境的需求，影響和制約審計(jì)的外部環(huán)境的變化，會(huì)對(duì)審計(jì)目標(biāo)提出調(diào)整要求，進(jìn)而引起審計(jì)實(shí)踐的變革。同時(shí)，審計(jì)目標(biāo)對(duì)審計(jì)人員的審計(jì)責(zé)任也有直接影響，有什么樣的審計(jì)目標(biāo)就有什么樣的審計(jì)責(zé)任。

許多國(guó)家把績(jī)效審計(jì)的目標(biāo)定位在：評(píng)價(jià)并改善政府項(xiàng)目、中央政府和有關(guān)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作，為政府和議會(huì)提供相關(guān)信息，包括審計(jì)發(fā)現(xiàn)、審計(jì)結(jié)論、審計(jì)評(píng)價(jià)以及與被審計(jì)單位及其管理和政策有關(guān)的審計(jì)建議。

我國(guó)審計(jì)署發(fā)布的《審計(jì)署2008年至2012年審計(jì)工作規(guī)劃》中提出：到2012年每年所有的審計(jì)項(xiàng)目都開(kāi)展績(jī)效審計(jì)。在強(qiáng)調(diào)繼續(xù)“查辦大案要案”的同時(shí)，審計(jì)署逐步將績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)寫(xiě)入審計(jì)報(bào)告。先對(duì)中央部門(mén)預(yù)算執(zhí)行審計(jì)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，然后是農(nóng)業(yè)、金融、財(cái)政等專業(yè)審計(jì)領(lǐng)域引入績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)。審計(jì)署在“規(guī)劃”中指出：要用5年時(shí)間建立起中國(guó)實(shí)際的績(jī)效審計(jì)方法體系。具體的路徑：2009年建立起中央部門(mén)預(yù)算執(zhí)行績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系，2010年建立起財(cái)政績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系，2012年基本建立起符合我國(guó)實(shí)際的績(jī)效審計(jì)方法體系。

（五）績(jī)效審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義

1.開(kāi)展績(jī)效審計(jì)是建立高效廉潔政府的需要

高效廉潔的政府，是現(xiàn)代化民主社會(huì)的基本特征。在以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為中心的今天，在政府各部門(mén)以經(jīng)濟(jì)工作為中心的情況下，如果能對(duì)工作中的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性進(jìn)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督，那么，官僚主義和腐敗現(xiàn)象就會(huì)少一些，經(jīng)濟(jì)決策就會(huì)更準(zhǔn)確，國(guó)家的經(jīng)濟(jì)損失就會(huì)更少，社會(huì)效益也會(huì)大大提高。目前在公共資金的使用上存在著不重視經(jīng)濟(jì)效益，不算經(jīng)濟(jì)賬，甚至嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象，有限的資金沒(méi)有得到合理有效的使用，使政府的效能下降，并為某些腐敗分子提供了方便。盡快開(kāi)展績(jī)效審計(jì)，有利于監(jiān)督政府工作的效益，有利于建立清正廉潔的政府。

2.開(kāi)展績(jī)效審計(jì)是有效利用有限資源的需要

隨著國(guó)家在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中的作用日益顯著，公共支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的比重不斷上升，中央政府和地方政府所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任的范圍已大大擴(kuò)展。我國(guó)人口眾多，國(guó)家公共開(kāi)支的成倍增長(zhǎng)和公營(yíng)企業(yè)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，使得經(jīng)濟(jì)資源越來(lái)越不能滿足社會(huì)的需要，政府的生長(zhǎng)基礎(chǔ)和社會(huì)的發(fā)展機(jī)會(huì)愈來(lái)愈受限制。雖然目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度令世界刮目相看，我們也擁有得天獨(dú)厚的自然資源和人力資源，但是如若按照可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的要求，在這種高經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的背后，是否隱藏著對(duì)寶貴自然資源和人力資源的某種揮霍，對(duì)政府受托責(zé)任的考評(píng)應(yīng)該定位在投資績(jī)效上。投資不僅包括經(jīng)濟(jì)資源，也包括人力資源、自然資源等；績(jī)效不僅包括經(jīng)濟(jì)效益，還包括環(huán)境的保護(hù)、社會(huì)的安定、民眾的凝聚力等。

3.開(kāi)展績(jī)效審計(jì)是維護(hù)人民群眾利益的根本需要

現(xiàn)代社會(huì)是民主社會(huì)，是人民當(dāng)家作主的時(shí)代。政府受人民之托、用人民的錢(qián)，為人民辦事。在民主社會(huì)，政府負(fù)有以最經(jīng)濟(jì)、最有效的辦法使用、管理各項(xiàng)資源，并使各項(xiàng)資源的使用最大限度地達(dá)到預(yù)期目的。因此，盡快開(kāi)展績(jī)效審計(jì)，是維護(hù)民主與法制建設(shè)、建立現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的一個(gè)有力措施。

二、與國(guó)外績(jī)效審計(jì)的比較

（一）從概念上來(lái)講績(jī)效審計(jì)，西方各國(guó)叫法不盡相同，定義也不單一。

1.英國(guó)審計(jì)署將績(jī)效審計(jì)叫做物有所值審計(jì)或貨幣價(jià)值審計(jì)其定義為：檢查某一組織為履行其職能而使用所掌握資源的經(jīng)濟(jì)性效率性和效果情況 2.加拿大審計(jì)署將績(jī)效審計(jì)叫做綜合審計(jì)，其定義為：對(duì)政府活動(dòng)進(jìn)行有組織的有目的系統(tǒng)的檢查，并對(duì)上述政府活動(dòng)進(jìn)行效益評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告議會(huì)，以促進(jìn)加拿大政府活動(dòng)的透明性，提高公共服務(wù)的質(zhì)量

3.德國(guó)將績(jī)效審計(jì)定義為：主要是指對(duì)行政運(yùn)作的經(jīng)濟(jì)效率效果和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行審計(jì) 主要目標(biāo)是鑒別改善政府部門(mén)財(cái)務(wù)管理方法由機(jī)關(guān)團(tuán)體提供有關(guān)收益支出與資源管理獨(dú)立而可靠的信息，以加強(qiáng)政府部門(mén)的決策，促使政府部門(mén)致力建立通告經(jīng)濟(jì)效率與效果以及是否符合其職責(zé)的報(bào)告程序，確保責(zé)任完成 4.澳大利亞稱為效率審計(jì) 澳大利亞聯(lián)邦審計(jì)署認(rèn)為績(jī)效審計(jì)是 為了對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)處于經(jīng)濟(jì)與有效方式的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而對(duì)集體或個(gè)人履行職能的效益或經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)進(jìn)行的情況所做的檢查；對(duì)集體和個(gè)人采取的并用以衡量業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)正常進(jìn)行的程序以及程序是否適當(dāng)，能否使集體或個(gè)人足以衡量業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)與有效的程度所做的檢查。

5.美國(guó)審計(jì)署1994年的政府審計(jì)準(zhǔn)則中對(duì)績(jī)效審計(jì)的定義為：績(jī)效審計(jì)就是客觀系統(tǒng)的檢查證據(jù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)政府組織 項(xiàng)目活動(dòng)和功能進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)價(jià)的目的，以便改善公共責(zé)任性，為實(shí)施監(jiān)督所采取糾正措施的有關(guān)各方進(jìn)行決策提供信息

6.我國(guó)目前沒(méi)有對(duì)績(jī)效審計(jì)有統(tǒng)一的定義，有關(guān)績(jī)效審計(jì)的闡述主要有以下兩個(gè)：一是1994年通過(guò)的《審計(jì)法》規(guī)定，審計(jì)機(jī)關(guān)“對(duì)財(cái)政收支或者財(cái)務(wù)收支的真實(shí)、合法和效益，依法進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督”，這意味著推行效益審計(jì)（即績(jī)效審計(jì)）的開(kāi)始。二是2008年審計(jì)署制定的《審計(jì)署2008至2012年審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》里指出，“全面推進(jìn)績(jī)效審計(jì)，促進(jìn)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，提高財(cái)政資金和公共資源配置、使用、利用的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性，促進(jìn)建設(shè)資源節(jié)約型和環(huán)境友好型社會(huì)，推動(dòng)建立健全政府績(jī)效管理制度，促進(jìn)提高政府績(jī)效管理水平和建立健全政府部門(mén)責(zé)任追究制?！?/p>

（二）從績(jī)效審計(jì)的特點(diǎn)來(lái)看

1、美國(guó)績(jī)效審計(jì)的特點(diǎn)。首先，完善的法律及審計(jì)準(zhǔn)則體系是政府績(jī)效審計(jì)的依據(jù)。美國(guó)聯(lián)邦通過(guò)了一系列涉及審計(jì)的法案,有力地促進(jìn)了不同時(shí)期政府審計(jì)的發(fā)展。政府審計(jì)準(zhǔn)則問(wèn)題同樣得到了高度重視。為規(guī)范、指導(dǎo)審計(jì)人員的行為,1972年,聯(lián)邦審計(jì)總署發(fā)布了《政府機(jī)構(gòu)、計(jì)劃項(xiàng)目、活動(dòng)和職責(zé)審計(jì)準(zhǔn)則》。此準(zhǔn)則經(jīng)多次修訂(最近一次修訂在2003年完成,已于2004年1月1日實(shí)施),被美國(guó)各級(jí)審計(jì)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)理論界所公認(rèn),一直延用至今。其次，審計(jì)范圍涵蓋了一切公共資金的使用領(lǐng)域,但就不同的情況劃分為兩種類型,審計(jì)內(nèi)容各有側(cè)重。按照美國(guó)法律的規(guī)定,審計(jì)長(zhǎng)應(yīng)調(diào)查一切有關(guān)公共資金的收入、支出和使用情況,并應(yīng)就其效率和效益問(wèn)題向國(guó)會(huì)提出建議。因此,為立法機(jī)關(guān)服務(wù)是聯(lián)邦審計(jì)的出發(fā)點(diǎn)所在"根據(jù)立法所賦予的權(quán)限,規(guī)定績(jī)效審計(jì)由兩部分構(gòu)成,即經(jīng)濟(jì)性和效率性審計(jì)、項(xiàng)目效果審計(jì)。

2、瑞典績(jī)效審計(jì)的特點(diǎn)。首先，采用不同的法律制度約束一國(guó)的國(guó)家審計(jì)。地方政府自治是瑞典政府體制的傳統(tǒng),也是瑞典式民主政府制度的特點(diǎn)。與此相適應(yīng),地方審計(jì)機(jī)關(guān)隸屬于地方議會(huì),國(guó)家審計(jì)局和它們之間沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，兩者適用的法律也不一樣,前者適用《瑞典國(guó)家審計(jì)局法》,而后者適用地方政府審計(jì)指導(dǎo)原則。其次，它擁有別具特色的兩階段調(diào)查分析法。瑞典國(guó)家審計(jì)局大量地運(yùn)用了調(diào)查分析方法并把這一方法劃分為兩個(gè)階段：一是調(diào)查階段,二是深入調(diào)查階段。這一方法與其建立在職能及任務(wù)分析基礎(chǔ)之上的審計(jì)內(nèi)容相適應(yīng)。如在調(diào)查階段,審計(jì)師的主要任務(wù)是找出被審計(jì)單位存在的問(wèn)題,從而形成自己對(duì)一些問(wèn)題的看法,如被審計(jì)單位的活動(dòng)目標(biāo)是什么?是否有與目標(biāo)相適應(yīng)的業(yè)務(wù)活動(dòng)其業(yè)務(wù)活動(dòng)中是否存在問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)?有無(wú)建立保證業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行的管理制度?為此,審計(jì)師要分別進(jìn)行目標(biāo)分析、業(yè)務(wù)活動(dòng)分析和管理制度分析。如果在調(diào)查階段發(fā)現(xiàn)了需要進(jìn)一步分析研究的問(wèn)題,審計(jì)師就要進(jìn)行深入調(diào)查。否則,審計(jì)即于調(diào)查階段結(jié)束。深入調(diào)查階段的工作一般限于在調(diào)查階段就目標(biāo)分析。業(yè)務(wù)活動(dòng)分析和管理制度分析中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,而不重復(fù)全部事項(xiàng)。

3、澳大利亞績(jī)效審計(jì)的特點(diǎn)。首先，審計(jì)類型與眾不同。按照一次審計(jì)涉及單位的多少,澳大利亞聯(lián)邦審計(jì)署的績(jī)效審計(jì)分為兩種類型,即特定對(duì)象績(jī)效審計(jì)和跨部門(mén)績(jī)效審計(jì)。特定對(duì)象績(jī)效審計(jì)的內(nèi)容包括：運(yùn)營(yíng)管理的經(jīng)濟(jì)性、效率性和執(zhí)行效果；單位內(nèi)部是否有足夠的程序、措施來(lái)推動(dòng)和保證經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果的實(shí)現(xiàn)；對(duì)照歷史情況,是否在管理上有所改進(jìn)和完善?？绮块T(mén)績(jī)效審計(jì)的主要領(lǐng)域是安全領(lǐng)域?qū)徲?jì)與業(yè)務(wù)支持程序?qū)徲?jì)。前者要求審計(jì)人員檢查涉及全社會(huì)的人身、信息和實(shí)物安全的有關(guān)政策、程序、資源和管理是否合理、有效。后者重點(diǎn)檢查基礎(chǔ)性的行政管理程序是否能滿足財(cái)務(wù)管理的法律要求,并保證聯(lián)邦機(jī)構(gòu)正常履行其職責(zé)。其次，突出跟蹤審計(jì)。在績(jī)效審計(jì)的整個(gè)組織過(guò)程中,分為戰(zhàn)略計(jì)劃階段、初步調(diào)查、執(zhí)行及報(bào)告和跟蹤審計(jì)等階段。不論具體審計(jì)項(xiàng)目的具體程序有何不同,在執(zhí)行審計(jì)程序時(shí),都要考慮審計(jì)的影響,通過(guò)審計(jì)能夠帶來(lái)哪些節(jié)約,增加哪些價(jià)值,如何更好地傳達(dá)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和審計(jì)建議。

4、中國(guó)績(jī)效審計(jì)的特點(diǎn)。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，樹(shù)立科學(xué)審計(jì)理念，切實(shí)把握審計(jì)工作發(fā)展規(guī)律，通過(guò)預(yù)防、揭露、抵御三方面，充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督“免疫系統(tǒng)”功能，要求全面推進(jìn)績(jī)效審計(jì)。但不容置疑的是，全面開(kāi)展中國(guó)特色績(jī)效審計(jì)之路并非平坦。

中國(guó)特色的績(jī)效審計(jì)是我國(guó)現(xiàn)有審計(jì)理論體系的新支，目前尚研究不夠，由審計(jì)署牽頭，各地方審計(jì)機(jī)關(guān)參與，組織審計(jì)實(shí)務(wù)工作者和大專院校、科研院所審計(jì)理論研究人員，通力合作，理論聯(lián)系實(shí)際，借鑒國(guó)內(nèi)外有關(guān)績(jī)效審計(jì)的研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)審計(jì)特點(diǎn)進(jìn)行研究。明確中國(guó)特色績(jī)效審計(jì)的基本含義、特點(diǎn)、審計(jì)目標(biāo)、審計(jì)內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、標(biāo)準(zhǔn)、審計(jì)技術(shù)方法、審計(jì)質(zhì)量控制和審計(jì)結(jié)果運(yùn)用等問(wèn)題相關(guān)問(wèn)題。確立一個(gè)相對(duì)主流的觀點(diǎn)用以統(tǒng)一績(jī)效審計(jì)相關(guān)人員的認(rèn)識(shí)，然后再在不斷實(shí)踐和研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步豐富和完善。

三、績(jī)效審計(jì)存在的問(wèn)題

綜上所述，績(jī)效審計(jì)是一項(xiàng)十分重要的管理制度。在我國(guó)，尤其是在地（市）縣這兩級(jí)地方政府，有的剛剛起步，有的還不知所措 要真正建立起中國(guó)特色的績(jī)效審計(jì)體系，還需要相當(dāng)一段時(shí)期的探索與嘗試，這不僅要在整個(gè)政府審計(jì)界注入績(jī)效審計(jì)的理念，深入細(xì)致地研究績(jī)效審計(jì)的相關(guān)問(wèn)題，還應(yīng)在全社會(huì)大聲疾呼，以引起社會(huì)各界的重視和關(guān)注當(dāng)前，在績(jī)效審計(jì)的開(kāi)展方面，所面臨的問(wèn)題很多，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一）政府體制跟不上形勢(shì)

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的政府體制改革雖然取得了一定的成績(jī)，但仍然存在一些不容忽視的問(wèn)題 諸如政府績(jī)效考核機(jī)制缺乏科學(xué)性，辦事效率低下的問(wèn)題；政府部門(mén)的職權(quán)交叉，管理效率低下的問(wèn)題；政務(wù)活動(dòng)的公開(kāi)透明度不高，社會(huì)公信力低下的問(wèn)題；行政法律法規(guī)體系尚未健全，官僚主義、腐敗現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生的問(wèn)題作為績(jī)效審計(jì)主體的政府審計(jì)機(jī)關(guān)，同樣也存在缺陷現(xiàn)行的審計(jì)監(jiān)督體制是行政型模式，審計(jì)的委托者、審計(jì)者以及被審計(jì)者擁有同一的隸屬關(guān)系和共同的利益，權(quán)責(zé)關(guān)系不明晰；實(shí)質(zhì)上，現(xiàn)行的審計(jì)機(jī)關(guān)是政府自己在使用公共財(cái)產(chǎn)的同時(shí)，又反過(guò)來(lái)審自己的一種內(nèi)部審計(jì)。正是這樣，一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)審計(jì)工作的法制觀念淡薄，怕揭露問(wèn)題過(guò)多難以承擔(dān)責(zé)任或影響政績(jī)，因而干預(yù)審計(jì)機(jī)關(guān)依法揭露問(wèn)題，人為地要求審計(jì)機(jī)關(guān)將一些重大違法違規(guī)問(wèn)題刪去。也由于審計(jì)部門(mén)受本級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)費(fèi)由地方政府供給，干部的管理在地方，所以審計(jì)部門(mén)也很難保持自己超然脫俗，這正是制約我國(guó)審計(jì)部門(mén)有效開(kāi)展績(jī)效審計(jì)的一個(gè)重要的原因。

（二）審計(jì)觀念跟不上步伐

由于法制觀念等諸多因素的影響，人們自覺(jué)接受審計(jì)監(jiān)督的意識(shí)還不強(qiáng)，加之對(duì)績(jī)效審計(jì)的宣傳力度不夠，人們對(duì)績(jī)效審計(jì)的認(rèn)識(shí)更是存在較大的差異性。首先是社會(huì)各界，他們的審計(jì)觀念還較為落后其次是相當(dāng)一部分審計(jì)人員對(duì)績(jī)效審計(jì)的認(rèn)知還存在著局限性，大多數(shù)還停留在財(cái)務(wù)收支審計(jì)上；再加之社會(huì)上還存在一些不良的風(fēng)氣，審計(jì)的社會(huì)地位與其所發(fā)揮的職能不相稱；財(cái)政、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)透明度不高；法制的不完善導(dǎo)致假賬盛行；等等。這些因素?zé)o一不影響著績(jī)效審計(jì)的發(fā)展。

（三）工作范圍跟不上需要

績(jī)效審計(jì)，雖然是審計(jì)部門(mén)近些年來(lái)叫得很響喊得很多的一項(xiàng)創(chuàng)新性的工作，但目前從實(shí)際工作的操作層面來(lái)看，它卻有很多方面跟不上來(lái)至目前為止，國(guó)家除制發(fā)了幾個(gè)企業(yè)效績(jī)?cè)u(píng)價(jià)方面的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定之外，對(duì)其他方面的績(jī)效審計(jì)，特別是對(duì)于政府公共部門(mén)的績(jī)效審計(jì)，目前尚沒(méi)有一個(gè)明確的規(guī)定，既沒(méi)有績(jī)效審計(jì)方面的指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有績(jī)效審計(jì)方面的準(zhǔn)則性的可操作性的指導(dǎo)文件，導(dǎo)致政府績(jī)效審計(jì)難以展開(kāi) 同時(shí)從當(dāng)前的審計(jì)實(shí)踐來(lái)看，績(jī)效審計(jì)范圍相當(dāng)窄小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上審計(jì)事業(yè)發(fā)展的要求。如行政事業(yè)單位的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支專項(xiàng)資金，本來(lái)這些部門(mén)過(guò)日子就感緊巴巴的，基本上沒(méi)有開(kāi)展績(jī)效審計(jì)，也沒(méi)法開(kāi)展績(jī)效審計(jì)；隨著國(guó)有企業(yè)改革的深化，現(xiàn)代企業(yè)制度的逐步建立和國(guó)退民進(jìn)，企業(yè)的績(jī)效已不再是政府審計(jì)所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題；財(cái)政審計(jì)，當(dāng)前人們把主要精力放在真實(shí)性和合法性上，撥出去的資金在支出方面只要合規(guī)就可以了，至于資金是否用于原定的目標(biāo)、效益如何，則基本不去管它了。這樣一來(lái)，政府審計(jì)部門(mén)也感到十分為難，有種無(wú)處伸開(kāi)手腳的感覺(jué)。

（四）人員素質(zhì)跟不上要求

績(jī)效審計(jì)與財(cái)務(wù)收支審計(jì)是有區(qū)別的審計(jì)績(jī)效審計(jì)屬于專業(yè)性和綜合性比較強(qiáng)的審計(jì)，其技術(shù)與方法更加復(fù)雜，其難度與要求更加不同因此，它對(duì)審計(jì)人員的素質(zhì)要求也就更高，現(xiàn)有審計(jì)人員的素質(zhì)還達(dá)不到要求，其知識(shí)結(jié)構(gòu)專業(yè)素質(zhì)工作能力等方面與開(kāi)展績(jī)效審計(jì)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不相適應(yīng)雖然現(xiàn)有審計(jì)人員中的審計(jì)師實(shí)務(wù)知識(shí)比較多，但理論基礎(chǔ)薄弱，普遍缺乏公共管理 行政法規(guī)財(cái)政財(cái)務(wù)和現(xiàn)代審計(jì)技術(shù)等方面的專業(yè)知識(shí)；現(xiàn)有的審計(jì)人員對(duì)傳統(tǒng)審計(jì)技術(shù)較熟悉，而對(duì)現(xiàn)代審計(jì)技術(shù)較陌生，且綜合分析問(wèn)題的能力不強(qiáng)。高質(zhì)量的績(jī)效審計(jì)還需要審計(jì)人員具有較強(qiáng)的評(píng)價(jià)政府工作績(jī)效的意識(shí)，要求審計(jì)人員能夠深刻地理解政府的工作，并有能運(yùn)用各種專業(yè)知識(shí)測(cè)定被審組織的業(yè)績(jī)，以對(duì)其作出深刻而中肯的評(píng)價(jià)判斷。在這些方面，現(xiàn)有的審計(jì)人員是無(wú)法應(yīng)對(duì)的現(xiàn)有的審計(jì)人員的素質(zhì)狀況已成為制約績(jī)效審計(jì)發(fā)展的關(guān)鍵因素，將不利于對(duì)績(jī)效進(jìn)行全面、客觀公正的分析評(píng)價(jià)

四、加強(qiáng)績(jī)效審計(jì)的對(duì)策

績(jī)效審計(jì)，它是政府績(jī)效管理的重要組成部分，是由獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)或人員，依據(jù)有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用審計(jì)程序和方法，對(duì)政府及各隸屬部門(mén)事業(yè)單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性效率性效果性和資金使用效益進(jìn)行的審計(jì)及評(píng)價(jià)；它是對(duì)政府部門(mén)事中 事后經(jīng)濟(jì)行為的監(jiān)督評(píng)價(jià)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反映存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議，以促進(jìn)政府科學(xué)管理提高績(jī)效的一種獨(dú)立性的監(jiān)督活動(dòng)從當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展和當(dāng)今政府的管理現(xiàn)狀來(lái)看，績(jī)效審計(jì)已經(jīng)到了非開(kāi)展不可的程度 正是這樣，不能以原有的工作方式和知識(shí)結(jié)構(gòu)來(lái)思考績(jī)效審計(jì)，而應(yīng)在現(xiàn)有的審計(jì)環(huán)境 審計(jì)條件審計(jì)手段的平臺(tái)上來(lái)研究績(jī)效審計(jì)，來(lái)構(gòu)造績(jī)效審計(jì)

（一）加大宣傳力度，給績(jī)效審計(jì)以氛圍

績(jī)效審計(jì)，它即將成為政府審計(jì)的主流，這是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的客觀要求，也是審計(jì)機(jī)關(guān)審計(jì)使命之所決定因此，大力加強(qiáng)政府績(jī)效審計(jì)工作的宣傳力度，做到較大層面上的人，至少是科以上干部樹(shù)立績(jī)效審計(jì)的觀念，了解績(jī)效審計(jì)的意義，認(rèn)識(shí)績(jī)效審計(jì)的作用，績(jī)效審計(jì)才能得到全社會(huì)的認(rèn)可，工作才能順利開(kāi)展績(jī)效審計(jì)的宣傳可以通過(guò)多種形式進(jìn)行，如召開(kāi)會(huì)議，報(bào)告績(jī)效審計(jì)；開(kāi)班辦學(xué)輔導(dǎo)績(jī)效審計(jì)；利用媒體，宣傳績(jī)效審計(jì)；等等 通過(guò)宣傳，形成良好的績(jī)效審計(jì)氛圍，讓績(jī)效審計(jì)的科學(xué)理念深入人心，讓績(jī)效審計(jì)的先進(jìn)事業(yè)順利發(fā)展

（二）深化體制改革，給績(jī)效審計(jì)以陣地

只有加大改革力度，全面建立健全公共財(cái)政體制，大力轉(zhuǎn)變政府職能，科學(xué)理順政府關(guān)系，優(yōu)化政府結(jié)構(gòu)，才能真正從根本上解決政府部門(mén)人浮于事 效率低下的狀況，才能促進(jìn)社會(huì)主義法制經(jīng)濟(jì)，才能促進(jìn)政府審計(jì)由純粹的監(jiān)督機(jī)制向完善的公共財(cái)產(chǎn)激勵(lì)約束機(jī)制轉(zhuǎn)變，從而解決當(dāng)前績(jī)效審計(jì)無(wú)從下手 無(wú)法下手等方面的問(wèn)題政府部門(mén)的體制改革不僅能促使公共財(cái)產(chǎn)效益的提高，而且也會(huì)更加重視制約績(jī)效審計(jì)發(fā)展中的深層次問(wèn)題，更加注意解決績(jī)效審計(jì)發(fā)展中的具體問(wèn)題科學(xué)合理的政府體制，能使政府的效能提高，能產(chǎn)生輝煌的成效，也有益于審計(jì)部門(mén)對(duì)公共受托經(jīng)濟(jì)責(zé)任履行情況的效益性效率性的審計(jì)這樣，政府績(jī)效審計(jì)就會(huì)得到全面的重視，得到深入的發(fā)展

（三）建立完善法規(guī)，給績(jī)效審計(jì)以武器

法律法規(guī)是開(kāi)展政府績(jī)效審計(jì)的關(guān)鍵性的問(wèn)題，依法審計(jì)是審計(jì)的基本原則，法律法規(guī)是審計(jì)人開(kāi)展審計(jì)業(yè)務(wù)的基本武器只有用法律法規(guī)的形式把績(jī)效審計(jì)確定下來(lái)，審計(jì)人員在進(jìn)行審計(jì)時(shí)才有法可依目前，在績(jī)效審計(jì)的實(shí)踐中，還沒(méi)有擺脫傳統(tǒng)習(xí)慣和傳統(tǒng)定式的制約，大都用傳統(tǒng)審計(jì)來(lái)開(kāi)展績(jī)效審計(jì)，跳不出傳統(tǒng)審計(jì)的圈子，使得績(jī)效審計(jì)缺乏實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容 因此，國(guó)家有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真總結(jié)在政府經(jīng)濟(jì)責(zé)任和專項(xiàng)資金審計(jì)中取得的績(jī)效評(píng)價(jià)方面的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合財(cái)務(wù)收支審計(jì)的審計(jì)準(zhǔn)則，制定比較系統(tǒng) 操作性比較強(qiáng)的政府績(jī)效審計(jì)的相關(guān)法規(guī)只有把績(jī)效審計(jì)的審計(jì)對(duì)象審計(jì)目的審計(jì)程序?qū)徲?jì)評(píng)價(jià)等作出法律條例方面的規(guī)定，績(jī)效審計(jì)才能有效地進(jìn)行特別是要建立一套科學(xué)可行的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，這是審計(jì)實(shí)踐反復(fù)證明了的問(wèn)題 評(píng)價(jià)一個(gè)單位一個(gè)部門(mén)一名領(lǐng)導(dǎo)的公平程度，取決于指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的科學(xué)程度同時(shí)，審計(jì)部門(mén)也要在績(jī)效審計(jì)方面實(shí)行嚴(yán)格的審計(jì)質(zhì)量責(zé)任制審計(jì)工作稽查制度，以進(jìn)一步明確績(jī)效審計(jì)的要求有了一些基本性的法律法規(guī)和操作層面上的制度，并在日后的實(shí)踐中不斷修訂和完善，績(jī)效審計(jì)就會(huì)開(kāi)展得有聲有色

（四）注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，給績(jī)效審計(jì)以驍將

績(jī)效審計(jì)是對(duì)政府活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性效率性效果性的審計(jì)，與財(cái)務(wù)收支審計(jì)相比，績(jī)效審計(jì)對(duì)審計(jì)人員自身素質(zhì)的要求較高一般來(lái)說(shuō)，做績(jī)效審計(jì)的審計(jì)人員，除了要有做財(cái)務(wù)收支審計(jì)方面的業(yè)務(wù)知識(shí)外，還必須具有公共管理學(xué) 電子計(jì)算機(jī)工程學(xué)心理學(xué)等多方面的知識(shí)，而現(xiàn)有的審計(jì)人員中大都缺乏這方面的知識(shí)因此，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有審計(jì)人員的培訓(xùn)，優(yōu)化審計(jì)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高審計(jì)人員的素質(zhì)，是做好政府績(jī)效審計(jì)的前提條件 各級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)現(xiàn)有審計(jì)人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，可以舉辦各種類型的學(xué)習(xí)班，強(qiáng)化教育；國(guó)家審計(jì)署應(yīng)組織編寫(xiě)績(jī)效審計(jì)的教材，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，面向全體審計(jì)人員傳道授業(yè)，以提高審計(jì)人員的理論素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)政府績(jī)效審計(jì)方面的能力審計(jì)戰(zhàn)線有了這樣一批驍將勇士，績(jī)效審計(jì)的事業(yè)就會(huì)興旺，績(jī)效審計(jì)的明天就會(huì)輝煌。

第五篇：醫(yī)保結(jié)算清單管理制度

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度1

為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保工作制度正文開(kāi)始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

一、就醫(yī)管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。

5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。

6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)?；鹬Ц丁?duì)新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊(cè)由醫(yī)保辦保管。

7、門(mén)診及住院病歷，應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門(mén)診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門(mén)診處方至少保存2年，住院病歷至少保存。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門(mén)診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫(xiě)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，科主任、主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。

9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請(qǐng)單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

11、一年醫(yī)?？己藘?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。

二、醫(yī)保用藥管理

1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

3、嚴(yán)格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規(guī)定疾?。ǜ窝?、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心?。┎怀^(guò)一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號(hào)處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長(zhǎng)為5天。門(mén)診病人使用營(yíng)養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。

6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開(kāi)變相復(fù)方（二味或二味飲片）。

7、特殊病種病人的門(mén)診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請(qǐng)單，并按申請(qǐng)單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。

三、費(fèi)用結(jié)算管理

1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對(duì)無(wú)誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過(guò)程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

3、門(mén)診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。

4、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書(shū)及門(mén)診治療卡，非建議書(shū)中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過(guò)治療卡有效期的。絕對(duì)不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無(wú)誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理

1、重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。

4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度2

一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》條件的需住院的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來(lái)持證、卡者，須24小時(shí)完成補(bǔ)辦手續(xù)）。

二、病人住院后，一般情況下當(dāng)日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內(nèi)確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。

三、凡需要會(huì)診的病人，按醫(yī)院會(huì)診制度執(zhí)行。

四、各種輔助檢查要合理，堅(jiān)決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)?？茖徟蠓娇蓪?shí)施。

五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)記載，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)?？仆?，醫(yī)保中心批準(zhǔn)方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負(fù)。

六、嚴(yán)格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對(duì)出院患者在《門(mén)診手冊(cè)》中記錄出院小結(jié)，防止重復(fù)住院。同一種病15日內(nèi)不能重復(fù)住院，對(duì)于符合轉(zhuǎn)診條件，須科主任簽字，醫(yī)?？频怯?，主管院長(zhǎng)審查登記蓋章，報(bào)醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度3

為了更好的落實(shí)上級(jí)醫(yī)保中心的各項(xiàng)制度，發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用，特制定醫(yī)保查房制度如下：

1、醫(yī)保查房由醫(yī)?？迫藛T每天查房。

2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。

3、各科室主任或護(hù)士長(zhǎng)必須一起下到病房查房。

4、查房要求帶醫(yī)療證逐個(gè)對(duì)照看是否是患者本人，查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。

5、患者如果有在問(wèn)清什么原因，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚，是否有請(qǐng)假條。

6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī)保患者就診時(shí)，必須認(rèn)真進(jìn)行身份識(shí)別。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時(shí)，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)保中心。

7、查房時(shí)積極宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問(wèn)題。

8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)接受監(jiān)督檢查，及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度4

醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)?？?，住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的`藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度5

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。

2、培訓(xùn)制度

（1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度6

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

1、對(duì)醫(yī)保患者要驗(yàn)證卡、證、人。

2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

6、如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。

9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度7

為確保我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付運(yùn)行方式，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第35號(hào))、財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社﹝20xx﹞144號(hào))及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實(shí)際，制訂本制度。

一、基金管理總體原則

(一)實(shí)行“收支兩條線”原則。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線”的原則進(jìn)行管理，單獨(dú)建賬、單獨(dú)計(jì)息、?？顚Ｓ谩?/p>

(二)實(shí)行“管辦分離”原則。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱局機(jī)關(guān))統(tǒng)一管理，由市醫(yī)?；鸸芾碇行木唧w經(jīng)辦(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展進(jìn)行。

(三)實(shí)行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬(wàn)元以上)必須經(jīng)局黨組會(huì)議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后，再由局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付。對(duì)于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會(huì)議上通報(bào)。

(四)實(shí)行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門(mén)開(kāi)設(shè)基金收支專戶，用于核算參保人員繳費(fèi)收入、區(qū)縣醫(yī)保(財(cái)政)部門(mén)上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財(cái)政局的統(tǒng)一安排和部署，及時(shí)將收入專戶資金劃轉(zhuǎn)至財(cái)政專戶，收入戶原則上在月末、年末無(wú)余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨(dú)設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險(xiǎn)種單獨(dú)核算。每月根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月初向市財(cái)政局提出撥款申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報(bào)送市財(cái)政部門(mén)審批撥款，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉(zhuǎn)。

二、基金支付類型及審批程序

(一)按基金支付費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接

支付方式和代理支付方式。

1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實(shí)際發(fā)生后進(jìn)行結(jié)算的支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算、市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計(jì)劃，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報(bào)局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達(dá)的上繳資金通知文件、異地結(jié)算匯總表、經(jīng)辦保險(xiǎn)公司提供的發(fā)票、市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進(jìn)行支付。

2.直接支付方式是指直接對(duì)參保人員進(jìn)行支付的結(jié)算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。

3.代理支付方式是指根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)提交的相關(guān)資料，代表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行復(fù)核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付業(yè)務(wù)按支付對(duì)象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算、與市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。

1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后，財(cái)務(wù)部門(mén)方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來(lái)款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算，申報(bào)時(shí)間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報(bào)時(shí)間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算，申報(bào)時(shí)間根據(jù)實(shí)際用款需求情況辦理。

2.與市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費(fèi)用后應(yīng)及時(shí)提出撥款申請(qǐng)，實(shí)際發(fā)生支付時(shí)由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。

3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達(dá)的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請(qǐng)，報(bào)局黨組研究同意后報(bào)財(cái)政進(jìn)行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)。

4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計(jì)劃，報(bào)局黨組研究同意后，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管審核簽字同意后，在計(jì)劃支付額度內(nèi)進(jìn)行支付。

三、代付藥品結(jié)算

全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺(tái)統(tǒng)一申報(bào)采購(gòu)，市醫(yī)保中心于次月對(duì)上月藥品平臺(tái)采購(gòu)的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財(cái)務(wù)部門(mén)支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)購(gòu)銷合同真實(shí)性的直接責(zé)任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金不夠抵扣時(shí)，從其他醫(yī)保險(xiǎn)種進(jìn)行抵扣。

四、市級(jí)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)工作安排，部分市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費(fèi)用后，由市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心進(jìn)行申報(bào)，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)無(wú)誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù)。

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出

由市本級(jí)、各區(qū)縣自行支付市本級(jí)、各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費(fèi)用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計(jì)劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)科室、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計(jì)劃支付額度內(nèi)按程序進(jìn)行預(yù)撥或支付。

五、待遇支付結(jié)算

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計(jì)劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費(fèi)用等。

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行市、區(qū)(縣)分級(jí)審核、基金預(yù)撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，經(jīng)財(cái)務(wù)部門(mén)復(fù)核后報(bào)局黨組會(huì)議研究同意后預(yù)撥。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。

(三)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)支付

大病保險(xiǎn)及意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)后，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行復(fù)核，局黨組會(huì)議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金分管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財(cái)務(wù)部門(mén)辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。

六、本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，從行文之日起執(zhí)行。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度8

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。

4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。

7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度9

1、嚴(yán)格按照規(guī)定及各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)?；颊吒黜?xiàng)費(fèi)用的結(jié)算工作。

2、掌握各級(jí)各類醫(yī)保政策，按照各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的醫(yī)療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。

3、切實(shí)做好醫(yī)保住院患者各項(xiàng)費(fèi)用的審核工作。

4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。

5、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算及管理，及時(shí)與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題。

6、按照各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)報(bào)送各項(xiàng)報(bào)表，定期與財(cái)務(wù)科進(jìn)行回款核對(duì)，做好各項(xiàng)存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度10

為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，認(rèn)真履行各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：

一、醫(yī)院成立由院長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng)的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護(hù)士長(zhǎng)和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)。

二、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過(guò)醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)保政策考試合格才能上崗。

三、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評(píng)辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評(píng)實(shí)施細(xì)則暫行規(guī)定》采取月考與考核相結(jié)合的方式對(duì)各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保綜合考評(píng)。

四、?？漆t(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴(yán)格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。

五、結(jié)算中心嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊(cè)，確保病人及時(shí)享受醫(yī)保待遇。

六、信息中心配備專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)工作，確保醫(yī)保病人費(fèi)用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級(jí)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)，優(yōu)化流程服務(wù)病人。

七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無(wú)誤。

八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診療項(xiàng)目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無(wú)誤。

九、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費(fèi)用中特檢、特治、乙類藥品、全自費(fèi)藥品及項(xiàng)目，執(zhí)行前須向病人或家屬說(shuō)明費(fèi)用分擔(dān)及自付情況，在自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)上簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補(bǔ)簽），并在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明理由。

十、醫(yī)療保障中心通過(guò)不斷升級(jí)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。

十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)的醫(yī)保專欄下載并填寫(xiě)“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實(shí)自付比例簽字制度。

十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認(rèn)真填寫(xiě)《長(zhǎng)沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書(shū)面報(bào)告醫(yī)保中心審核通過(guò)方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。

十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報(bào)《醫(yī)保病人特檢特治申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費(fèi)用。

十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護(hù)時(shí)，必須經(jīng)專科副主任醫(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細(xì)查房或會(huì)診意見(jiàn)，監(jiān)護(hù)時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)治療時(shí)間，需書(shū)面報(bào)告醫(yī)療保障中心審批備查。

十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)其醫(yī)保身份并認(rèn)真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費(fèi)用連續(xù)計(jì)算。

十六、各科新開(kāi)展的診療項(xiàng)目原則上全自費(fèi)，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時(shí)通知醫(yī)療保障中上報(bào)省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。

十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。做到“住院費(fèi)用四吻合”，即費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合?；?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說(shuō)明并有結(jié)果分析。

十九、結(jié)算中心負(fù)責(zé)及時(shí)將病人醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費(fèi)用及時(shí)傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負(fù)責(zé)每月按時(shí)報(bào)送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時(shí)財(cái)務(wù)結(jié)算。

二十、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算分析報(bào)表，按時(shí)報(bào)送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)財(cái)務(wù)結(jié)算情況。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度11

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

2、積極開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。

3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。

4、主動(dòng)向院長(zhǎng)反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門(mén)診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫(yī)保事宜。

5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門(mén)費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。

7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度12

一、入院管理

1.收到前來(lái)就診的患者就診單時(shí)，需認(rèn)真核對(duì)患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。

2.及時(shí)為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對(duì)登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。

3.參?；颊呃U納住院押金1000元，出院結(jié)算時(shí)只負(fù)責(zé)個(gè)人費(fèi)用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費(fèi)用先由醫(yī)院墊付。

4.本院門(mén)診慢病和特殊群體費(fèi)用做到及時(shí)結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。

二、外院?jiǎn)螕?jù)管理

1.收接外院?jiǎn)螕?jù)時(shí)要認(rèn)真核對(duì)單據(jù)和報(bào)告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

2.接單據(jù)時(shí)要隨時(shí)記好身份證號(hào)，電話，提醒報(bào)銷時(shí)間。

3.接單據(jù)時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。

三、結(jié)算管理

1.醫(yī)保患者結(jié)算時(shí)做好費(fèi)用審核，并將費(fèi)用全部上傳市社保中心。

2.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保結(jié)算單中的各項(xiàng)指標(biāo)。

3.每天將結(jié)算的醫(yī)保患者結(jié)算單進(jìn)行整理。

四、上報(bào)材料管理

1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。

2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報(bào)醫(yī)保中心。

醫(yī)保結(jié)算清單管理制度13

一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。

十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門(mén)醫(yī)

十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。