第一篇：關于醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書

醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書

________社保分中心:

______年___月___日申報《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請

支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號）_____份，申報金額____；《天津市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號）_____份，申報金額____。以上申報的各類醫(yī)療費報銷憑證已組織人員，按照《門（急）診、門診特殊病等醫(yī)療費申報材料規(guī)范》進行認真審驗，現(xiàn)承諾做到以下幾點：

一、參保人員已按規(guī)定足額繳費；

二、申報類別準確無誤；

三、醫(yī)療費報銷票據(jù)憑證數(shù)量與實際票據(jù)憑證數(shù)量相符；

四、申報醫(yī)療費發(fā)生金額與實際發(fā)生金額相符；

五、費用申報材料齊全，（如：處方、明細、檢查結果無缺件，未申

報無效票據(jù)），均符合醫(yī)療費申報材料規(guī)范的要求；

如有與上述內(nèi)容不符之處，造成的醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，由我單位

負責追索。

單位經(jīng)辦人（簽字）：部門負責人（簽字）：

申報單位（公章）

年月日

第二篇：醫(yī)療、生育保險申報憑證規(guī)范承諾書

醫(yī)療、生育保險申報憑證規(guī)范承諾書

社保武清分中心：

______年____月____日我單位申報《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單》（津社保生支字6號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫(yī)療保險門（急）診大額醫(yī)藥費補助申請明細表》（津社保醫(yī)支字9號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費單位申請支付明細表》（津社保醫(yī)支字11號）____份，申報金額________元。以上申報的醫(yī)療／生育保險報銷憑證已組織人員，按照《醫(yī)療保險申報材料規(guī)范》／《生育保險申報材料規(guī)范》進行認真審驗，現(xiàn)承諾做到以下幾點：

一、參保人員已按規(guī)定足額繳費；

二、申報類別準確無誤；

三、醫(yī)療費報銷票據(jù)憑證數(shù)據(jù)與實際票據(jù)憑證數(shù)量相符；

四、申報醫(yī)療費發(fā)生金額與實際發(fā)生金額相符；

五、費用申報材料齊全，符合《醫(yī)療保險申報材料規(guī)范》／《生育保險申報材料規(guī)范》要求。

如有與上述內(nèi)容不符之處，造成醫(yī)療或生育基金不合理支出，由我單位負責追索。

單位經(jīng)辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：

申報單位（公章）年 月 日

第三篇：醫(yī)療費申報要求及注意事項

醫(yī)療費申報要求及注意事項

職工醫(yī)療費申報：

門診醫(yī)療費：必須提供加蓋收費章的社保定點醫(yī)療機構原始票據(jù),門診聯(lián)網(wǎng)結算票據(jù)須提供紅聯(lián)票據(jù)，未經(jīng)聯(lián)網(wǎng)結算的全額墊付醫(yī)療費須提供紅、藍聯(lián)票據(jù)、處方、費用明細，有檢查、化驗、放射費用須提供檢查報告。

住院醫(yī)療費：必須提供加蓋收費章的醫(yī)療機構原始票據(jù)、社保結算單、住院醫(yī)療費匯總清單、出院記錄或診斷證明。

注意事項：

1、申報醫(yī)療費票據(jù)必須為經(jīng)天津市社保按照城鎮(zhèn)職工參保待遇結算的定點醫(yī)療機構原始票據(jù)（復印件無效），或超過天津市社保門診最高支付限額的全額墊付醫(yī)療票據(jù)。未超過天津市社保門診最高支付限額的全額墊付醫(yī)療票據(jù)申報社保。

2、糖尿病門特超1萬元聯(lián)網(wǎng)結算全額墊付票據(jù)申報社保。

3、異地未超社保支付限額的醫(yī)療費用申報社保，已超社保支付限額的異地醫(yī)療費用申報，須附社保出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明或異地安置證明。

4、住院醫(yī)療費申報必須提供匯總清單。

5、建議附身份證復印件。子女醫(yī)療費申報：

門診醫(yī)療費：必須提供加蓋收費章的社保定點醫(yī)療機構原始票據(jù),門診聯(lián)網(wǎng)已結算票據(jù)須提供紅聯(lián)票據(jù)，未經(jīng)聯(lián)網(wǎng)結算的全額墊付醫(yī)療費必須提供紅、藍聯(lián)票據(jù)、處方、費用明細，有檢查、化驗、放射費用須提供檢查報告。

住院醫(yī)療費：必須提供加蓋收費章的醫(yī)療機構原始票據(jù)、社保結算單（已經(jīng)社保結算的費用必須提供）、住院醫(yī)療費匯總清單、出院記錄或診斷證明。

注意事項：

1、申報醫(yī)療費票據(jù)必須為定點醫(yī)療機構原始票據(jù)復印件無效。

2、本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的未經(jīng)社保結算的醫(yī)療費票據(jù)必須提供紅、藍兩聯(lián)。已經(jīng)第三方結算或全額墊付申報社保的醫(yī)療費，提供相關就醫(yī)資料復印件及相應原始結算單即可。

3、未經(jīng)社保結算的醫(yī)療費用申報（含經(jīng)第三方結算醫(yī)療費），必須附《員工未成年子女補充醫(yī)療保險未經(jīng)社保分割醫(yī)療費用報銷申請表》，并詳細填寫相關情況，單位蓋章、確認。

4、子女醫(yī)療費申報須附子女戶口頁復印件，及子女待遇享受相對應父母身份證復印件。整理單據(jù)時請注意以下事項：

1、申報單據(jù)姓名須與申報人一致，單據(jù)可以夾或釘在一起，請勿采用粘貼形式；

2、整理單據(jù)時同一次就診的單據(jù)、資料對應就診發(fā)票按照就診日期排放整齊；

3、理賠申請表中單據(jù)數(shù)量只計算紅聯(lián)票據(jù)數(shù)量，掛號票數(shù)量可在備注項目中填寫；

4、理賠申請表填寫，字跡清楚、工整（建議附身份證復印件）；

5、普通門診和門特單據(jù)用同一張理賠申請表申報時，票據(jù)應按照普通門診和門特病分類整理、擺放；

6、理賠申請表置于首頁，申報票據(jù)和處方、明細的擺放與文字方向一致，檢查報告擺放不超出A4紙豎放范圍；

7、依據(jù)理賠申請表的數(shù)量填寫理賠案件登記表。

注：

1、1月份高峰期請及早、及時申報。

2、上述未注明的特殊情況請及時咨詢。

聯(lián)系電話：25808905

?？等藟厶凉练詹?二〇一四年十二月二日

第四篇：生育醫(yī)療費申報材料規(guī)范(簡)

生育醫(yī)療費申報材料規(guī)范（簡）

生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查和門診計生費用可持社?？ㄖ苯优c醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算，相關問題請咨詢醫(yī)院醫(yī)?？?。產(chǎn)前檢查因醫(yī)?？ㄏ?、丟失等原因未聯(lián)網(wǎng)結算的以及生育醫(yī)療費異地分娩墊付的按原辦法申報。

個人墊付的費用和生育津貼在產(chǎn)假期滿后(出生后5個月)由單位向分中心申報，所需材料如下：

一、住院醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算后墊付產(chǎn)前檢查費申報材料

1、門診專用收據(jù)“社保報核聯(lián)”（加蓋生育保險專用章）；

2、費用明細（加蓋生育保險專用章）。

二、住院醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算后生育津貼申報材料

（一）生育分娩

1、手術證明（注明手術名稱、時間并加蓋生育保險專用章），用A4紙托稿粘貼；

2、出院小結（出院記錄）復印件（加蓋病案室章），剖宮產(chǎn)需提供手術記錄（加蓋病案室章）；

3、生育服務證原件和復印件（留存復印件）；

4、《嬰兒出生證明》原件和復印件（留存復印件）；

5、晚育獨生的需提供《獨生子女證》原件和復印件（留存復印件）；

6、醫(yī)療保險證或社保卡原件和復印件（留存復印件）。

三、所需表格

①天津市生育保險醫(yī)療費申請支付表（津社保生支字5號）

②天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單（津社保生支字6號）③天津市生育保險醫(yī)療費申報交接單（津社保生支字8號）④《醫(yī)療、生育保險申報憑證規(guī)范承諾書》

⑤《生育、醫(yī)療費申報材料交接單》

⑥所有材料自備檔案袋分裝，封面粘貼《檔案袋封皮》

以上所需表格以及完整《培訓材料》請到http://yongrendanwei.ys168.com下載。

第五篇：如實申報和遵守師德規(guī)范承諾書

附件11

如實申報和遵守師德規(guī)范承諾書

本人申報，保證如實提供各種各類證

書、證明、論文、工作總結、研究成果和工作成績等材料及所有

復印件，并鄭重承諾遵守師德規(guī)范。如有虛假，愿接受處理。

申報人簽名：年月日