第一篇：員工意外傷害就醫(yī)告知書

員工意外傷害就醫(yī)告知書

為確保意外傷害醫(yī)療費用報銷順利，請受傷就醫(yī)員工注意以下事項：

1.只能在一級及更高級醫(yī)院就診，如橫欄醫(yī)院(一級)小欖人民醫(yī)院(二級)中山中醫(yī)院(三級)

2.必須向醫(yī)院或醫(yī)生索取下列書面材料：病歷、疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單，其中疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單必須加蓋醫(yī)院專用章。

3.認真核對上述材料中的姓名是否與本人身份證姓名一致，若不對應立即找醫(yī)生予以糾正。若就醫(yī)就診資料不符合本告知書1－3條，以致無法報銷，則醫(yī)療費用由員工自行承擔。

員工意外傷害就醫(yī)告知書

為確保意外傷害醫(yī)療費用報銷順利，請受傷就醫(yī)員工注意以下事項：

1.只能在一級及更高級醫(yī)院就診，如橫欄醫(yī)院(一級)小欖人民醫(yī)院(二級)中山中醫(yī)院(三級)

2.必須向醫(yī)院或醫(yī)生索取下列書面材料：病歷、疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單，其中疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單必須加蓋醫(yī)院專用章。

3.認真核對上述材料中的姓名是否與本人身份證姓名一致，若不對應立即找醫(yī)生予以糾正。若就醫(yī)就診資料不符合本告知書1－3條，以致無法報銷，則醫(yī)療費用由員工自行承擔。

員工意外傷害就醫(yī)告知書

為確保意外傷害醫(yī)療費用報銷順利，請受傷就醫(yī)員工注意以下事項：

1.只能在一級及更高級醫(yī)院就診，如橫欄醫(yī)院(一級)小欖人民醫(yī)院(二級)中山中醫(yī)院(三級)

2.必須向醫(yī)院或醫(yī)生索取下列書面材料：病歷、疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單，其中疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單必須加蓋醫(yī)院專用章。

3.認真核對上述材料中的姓名是否與本人身份證姓名一致，若不對應立即找醫(yī)生予以糾正。若就醫(yī)就診資料不符合本告知書1－3條，以致無法報銷，則醫(yī)療費用由員工自行承擔。

員工意外傷害就醫(yī)告知書

為確保意外傷害醫(yī)療費用報銷順利，請受傷就醫(yī)員工注意以下事項：

1.只能在一級及更高級醫(yī)院就診，如橫欄醫(yī)院(一級)小欖人民醫(yī)院(二級)中山中醫(yī)院(三級)

2.必須向醫(yī)院或醫(yī)生索取下列書面材料：病歷、疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單，其中疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單必須加蓋醫(yī)院專用章。

3.認真核對上述材料中的姓名是否與本人身份證姓名一致，若不對應立即找醫(yī)生予以糾正。若就醫(yī)就診資料不符合本告知書1－3條，以致無法報銷，則醫(yī)療費用由員工自行承擔。

員工意外傷害就醫(yī)告知書

為確保意外傷害醫(yī)療費用報銷順利，請受傷就醫(yī)員工注意以下事項：

1.只能在一級及更高級醫(yī)院就診，如橫欄醫(yī)院(一級)小欖人民醫(yī)院(二級)中山中醫(yī)院(三級)

2.必須向醫(yī)院或醫(yī)生索取下列書面材料：病歷、疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單，其中疾病證明書、收費收據(jù)、用藥清單必須加蓋醫(yī)院專用章。

3.認真核對上述材料中的姓名是否與本人身份證姓名一致，若不對應立即找醫(yī)生予以糾正。若就醫(yī)就診資料不符合本告知書1－3條，以致無法報銷，則醫(yī)療費用由員工自行承擔。

第二篇：意外傷害告知書

延慶縣農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害告知書

本人由于原因，導致，不存在第三方責任。如發(fā)現(xiàn)涉及第三方責任或賠償，自愿退還所有農(nóng)村合作醫(yī)療報銷款項。

本人承諾上述內容的真實性，如有虛假愿意承擔一切法律責任。

本人簽字：聯(lián)系電話：

年月日

村委會簽章：聯(lián)系電話：

年月日

社保所簽章：聯(lián)系電話：

年月日

第三篇：運動傷害告知書2

校園體育風險告知書院（系）專業(yè)201級班

歡迎來到黑龍江科技大學！豐富多彩的4年大學生活開始了。本著對同學們生命安全和身體健康的關愛出發(fā)，對參加體育教學、大學生體質健康標準測試和課余體育鍛煉中必須注意的一些事項，向同學們告之如下：

一、學生患有高血壓、心腦血管、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)、術后康復等任何不適宜運動的疾患，須第一時間向體育課任課教師告知。如確不適宜參加正常體育選項教學，須按要求出具學校醫(yī)院診斷書，經(jīng)體育部教學秘書認定并批準后，參加體育保健課，完成2年的學習?；加羞\動禁忌癥的學生應避免進入體育運動場館進行強度較高的運動鍛煉，對于隱瞞疾患造成的意外傷害由學生本人負責。

二、進行身體鍛煉和運動均要量力而行、循序漸進，運動前認真做好準備活動，并掌握和控制好運動量，運動結束后做好適當?shù)幕謴头潘?。運動過程中，應有意識地避免身體關節(jié)、韌帶過分牽拉，避免在對抗性運動中的動作幅度過大、強度過于劇烈等危險動作，可有效地減少或避免運動傷害的發(fā)生。夏天運動時避免流汗過多而脫水或中暑，冬季參加運動注意保暖、防潮，盡量選擇室內場所進行運動。

三、在運動過程中，如自身遇到身體不適（頭暈、惡心、胸悶、氣短等）或已經(jīng)出現(xiàn)扭傷、擦傷等傷害時，應立即停止運動，及時聯(lián)系醫(yī)院就診。如上述情況發(fā)生在體育教學課堂中，應立即停止運動并迅速告知任課教師，并詳述癥狀。

四、在學校公共體育場館進行運動時，既要注重適量、科學、合理的進行體育鍛煉，也要遵守學校各個運動場館的規(guī)章制度，愛護場館公共體育設施，發(fā)揚體育道德風尚，文明、健康的開展各項體育活動。

五、運動防護（游泳）和滑冰是體育必修課，在游泳館上課時或自己去游泳館游泳時，嚴格遵守游泳館的各項規(guī)章制度，選擇合適的深度進行游泳，避免溺水事件的發(fā)生；嚴禁酒后游泳、池中打鬧等危險行為。冬季滑冰時不許倒、逆滑行和拉手滑行，不能在冰面上追逐打鬧，此類行為不僅極易對自己造成損傷，也易傷害到他人。以上所告知內容請同學們務必予以重視，同時承諾已了解以上注意事項。真誠的希望各位同學通過體育鍛煉能擁有一個強健的體魄，祝同學們大學生活愉快！

黑龍江科技大學體育部

201年月日

以上閱知后簽名：

第四篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就醫(yī)告知書

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險常用事項告知書

一、門診意外傷害：參保學生發(fā)生的無責任人的意外人身傷害事故，在定點醫(yī)院發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，先由個人墊付，其門、急診費用100元以上部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，每個醫(yī)療最高支付1000元，報銷時需提供學校開具的意外人身傷害證明、身份證或戶口本、有效費用單據(jù)、門急診病歷及處方、疾病診斷書等材料，參保學生到北京路128號市人力資源服務大廳二樓16號醫(yī)保待遇窗口辦理，聯(lián)系電話：8866119。

二、日照市內住院辦理

在市內聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院時，48小時內持患者身份證到醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理登記，意外傷害住院的，還需填寫《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療費支付申請

表》，出院時在醫(yī)院即時結算。

三、日照市外住院辦理

1、轉診轉院：由日照市人民醫(yī)院、日照市中醫(yī)醫(yī)院或參保地區(qū)縣人民醫(yī)院開具《日照市基本醫(yī)療保險異地轉診審批表》（審批表上注明報銷款劃撥的銀行賬號信息），在入院三個工作日內到到日照市勞動大廈人力資源服務大廳二樓醫(yī)保窗口備案辦理轉診轉院備案手續(xù)。通過轉診手續(xù)在異地住院的，在省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用出院時在醫(yī)院即時結算，在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用出院時先由個人墊付，出院后到日照市勞動大廈人力資源服務大廳二樓醫(yī)保窗口報銷。

2、在市外發(fā)生急診、復診等異地住院：參保人員需由所在系部出具書面證明材料（證明材料模板見附件），并在書面證明材料上注明報銷款劃撥方式（開戶銀行名稱、姓名、銀行賬戶、手機號碼），由班主任在入院的三個工作日內到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)。

在校學生寒暑假期間在外地急診入院的，應在入院三個工作日內電話通知日照市人力資源和社會保障局，咨詢電話12333，或者關注“日照醫(yī)保”微信公眾號,將患者姓名、身份證號碼、疾病名稱、轉入醫(yī)院名稱、入院日期、聯(lián)系電話等內容告知12333熱線電話或發(fā)送至公眾微信號進行備案。

3、在市外住院后，本人或家屬應當在入院24小時內將患者姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話（手機號）、就診醫(yī)生名稱、樓號、樓層、科室、床號、住院號、入院診斷等有關情況用短信或電話方式通知“稽查專用手機***”，醫(yī)療保險稽查人員在收到住院信息（最遲于患者出院前）到就診醫(yī)院稽核。

通過備案在異地住院的，無論在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，出院后到市人力資源服務大廳二樓16號醫(yī)保窗口報銷。

4、異地住院報銷需要提供的材料：住院病歷、住院費用明細清單、發(fā)票原件、如轉診應提供轉診表、學校證明信、身份證、銀行卡等相關材料。

四、我院在校大學生所發(fā)生的備案證明材料、意外傷害、零星結算等證明材料，請到學生處網(wǎng)站下載，需要的證明材料到所在系部辦理。以下為各系負責醫(yī)療保險的老師：

水利工程系陳老師 7983215

建筑工程系于老師 7983226 資源與環(huán)境系高老師 7983296

機電工程系魯老師 7983235 信息工程系辛老師7983245

經(jīng)濟管理系陳老師7983256 商務管理系楊老師 7983286

國際合作部張老師 7983273

注：以下情況醫(yī)療費用無法報銷：

1、不能提供發(fā)票原件、結算單原件的；

2、不按規(guī)定辦理備案手續(xù)，或未及時將住院信息告知稽查人員導致無法進行實地稽查的。

咨詢電話：日照市醫(yī)保處：0633-8866175

學院學生處：

0633-7983955

第五篇：施工企業(yè)意外傷害保險書.doc

施工企業(yè)意外傷害保險書

為切實貫徹執(zhí)行《中華人民共和國建筑法》，強化建筑安全監(jiān)督管理，保障建筑行業(yè)職工在施工現(xiàn)場遭受意外傷害時，能夠得到及時救治和合理的經(jīng)濟補償，分散企業(yè)的事故風險，維護社會的穩(wěn)定。經(jīng)甲乙雙方相互協(xié)商，并通過見證，特訂立保險協(xié)議如下：

一、投保范圍

1、根據(jù)《建筑法》第四十八條規(guī)定的要求，所有注冊及從事各類房屋建筑及其附屬設施的建造和與其配套的線路、管道、設備的安裝，裝飾、裝修等建筑施工活動的施工企業(yè)都必須辦理施工企業(yè)意外傷害保險。

2、建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)并與施工企業(yè)建立勞動關系的人員均可作為被保險人，以團體為單位，由項目部作為投保人，向保險公司投保本保險，并支付保險費。

二、保險責任

在保險合同保險責任有效期間內，被保險人從事建筑及與建筑施工相關的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期間指定的生活區(qū)域內遭受意外傷害，保險公司依照下列約定給付保險金。

1、被保險人自意外傷害之日起180日內因同一原因死亡的，保險公司按保險金額給付死亡保險金，保險合同對該被保險人保險責任終止。

2、被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內因同一原因身體殘疾的，保險公司根據(jù)中華人民共和國國家標準GB/T16180-1996《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》和中國保險監(jiān)督管理委員會核發(fā)的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，按保險金額及該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。被保險人因同一意外傷害造成1項以上身體殘疾時，保險公司給付對應項目殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，保險公司僅給付其中1項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高1項的殘疾保險金。

3、保險公司對每一被保險人所負給付保險金的責任以保險單所載保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到保險金額時，保險合同對該被保險人保險責任終止。

4、在保險期間內被保險人因公乘坐本單位車輛外出和上下班途中，以及所在單位指派臨時從事與該建筑工程相關的工作，遭受意外傷害，導致死亡或傷殘的，按保險責任的第1、2款給付。

三、責任免除

因下列情形之一，造成被保險人死亡、殘疾的，保險公司不負給付保險金責任。

1、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；

2、被保險人故意犯罪或拒捕；

3、被保險人毆斗、酗酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

4、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；

5、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；

6、被保險人流產(chǎn)、分娩、疾??；

7、被保險人因整容手術或其它內、外科手術導致醫(yī)療事故；

8、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

9、被保險人在從事與建筑施工不相關的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域外發(fā)生的意外傷害事故。

四、保險期間

1、保險期間視施工項目的長短決定，可以跨，即以工程項目《建筑工程施工許可證》規(guī)定的起始日期為準。

2、施工企業(yè)因各種原因造成工程中途停工，投保人可以提出暫時終止保險合同，經(jīng)建筑安全監(jiān)察站核準，以書面形式向保險公司備案。保險公司審核確認后，保險合同自接到備案的次日零時起即行中止。在中止期間發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任。工程重新開始后，投保人須書面申請恢復保險合同效力，但累計有效保險期限不得超出保險合同對保險期間的規(guī)定。

3、因工程延期，需要延長保險期限的，投保人應事先通知保險公司，并以書面形式申請辦理保險續(xù)保手續(xù)，否則，保險公司對于工程延期期間發(fā)生的事故不承擔保險責任。

五、保險金額

被保險人發(fā)生屬于保險責任范圍內的意外傷害事故，保險公司按如下標準予以賠償：

1、本保險每一被保險人的最高賠償限額為人民幣8萬元。

2、死亡或傷殘按下表規(guī)定予以賠償。

等級

賠付標準

等級

賠付標準

死亡

8萬

六級傷殘

2.5萬

一級傷殘

7.5萬

七級傷殘

1.5萬

二級傷殘

6.5萬

八級傷殘

1.2萬

三級傷殘

5.5萬

九級傷殘

1.0萬

四級傷殘

4.5萬

十級傷殘

8千

五級傷殘

3.5萬

六、保險費

1、保險費收費標準：

⑴工程造價在2000萬元以下的按0.2%收取保險費；

⑵工程造價在2000萬元（含本數(shù)）——5000萬元的按0.16%收取保險費；

⑶工程造價在5000萬元（含本數(shù)）——10000萬元（含本數(shù)）的按0.12%收取保險費；

⑷工程造價在10000萬元以上的按0.08%收取保險費。

2、工程總造價在竣工結算價與工程合同造價相比超過±5%時，需按工程竣工結算價調整保險費。

3、項目工程已開工數(shù)月后投?；虮ｋU期滿后辦理續(xù)保手續(xù)的按下列公式繳納保險費：施工未滿期限×相應保險費率×項目總造價÷合同期限。

4、按照建設部、中國人民建設銀行頒發(fā)的《關于調整建筑安裝工程費用項目組成的若干規(guī)定》，意外傷害保險費是施工直接費中現(xiàn)場管理費的組成部分，應由投保單位一次性支付，不得向職工攤派，不得作為企業(yè)投標讓利的優(yōu)惠項目。

七、投保手續(xù)

1、建筑施工企業(yè)在開工前，辦理工程項目中標手續(xù)時，必須到招標辦與確認的保險公司辦理建筑工程團體人身意外傷害保險手續(xù)，一次性交納保險費，簽訂《建筑工程團體人身意外傷害保險協(xié)議書》。

2、保險合同一旦成立，投保人不得解除合同。

八、保險金的申請和給付

被保險人在保險期間內發(fā)生意外傷害事故的，由本人或受益人填寫書面申請書，憑市建筑安全監(jiān)察站出具的意外傷害事故調查報告書或者確認書、企業(yè)工傷結論報告，并攜帶以下證明和資料向保險公司申請給付保險金：

1、死亡事故

⑴保險單證及投保單位證明；

⑵受益人的戶籍證明及身份證明； ⑶被保險人死亡證明及戶口注銷證明；

⑷受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明或資料。

2、傷殘事故

⑴被保險人身份證；

⑵保險單證及投保單位證明；

⑶由市（縣）級以上醫(yī)療機構出具的傷殘程度鑒定書；

⑷被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

3、其他條件

⑴工程施工人員（含臨時工、季節(jié)工、固定工）必須經(jīng)項目部與本人

簽訂有效的安全生產(chǎn)合同。

⑵項目部必須提供現(xiàn)場施工人員花名冊，職工教育及新工人教育卡。⑶遭受意外傷害的人員必須提供兩個以上的工地旁證人，證明在本工地施工。

4、保險公司收到申請人的保險金給付申請書的本條第1或第2款所列證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10天內，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，向申請人發(fā)出拒賠保險金通知書。

5、保險公司自收到申請人的保險金給付申請書和本條第1或第2款所列證明和資料之日60日內，對屬于保險責任而給付保險金數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予支付，保險公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應的差額。

6、如被保險人在被宣告死亡后生還的，投保人或保險金領取人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內退還保險公司已支付的保險金。

7、被保險人或受益人對保險公司請求給付保險金的權利，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起2年內不行使而消失。

九、見證方的主要職責

1、見證方通過監(jiān)督管理工作，指導施工單位做好安全防范工作，加強安全檢查，發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，提高施工隊伍的安全管理水平，并通過對投保工地相應的監(jiān)督管理的考核，對優(yōu)秀工地實施相應的獎勵，起到預防事故的積極作用。

2、當投保工地發(fā)生因工死亡或傷殘事故后，見證方應協(xié)助乙方通過相應的途徑確定受害員工是否屬于投保工地的施工人員及是否屬于意外傷害賠償?shù)姆秶⑾蛞曳匠鼍哂嘘P證明文件，作為保險賠償?shù)囊罁?jù)。

十、其它

本協(xié)議一經(jīng)成立，中途不得辦理退保手續(xù)，本協(xié)議未盡事宜需經(jīng)三方協(xié)商書面補充，實施中如有爭議，三方協(xié)商解決。

本協(xié)議一式三份，甲、乙、見證方各執(zhí)一份。

甲方代表：

甲方簽章： 見證方代表： 乙方代表：

乙方簽章： 見證方簽章：

年 月 日

建筑意外傷害保險協(xié)議

（房屋建筑工程作業(yè)人員宣傳培訓教育?？睿?/p>

保險人 投保人 工程名稱

椐據(jù)國家有關政策規(guī)定，在達成建筑意外傷害保險合同的基礎上，保險人和投保人自愿訂立以下補充協(xié)議：

一、保險和投保人雙方依照國家政策規(guī)定及建筑意外傷害保險合同行使權利、履行義務，保險人和投保人同時應履行對保險工程作業(yè)人員安全生產(chǎn)宣傳培訓教育義務。

二、保險人對本工程施工作業(yè)人員的宣傳培訓教育義務：

1、在本協(xié)議簽訂5天內，針對工程實際情況制定宣傳培訓教育計劃并提交施工單位。

2、在工程施工進場至竣工期間提供不少于三次的宣傳培訓教育服務?；顒訒r間安排：①安全生產(chǎn)月及質量活動月期間各不少于一次；②施工進場至首幢工程底層柱筋綁扎前；③首幢工程結構驗收前不少于一次；④對作業(yè)人員集訓授課原則上安排在作業(yè)人員業(yè)余時間或窩工時間。

3、宣傳培訓教育活動地點：一般安排在施工現(xiàn)場（投保人保障安全的生活區(qū)、加工區(qū)或在建工程），經(jīng)投保人同意，亦可安排在其他適合活動開展的地點。

4、宣傳培訓內容：①建筑施工安全生產(chǎn)及文明施工常識； ②結合建筑行業(yè)實際維護工人合法權益知識；③各級建筑施工安全生產(chǎn)和文明施工有關政策規(guī)定。

5、宣傳培訓教育方式：授課講座、集體發(fā)放宣傳資料及教材、媒體演示講解、現(xiàn)場示范、協(xié)助施工項目部組織應急演練、協(xié)助項目部組織作業(yè)人員技能鑒定考核培訓工作等。保險人開展宣傳教育培訓所需的資料、設備、費用、人員均由保險人自行負責，投保人應做好相應配合工作（詳見四－2款）。

三、投保人對本工程施工作業(yè)人員的宣傳培訓教育義務：

1、向保險人提供工程有關情況及進度計劃，積極主動配合保險人制定宣傳培訓教育方案計劃，對保險人提交的方案計劃提出認可或修改意見（收到保險人提交的方案計劃之日起，5天內未提出意見的，視為在執(zhí)行國家規(guī)定、保險合同及本補充協(xié)議的前提下認可保險人提出的方案計劃）。

2、投保人及其工程項目部應按國家規(guī)定對工程作業(yè)人員進行“三級教育”和施工交底，在建筑工地設立培訓教育機構、宣傳欄，建立健全安全生產(chǎn)宣傳培訓教育制度，并按制度實施。

3、向保險人提供開展宣傳教育培訓活動必需的基礎性工作。①組織參加活動的施工作業(yè)人員，并維持活動現(xiàn)場秩序；②如雙方確定在本工地開展活動的，投保人應在保障安全的條件下提供活動場所、基本設施（如電源、桌椅、宣傳欄等），但保險人不得要求投保人提供不切實際的施工現(xiàn)場活動場地

五、本協(xié)議一式五份（保險人、投保人各一份，抄送晉江市規(guī)劃建設與房產(chǎn)管理局、建設單位、監(jiān)理單位各一份（由投保人負責送達）。

六、本協(xié)議簽訂之日起生效，未盡事宜，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

保險人（蓋章）

簽約代理人（簽字）

簽訂日期：

投保人（蓋章）簽訂日期： 簽約保險人（簽字）