第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的基本概念

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的定義

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制的定義

醫(yī)療質(zhì)量控制就是按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的管理。即按設(shè)定的質(zhì)量目標(biāo)，通過一定的管理方法、措施或調(diào)整手段，以達(dá)到預(yù)期的目的。

3、全程醫(yī)療質(zhì)量控制的定義

全程醫(yī)療質(zhì)量控制是指對(duì)從病人來院就醫(yī)到離院后的整個(gè)醫(yī)療過程的質(zhì)量依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)過程的監(jiān)控。, 大量管理資料

4、醫(yī)療質(zhì)量的13項(xiàng)基本要素

（1）醫(yī)院編制規(guī)模；

（2）人員結(jié)構(gòu)；

（3）人員素質(zhì)；

（4）衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；

（5）物資、器材和藥品的供應(yīng)；

（6）設(shè)備的完好和先進(jìn)程度；

（7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；

（8）醫(yī)院文化；

（9）醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件；

（10）醫(yī)院綠化環(huán)境；

（11）醫(yī)院建筑的合理程度；

（12）醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；

（13）醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。

5、三級(jí)醫(yī)院（床位＞500張）醫(yī)療質(zhì)量分層管理的五層法結(jié)構(gòu)

質(zhì)量決策層（醫(yī)院質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)）

指揮協(xié)調(diào)層（職能部門）

質(zhì)量控制層（質(zhì)量控制辦）

科室層（科室質(zhì)控組）

操作層（醫(yī)務(wù)人員自控）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可分醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)三類。

1、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的主體。可分為醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)兩類：

（1）醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)主要包括醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、治愈或轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故判定標(biāo)準(zhǔn)、病歷書書寫規(guī)范等。

第二篇：三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》包括7類指標(biāo)：住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標(biāo)（Patients Return Indicators）、醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators）、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug）、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators）。住院死亡類指標(biāo) 重返類指標(biāo) 醫(yī)院感染類指標(biāo) 指標(biāo)分類 手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)

患者安全類指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo) 醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)

圖：三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)框架

一、住院死亡類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。表達(dá)方式:

住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率??100% 同期出院患者總?cè)舜?/p>

（二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級(jí)住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數(shù)??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數(shù)

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率 表達(dá)方式： 3

發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)??100% 同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率??100% 同期手術(shù)患者出院人次

2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)手術(shù)患者ASA分級(jí)圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)

??100% 同期進(jìn)行指定期住院死亡率ASA分級(jí)的手術(shù)例數(shù) 4

3.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率 表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生

手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)??100% 同期接受冠狀動(dòng)脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 5

接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)??100% 同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100% 同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點(diǎn)病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD 10: S06）表達(dá)方式： 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)??100%

同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表達(dá)方式： 腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表達(dá)方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表達(dá)方式： 敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C64）表達(dá)方式： 腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)?100%?

同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C22）表達(dá)方式： 肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)??100%

同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C34）表達(dá)方式： 肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C16）表達(dá)方式： 胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C20）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD 10：C18）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表達(dá)方式： 9

重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生重返手術(shù)室再次

患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次

（七）重點(diǎn)手術(shù)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)移植術(shù)患者住院死亡率冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)例數(shù)2.ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療例數(shù)

3.ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達(dá)方式： 10

指定ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù) ??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率腦血腫清除術(shù)例數(shù)4.ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)

??100% 同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)產(chǎn)婦住院死亡率剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)5.ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)6.ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 指定ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)后ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù) 11

二、重返類指標(biāo)（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院當(dāng)天再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院當(dāng)天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊?dāng)天再住院率2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院2?15天內(nèi)再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜??15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?6?31天內(nèi)再住院率 4.重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I20.001）表達(dá)方式： 不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次??100% 同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表達(dá)方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: K92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: I63）表達(dá)方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表達(dá)方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率

（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院??100%

同期接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達(dá)方式： 子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 15

腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（Return to Operating Room）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)

（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 16

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式： 17

心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100% 同期進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率

（三）重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護(hù)室總發(fā)生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表達(dá)方式： ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU后重返ICU患者人次??100%

同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次重返ICU總發(fā)生率（除ICU中死亡情況）

（四）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式： 進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行CABG手術(shù)的例數(shù) ??100% 同期進(jìn)行PCI總例數(shù)CABG手術(shù)率 18

三、醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators）

（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表達(dá)方式： 出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表達(dá)方式： 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率??100%

同期手術(shù)患者出院人次

（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表達(dá)方式： 手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院

人次感染發(fā)生率

（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表達(dá)方式： 新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期新生兒患者出院人次

醫(yī)院感染發(fā)生率 19

（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（Surgical Site Infection）。表達(dá)方式： 手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期出院患者手術(shù)例數(shù)

總發(fā)生率

（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（ICD 10：J98.402）表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率

（七）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）手術(shù)部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表達(dá)方式： NNIS分級(jí)手術(shù)指定NNIS分級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定NNIS分級(jí)手術(shù)例數(shù)部位感染率

（八）重癥監(jiān)護(hù)室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表達(dá)方式： ICU中與中心靜脈置管相關(guān)ICU中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)

（九）重癥監(jiān)護(hù)室中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表達(dá)方式： ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染例數(shù)

‰ ??1000

同期ICU中使用呼吸機(jī)肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)

（十）重癥監(jiān)護(hù)室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表達(dá)方式： ICU中與留置導(dǎo)尿管ICU中與留置導(dǎo)尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導(dǎo)尿管病人日數(shù)

（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表達(dá)方式： 與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰ ??1000 同期進(jìn)行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率 21

四、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators）

（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達(dá)方式： 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率??100%

同期 手術(shù)患者出院人次

（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)??100%

同期手

術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率

（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率

（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表達(dá)方式： 22

手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出

院人次敗血癥發(fā)生率

（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率

（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開發(fā)生率

（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率

（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表達(dá)方式： 手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率

（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率

（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達(dá)方式： 手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24

五、患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表達(dá)方式： 發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表達(dá)方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率??100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)

（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD 10：O70、O71）表達(dá)方式： 陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) ??100%

同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 25

發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率（Foreign Body Left during Procedure）。表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)過程中異物遺留手術(shù)過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術(shù)患

者出院人次遺留發(fā)生率

（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（Accidental Puncture or Laceration）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 表達(dá)方式： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率 表達(dá)方式： 指定傷害嚴(yán)重程度指定傷害嚴(yán)重程度的跌倒/墜床例數(shù)??100%

同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產(chǎn)率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率??100% 同期的總產(chǎn)婦例

數(shù)

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug）

（一）處方指標(biāo)（Prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù) 表達(dá)方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)? 同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費(fèi) 表達(dá)方式： 每次就診就診藥物總費(fèi)用? 同期就診人次人均藥費(fèi) 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率 表達(dá)方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)??100%

同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù) 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù) ? 同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費(fèi)用? 同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費(fèi)用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)??100%

同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度 表達(dá)方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）? 同期收治患者人天數(shù)?100使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) 5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物費(fèi)用占已使用抗菌藥物總費(fèi)用??100% 已使用藥品總費(fèi)用藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計(jì)DDD數(shù)）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率 表達(dá)方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)??100%

同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)??100% 同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌

藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù) 表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù) ?

同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100% 同期進(jìn)行清

潔手術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 30

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給??100% 同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率

七、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators）

（一）資源配置。1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動(dòng)出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。32

5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。33

附件 相關(guān)名詞解釋

一、重點(diǎn)病種：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點(diǎn)手術(shù)：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。

三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。

四、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）：本指標(biāo)體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。

六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

七、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。

八、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。分值分配：

分值 手術(shù)切口 麻醉分級(jí) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 麻醉分級(jí) P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級(jí) II類 0 III類 1 IV類 1 手術(shù)時(shí)間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分級(jí) 3級(jí) 1級(jí) 1級(jí) 35

九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評(píng)價(jià)藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對(duì)該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼 疾病ICD 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 腦出血ICD 10：I60、I61、I62 不穩(wěn)定型心絞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結(jié)腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術(shù)并發(fā)癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 與手術(shù)/操作相關(guān)感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手術(shù)后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2 手術(shù)后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手術(shù)后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產(chǎn)傷ICD 10：P10-P15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發(fā)癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手術(shù)ICD-9-CM-3編碼： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術(shù)ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.54 心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.2 子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0，47.1 陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理體系

實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長(zhǎng)任主任。其職責(zé)如下：

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)測(cè)、控制和管理；

（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并督促落實(shí)；（3）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，并向全院通報(bào)相關(guān)情況和處理決定；

（4）定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責(zé)如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（2）定期組織會(huì)議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標(biāo)，與績(jī)效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。具體職責(zé)如下：

（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并督促落實(shí)；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施；

（3）定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)；

（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、住院死亡類指標(biāo)：死亡病例數(shù)

2、重返類指標(biāo)：出院患者31日再入院例次、非計(jì)劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護(hù)患者重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者安全類指標(biāo)：輸血反應(yīng)發(fā)生例次、輸液反應(yīng)發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比率

7、運(yùn)行管理類指標(biāo)：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重?fù)尵瘸晒龜?shù)、放棄治療自動(dòng)出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級(jí)率

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機(jī)制

1、完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系

實(shí)行院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)職能部門，考核對(duì)象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查評(píng)價(jià)，并對(duì)科室成員進(jìn)行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組”為層級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容主要包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標(biāo)詳見《科室綜合目標(biāo)達(dá)成明細(xì)》。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效、年終評(píng)優(yōu)等掛鉤。

三、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置為考核指標(biāo)，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓(xùn) 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識(shí)的培訓(xùn)、考核與督察，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（三）重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

制定和完善重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，不斷加強(qiáng)急診室、手術(shù)室、血液透析室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點(diǎn)部門的規(guī)范化管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應(yīng)用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識(shí)。

（四）醫(yī)院應(yīng)急管理

制定和完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。加強(qiáng)急診管理，保障急診設(shè)備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓(xùn)及演練機(jī)制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理

嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、分類管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)管理，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，有效地防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

（六）患者安全管理

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報(bào)告等制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

（七）醫(yī)院感染管理

落實(shí)醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。開展院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)多重耐藥菌管理，完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；落實(shí)醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)，改進(jìn)診療流程。

（八）護(hù)理質(zhì)量管理

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及追溯機(jī)制，強(qiáng)化特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)與考核，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。(九)合理用藥管理

落實(shí)臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)與培訓(xùn)，完善合理用藥監(jiān)測(cè)控制與處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，加強(qiáng)藥品安全管理。落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。落實(shí)臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)及臨床用血考核，促進(jìn)臨床合理用血。

（十一）病歷質(zhì)量管理

深化病歷質(zhì)量控制管理，堅(jiān)持嚴(yán)格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎(jiǎng)懲的原則，將院級(jí)質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量的同時(shí)，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓(xùn)力度，對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行剛性管控，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度,對(duì)路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進(jìn)的對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)督查。

（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對(duì)科室存在的突出問題進(jìn)行檢查。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出針對(duì)突出問題的持續(xù)改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年組織召開專題會(huì)議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃提供依據(jù)。

第四篇：2011醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

2011醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標(biāo)是要以較低廉的費(fèi)用為病人提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。近幾年來，我院和其它市級(jí)綜合性醫(yī)院一樣，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分，而且形成了獨(dú)有的婦幼醫(yī)療衛(wèi)生工作體系，在為全區(qū)婦女兒童提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)、繼承發(fā)展醫(yī)藥學(xué)術(shù)和培養(yǎng)醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理收費(fèi)、降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。近些年，我院在醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。我院嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。1 加強(qiáng)質(zhì)控管理。

（二）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。服務(wù)流程是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行結(jié)構(gòu)和方式，在不增加病房、衛(wèi)技人員的基礎(chǔ)上，優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和競(jìng)爭(zhēng)力，這在很大程度上增強(qiáng)了醫(yī)院的長(zhǎng)期生存能力，使醫(yī)院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復(fù)和浪費(fèi)，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達(dá)到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。我院堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。推出各項(xiàng)便民措施，如收費(fèi)掛號(hào)窗口聯(lián)網(wǎng)，減少掛號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)，部分專家設(shè)立專門掛號(hào)窗口，推出電話預(yù)約掛號(hào)等措施。醫(yī)技科室出報(bào)告單推出限時(shí)承諾。護(hù)理部門在開展星級(jí)護(hù)士評(píng)選活動(dòng)中涌現(xiàn)了一批先進(jìn)護(hù)士，護(hù)患構(gòu)筑連心橋，推出便民措施，想方設(shè)法為病人解決實(shí)際問題，住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。

（三）實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。如何提高管理者自身素質(zhì)和加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。提高醫(yī)療質(zhì)量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務(wù)人員的努力可以實(shí)現(xiàn)的，而是需要醫(yī)院全體職工具有正 2 確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；需要樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成了比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。近年來，我院從加強(qiáng)制度建設(shè)入手，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì)、工作內(nèi)容，制定了崗位職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事管理、會(huì)議、學(xué)習(xí)、考勤、安全保衛(wèi)、后勤管理、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理、醫(yī)療文書檔案管理，獎(jiǎng)、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、藥品管理、院內(nèi)感染控制管理、財(cái)務(wù)管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等26項(xiàng)質(zhì)量控制考核細(xì)則；制定職能科室、業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書，做到一級(jí)管一級(jí)，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)的格局。明確責(zé)任，保證職能，做到責(zé)、權(quán)明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時(shí)時(shí)抓的 3 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。近年來通過開展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到到了綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛也相對(duì)較少，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為明年二級(jí)甲等婦幼保健院復(fù)查復(fù)評(píng)工作做準(zhǔn)備。

二、提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)院的最根本目標(biāo)

提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓老百姓用較少的錢享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療體制改革的最根本目標(biāo)。降低醫(yī)療費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益也是每一位院長(zhǎng)、患者、社會(huì)人、醫(yī)護(hù)人員等共同關(guān)心的社會(huì)問題，它是社會(huì)性質(zhì)和服務(wù)宗旨的直接反映。作為醫(yī)院的管理者要從加強(qiáng)科學(xué)管理素質(zhì)，降低管理成本著手，從提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)質(zhì)量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費(fèi)”取勝。

（一）今年我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品、大型醫(yī)療器械設(shè)備采購(gòu)招 4 標(biāo)政策和藥品“順加作價(jià)”政策，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低總的醫(yī)療費(fèi)用，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。實(shí)實(shí)在在減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要實(shí)現(xiàn)“降低病人費(fèi)用”這一目標(biāo)，首要的是解決思想認(rèn)識(shí)問題和改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，要堅(jiān)持“為人民服務(wù)”的宗旨，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，把社會(huì)效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益的傾向的思想?！耙圆∪藶橹行摹保詮V大患者利益為前提，切實(shí)把醫(yī)護(hù)工作作為一個(gè)崇高的職業(yè)，處理好醫(yī)院、個(gè)人與患者之間的利益問題；切實(shí)做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)在醫(yī)療工作中實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

一年來，在中心領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療管理小組的帶領(lǐng)下，經(jīng)過質(zhì)量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質(zhì)量管理方面取得了一定成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、科室各醫(yī)務(wù)人員均能嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，工作上基本走上制度化、規(guī)范化軌跡。

二、各人才素質(zhì)均有明顯提高，政治素質(zhì)，業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯提高，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)取得較好的成績(jī)。

三、醫(yī)療管理方面成績(jī)顯著

1、病案質(zhì)量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，合格率初步統(tǒng)計(jì)為100%。

2、診斷和治療質(zhì)量：出入院診斷符合率及術(shù)前后診斷符合率均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。門診和住院轉(zhuǎn)診率接近控制在預(yù)定目標(biāo)，未發(fā)生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預(yù)定目標(biāo)。婦產(chǎn)科住院產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率為0。

四、護(hù)理質(zhì)量管理方面

1、服務(wù)態(tài)度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點(diǎn)，保證橋就工作順利進(jìn)行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節(jié)衛(wèi)生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，常規(guī)器械消毒合格率達(dá)100%，一人一針一管一消毒執(zhí)行率100%。

5、能認(rèn)真描繪三測(cè)單，書寫護(hù)理記錄，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，技術(shù)操作規(guī)范，準(zhǔn)確。護(hù)理五種表格書寫，護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)到預(yù)定目標(biāo)要求，未出現(xiàn)合理差錯(cuò)事故。

五、醫(yī)技方面

1、能認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)章制度。

2、能認(rèn)真配合各科室做好檢查項(xiàng)目的分析，診斷報(bào)告及時(shí)，結(jié)論準(zhǔn)確，內(nèi)容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設(shè)備、器械、試劑并能嚴(yán)格管理和維修好。

4、能及時(shí)認(rèn)真做好各種資料的統(tǒng)計(jì)工作。

六、藥房管理方面

1、能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)質(zhì)控制度、措施。

2、能嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理方法。

3、購(gòu)藥渠道正規(guī)。

4、調(diào)配處方出錯(cuò)率為0。

七、存在問題及整改意見

1、服務(wù)態(tài)度有待進(jìn)一步提高。

2、業(yè)務(wù)素質(zhì)有待進(jìn)一步加強(qiáng)和鞏固。

3、情節(jié)衛(wèi)生工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

4、無菌觀念有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

5、消毒隔離制度執(zhí)行有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

6、各科室感染工作記錄、數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步完善。

7、堅(jiān)持定期召開各小組會(huì)議，管理工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

棋盤井鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2013年12月6日