第一篇：醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案

通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院

質(zhì)量管理控制方案

為了加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)和制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案。

一、指導(dǎo)思想

以全過程、全員、全面質(zhì)量控制的理念與方法為指導(dǎo)，實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院質(zhì)量與安全管理達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)乙等醫(yī)院水平。

二、組織管理

在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的全面領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院質(zhì)量管理體系分為院級(jí)考核組、科室質(zhì)量與安全管理小組和科室QC小組三級(jí)質(zhì)量管理控制體系，成立醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

三、工作目標(biāo)

堅(jiān)持開展醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控和PDCA再循環(huán)，緊抓醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)涵管理，提升管理水平；發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控管理的作用，充分調(diào)動(dòng)廣大職工的積極性，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量健康平穩(wěn)發(fā)展，努力實(shí)現(xiàn)安全性、有效性、適宜性、效率性、公平性、以患者為中心的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。

四、具體措施

（一）規(guī)范完善三級(jí)質(zhì)控體系

1、院級(jí)考核組（1）設(shè)醫(yī)療醫(yī)技考核組、護(hù)理考核組、院感考核組、科教考核組、門診考核組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組、行政考核組、后勤考核組、設(shè)備考核組、藥學(xué)考核組、醫(yī)保考核組、經(jīng)濟(jì)考核組共12個(gè)院級(jí)考核組。

①各考核組按照醫(yī)院質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)各自負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作，并對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量控制，動(dòng)態(tài)觀察和考核質(zhì)控效果，特別要加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)和過程的質(zhì)控。

②各考核組要對(duì)存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)思考，即分析存在問題的原因，同時(shí)制定前瞻性控制方案并組織實(shí)施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

③指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組與各QC小組活動(dòng)，幫助科室提升質(zhì)控工作水平，培養(yǎng)QC小組成員質(zhì)量管理能力。

④對(duì)相關(guān)科室業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)水平、工作質(zhì)量進(jìn)行滿意度調(diào)查。

⑤定期收集各科室質(zhì)量管理信息，分析醫(yī)療過程中存在的質(zhì)量問題，提出整改意見，督促落實(shí)。

⑥各考核組每月至少進(jìn)行一次較為全面的考核工作，并于每月25日前將本月考核資料（考核結(jié)果需要進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法進(jìn)行分析，找出薄弱點(diǎn)和改進(jìn)方向，為質(zhì)量控制提供依據(jù)，同時(shí)體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)的程度）以word文檔及PPT文檔交質(zhì)控辦。⑦負(fù)責(zé)專業(yè)人員的“三基”訓(xùn)練與考核。

⑧負(fù)責(zé)日常臨床用藥檢測(cè)機(jī)不良反應(yīng)的登記上報(bào)工作。

⑨動(dòng)態(tài)觀察考核質(zhì)量控制情況，對(duì)存在問題系統(tǒng)思考提出整改措施。⑩負(fù)責(zé)收集各類缺陷、不良事件，并積極處理。（2）成立醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室 ①醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，完成院領(lǐng)導(dǎo)交給的指令性任務(wù)；負(fù)責(zé)制定和貫徹落實(shí)全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案和管理制度。

②督促指導(dǎo)各級(jí)質(zhì)控小組開展工作，對(duì)質(zhì)量管理中存在的問題及醫(yī)療缺陷組織討論、評(píng)價(jià)、制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行落實(shí)情況。

③協(xié)調(diào)和解決有關(guān)質(zhì)量方面的事項(xiàng)，聽取各考核組及QC小組對(duì)質(zhì)量控制的意見和建議，并對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤管理。

④每月組織全員的質(zhì)量控制會(huì)議，質(zhì)控辦與各院級(jí)考核組依次發(fā)言，要對(duì)上月問題進(jìn)行追蹤檢查，直至解決；再各自匯報(bào)本月質(zhì)控檢查情況，找出存在的問題、制定整改措施、追蹤落實(shí)情況。根據(jù)各院級(jí)考核組織兩考核情況匯總編制質(zhì)控月報(bào)，并向臨床及時(shí)反饋；及時(shí)將考核結(jié)果報(bào)送財(cái)務(wù)科，以實(shí)現(xiàn)當(dāng)月獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。

⑤每季度組織一次醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制分析專題會(huì)，以分析解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，并制定改進(jìn)的措施及決策、督促落實(shí)

⑥每半年舉行一次醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專題研討和講座，研究和推廣先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

⑦年終總結(jié)一年來醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控組織在質(zhì)量控制中的成功經(jīng)驗(yàn)，表彰獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)控活動(dòng)中的先進(jìn)組織，同時(shí)及時(shí)總結(jié)工作中存在的不足與缺陷，提出積極改進(jìn)建議。

2、科室質(zhì)量與安全管理小組

（1）質(zhì)量安全管理小組人員全面負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。（2）起草科室質(zhì)量安全管理年度工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理方案，實(shí)施日常自查、自控和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。

（3）落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量安全管理計(jì)劃實(shí)施，并組織實(shí)施。

（4）維持科室正常的醫(yī)療秩序，組織全科學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度、崗位職責(zé)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。（5）根據(jù)科室工作需要，不斷完善健全科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量相關(guān)規(guī)定。（6）監(jiān)督檢查首診負(fù)責(zé)及臨床診療、技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（7）監(jiān)督檢查各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作制度及崗位職責(zé)執(zhí)行情況。

（8）監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及核心制度落實(shí)情況。（9）加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的崗位業(yè)務(wù)、應(yīng)急培訓(xùn)，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，從而提高專業(yè)技術(shù)水平和應(yīng)急能力。

（10）每月至少組織一次對(duì)科室診療質(zhì)量（包括檢查、合理用藥、手術(shù)/介入治療質(zhì)量等）的分析、評(píng)價(jià)，查找醫(yī)療安全隱患，根據(jù)分析、評(píng)價(jià)結(jié)果，提出持續(xù)改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，并做好相關(guān)記錄。

（11）根據(jù)科室的具體情況，結(jié)核本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉級(jí)職稱的依據(jù)。

3、科室QC小組

（1）在科室質(zhì)量與安全管理小組之下設(shè)立與院級(jí)質(zhì)量考核組一一對(duì)應(yīng)的QC小組，負(fù)責(zé)本組所管工作的質(zhì)量控制。

（2）及時(shí)組織本QC小組進(jìn)行質(zhì)量的自查自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)的質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查本組人員履職情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題、整改的過程，要做到有記錄，做得好的提出表揚(yáng)，對(duì)存在問題立即整改。（3）定期分析本組質(zhì)量控制情況及數(shù)據(jù)，病人投訴情況各質(zhì)量缺陷問題，查找隱患，加強(qiáng)對(duì)“重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員”的控制。

（4）QC小組組長(zhǎng)參加院質(zhì)控組組織的各項(xiàng)活動(dòng)，積極開展QC小組活動(dòng)實(shí)務(wù)，定期向科主任匯報(bào)本組質(zhì)量控制問題，共同制定改進(jìn)措施。

（二）建立完整的質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系，實(shí)行分級(jí)管理及考核。

1、各級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理組織定期檢查、考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

2、各院級(jí)考核組要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)等。

3、質(zhì)控辦要定期下科室針對(duì)各院級(jí)考核組的質(zhì)量檢查工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、考查。

4、質(zhì)控辦要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

5、各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

6、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（三）修訂和完善質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、十二個(gè)院級(jí)考核組，考核分值為千分制，根據(jù)各院級(jí)考核組的工作實(shí)際和考核標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重，對(duì)考核分值進(jìn)行了重新調(diào)整：醫(yī)療醫(yī)技考核組：醫(yī)務(wù)科、病案室360分，護(hù)理考核組：護(hù)理部150分，院感考核組：感染管理科80分，科教考核組：科教科30分，門診考核組：門診部30分，藥學(xué)考核組：藥劑科30分，醫(yī)學(xué)裝備考核組：器械科10分，設(shè)備科10分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組：黨辦40分，醫(yī)患糾紛協(xié)調(diào)處理辦公室20分，行政考核組：辦公室60分，人事科40分，經(jīng)濟(jì)考核組：財(cái)務(wù)科50分，物價(jià)科、審計(jì)科20分，醫(yī)保考核組：醫(yī)保辦30分，后勤考核組：保衛(wèi)科10分，保潔15分，基建辦5分，后勤服務(wù)科10分。

2、醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室對(duì)各職能、行管、后勤科室進(jìn)行考核，考核分值為百分制，其中共性考核分值為20分，個(gè)性考核分值為80分。同時(shí)對(duì)各臨床、醫(yī)技科室按照各院級(jí)考核組考核標(biāo)準(zhǔn)不定期進(jìn)行抽查考核。

3、科室質(zhì)量與安全管理小組、QC小組參照各院級(jí)考核組考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作實(shí)際，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

4、考核方法：各級(jí)質(zhì)控組織可以通過資料查閱、實(shí)地查看、抽查問題、抽查病歷、考試考核、滿意度調(diào)查、訪談患者等方法對(duì)相關(guān)科室及人員進(jìn)行全面的質(zhì)量考核。

五、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及信息反饋。

1、科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)問題，制定改進(jìn)措施，上報(bào)各院級(jí)考核組，由各院級(jí)考核組匯總、數(shù)據(jù)化處理后每月向質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

2、質(zhì)控辦定期發(fā)放職能部門之間、醫(yī)療醫(yī)技科室對(duì)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)職能部門的滿意度調(diào)查表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，匯總分析，并在聯(lián)席會(huì)上通報(bào)。

3、各院級(jí)考核組每月應(yīng)將檢查、考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，進(jìn)行總結(jié)分析后提出整改意見，并及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

4、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

建立醫(yī)院質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。制訂醫(yī)院質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)院質(zhì)量的檢查、考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量的單項(xiàng)否決。

通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院質(zhì)控辦

2015年02月04日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理體系

實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長(zhǎng)任主任。其職責(zé)如下：

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)測(cè)、控制和管理；

（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并督促落實(shí)；（3）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，并向全院通報(bào)相關(guān)情況和處理決定；

（4）定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責(zé)如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（2）定期組織會(huì)議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標(biāo)，與績(jī)效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。具體職責(zé)如下：

（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并督促落實(shí)；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施；

（3）定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)；

（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、住院死亡類指標(biāo)：死亡病例數(shù)

2、重返類指標(biāo)：出院患者31日再入院例次、非計(jì)劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護(hù)患者重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者安全類指標(biāo)：輸血反應(yīng)發(fā)生例次、輸液反應(yīng)發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比率

7、運(yùn)行管理類指標(biāo)：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重?fù)尵瘸晒龜?shù)、放棄治療自動(dòng)出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級(jí)率

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機(jī)制

1、完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系

實(shí)行院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)職能部門，考核對(duì)象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查評(píng)價(jià)，并對(duì)科室成員進(jìn)行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組”為層級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容主要包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標(biāo)詳見《科室綜合目標(biāo)達(dá)成明細(xì)》。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效、年終評(píng)優(yōu)等掛鉤。

三、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置為考核指標(biāo)，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓(xùn) 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識(shí)的培訓(xùn)、考核與督察，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（三）重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

制定和完善重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，不斷加強(qiáng)急診室、手術(shù)室、血液透析室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點(diǎn)部門的規(guī)范化管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應(yīng)用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識(shí)。

（四）醫(yī)院應(yīng)急管理

制定和完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。加強(qiáng)急診管理，保障急診設(shè)備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓(xùn)及演練機(jī)制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理

嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、分類管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)管理，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，有效地防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

（六）患者安全管理

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報(bào)告等制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

（七）醫(yī)院感染管理

落實(shí)醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。開展院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)多重耐藥菌管理，完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；落實(shí)醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)，改進(jìn)診療流程。

（八）護(hù)理質(zhì)量管理

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及追溯機(jī)制，強(qiáng)化特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)與考核，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。(九)合理用藥管理

落實(shí)臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)與培訓(xùn)，完善合理用藥監(jiān)測(cè)控制與處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，加強(qiáng)藥品安全管理。落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。落實(shí)臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)及臨床用血考核，促進(jìn)臨床合理用血。

（十一）病歷質(zhì)量管理

深化病歷質(zhì)量控制管理，堅(jiān)持嚴(yán)格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎(jiǎng)懲的原則，將院級(jí)質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量的同時(shí)，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓(xùn)力度，對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行剛性管控，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度,對(duì)路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進(jìn)的對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)督查。

（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對(duì)科室存在的突出問題進(jìn)行檢查。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出針對(duì)突出問題的持續(xù)改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年組織召開專題會(huì)議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃提供依據(jù)。

第三篇：質(zhì)量管理控制方案

護(hù)理質(zhì)量控制實(shí)施方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障護(hù)理安全，根據(jù)《護(hù)士條例》《中華人民共和**嬰保健法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《海南省護(hù)理管理規(guī)范》要求，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本方案。

一、管理體系

護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，各科室有與護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)的相對(duì)應(yīng)的護(hù)理質(zhì)控小組，到每位質(zhì)控護(hù)士，實(shí)行醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)-醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查小組-各科室護(hù)士長(zhǎng)；科室實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)由本院護(hù)理專家和護(hù)理骨干組成，在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，護(hù)理部主任為護(hù)理質(zhì)量管理第一責(zé)任者。下設(shè)辦公室履行相關(guān)的職能。

2、根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃和實(shí)施方案。

3、負(fù)責(zé)對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制教育和對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)解讀，組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制活動(dòng)，人人樹立質(zhì)量控制意識(shí)、質(zhì)量第一的觀念。

4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制講評(píng)及重大護(hù)理缺陷問題進(jìn)行剖析，提出整改意見。

5、督促各級(jí)護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù) 理常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)院內(nèi)的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院辦公會(huì)審議。

6、進(jìn)行患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，及時(shí)做有效的溝通和整改。

7、每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制的控制標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控方法及監(jiān)控效果監(jiān)督執(zhí)行進(jìn)行補(bǔ)充、完善，提高管理效果。

（二）護(hù)理質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

1.護(hù)理質(zhì)量控制辦公室在主管院長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)控。

2.每月組織護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制檢查。3.每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)。4.對(duì)護(hù)理質(zhì)量問題講評(píng)結(jié)果及護(hù)理缺陷的原因分析、整改意見進(jìn)行收集整理，通報(bào)各個(gè)護(hù)理質(zhì)量控制小組。

5.定期向醫(yī)院提交護(hù)理質(zhì)量量化考核結(jié)果，以備參與績(jī)效工作考核。

（三）護(hù)理質(zhì)量檢查小組職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量檢查是對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制落實(shí)的肯定方法，成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組。

2、護(hù)理質(zhì)量檢查小組原則由各科護(hù)士長(zhǎng)及每護(hù)理小組推薦一名科室護(hù)理質(zhì)量控制小組骨干組成，由護(hù)理質(zhì)量控制辦公室進(jìn)行評(píng)選、考核合格后執(zhí)行職責(zé)。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查小組由護(hù)理質(zhì)量控制辦公室直接領(lǐng)導(dǎo)，每月定期對(duì)全院各科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

4、護(hù)理質(zhì)量檢查小組嚴(yán)格按照本院護(hù)理質(zhì)量考核制度進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量缺陷如實(shí)記錄并進(jìn)行匯總，分析，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量控制辦公室。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查小組成員參與每月份的護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)議及護(hù)理質(zhì)量管理例會(huì)。

（四）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

1.以各科護(hù)理小組為單位成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)為第一護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人，設(shè)立科室護(hù)理質(zhì)量控制組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量控制工作。

2.護(hù)理質(zhì)量控制小組由科室護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)理骨干組成，負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理。

3.制定本科室的護(hù)理質(zhì)量管理方案，明確各位護(hù)理質(zhì)量控制小組成員分工，在科室成立護(hù)理質(zhì)量管理環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人，落實(shí)到個(gè)人。

4.科室護(hù)理質(zhì)量管理小組每月定期進(jìn)行科內(nèi)檢查，進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量講評(píng)，護(hù)理缺陷原因分析，提出整改措施。5.組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制學(xué)習(xí)，樹立人人具有護(hù)理質(zhì)量控制意識(shí)。

6.每月將科室護(hù)理質(zhì)量缺陷匯集，上報(bào)護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，嚴(yán)重缺陷立即匯報(bào)，護(hù)理質(zhì)量控制小組積極配合醫(yī)院護(hù)理質(zhì) 量檢查小組進(jìn)行醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制檢查。

（五）護(hù)理人員自我管理職責(zé)

護(hù)理安全目標(biāo)實(shí)行主要執(zhí)行者為護(hù)理人員，每位護(hù)理人員是否按照各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度及護(hù)理技術(shù)操作要求進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)保障，因此每位護(hù)理人員應(yīng)按照本院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)做到：

1.遵守醫(yī)療法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作紀(jì)律。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，以病人為中心，進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。3.嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。

4.護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。5.保持護(hù)理設(shè)施的完好，保障病人使用安全。

6.做好急救藥品及物品的管理，確保急救及時(shí)，安全。7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防發(fā)生院內(nèi)感染。8.嚴(yán)格執(zhí)行每項(xiàng)護(hù)理核心制度，保障患者安全。9.嚴(yán)密觀察病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑及實(shí)施護(hù)理措施，完成危重病人護(hù)理工作。

10.各科室的護(hù)理人員嚴(yán)格遵守本科室工作職責(zé)及管理制度完成工作。

二、護(hù)理質(zhì)量控制考核及評(píng)分方法

（一）考核內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則按照《海南省婦幼保健院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

（二）考核方法

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查住院病人（重點(diǎn)為危重病人、手術(shù)病人、）各10人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，病歷質(zhì)量、病人滿意度、病房管理、安全管理等內(nèi)容）抽查3-5名現(xiàn)場(chǎng)護(hù)士技能操作質(zhì)量。2.查閱相關(guān)資料 3.詢問工作人員

4.護(hù)理質(zhì)量管理辦公室每月組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組對(duì)全院護(hù)理小組的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)將檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯集上報(bào)護(hù)理質(zhì)量控制辦公室。護(hù)理質(zhì)量控制辦公室召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題或護(hù)理缺陷進(jìn)行講評(píng)，討論、提出整改措施，反饋回各科室，科室按照整改措施進(jìn)行整改，下次的護(hù)理質(zhì)量檢查將對(duì)整改結(jié)果做出評(píng)價(jià)。

5.科室質(zhì)量控制小組定期對(duì)科室內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查，組長(zhǎng)將問題反饋?zhàn)o(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)召開質(zhì)量控制小組會(huì)議，討論整改措施，安排人員負(fù)責(zé)執(zhí)行整改措施，護(hù)士長(zhǎng)與組長(zhǎng)負(fù)責(zé)追蹤整改措施效果。

6.科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)將科室未能解決問題反饋給護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，護(hù)理質(zhì)量控制辦公室組織委員會(huì)成員進(jìn)行討論及講評(píng)、提出解決辦法、執(zhí)行、委員會(huì)進(jìn)行追蹤整改效果。

（三）評(píng)分方法

1.護(hù)理質(zhì)量檢查小組按照《海南省婦幼保健院護(hù)理質(zhì)量考核 標(biāo)準(zhǔn)》中的檢查方法進(jìn)行檢查，參照標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，匯總。

2.護(hù)理質(zhì)量管理辦公室每季度進(jìn)行一次綜合考評(píng)，按照醫(yī)院的績(jī)效考核比例換算得分，報(bào)送醫(yī)院參與績(jī)效工資分配。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的基本概念

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的定義

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制的定義

醫(yī)療質(zhì)量控制就是按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的管理。即按設(shè)定的質(zhì)量目標(biāo)，通過一定的管理方法、措施或調(diào)整手段，以達(dá)到預(yù)期的目的。

3、全程醫(yī)療質(zhì)量控制的定義

全程醫(yī)療質(zhì)量控制是指對(duì)從病人來院就醫(yī)到離院后的整個(gè)醫(yī)療過程的質(zhì)量依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)過程的監(jiān)控。, 大量管理資料

4、醫(yī)療質(zhì)量的13項(xiàng)基本要素

（1）醫(yī)院編制規(guī)模；

（2）人員結(jié)構(gòu)；

（3）人員素質(zhì)；

（4）衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；

（5）物資、器材和藥品的供應(yīng)；

（6）設(shè)備的完好和先進(jìn)程度；

（7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；

（8）醫(yī)院文化；

（9）醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件；

（10）醫(yī)院綠化環(huán)境；

（11）醫(yī)院建筑的合理程度；

（12）醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；

（13）醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。

5、三級(jí)醫(yī)院（床位＞500張）醫(yī)療質(zhì)量分層管理的五層法結(jié)構(gòu)

質(zhì)量決策層（醫(yī)院質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)）

指揮協(xié)調(diào)層（職能部門）

質(zhì)量控制層（質(zhì)量控制辦）

科室層（科室質(zhì)控組）

操作層（醫(yī)務(wù)人員自控）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可分醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)三類。

1、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的主體?？煞譃獒t(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)兩類：

（1）醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)主要包括醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、治愈或轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故判定標(biāo)準(zhǔn)、病歷書書寫規(guī)范等。

第五篇：醫(yī)院感染控制方案

醫(yī)院感染控制方案

一、指導(dǎo)思想

按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，緊緊圍繞創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。

二、醫(yī)院感染控制目標(biāo)

1、醫(yī)院感染總發(fā)生率≤8%

2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

3、住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4、門診患者抗菌藥物處方比例＜20%

5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率＞30%，盡量提高血培養(yǎng)送檢樣本比例。

6、無菌切口感染率≤0.5%

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)總合格率≥95%

9、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，洗手方法正確率≥95%.10、降低手術(shù)部位感染、院內(nèi)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。

三．保證措施

1、醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全，發(fā)揮作用

醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī) 院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。負(fù)責(zé)科室日常感控措施落實(shí)。

2、完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)主要包括感染病例監(jiān)測(cè)、抗生素使用監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。

（1）．醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：利用全面綜合性監(jiān)測(cè)的方法，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感控科專職人員進(jìn)行臨床干預(yù)，收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向全院反饋。降低醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報(bào)率。至少每年做現(xiàn)患率調(diào)查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告院內(nèi)感染控制科，院內(nèi)感染控制科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，環(huán)境、物品監(jiān)測(cè)，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。細(xì)菌室應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測(cè)工作。(2)．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)：院內(nèi)感染控制科每季度對(duì)全院各科室抽樣監(jiān)測(cè)?？剖腋腥颈O(jiān)控小組每1-3月進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，主要由醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控護(hù)師及科室監(jiān)控護(hù)師完成采樣工作，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由細(xì)菌室負(fù)責(zé)。院內(nèi)感染控制科定期檢查，納入質(zhì)量控制考核指標(biāo)。

(3).消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：

使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)，滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，科室感控護(hù)士負(fù)責(zé)采樣，醫(yī)院感染控制科進(jìn)行抽查督導(dǎo)，使用中的消毒劑濃度監(jiān)測(cè)由科室完成并做好記錄。

（4）消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：

對(duì)壓力蒸汽滅菌器由供應(yīng)室按要求進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，植入材料器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，做好記錄。醫(yī)院感染控制科定期 檢查。

（5、加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理。手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、新生兒病房、產(chǎn)房、口腔科、檢驗(yàn)科，每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測(cè)，并及時(shí)上報(bào)，感控科每月按照醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)督，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

（6）、繼續(xù)開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，臨床科室及時(shí)送病原學(xué)標(biāo)本，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預(yù)防與控制方案》，立即電話報(bào)告感控科、臨床科室。感控科專職人員現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查執(zhí)行情況。

（7）、每年至少召開2次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監(jiān)督執(zhí)行。

（8）、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生的依從性。洗手方法正確率≥95%感控科調(diào)查分析，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督，科室感控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，將《醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP》貫穿于 醫(yī)療活動(dòng)中

（1）．消毒滅菌產(chǎn)品的管理：消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設(shè)備科、藥劑科按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，使用科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理科參與消毒產(chǎn)品購(gòu)入時(shí)證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。

（2）．抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科，對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果；定期以簡(jiǎn)報(bào)的形式反饋病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，在全院所 有手術(shù)科室開展圍手術(shù)期用藥和切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，各手術(shù)科室按時(shí)填寫監(jiān)測(cè)表格，嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP》，手術(shù)室、供應(yīng)室配合完成。感控科負(fù)責(zé)收集匯總分析，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。

（3）醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

院內(nèi)感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室按照各自的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。管理知識(shí)包括：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識(shí)：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗生素合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)知識(shí)等。

培訓(xùn)的安排：新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。專職人員每年不少于16學(xué)時(shí)。

4、醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：

根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》等，制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類、收集、運(yùn)送，院內(nèi)感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科定期檢查監(jiān)督。

污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí)施，總務(wù)科對(duì)醫(yī)院污水處理負(fù)責(zé)。

5、職業(yè)暴露的預(yù)防

配合防?？疲鶕?jù)相應(yīng)的規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品，加強(qiáng)針刺傷的預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進(jìn)行暴露處理、登記，及必要的預(yù)防注射，切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

6、科室應(yīng)根據(jù)本方案制定本科室的醫(yī)院感染控制方案和措施。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)辦公室

二零一二年四月二十日