第一篇：科室年度醫(yī)療質量管理與控制實施方案

住院部醫(yī)療質量管理與控制實施方案

（2017年度）

2017年是我所迎接醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可校驗檢查的關鍵一年，在進一步提高醫(yī)療服務質量的同時，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫(yī)療質量管理與控制實施方案如下。

一、目標

進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，加強科室醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質量管理不斷持續(xù)改進提升，促進醫(yī)療安全。

二、科室質量管理

科室質控小組應每月對醫(yī)療質量工作進行自查、總結，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進質量提升。

三、考核內容及具體實施方案

1、醫(yī)療核心制度落實 檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范 組織學習有關醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，進行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓，提高醫(yī)務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核 開展醫(yī)護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術學習，不斷提高醫(yī)務人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理 切實執(zhí)行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應用中達到以下指標值：住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5、加強病歷質量管理 根據(jù)我所《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷。

科主任、科室質控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師書寫病歷。質控小組不定期抽查病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內涵質量。

四、質量管理效果評價及反饋

落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據(jù)整改意見制定整改措施，切實整改。

醫(yī)療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

3、手術安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉率≥90％。

9、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

10、清潔手術切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內急會診到位時間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術患者術前平均住院日≤3天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

21、基礎護理合格率≥90％。

22、危重患者護理合格率≥90％。

23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。

第二篇：科室醫(yī)療質量管理

科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質量管理小組職責：

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2015科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質控工作總結

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支 持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務為目標，發(fā)揮服務、管理、指導的職能，強化醫(yī)療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃。現(xiàn)將全年各項工作實施情況總結如下：

一、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療質量安全。

1、定期進行醫(yī)療質量檢查，協(xié)同醫(yī)務科、護理部、院感科等進行業(yè)務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫(yī)療質量不斷提高。

2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規(guī)范性、及治療計劃的合理性，三級醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統(tǒng)計、編碼，確保醫(yī)務科統(tǒng)計信息的及時準確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內容格式及細節(jié)內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質量管理是醫(yī)療質量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質量管理中的難點，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫(yī)師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫(yī)師對科室的環(huán)節(jié)質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經(jīng)驗，以基礎質量、環(huán)節(jié)質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓、操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。

第三篇：醫(yī)療質量管理與控制工作計劃

醫(yī)院

醫(yī)療質量管理與控制工作計劃

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保 醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;

設立醫(yī)療質量管理組織，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務 1

科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度

⑷醫(yī)囑制度

⑸會診制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度

⑼傳染病登記及報告制度

⑽首診醫(yī)師負責制

3、醫(yī)技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)

生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室反饋。科室應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（2）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。

醫(yī)院

二〇一〇年二月三十日

第四篇：醫(yī)療質量管理與控制工作計劃

醫(yī)療質量管理與控制工作計劃

一、目標

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保 醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫(yī)療質量管理組織，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診醫(yī)師負責制

3、醫(yī)技科室建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度 和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室反饋。科室應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（2）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。

第五篇：科室醫(yī)療質量管理方案

科室醫(yī)療質量管理方案

根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》及《醫(yī)院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質量管理及考核組織。建立科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：

控制方式 ：

1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。

檢查手段： 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）

3、加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質量管理與控制基礎知識。