第一篇：醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或24h內(nèi)相醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)處，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）。

一、發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問題，損壞或丟失貴重器材和 貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

二、患者診療過程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。

三、同時(shí)收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳

染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問題以及自殺跡象的病員時(shí)。

四、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療 法、新技術(shù)和自制藥品首次應(yīng)用時(shí)。

五、需緊急手術(shù)的患者無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接收院外任務(wù)時(shí)。

八、患者在輸血過程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。

九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀 病例時(shí)。

十、在義務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。違反上述規(guī)定者 責(zé)任自負(fù)。

第二篇：醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

1、凡遇甲類傳染病、重大交通事故、嚴(yán)重公傷、大批中毒等，需要?jiǎng)訂T全院力量進(jìn)行搶救的病員，應(yīng)立即向有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部報(bào)告。

2、凡是致殘手術(shù)、重要臟器切除術(shù)、截肢手術(shù)等（科室負(fù)責(zé)人及家屬同意后）均應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部審核同意后手術(shù)。急診致殘手術(shù)在征得家屬同意、科室負(fù)責(zé)人認(rèn)可、履行手術(shù)同意書簽字后，方可手術(shù)，手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)部申報(bào)備案。

3、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用之前；內(nèi)難手術(shù)開展前；科研項(xiàng)目應(yīng)用于臨床之前；均應(yīng)先在科內(nèi)討論，科室負(fù)責(zé)人認(rèn)可，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核后方可進(jìn)行。

4、緊急手術(shù)需要履行簽字手續(xù)而病人的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)或無(wú)法到場(chǎng)時(shí)，必須及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部請(qǐng)示。

5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、院總值班或醫(yī)務(wù)部請(qǐng)示。

6、危重病人在告病危時(shí)，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認(rèn)真填寫“危重病人知情同意書”和危重通知書一式兩份，請(qǐng)家屬簽字后病危通知書一份報(bào)醫(yī)務(wù)部，一份給家屬。

7、罹難病人（在我院住院10天內(nèi)沒有確診的）經(jīng)科內(nèi)討論、科間會(huì)診后診斷仍不明確者在15天內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部組織全院會(huì)診。

8、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，科室應(yīng)在積極搶救病人、保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)各種原始證據(jù)、資料的同時(shí)，立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門匯報(bào)。一周內(nèi)科室要組織科內(nèi)討論，提出處理意見并書面報(bào)告醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。如拖延不報(bào)或隱瞞不報(bào)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。無(wú)論大小差錯(cuò)，科室均應(yīng)有文字記載。小差錯(cuò)由科室內(nèi)部處理后上報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部備案，醫(yī)院不做另作處理。大差錯(cuò)由醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行處罰。

9、丟失貴重設(shè)備藥品、發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)，應(yīng)保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)及各種原始證據(jù)等，并立即向有關(guān)部門報(bào)告。

10、各級(jí)醫(yī)師因公出差，應(yīng)向醫(yī)院有關(guān)部門請(qǐng)假。本院專家到院外會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾砦以簳?huì)診均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人因公外出前應(yīng)到醫(yī)務(wù)部履行登記告知手續(xù)。

第三篇：醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

篇一：醫(yī)院請(qǐng)示報(bào)告制度 ******醫(yī)院請(qǐng)示報(bào)告制度

第一條 凡有下列情況，必須及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)處請(qǐng)示報(bào)告。

（一）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大群體事故、中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動(dòng)員多科室力量搶救患者、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

（二）重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢。

（三）緊急手術(shù)而患者的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

（四）首次開展重大的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用。

（五）發(fā)生醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)或發(fā)生重大事故、隱患等重大醫(yī)療不良事件。

（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時(shí)。

（七）科主任、醫(yī)療小分隊(duì)成員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議、接受院外任務(wù)時(shí)。

（八）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。

（九）患者死亡，申請(qǐng)進(jìn)行尸體解剖。

（十）發(fā)生急性中毒和嚴(yán)重職業(yè)病。

（十一）發(fā)生輸血反應(yīng)或輸血錯(cuò)誤。

（十二）重要患者病情變化報(bào)告：收治科學(xué)院/工程院院士、重要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會(huì)知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。

（十三）急診室重大搶救，各科室危重患者搶救。

（十四）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。

第二條 凡有下列情況，必須及時(shí)向主管院長(zhǎng)及院辦請(qǐng)示報(bào)告。

（一）重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批。

（二）增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

（三）科主任因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議、接受院外任務(wù)時(shí)。第三條 凡有下列情況，必須及時(shí)向主管院長(zhǎng)及藥劑科請(qǐng)示報(bào)告。

（一）臨床新藥申請(qǐng)使用。

（二）發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

（三）貴重藥品、成批藥品變質(zhì)時(shí)。

（四）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。

第四條 凡有下列情況，必須及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)學(xué)工程處請(qǐng)示報(bào)告。

（一）發(fā)生醫(yī)療器械不良事件。

（二）丟失、損壞貴重器材。

（三）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。第五條 凡有下列情況，必須及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染辦公室、疾病預(yù)防控制處請(qǐng)示報(bào)告。

（一）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。

（二）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。

第六條 凡有下列情況，必須及時(shí)向主管院長(zhǎng)及保衛(wèi)處請(qǐng)示報(bào)告。

（一）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時(shí)。

（二）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。第七條 報(bào)告方法：

（一）請(qǐng)示報(bào)告應(yīng)采用書面形式，緊急、特殊情況應(yīng)先通過電話報(bào)告。

（二）有報(bào)告方式要求的，應(yīng)按專業(yè)要求的方式（填報(bào)表格、卡片等）及時(shí)限報(bào)告。第八條 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。篇二：醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度 醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度 凡出現(xiàn)下列情況，科主任必須及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)職能科室（總值班）或院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

一、突然同時(shí)接收大批傷員（如嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等）、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)；

二、凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章和技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

三、需要緊急手術(shù)面病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)；

發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質(zhì)時(shí)；

四、收治涉及法律、政治問題及有自殺跡象的病員時(shí)； 收治副廳級(jí)以上干部及外賓時(shí)；

五、病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時(shí)；

六、科主任外出、休假、離開工作崗位；

七、醫(yī)務(wù)人員院外會(huì)診、手術(shù)；

八、院外人員來院參觀、采訪、講學(xué)等；

九、本院職工外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等；

十、凡因醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件限制，對(duì)不能診治需轉(zhuǎn)院的病人，必須先請(qǐng)示科主任或上一級(jí)醫(yī)師，由科主任或上級(jí)醫(yī)師提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科（總值班）或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。醫(yī)務(wù)例會(huì)制度

內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)醫(yī)政管理精神，研究、通報(bào)、布臵和協(xié)調(diào)醫(yī)療及護(hù)理工作。

參加人員：由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)主持，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人參加。

時(shí)間：原則上每月第二周周三下午召開。

處方權(quán)管理制度 處方權(quán)給予對(duì)象：

一、具備下列條件者，可給予相應(yīng)的處方權(quán)：

經(jīng)注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的本院在職職工（不含外借人員）。

1、新分配來我院工作的大學(xué)本科學(xué)歷以上畢業(yè)生，在臨床和部分功能輔助科室從事醫(yī)師工作試用滿一年，已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者。

2、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的進(jìn)修醫(yī)生，在本院工作3個(gè)月以上，經(jīng)所在進(jìn)修科室考核同意，可給予進(jìn)修期間處方權(quán)。

3、受聘主治醫(yī)師以上職務(wù)者，視工作需要給予毒麻藥品處方權(quán)。

4、以上條件外的特殊情況，辦理處方權(quán)由科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審核并報(bào)主管院長(zhǎng)同意。

二、處方權(quán)類別

1、從事臨床工作者，給予臨床用藥處方權(quán)。

2、從事醫(yī)技工作者，給予有關(guān)檢查診斷用藥處方權(quán)。

3、從事麻醉工作者，給予本科室用藥處方權(quán)。

三、處方權(quán)的辦理程序

1、醫(yī)師處方權(quán)，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)考核合格后填寫“醫(yī)師處方權(quán)簽名表”一式兩份，所在業(yè)務(wù)科室主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。特殊情況需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。簽名表一份留醫(yī)務(wù)科備案，一份送藥劑科。

2、毒麻藥品處方權(quán)的辦理程序同上。

3、醫(yī)務(wù)科和藥劑科負(fù)責(zé)處方權(quán)的復(fù)核與注銷。

患者知情同意制度

根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，我院實(shí)行患者知情同意制度，具體要求如下：

一、患者入院或急診留觀時(shí)，在避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的情況下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。

二、患方應(yīng)指定一名代表（可以是患者本人）與醫(yī)方溝通病情，接受事前告知。

三、對(duì)行動(dòng)不便或神志異常的住院或留觀患者，科室應(yīng)明確告知患方，我院醫(yī)護(hù)人員不能作為其生活監(jiān)護(hù)人，其生活監(jiān)護(hù)人應(yīng)由患方指定。

四、以下特殊檢查、治療，應(yīng)就其必要性、操作方法、副作用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者或其家屬作事前告知：

手術(shù)（含門診手術(shù)）、麻醉、輸血、化療、心梗溶栓治療、呼吸機(jī)治療、血液透析、異體材料植入、各種穿刺術(shù)、深靜脈插管、留臵針、胰島素注射、氣管切開、體外碎石以及胃鏡、腸鏡、ct增強(qiáng)掃描檢查等。

五、住院或急診留觀患者使用貴重藥品或價(jià)格較貴的檢查治療，以及醫(yī)保患者使用三大目錄中乙類或自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)作事前告知。

六、患者病重、病危時(shí)，應(yīng)對(duì)其家屬進(jìn)行告知，告知內(nèi)容包括病情、預(yù)后及搶救治療方案等。

七、以上告知內(nèi)容，醫(yī)患雙方均應(yīng)簽署知情同意書，手術(shù)、麻醉、輸血、ct增強(qiáng)掃描使用碘造影劑采用專用知情同意書，其他項(xiàng)目采用醫(yī)院統(tǒng)一印制的通用知情同意書。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診的病人特別是對(duì)急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

五、對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，體格檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療，不得只開驗(yàn)單不作處理。

醫(yī)療缺陷登記報(bào)告處理制度

一、各科室均應(yīng)建立醫(yī)療缺陷登記簿，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

二、發(fā)生醫(yī)療缺陷后應(yīng)立即組織補(bǔ)救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)做好善后工作。

三、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)由醫(yī)院組織的鑒定小組、鑒定委員會(huì)鑒定，分析原因，明確責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療缺陷檔案。對(duì)嚴(yán)重差錯(cuò)、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

死亡病例報(bào)告制度

一、各科室凡有死亡病例，必須在24小時(shí)內(nèi)填寫死亡報(bào)告表一式四份，其中一份送醫(yī)務(wù)科備案，一份交殯儀館，另兩份交家屬。

二、凡涉及醫(yī)療糾紛案件及涉外死亡病例，科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要領(lǐng)導(dǎo)等死亡，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療糾紛處理制度

一、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，增強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真做好本職工作，防范于未然，盡可能避免差錯(cuò)事故和糾紛的發(fā)生。

二、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，科主任或經(jīng)科主任指定的上級(jí)醫(yī)師要盡可能向患者或家屬做好解釋工作，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞不報(bào)或拖延上報(bào)。其他人未經(jīng)允許不得向患者或家屬發(fā)表有關(guān)患者病情的談話。

三、醫(yī)療糾紛的處理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)科對(duì)糾紛作充分的調(diào)查后，提出初步處理意見，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。重大醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行討論。

四、當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員必須參與醫(yī)療糾紛的處理及答辯過程，并積極配合醫(yī)務(wù)科，做好調(diào)查工作及資料的收集。五、一般性醫(yī)療糾紛尚未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，當(dāng)事科室主任應(yīng)根據(jù)醫(yī)院處理意見，及時(shí)做好對(duì)當(dāng)事者的教育，組織科室人員分析原因，吸取教訓(xùn)，采取措施，加強(qiáng)管理。

六、因重大醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院聲譽(yù)及經(jīng)濟(jì)損失者，除對(duì)當(dāng)事者、當(dāng)事科室主任追究責(zé)任外，當(dāng)事科室和當(dāng)事人還必須承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的20-50%。具體由醫(yī)務(wù)科提出對(duì)當(dāng)事科室和當(dāng)事人及有關(guān)責(zé)任人員的初步處理意見，交醫(yī)院辦公會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)糾紛的性質(zhì)做出最后的處罰決定。

病案借閱制度

為加強(qiáng)病案管理，適應(yīng)臨床和科研工作的需要，現(xiàn)對(duì)我院病案的借閱作如下規(guī)定：

一、本院醫(yī)、護(hù)、管理人員方可借閱病案，借閱時(shí)需辦理登記手續(xù)，其他人員概不外借?？缈平栝?、大宗借閱（10份以上）需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。

二、病案借出使用一般不超過一個(gè)月，到期應(yīng)按時(shí)歸還，如確需延長(zhǎng)使用時(shí)間，必須辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者對(duì)借出病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、撤取和丟失。

四、病案室對(duì)歸還的病歷要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)丟失、缺頁(yè)、污損、涂改，要及時(shí)指出、追回、糾正，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

五、病人如要求復(fù)印病案資料，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生或護(hù)士到病案室辦理借出手續(xù)，并將復(fù)印過的資料名稱在病案室進(jìn)行逐項(xiàng)登記，必要時(shí)逐頁(yè)加蓋證明印記。

六、病歷復(fù)印范圍包括門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等客觀病歷資料，病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄等主觀病歷資料不予復(fù)印。

七、院外借閱、復(fù)印病案資料按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、違反本規(guī)定，視情節(jié)輕重，按本院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。

病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

二、病歷歸檔前，須經(jīng)科室質(zhì)控人員簽字。

三、病案室負(fù)責(zé)出院病歷的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分類icd-10編碼的編目工作。

四、病案室負(fù)責(zé)再入院病歷的借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研提供有關(guān)病案資料。

五、病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，各種借用病歷應(yīng)堅(jiān)持借閱制度。

六、病案管理人員要認(rèn)真做好病歷保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

七、對(duì)封存病歷，需專人負(fù)責(zé)保存。封存病歷需經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過兩周。超過兩時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病歷。

三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)水平，現(xiàn)制定三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，請(qǐng)各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、住院醫(yī)師查房

1、住院醫(yī)師每天帶領(lǐng)本組實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師例行查房?jī)纱危ㄉ稀⑾挛绺饕淮?，下夜班者可?qǐng)本組其他醫(yī)生代查），節(jié)假日每組均要有一名醫(yī)師查房；危、重患者病情變化應(yīng)隨時(shí)查房、床頭交班；值班醫(yī)師于晚上21:30帶領(lǐng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師到病房巡視病人一次。

2、對(duì)新入院病人應(yīng)盡快進(jìn)行全面體格檢查和有針對(duì)性的輔助檢查，隨即做好首次病程記錄，并于24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄。

3、查房時(shí)重點(diǎn)巡視危重、疑難、診斷未明、新入院及手術(shù)前后的病員，同時(shí)巡視一般病員治療后的病情變化，結(jié)合對(duì)臨床各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。

4、檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)囑，并及時(shí)書寫病程記錄、檢查病歷質(zhì)量。

5、及時(shí)向主治醫(yī)師或科主任（主任醫(yī)師）匯報(bào)新入院病人及危重病人的情況，遇有疑難病例或病情突然變化者，應(yīng)隨時(shí)報(bào)告。

6、及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑。

7、查房位臵如圖： 床 頭 住 院 醫(yī) 師 床 尾

二、主治醫(yī)師查房

1、每日查房一次，可根據(jù)本組患者病情有計(jì)劃選取病例；對(duì)危重病人應(yīng)每日查房一次或數(shù)次，一般病人每星期至少查房?jī)纱?，新入院病人首次查房不能超過入院后24小時(shí)（節(jié)假日可由住院總醫(yī)師或二值代查）。

2、系統(tǒng)掌握本組患者的病情和診療情況，并了解病區(qū)危重患者的情況。

3、對(duì)危重、新入院、診斷未明、治療效果不佳及手術(shù)前后患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，必要時(shí)組織討論，提出治療方案。

4、及時(shí)向科主任（主任醫(yī)師）匯報(bào)危重患者的情況；對(duì)疑難病例請(qǐng)主任醫(yī)師查房，提出初步診療意見及要解決的問題，聽取并執(zhí)行主任醫(yī)師查房意見。

5、對(duì)新入院患者，在聽取住院醫(yī)師匯報(bào)后再簡(jiǎn)要詢問病史并詳細(xì)檢查患者，然后對(duì)住院醫(yī)師的病史采集、體查所見和診療計(jì)劃等提出補(bǔ)充、修改意見。三日內(nèi)作出是否確診的意見。

6、檢查一般患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情對(duì)住院醫(yī)師的診療計(jì)劃提出補(bǔ)充、修改意見，并對(duì)醫(yī)囑、病案進(jìn)行檢查和閱改。

7、查房位臵如圖： 床頭

主治醫(yī)師 住院醫(yī)師床尾 實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師篇三：請(qǐng)示報(bào)告制度 請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)； 2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)； 5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)； 6.購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)； 7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

8.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)； 9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

10.國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。重大事件、緊急情況報(bào)告制度

為積極預(yù)防、妥善處理重大突發(fā)性事件，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急處理能力，保障醫(yī)院各項(xiàng)工作正常有序安全運(yùn)行，構(gòu)建和諧平安醫(yī)院，特制定本制度。

一、凡涉及社會(huì)安定、公眾健康生命安全和直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展、財(cái)產(chǎn)安全、醫(yī)院職工人身財(cái)產(chǎn)安全的，均屬于重大事件和緊急情況。其中包括：

1、鼠疫、霍亂和甲類傳染病及其他傳染病的爆發(fā)流行；

2、因爆炸、車禍、火災(zāi)、食物中毒等重大公共安全事故的搶救和診療情況；

3、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生爆炸、火災(zāi)、貴重資產(chǎn)損壞、丟失、被盜等事故，或者發(fā)現(xiàn)重大安全隱患必須立即采取措施的；

4、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突以及其它影響醫(yī)院穩(wěn)定和給國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生活、生命財(cái)產(chǎn)造成重大影響的事件；

5、醫(yī)院發(fā)生安全責(zé)任事故，造成人員傷亡、重傷和財(cái)產(chǎn)重大損失的；

6、醫(yī)院?jiǎn)T工嚴(yán)重違紀(jì)或者犯罪行為的；

7、醫(yī)院出現(xiàn)或即將出現(xiàn)員工集體上訪、請(qǐng)?jiān)浮⒂涡泻头欠瘯?huì)，或者少數(shù)人煽動(dòng)群眾進(jìn)行非法活動(dòng)、嚴(yán)重影響社會(huì)安定的事件；

8、上級(jí)部門重要領(lǐng)導(dǎo)或者社會(huì)名流來院就醫(yī)、參觀、訪問；

9、醫(yī)院收治保外就醫(yī)人員和有自殺跡象患者。

二、重大事件和緊急情況呈報(bào)程序及注意事項(xiàng)

醫(yī)院發(fā)生重大事件、緊急情況時(shí)，必須在第一時(shí)間內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)院總值班人員或者醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；情況特別緊急時(shí)，如火災(zāi)等，可以向公安、消防等部門直接報(bào)告；

1、重大事件和緊急情況的當(dāng)事人是報(bào)告的第一責(zé)任人，不得以任何理由遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、虛報(bào)。當(dāng)事人因故不能及時(shí)報(bào)告時(shí)，應(yīng)委托或指令其他人代為報(bào)告，任何人不得拖延或推脫；

2、發(fā)生重大事件和緊急情況時(shí)，報(bào)告人可先用電話報(bào)告主要情況，隨后補(bǔ)報(bào)文字材料，并及時(shí)續(xù)報(bào)事件的進(jìn)展和處理情況；因不負(fù)責(zé)任，延緩報(bào)告時(shí)間和報(bào)告內(nèi)容不準(zhǔn)確而造成嚴(yán)重后果的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人和部門領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

3、醫(yī)院發(fā)生的重大事件和緊急情況，凡是涉及社會(huì)安全、國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民群眾生命安全的，醫(yī)院必須及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告。

第四篇：醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

凡出現(xiàn)下列情況，科主任必須及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)職能科室（總值班）或院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

一、突然同時(shí)接收大批傷員（如嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等）、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)；

二、凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章和技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

三、需要緊急手術(shù)面病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)；

發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質(zhì)時(shí)；

四、收治涉及法律、政治問題及有自殺跡象的病員時(shí)； 收治副廳級(jí)以上干部及外賓時(shí)；

五、病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時(shí)；

六、科主任外出、休假、離開工作崗位；

七、醫(yī)務(wù)人員院外會(huì)診、手術(shù)；

八、院外人員來院參觀、采訪、講學(xué)等；

九、本院職工外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等；

十、凡因醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件限制，對(duì)不能診治需轉(zhuǎn)院的病人，必須先請(qǐng)示科主任或上一級(jí)醫(yī)師，由科主任或上級(jí)醫(yī)師提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科（總值班）或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。

醫(yī)務(wù)例會(huì)制度

內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)醫(yī)政管理精神，研究、通報(bào)、布臵和協(xié)調(diào)醫(yī)療及護(hù)理工作。

參加人員：由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)主持，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人參加。

時(shí)間：原則上每月第二周周三下午召開。

處方權(quán)管理制度

處方權(quán)給予對(duì)象：

一、具備下列條件者，可給予相應(yīng)的處方權(quán)：

經(jīng)注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的本院在職職工（不含外借人員）。

1、新分配來我院工作的大學(xué)本科學(xué)歷以上畢業(yè)生，在臨床和部分功能輔助科室從事醫(yī)師工作試用滿一年，已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者。

2、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的進(jìn)修醫(yī)生，在本院工作3個(gè)月以上，經(jīng)所在進(jìn)修科室考核同意，可給予進(jìn)修期間處方權(quán)。

3、受聘主治醫(yī)師以上職務(wù)者，視工作需要給予毒麻藥品處方權(quán)。

4、以上條件外的特殊情況，辦理處方權(quán)由科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審核并報(bào)主管院長(zhǎng)同意。

二、處方權(quán)類別

1、從事臨床工作者，給予臨床用藥處方權(quán)。

2、從事醫(yī)技工作者，給予有關(guān)檢查診斷用藥處方權(quán)。

3、從事麻醉工作者，給予本科室用藥處方權(quán)。

三、處方權(quán)的辦理程序

1、醫(yī)師處方權(quán)，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)考核合格后填寫“醫(yī)師處方權(quán)簽名表”一式兩份，所在業(yè)務(wù)科室主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。特殊情況需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。簽名表一份留醫(yī)務(wù)科備案，一份送藥劑科。

2、毒麻藥品處方權(quán)的辦理程序同上。

3、醫(yī)務(wù)科和藥劑科負(fù)責(zé)處方權(quán)的復(fù)核與注銷。

患者知情同意制度

根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，我院實(shí)行患者知情同意制度，具體要求如下：

一、患者入院或急診留觀時(shí)，在避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的情況下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。

二、患方應(yīng)指定一名代表（可以是患者本人）與醫(yī)方溝通病情，接受事前告知。

三、對(duì)行動(dòng)不便或神志異常的住院或留觀患者，科室應(yīng)明確告知患方，我院醫(yī)護(hù)人員不能作為其生活監(jiān)護(hù)人，其生活監(jiān)護(hù)人應(yīng)由患方指定。

四、以下特殊檢查、治療，應(yīng)就其必要性、操作方法、副作用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者或其家屬作事前告知： 手術(shù)（含門診手術(shù)）、麻醉、輸血、化療、心梗溶栓治療、呼吸機(jī)治療、血液透析、異體材料植入、各種穿刺術(shù)、深靜脈插管、留臵針、胰島素注射、氣管切開、體外碎石以及胃鏡、腸鏡、CT增強(qiáng)掃描檢查等。

五、住院或急診留觀患者使用貴重藥品或價(jià)格較貴的檢查治療，以及醫(yī)保患者使用三大目錄中乙類或自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)作事前告知。

六、患者病重、病危時(shí)，應(yīng)對(duì)其家屬進(jìn)行告知，告知內(nèi)容包括病情、預(yù)后及搶救治療方案等。

七、以上告知內(nèi)容，醫(yī)患雙方均應(yīng)簽署知情同意書，手術(shù)、麻醉、輸血、CT增強(qiáng)掃描使用碘造影劑采用專用知情同意書，其他項(xiàng)目采用醫(yī)院統(tǒng)一印制的通用知情同意書。

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診的病人特別是對(duì)急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

五、對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，體格檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療，不得只開驗(yàn)單不作處理。

醫(yī)療缺陷登記報(bào)告處理制度

一、各科室均應(yīng)建立醫(yī)療缺陷登記簿，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

二、發(fā)生醫(yī)療缺陷后應(yīng)立即組織補(bǔ)救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)做好善后工作。

三、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)由醫(yī)院組織的鑒定小組、鑒定委員會(huì)鑒定，分析原因，明確責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療缺陷檔案。對(duì)嚴(yán)重差錯(cuò)、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

死亡病例報(bào)告制度

一、各科室凡有死亡病例，必須在24小時(shí)內(nèi)填寫死亡報(bào)告表一式四份，其中一份送醫(yī)務(wù)科備案，一份交殯儀館，另兩份交家屬。

二、凡涉及醫(yī)療糾紛案件及涉外死亡病例，科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要領(lǐng)導(dǎo)等死亡，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)療糾紛處理制度

一、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，增強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真做好本職工作，防范于未然，盡可能避免差錯(cuò)事故和糾紛的發(fā)生。

二、醫(yī)療糾紛發(fā)生后，科主任或經(jīng)科主任指定的上級(jí)醫(yī)師要盡可能向患者或家屬做好解釋工作，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞不報(bào)或拖延上報(bào)。其他人未經(jīng)允許不得向患者或家屬發(fā)表有關(guān)患者病情的談話。

三、醫(yī)療糾紛的處理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)科對(duì)糾紛作充分的調(diào)查后，提出初步處理意見，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。重大醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行討論。

四、當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員必須參與醫(yī)療糾紛的處理及答辯過程，并積極配合醫(yī)務(wù)科，做好調(diào)查工作及資料的收集。五、一般性醫(yī)療糾紛尚未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，當(dāng)事科室主任應(yīng)根據(jù)醫(yī)院處理意見，及時(shí)做好對(duì)當(dāng)事者的教育，組織科室人員分析原因，吸取教訓(xùn)，采取措施，加強(qiáng)管理。

六、因重大醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院聲譽(yù)及經(jīng)濟(jì)損失者，除對(duì)當(dāng)事者、當(dāng)事科室主任追究責(zé)任外，當(dāng)事科室和當(dāng)事人還必須承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的20-50%。具體由醫(yī)務(wù)科提出對(duì)當(dāng)事科室和當(dāng)事人及有關(guān)責(zé)任人員的初步處理意見，交醫(yī)院辦公會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)糾紛的性質(zhì)做出最后的處罰決定。

病案借閱制度

為加強(qiáng)病案管理，適應(yīng)臨床和科研工作的需要，現(xiàn)對(duì)我院病案的借閱作如下規(guī)定：

一、本院醫(yī)、護(hù)、管理人員方可借閱病案，借閱時(shí)需辦理登記手續(xù)，其他人員概不外借?？缈平栝啞⒋笞诮栝啠?0份以上）需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。

二、病案借出使用一般不超過一個(gè)月，到期應(yīng)按時(shí)歸還，如確需延長(zhǎng)使用時(shí)間，必須辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者對(duì)借出病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、撤取和丟失。

四、病案室對(duì)歸還的病歷要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)丟失、缺頁(yè)、污損、涂改，要及時(shí)指出、追回、糾正，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

五、病人如要求復(fù)印病案資料，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生或護(hù)士到病案室辦理借出手續(xù)，并將復(fù)印過的資料名稱在病案室進(jìn)行逐項(xiàng)登記，必要時(shí)逐頁(yè)加蓋證明印記。

六、病歷復(fù)印范圍包括門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等客觀病歷資料，病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄等主觀病歷資料不予復(fù)印。

七、院外借閱、復(fù)印病案資料按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、違反本規(guī)定，視情節(jié)輕重，按本院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。

病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

二、病歷歸檔前，須經(jīng)科室質(zhì)控人員簽字。

三、病案室負(fù)責(zé)出院病歷的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分類ICD-10編碼的編目工作。

四、病案室負(fù)責(zé)再入院病歷的借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研提供有關(guān)病案資料。

五、病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，各種借用病歷應(yīng)堅(jiān)持借閱制度。

六、病案管理人員要認(rèn)真做好病歷保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

七、對(duì)封存病歷，需專人負(fù)責(zé)保存。封存病歷需經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過兩周。超過兩時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病歷。

三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)水平，現(xiàn)制定三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，請(qǐng)各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、住院醫(yī)師查房

1、住院醫(yī)師每天帶領(lǐng)本組實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師例行查房?jī)纱危ㄉ?、下午各一次，下夜班者可?qǐng)本組其他醫(yī)生代查），節(jié)假日每組均要有一名醫(yī)師查房；危、重患者病情變化應(yīng)隨時(shí)查房、床頭交班；值班醫(yī)師于晚上21:30帶領(lǐng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師到病房巡視病人一次。

2、對(duì)新入院病人應(yīng)盡快進(jìn)行全面體格檢查和有針對(duì)性的輔助檢查，隨即做好首次病程記錄，并于24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄。

3、查房時(shí)重點(diǎn)巡視危重、疑難、診斷未明、新入院及手術(shù)前后的病員，同時(shí)巡視一般病員治療后的病情變化，結(jié)合對(duì)臨床各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。

4、檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)囑，并及時(shí)書寫病程記錄、檢查病歷質(zhì)量。

5、及時(shí)向主治醫(yī)師或科主任（主任醫(yī)師）匯報(bào)新入院病人及危重病人的情況，遇有疑難病例或病情突然變化者，應(yīng)隨時(shí)報(bào)告。

6、及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑。

7、查房位臵如圖：

床 頭

住 院 醫(yī) 師

床 尾

二、主治醫(yī)師查房

1、每日查房一次，可根據(jù)本組患者病情有計(jì)劃選取病例；對(duì)危重病人應(yīng)每日查房一次或數(shù)次，一般病人每星期至少查房?jī)纱?，新入院病人首次查房不能超過入院后24小時(shí)（節(jié)假日可由住院總醫(yī)師或二值代查）。

2、系統(tǒng)掌握本組患者的病情和診療情況，并了解病區(qū)危重患者的情況。

3、對(duì)危重、新入院、診斷未明、治療效果不佳及手術(shù)前后患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，必要時(shí)組織討論，提出治療方案。

4、及時(shí)向科主任（主任醫(yī)師）匯報(bào)危重患者的情況；對(duì)疑難病例請(qǐng)主任醫(yī)師查房，提出初步診療意見及要解決的問題，聽取并執(zhí)行主任醫(yī)師查房意見。

5、對(duì)新入院患者，在聽取住院醫(yī)師匯報(bào)后再簡(jiǎn)要詢問病史并詳細(xì)檢查患者，然后對(duì)住院醫(yī)師的病史采集、體查所見和診療計(jì)劃等提出補(bǔ)充、修改意見。三日內(nèi)作出是否確診的意見。

6、檢查一般患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情對(duì)住院醫(yī)師的診療計(jì)劃提出補(bǔ)充、修改意見，并對(duì)醫(yī)囑、病案進(jìn)行檢查和閱改。

7、查房位臵如圖：

床頭

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

床尾

實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師

進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師

三、主任醫(yī)師查房（含科主任、副主任醫(yī)師，下同）

1、主任醫(yī)師每周至少查房一次，檢查本科（組）所有患者情況，重點(diǎn)檢查危重、疑難、新入院、手術(shù)前后患者的情況，新入院患者48小時(shí)內(nèi)查房，危重患者隨時(shí)查房。

2、查房時(shí)主要解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。

3、查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、主管護(hù)士和有關(guān)人員參加，科主任查房時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和所有醫(yī)生均應(yīng)參加。

4、查房前主管住院醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷、各種檢查報(bào)告、影像學(xué)資料和相關(guān)檢查器材。

5、查房位臵如圖：

床頭 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師

床尾

（護(hù)士長(zhǎng)及其他人員）

6、查房程序及要求

⑴由主管住院醫(yī)師匯報(bào)病情（要求不看病歷），包括姓名、性別、年齡等一般情況，及主訴、現(xiàn)病史、既往史及其它重要病史、體格檢查及輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、診斷治療情況，提出需要解決的問題（要求突出中醫(yī)特色）。

⑵主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充檢查，并對(duì)病情和診療方案提出意見。

⑶主任醫(yī)師根據(jù)情況作必要的檢查后，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析并作出指示，包括疾病特點(diǎn)、辨證分析、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷、治療原則、進(jìn)一步檢查計(jì)劃、預(yù)后判定等，并引證中外文獻(xiàn)、介紹與患者病情有關(guān)的國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展等。

⑷向下級(jí)醫(yī)師提問，扼要回答下級(jí)醫(yī)師提出的問題。⑸檢查醫(yī)囑和病歷質(zhì)量，提出修改意見。⑹對(duì)病情穩(wěn)定的新初入院患者可作一般巡查。

7、病區(qū)要有專人用專門記錄薄對(duì)主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容進(jìn)行記錄，主管住院醫(yī)師對(duì)主任查房的指示要及時(shí)執(zhí)行并在病歷上進(jìn)行記錄，主任審查后簽名。

8、主任外出時(shí)，可指定其他醫(yī)師代查房并在查房記錄上簽名，不得作虛假記錄。

病房管理制度

一、病房實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在科主任和主治醫(yī)師的協(xié)助下對(duì)病房進(jìn)行管理。

二、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)管理病房的財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期點(diǎn)數(shù)。如有遺失，應(yīng)查明原因并按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接班手續(xù)。

三、病員所需被服、用具按基數(shù)發(fā)給，出院時(shí)清點(diǎn)交回。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺整齊，固定位臵，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。

五、保持病房衛(wèi)生清潔，每天打掃二次，每周大清掃一次。并注意通風(fēng)，禁止在病房吸煙。

六、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服，著裝整潔，給病員進(jìn)行治療、處臵時(shí)應(yīng)戴口罩及工作帽。

七、各科必須建立“醫(yī)生值班交接班”、“醫(yī)療差錯(cuò)事故”、“實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生”等項(xiàng)登記本，認(rèn)真做好記錄工作，以備定期檢查。

八、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病員，不會(huì)客，醫(yī)生查房、護(hù)士處臵時(shí)一般不接私人電話。病員不得離開病房。

九、病員應(yīng)遵守作息時(shí)間，早晨6時(shí)前、晚上9時(shí)后及午睡時(shí)應(yīng)保持病房安靜，晚上熄燈后改開地?zé)簟?/p>

十、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病員的思想工作。護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常聽取病員的意見和要求，病區(qū)每月由護(hù)士長(zhǎng)召開病員座談會(huì)一次，征求病員意見，宣傳衛(wèi)生常識(shí)、住院守則，表?yè)P(yáng)好人好事。各病區(qū)建立意見箱，廣泛征求病員意見，接受病員的監(jiān)督，使其協(xié)助做好病房的管理工作。

門診病案、處方、檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范

一、門診病案

1、門急診病案“初診記錄”書寫有關(guān)要求

（1）病員第一次就診或更換新病歷后第一次就診，按門診病歷首頁(yè)規(guī)定的格式和項(xiàng)目書寫，不得撕掉或不寫病歷首頁(yè)。急診就診時(shí)間記錄到分。不同病種首次就診，必須有“初步診斷”或“診斷”病名。

（2）主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要，不能用診斷代替主訴。

（3）病史：記錄主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等，急診患者還應(yīng)記錄重要用藥名稱及詳細(xì)用法。

（4）體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征和有臨別意義的陰性體征，特別要注意舌象、脈象。記錄內(nèi)容可以簡(jiǎn)化，但不能空白。依據(jù)所記錄的望聞切診陽(yáng)性所見或主要體征，結(jié)合病史可以確立診斷者，可以不再記錄其它檢查內(nèi)容，但應(yīng)記錄與診斷相關(guān)的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等，如上呼吸道感染病員“心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異?！?。

急診體格檢查書寫要求同住院病歷。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)病員無(wú)望聞切診陽(yáng)性所見或異常體征時(shí)，應(yīng)在檢查項(xiàng)目中記錄已有或能立刻取得的與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果；如不能立刻取得結(jié)果，則應(yīng)在檢查項(xiàng)目中記錄已申請(qǐng)檢查的項(xiàng)目名稱。

（6）診斷：應(yīng)同時(shí)書寫中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。某些情況下，西醫(yī)診斷還不能確立時(shí)，應(yīng)在疑似病名后打“？”。術(shù)科某些病種無(wú)證可辨者，可以不寫證型。

（7）處理：包括中醫(yī)論治、西醫(yī)治療、進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目以及飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)等。其中中醫(yī)論治應(yīng)記錄治法、方藥、用法等；西醫(yī)治療記錄具體用藥、劑量、用法等。

急診初診記錄除上述內(nèi)容處，還應(yīng)記錄有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果；西醫(yī)治療的有關(guān)診療措施；急診搶救的措施、實(shí)施時(shí)間；護(hù)理原則以及向家屬交待病情后家屬的書面意見。

2、門診復(fù)診記錄

應(yīng)記錄以下內(nèi)容：

（1）前次診療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。

（2）各種診療措施的改變及其原因。

（3）同一醫(yī)師守方三次后需要重新謄寫處方。

（4）三次沒有確診或療效不佳者必須有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見。上級(jí)醫(yī)師的診療意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。

3、急診病程記錄

凡對(duì)在急診觀察的患者應(yīng)隨時(shí)書寫急診病程記錄，要求同住院病案病程記錄。急診觀察患者離院時(shí)要記錄患者離院時(shí)病情、去向及隨診要求。自動(dòng)離院者要求有患者家屬簽字。

二、處方（含門診、病區(qū)）處方書寫有關(guān)要求

1、每張?zhí)幏骄鶓?yīng)寫明藥物名稱、劑型、用量與用法。（l）西藥處方，可按以下兩種方式書寫：

① 藥名及劑型、總量、用量和用法。如 先鋒霉素Ⅳ膠囊 0.125 X 18 sig 0.25 tid ②藥名及劑型、一次用量、用法及天數(shù)。如

先鋒霉素Ⅳ膠囊0．25t i d X 3(天）

西地蘭注射液 0.4mg iv st 50%葡萄糖注射液 40ml 慢注

（2）中成藥處方，原則上要求寫明藥名及數(shù)量（瓶或合等）、用量和用法。非特別嚴(yán)格規(guī)定用量和用法的中成藥，允許寫“遵醫(yī)囑用”。

(3)外用藥（中藥、西藥）處方，應(yīng)寫明外搽或外敷或薰洗等。除特別嚴(yán)格限定外，可以不寫用量。

2．緊接“R”后寫處方，上方不留空行，下方余留空位時(shí)打“/”，以防非處方醫(yī)生人員擅自加寫藥物。

3、個(gè)別藥物修改，處方醫(yī)生在旁邊再簽名。修改藥物較多時(shí)，應(yīng)重新另寫一張?zhí)幏健?/p>

4、每次藥量，不應(yīng)超過中國(guó)藥典規(guī)定的極量，如特殊需要，應(yīng)加簽名。

三、檢查申請(qǐng)單（含門診、病區(qū)）

檢查申請(qǐng)單書寫應(yīng)包括主訴、病史和體征，以及已取得的必要的其它檢查結(jié)果?！绑w格檢查”項(xiàng)目?jī)?nèi)容不能空白，病員沒有異常體征者，要記錄與診斷相關(guān)的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等。

腸道門診工作制度

一、我院腸道門診設(shè)在急診科，急診科負(fù)責(zé)全院腸道門診病人的診治（兒科患者除外）。

二、腸道門診應(yīng)有專用診室、觀察室、廁所、藥房、搶救藥品及消毒藥械。

二、腸道門診工作人員應(yīng)熟悉傳染病報(bào)告制度和各種隔離消毒制度，掌握各種消毒方法。

三、工作人員進(jìn)入腸道門診時(shí)應(yīng)穿工作服、鞋、帽、戴口罩。接診甲類傳染病時(shí)應(yīng)穿隔離衣；離去時(shí)脫去隔離衣，并應(yīng)消毒雙手。

四、不接診非腸道傳染病人；病人家屬及非本室工作人員如需進(jìn)入診室或觀察室時(shí)，應(yīng)取得允許，要嚴(yán)格遵守隔離制度。

五、接診醫(yī)師要要填寫腸道門診日志，屬傳染病要詳細(xì)填寫《傳染病登記本》，項(xiàng)目要齊全，并報(bào)甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡，送保健科（注明送卡時(shí)間）。保健科每天下午3時(shí)收集、登記，并寄出傳染病登記卡。屬甲類傳染病或疑似病人要用最快的通訊方式報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感染委員會(huì)，節(jié)假日向總值報(bào)告，并按規(guī)定及時(shí)報(bào)有關(guān)部門。

六、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)Ⅱ號(hào)病人或疑似Ⅱ號(hào)病人或易感人群（如學(xué)校、幼兒園、工地、集會(huì)等），在腸道門診登記本和檢驗(yàn)單上一定要詳細(xì)填寫各項(xiàng)目（包括就診日期、病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、患兒家長(zhǎng)姓名、家庭和工作單位詳細(xì)地址、聯(lián)絡(luò)電話或BB機(jī)號(hào)碼、發(fā)病日期、主要癥狀體征、臨床診斷、治療方法、報(bào)告日期、糞檢日期、糞檢結(jié)果、醫(yī)生簽名等16項(xiàng)）。

七、醫(yī)師開具驗(yàn)單后交給值班護(hù)士，護(hù)士負(fù)責(zé)到檢驗(yàn)科拿堿性蛋白胨水給病人進(jìn)行肛拭，取材接種在堿性蛋白胨水上，在取檢本上簽名后送到檢驗(yàn)科交細(xì)菌室負(fù)責(zé)人員驗(yàn)收、簽名。不得由病人自行取材送檢。

八、診室、臺(tái)面、凳、地面每天消毒一次，門口放臵換腳墊，墊上用消毒液保持濕潤(rùn)，診室設(shè)臵洗手盆，盆中保持新鮮消毒液，醫(yī)務(wù)人員診病后消毒雙手。

九、病人的嘔吐物、排泄物要進(jìn)行隨時(shí)消毒和終未處理。

十、病人用過的用具、醫(yī)療器械、病人吐瀉物容器，每次用完均按照消毒—清洗—消毒的程序，要嚴(yán)格處理再使用。

十一、急診科負(fù)責(zé)每月20號(hào)統(tǒng)計(jì)腸道門診病人數(shù)上報(bào)醫(yī)院預(yù)防保健科。

十二、如有違反以上規(guī)定者，按醫(yī)院有關(guān)制度處罰；情節(jié)嚴(yán)重，造成不良影響，自負(fù)法律責(zé)任。

醫(yī)院感染和傳染病管理工作規(guī)定

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，切實(shí)抓好醫(yī)院感染及傳染病管理工作，特制定出如下管理規(guī)定：

一、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)：

l、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：

負(fù)責(zé)研究制定全院的醫(yī)院感染管理規(guī)劃、計(jì)劃和方案，對(duì)醫(yī)院的感染管理工作進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)和技術(shù)咨詢。每半年召開一次院感管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院院感工作進(jìn)行總結(jié)及制定措施。

2、主要監(jiān)督部門職責(zé)：

醫(yī)務(wù)科（預(yù)防保健科）：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督門診日志、腸道 I門診、肝炎門診的管理；傳染病登記與疫情報(bào)告，對(duì)一次性用品的采購(gòu)、發(fā)放的監(jiān)測(cè)。

護(hù)理部：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督各科室與護(hù)理有關(guān)的消毒隔離工作?？倓?wù)科：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督污水處理、電梯間、太平間的清潔消毒，使用后的一次性用品的回收、毀形，并做好記錄。

3、醫(yī)院監(jiān)管人員：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督醫(yī)院院感管理工作情況，每月、每季度分別在全院內(nèi)抽查一次，并以書面向院感委員會(huì)作監(jiān)測(cè)情況報(bào)告。各科室監(jiān)控員負(fù)責(zé)本科室消毒、監(jiān)測(cè)工作。

二、監(jiān)測(cè)辦法

1、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室

手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、婦科、口腔科、注射室、內(nèi)窺鏡室、病區(qū)治療室、換藥室。

2、規(guī)章制度

按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的要求，各科室應(yīng)制定科內(nèi)的消毒隔離制度，并設(shè)監(jiān)測(cè)登記本。監(jiān)測(cè)員每周填寫一次監(jiān)控記錄，每月向醫(yī)院呈報(bào)一次監(jiān)控報(bào)表。

3、獎(jiǎng)罰規(guī)定

（1）科室無(wú)規(guī)章制度罰款50元。

（2）每季度對(duì)上述重點(diǎn)科室進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)抽查，一項(xiàng)不合格罰款30元。

（3）每季度對(duì)各科室院感、傳染病管理工作進(jìn)行一次全面檢查；一項(xiàng)不合格罰款30元。

（4）門診日志登記

門診醫(yī)生必須按要求填寫門診日志，登記數(shù)應(yīng)達(dá)就診人數(shù)的75%以上，如不符合要求者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。

（5）腸道門診管理

醫(yī)院腸道門診歸急診科統(tǒng)一管理，凡腹瀉病人應(yīng)到腸道門診就診，其他科室一律不得接診（兒科病人除外）。就診程序應(yīng)嚴(yán)格按照腸道門診管理制度執(zhí)行。

（6）傳染病登記與疫情報(bào)告

全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》。發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)報(bào)卡并登記，如有不報(bào)、漏報(bào)，一例罰款100元，遲報(bào)一例罰款20元；登記項(xiàng)目不全，一項(xiàng)罰款5元。如違反制度，造成不良后果者根據(jù)情節(jié)輕重給予處罰。

（7）對(duì)全年未出現(xiàn)院感及傳染病管理方面差錯(cuò)事故的科室獎(jiǎng)勵(lì)200元。

傳染病管理及疫情報(bào)告制度

一、門診

1、門診各科室（包括急診科）必須建立門診日志。

2、每天當(dāng)班的接診醫(yī)生，必須依接診順序在門診日志上認(rèn)真填寫病員的姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項(xiàng)，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤?/p>

3、門診的接診醫(yī)生和住院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病，必須逐項(xiàng)填寫傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)報(bào)送醫(yī)院預(yù)防保健科。

（l）發(fā)現(xiàn)鼠疫、霍亂等甲類傳染病，接診醫(yī)生或?qū)嶒?yàn)人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科和醫(yī)院總值班，以便盡早采取疫點(diǎn)處理措施，及時(shí)做好搶救病員的工作。醫(yī)院預(yù)防保健科接到鼠疫、霍亂病員、疑似鼠疫及霍亂病員或相應(yīng)的陽(yáng)性或疑似陽(yáng)性樣品，應(yīng)立即以電話報(bào)告區(qū)衛(wèi)生防疫站，并同時(shí)報(bào)卡。

（2）發(fā)現(xiàn)乙類傳染病的艾滋病員、肺炭疽病員、病原攜帶者和疑似病員，應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科，預(yù)防保健科立即電話報(bào)告區(qū)衛(wèi)生防疫站，并同時(shí)報(bào)卡。

（3）發(fā)現(xiàn)其他乙類傳染病和丙類傳染病員，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科。醫(yī)院預(yù)防保健科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生防疫站。

4、發(fā)現(xiàn)急性遲緩性麻痹（AFP）病例，接診醫(yī)生應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院預(yù)防保健科，預(yù)防保健科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)區(qū)衛(wèi)生防疫站。

5、當(dāng)接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)短時(shí)間某局部地區(qū)或某單位發(fā)生多例傳染病的暴發(fā)疫情時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告預(yù)防保健科，預(yù)防保健科必須深入科室了解疫情，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)生防疫站。

二、住院部

1、住院部各臨床科室必須建立《住院病員登記冊(cè)》，逐項(xiàng)填寫，妥為保存?zhèn)洳椤?/p>

2、在住院病員中發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病病員時(shí)，分管的住院醫(yī)生必須填寫傳染病報(bào)告卡，并按傳染病報(bào)告制度逐級(jí)上報(bào)。

3、如在收治的非傳染病病員中發(fā)現(xiàn)患有傳染病，應(yīng)轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療。

4、對(duì)住院的傳染病員必須做好傳染病隔離和消毒工作，防止交叉感染發(fā)生。

5、病員出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生必須填寫傳染病出院報(bào)告卡，并于48小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科，醫(yī)院預(yù)防保健科應(yīng)于收到報(bào)告24小時(shí)內(nèi)報(bào)至區(qū)衛(wèi)生防疫站。

6、未獲批準(zhǔn)的單位不準(zhǔn)擅自收治、截留傳染病病員。

抗生素合理使用規(guī)范

有效地控制感染，不引起宿主體內(nèi)菌群的生態(tài)失調(diào)，防止藥物的副作用及避免耐藥株的產(chǎn)生，是抗生素治療中必須遵循的原則。為加強(qiáng)抗生素的使用管理，特作如下規(guī)定：

一、已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗生素。

二、發(fā)熱原因不明者必須盡可能先弄清病原學(xué)診斷，根據(jù)疾病情況，考慮在初步診斷措施如細(xì)菌培養(yǎng)完成后再使用抗生素，以免影響病原體的檢出而延誤診斷及治療；病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者在抽血送培養(yǎng)后可初步選用抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再按細(xì)菌敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。長(zhǎng)期發(fā)熱不退或反復(fù)發(fā)熱的病人似屬細(xì)菌感染而抗生素使用無(wú)效者，還應(yīng)注意是否為各種不同細(xì)菌的L型感染。

三、應(yīng)盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？股厮幬锞植繎?yīng)用容易引起過敏反應(yīng)，也可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此除主要供局部應(yīng)用的抗生素如新霉素、桿菌肽、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶銀、甲磺滅膿等外，其他抗生素，特別是青霉素類、頭孢素類，氨基糖甙類的局部應(yīng)用要盡量避免。

四、聯(lián)合使用抗生素必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素以能達(dá)到協(xié)同或至少相加的治療效果，和以減少藥量、減少毒性，防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生等為目的，無(wú)根據(jù)的隨意聯(lián)合用藥可能起無(wú)關(guān)作用甚至拮抗作用，并可能出現(xiàn)副作用?？股氐穆?lián)合用藥是用在單用一種抗生不能控制或診斷不明的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）混合感染、難治性感染以及既需長(zhǎng)期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的情況。除特殊情況外一般以二聯(lián)為宜，如根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用殺菌劑β—內(nèi)酰胺類（包括青霉素及頭孢類）與氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那霉素等）的聯(lián)合。避免繁殖期殺菌劑（如青霉素類、頭孢菌素類）與快速抑菌劑（如紅霉素、氯霉素等）合用，以免細(xì)菌被后者抑制，致使前者不能起殺菌作用。五、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72－96小時(shí)，即考慮停藥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的療程常為6－8周，且最好用殺菌劑。對(duì)敗血癥，宜用藥至癥狀消退后2－3周，金黃色葡萄球菌引起者，宜更長(zhǎng)些。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用至退熱后2周。

六、急性感染采用抗生素治療的病人，72小時(shí)后臨床療效不顯著者應(yīng)多方面考慮原因，確屬抗生素選擇不當(dāng)者，應(yīng)立即改用其他敏感的藥物。

七、抗生素之使用（特別是靜脈注射或靜脈滴注）應(yīng)注意配伍禁忌及合理選擇。

1、靜脈滴注抗生素要注意配伍禁忌，靜脈滴注時(shí)，抗生素之間、抗生素與血管活性藥物、葡萄糖、氫化可的松、肝素或維生素C等之間均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，而使抗生素的活力受到影響?；?qū)е氯芤鹤兩?、混濁、沉淀等。青霉素、氨芐青霉素與維生素C在同一容器中靜脈滴注屬禁忌。

2、連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇

（1）β—內(nèi)酰胺類抗生素靜脈滴注時(shí)，一定要采用間歇給藥方案，可將每次劑量溶于100毫升液體內(nèi)滴注一小時(shí)，一日3—4次，或靜脈內(nèi)分次推注，按q8h或q6h時(shí)間給藥，藥物應(yīng)臨時(shí)配制。一般來說，每日一次靜脈滴注給藥的方法是不恰當(dāng)?shù)?，一定要做到分次間歇給藥。

（2）大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、白霉素）及多烯抗生素（二性霉素B）因間歇靜脈推注反應(yīng)及毒性太大，可采取連續(xù)給藥方案，但一天的劑量應(yīng)保證在一天內(nèi)輸入。

（3）氨基糖甙類藥物采用間歇性給藥方案，可以肌注，也可以分次靜脈滴注（同β—內(nèi)酰胺類藥物），不宜靜脈推注。

八、各種抗菌藥物的選用

青霉素G除可產(chǎn)生青霉素酶的金葡萄耐藥外，至今仍是很多革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌引起感染的首選藥物。

對(duì)四環(huán)素和氯霉素耐藥菌株逐年增長(zhǎng)，前者的應(yīng)用范圍已限于立克次體病、布氏桿菌病、支原體肺炎、衣原體感染、軍團(tuán)病、霍亂及少數(shù)敏感菌株所致的各種感染；后者則用于沙門氏菌屬感染、某些腸道革蘭氏陰性桿菌感染、厭氧菌感染、立克次體病以及敏感菌所致的腦膜炎等。

大環(huán)內(nèi)脂類用于金黃色葡萄球首所致皮膚組織感染；金葡萄L型敗血癥或局部感染；大劑量紅霉素對(duì)軍團(tuán)病均有效，為首選藥物。

氨基糖甙類多用于革蘭氏陰性桿菌，可與β—內(nèi)酰胺類藥物同用于糞鏈球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎、革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重感染（腹腔內(nèi)感染、肺炎、敗血癥）等。丁胺卡那霉素對(duì)鼠傷寒沙門氏菌感染、綠膿桿菌感染、克雷伯氏菌感染效果均佳，氨基糖甙類一般均與β—內(nèi)酰胺類抗生素合用，以慶大霉素代青霉素作為門診第一線用藥是不妥當(dāng)?shù)?。頭孢菌素類雖是常用藥物或聯(lián)合用藥之一，但除第一代的頭孢噻吩和頭孢唑啉外，一般不作為首選藥物。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陰性桿菌效果很好，第三代更佳，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的感染，其效果并不比第一代佳。

處理輕、中度感染，如尿路、腸道、呼吸道等感染有時(shí)可選用復(fù)方新諾明，或喹諾酮類藥如吡哌酸氟哌酸（氟哌酸類對(duì)肺炎雙球菌無(wú)效）等。它們都是合成的抗菌藥物，可供口服，門診給藥尤為方便。新生兒和孕婦禁用和慎用氟哌酸和磺胺藥。

九、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用

1、禁止無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗菌素作為預(yù)防感染的手段。

2、風(fēng)濕熱患者可定期采用青霉素G以殺滅咽部的溶血性鏈球菌，風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后應(yīng)使用抗生素以防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如不能使用磺胺類藥物者可考慮用抗生素，以減少帶菌者，防止流行。3．外科手術(shù)的預(yù)防用藥方法宜采用“圍術(shù)期”給藥。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是防止手術(shù)后感染的發(fā)生，而不包括對(duì)已感染切口的治療，因此，手術(shù)前預(yù)防用藥，時(shí)間很重要。藥物代謝動(dòng)力學(xué)證明術(shù)前半小時(shí)至一小時(shí)靜脈用抗生素一次，如手術(shù)超過4小時(shí)，再用藥一次，在手術(shù)中抗生素的血藥濃度較高，一旦有細(xì)菌侵人，能得到有效的控制。術(shù)前2－3天給予抗生素做法，并不能達(dá)到預(yù)防術(shù)后感染的目的。

（1）復(fù)雜外傷、肢體手術(shù)、盆腔手術(shù)和開放傷口、受污染的傷口，為預(yù)防氣性壞疽，用甲氧苯青霉素（Mefhicillin）或苯甲異惡唑青霉素（P12），術(shù)前用藥一次，術(shù)后每 6小時(shí)一次，共用五天。

（2）膽道手術(shù)，如急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽道炎，手術(shù)前30分鐘應(yīng)用頭孢唑啉或頭孢噻吩或慶大霉素作肌肉注射或靜脈給藥，手術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)用藥。

（3）胃腸道手術(shù)，包括消化性胃、十二指腸潰瘍及其穿孔、胃癌、腸梗阻、外傷性腸道損傷、結(jié)腸癌、直腸癌和闌尾炎等擇期手術(shù)者，術(shù)前三天開始肌注慶大霉素，術(shù)后再用二天。加上術(shù)前一日開開始靜脈滴注1.0－2.0g滅滴靈，術(shù)后用藥2日或至感染被控制。

（4）胸外科手術(shù)包括食道癌、肺葉切除、心臟手術(shù)等，術(shù)前30分鐘應(yīng)用頭孢唑啉一次；若手術(shù)超過4小時(shí)，術(shù)中再追加一次。

（5）神經(jīng)外科清潔手術(shù)者，術(shù)前30分鐘甲氧苯青霉素或P12或頭孢唑啉和慶大霉素肌注或靜脈滴注給藥；手術(shù)超過4小時(shí)者，術(shù)中再追加抗生素一次。

（6）涉及口腔及咽部手術(shù)，術(shù)前用頭孢唑啉和抗厭氧菌藥物，可將這類手術(shù)的高感染率降下來。

（7）經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔子宮手術(shù)，術(shù)前30分鐘靜脈用氨芐青霉素或先鋒霉素加上滅滴靈，可減少術(shù)后感染。1（8）腹股溝術(shù)切口的下肢手術(shù)，術(shù)前30分鐘用頭孢唑啉則可降低傷口感染，進(jìn)行血液透析和植入人工血管時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療。血液透析后即應(yīng)給予一次抗生素，以維持體內(nèi)抗生素濃度，因缺血性疾患而進(jìn)行下肢截肢時(shí)需在術(shù)前30分鐘用藥預(yù)防感染。如已有壞死及感染，則應(yīng)延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間。

（9）感染病灶切除時(shí)，應(yīng)使用抗生素以防止感染擴(kuò)散。

總之，感染時(shí)的手術(shù)、術(shù)后用藥仍視情況決定是否繼續(xù)用藥直至控制。無(wú)菌手術(shù)應(yīng)在圍術(shù)期用藥。

十、選用抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：

1、在使用抗生素前，應(yīng)盡早、多次接操作規(guī)程采集標(biāo)本送細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并按藥敏結(jié)果或修正原用抗生素。已有感染滲出或膿液者，可行快速藥敏試驗(yàn)（在普通培養(yǎng)平皿上涂上稀釋之滲出或濃液，同時(shí)放上抗生素藥物紙片，經(jīng)18－24小時(shí)或更短時(shí)間培養(yǎng)后觀察結(jié)果，這

樣在細(xì)菌鑒定前就用上有效抗生素，這種方法不宜用于痰和大便）。

2、病情危重者或培養(yǎng)失敗者，可按血清學(xué)診斷或臨床估計(jì)的病原菌選用相當(dāng)?shù)目股亍?/p>

3、一般情況下，要注意保護(hù)病人對(duì)細(xì)菌的抗定植力，盡可能避免使用廣譜抗生素，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來細(xì)菌的定植及耐藥菌株的生長(zhǎng)。

4、選用抗生素應(yīng)考慮到感染部位的藥物濃度及毒副作用。

十一、對(duì)新生兒、老年人應(yīng)用抗生素時(shí)根據(jù)其特殊生理情況選藥和調(diào)整劑量。由于其血清蛋白與藥物結(jié)合偏低，而且腎功能常有減退，用量偏小為宜。當(dāng)使用氨基糖甙類藥物時(shí)，如能定期監(jiān)測(cè)血中峰、谷濃度則為妥當(dāng)。孕婦肝臟易遭受藥物的損害，應(yīng)避免采用四環(huán)素類和無(wú)味紅霉素，氨基糖甙類可進(jìn)入胎兒循環(huán)中，孕婦應(yīng)用后有損傷胎兒第八神經(jīng)的可能，故應(yīng)慎用或避免使用。

十二、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，β—內(nèi)酰胺類抗生素用藥防前要詢問有無(wú)過敏史，另要作皮內(nèi)試驗(yàn)，青霉素類可用0.05－0.1ml含50u的青霉素G注射于病人前臂屈面，15－20分鐘后觀察結(jié)果，（應(yīng)試液于室溫連續(xù)用2小時(shí)后就應(yīng)棄去）。頭孢類菌素30μg/0.lml皮內(nèi)試驗(yàn)，15分鐘后看結(jié)果，陽(yáng)性者避免使用。氨基糖甙類除非有特殊指征著，一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。

十三、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類型，按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行限制使用，并根據(jù)本醫(yī)院常見病原菌的耐藥譜，有計(jì)劃地將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗生素的有效性和減少耐藥菌株的發(fā)生。

第五篇：異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示(報(bào)告)制度

為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)部，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）請(qǐng)示、報(bào)告：

一、病員病危時(shí)，要填寫病危通知單，送醫(yī)教部。

二、病人死亡后，應(yīng)填寫死亡通知單，一式二份，報(bào)醫(yī)教部，并由主診醫(yī)師安排人員通知其家屬或單位。

三、對(duì)死亡病例應(yīng)爭(zhēng)取做尸檢，以進(jìn)一步明確診斷。但必須嚴(yán)格履行手續(xù)，填寫《死檢申請(qǐng)報(bào)告單》，經(jīng)家屬簽字同意后報(bào)醫(yī)教部或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

四、同時(shí)收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，必須向院總值班人員報(bào)告。

五、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，必須征得病人或家屬同意，并履行簽字手續(xù)后，報(bào)醫(yī)教部，經(jīng)院長(zhǎng)或分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

六、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)或家屬不在時(shí)，要報(bào)請(qǐng)醫(yī)教部，經(jīng)院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

七、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品損壞或丟失，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

八、患者診療過程中發(fā)生醫(yī)療意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆時(shí)。

九、收治涉及法律（投毒、謀殺、刀傷、槍傷等）和政治問題、政治影響（外藉、港澳臺(tái)、民主黨派重要人士、宗教界重要人士）的病人時(shí)。

十、增補(bǔ)、修改醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

十一、醫(yī)護(hù)人員因公出差或進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)，必須向醫(yī)教部、護(hù)理部報(bào)告。

十二、各臨床疾病診療中心（科）的工作計(jì)劃、總結(jié)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析等材料，按規(guī)定時(shí)間上報(bào)醫(yī)教部、護(hù)理部。

十三、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行時(shí)。

十四、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)或疑似反應(yīng)的。

十五、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時(shí)。

十六、員工與院外人員發(fā)生激烈沖突時(shí)。

十七、醫(yī)院His系統(tǒng)（尤其是收費(fèi)系統(tǒng)）、醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)。

十八、新聞媒體采訪，公安、司法部門介入的病人，政府局級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)來院就診或視察時(shí)。

十九、發(fā)生火災(zāi)、停電、失竊等危及患者、員工的生命安全時(shí)。