第一篇：醫(yī)院信息化建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)系大全

醫(yī)院信息化建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)系

隨著醫(yī)院信息化的進(jìn)程，醫(yī)院信息技術(shù)運(yùn)用已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵性問(wèn)題。我們從醫(yī)院信息化建設(shè)的角度，談?wù)勑畔⒒ㄔO(shè)與推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之間的相互關(guān)系。

一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與信息化建設(shè)的關(guān)系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的效率，是通過(guò)不斷提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，加快床位周轉(zhuǎn)，降低固定患者固定醫(yī)療成木，來(lái)合理增加醫(yī)院收益。那么如何應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，優(yōu)化服務(wù)流程，快速處理醫(yī)療業(yè)務(wù)，幫助醫(yī)療服務(wù)提供者提高工作效率，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)信息系統(tǒng)關(guān)注的重點(diǎn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提升，衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行業(yè)管理也不斷力強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)院社會(huì)信譽(yù)和核心競(jìng)爭(zhēng)力的標(biāo)志。而我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的全面質(zhì)量管理體系尚需進(jìn)一步完善，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量預(yù)警、質(zhì)量控制和質(zhì)量追蹤管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)信息系統(tǒng)的迫切需求。

二、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理與信息化建設(shè)的關(guān)系

隨著HIS(Hospital information system, HIS)的建立，依據(jù)管理者需求，將手工化的統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息化，開(kāi)發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理系統(tǒng)，并運(yùn)用該系統(tǒng)通過(guò)信息分析技術(shù)制定目標(biāo)與分解目標(biāo)，運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)功能考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理程序化、可操作化，可有效激勵(lì)醫(yī)院工作人員，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量。

三、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制與信息化建設(shè)的關(guān)系

醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制是運(yùn)用控制論和信息論的基木理論，采用決策技術(shù)、預(yù)測(cè)技術(shù)和模擬技術(shù)，把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，建立的一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，即通過(guò)綜合醫(yī)療過(guò)程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場(chǎng)控制的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策層,管理層和執(zhí)行層對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)信息的有效監(jiān)測(cè)和控制。目前，通過(guò)信息化手段已基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)控制、病種質(zhì)量與費(fèi)用實(shí)時(shí)控制、臨床路徑對(duì)全院診療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制，以及病案質(zhì)量實(shí)時(shí)控制。

4提升工作效率與信息化建設(shè)的關(guān)系

信息化最顯著的特征是工作效率的大幅度提高，傳統(tǒng)的手工作業(yè)流程環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)，通道狹窄，經(jīng)常發(fā)生工作的延誤和堵塞。計(jì)算機(jī)管理徹底改造作業(yè)流程,管理部門(mén)、工作人員借助信息技術(shù)相互溝通，交流靈活，減少了環(huán)節(jié)，提高了效率，醫(yī)護(hù)人員從繁重的事務(wù)中脫身出來(lái)。使俘巴時(shí)間還給醫(yī)師、護(hù)士，把醫(yī)師、護(hù)士還給患者”成為現(xiàn)實(shí)?；颊叩母鞣N相關(guān)手續(xù)大大簡(jiǎn)化了，門(mén)診住長(zhǎng)一短”大為改善，住院時(shí)間有所縮短。醫(yī)患雙方都受益，真正體現(xiàn)了人性化服務(wù)。初步統(tǒng)計(jì)表明，一個(gè)患者的就診時(shí)間平均縮短30%——400%左右。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號(hào)交費(fèi)合一縮短時(shí)間，未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

（2）、規(guī)范診療方案。

（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和臨床、醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋?zhuān)⒆鞒稣{(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：

⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

⑵三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫(xiě)培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。

五、考核方法

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評(píng)定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。

六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核

3、護(hù)理質(zhì)量考核

4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

7、防?？瀑|(zhì)量考核

8、收費(fèi)室質(zhì)量考核

第三篇：2011醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

2011醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標(biāo)是要以較低廉的費(fèi)用為病人提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。近幾年來(lái)，我院和其它市級(jí)綜合性醫(yī)院一樣，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分，而且形成了獨(dú)有的婦幼醫(yī)療衛(wèi)生工作體系，在為全區(qū)婦女兒童提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)、繼承發(fā)展醫(yī)藥學(xué)術(shù)和培養(yǎng)醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理收費(fèi)、降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。近些年，我院在醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。我院嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。1 加強(qiáng)質(zhì)控管理。

（二）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。服務(wù)流程是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行結(jié)構(gòu)和方式，在不增加病房、衛(wèi)技人員的基礎(chǔ)上，優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和競(jìng)爭(zhēng)力，這在很大程度上增強(qiáng)了醫(yī)院的長(zhǎng)期生存能力，使醫(yī)院的可用資源通過(guò)平衡流程中的各組成部分來(lái)減少重復(fù)和浪費(fèi)，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達(dá)到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。我院堅(jiān)持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。推出各項(xiàng)便民措施，如收費(fèi)掛號(hào)窗口聯(lián)網(wǎng)，減少掛號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)，部分專(zhuān)家設(shè)立專(zhuān)門(mén)掛號(hào)窗口，推出電話預(yù)約掛號(hào)等措施。醫(yī)技科室出報(bào)告單推出限時(shí)承諾。護(hù)理部門(mén)在開(kāi)展星級(jí)護(hù)士評(píng)選活動(dòng)中涌現(xiàn)了一批先進(jìn)護(hù)士，護(hù)患構(gòu)筑連心橋，推出便民措施，想方設(shè)法為病人解決實(shí)際問(wèn)題，住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。

（三）實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。如何提高管理者自身素質(zhì)和加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。提高醫(yī)療質(zhì)量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務(wù)人員的努力可以實(shí)現(xiàn)的，而是需要醫(yī)院全體職工具有正 2 確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；需要樹(shù)立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費(fèi)”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成了比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。近年來(lái)，我院從加強(qiáng)制度建設(shè)入手，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì)、工作內(nèi)容，制定了崗位職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事管理、會(huì)議、學(xué)習(xí)、考勤、安全保衛(wèi)、后勤管理、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理、醫(yī)療文書(shū)檔案管理，獎(jiǎng)、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、藥品管理、院內(nèi)感染控制管理、財(cái)務(wù)管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等26項(xiàng)質(zhì)量控制考核細(xì)則；制定職能科室、業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)，做到一級(jí)管一級(jí)，一級(jí)向一級(jí)負(fù)責(zé)的格局。明確責(zé)任，保證職能，做到責(zé)、權(quán)明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時(shí)時(shí)抓的 3 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。近年來(lái)通過(guò)開(kāi)展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到到了綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛也相對(duì)較少，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為明年二級(jí)甲等婦幼保健院復(fù)查復(fù)評(píng)工作做準(zhǔn)備。

二、提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)院的最根本目標(biāo)

提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓老百姓用較少的錢(qián)享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療體制改革的最根本目標(biāo)。降低醫(yī)療費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益也是每一位院長(zhǎng)、患者、社會(huì)人、醫(yī)護(hù)人員等共同關(guān)心的社會(huì)問(wèn)題，它是社會(huì)性質(zhì)和服務(wù)宗旨的直接反映。作為醫(yī)院的管理者要從加強(qiáng)科學(xué)管理素質(zhì)，降低管理成本著手，從提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)質(zhì)量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費(fèi)”取勝。

（一）今年我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品、大型醫(yī)療器械設(shè)備采購(gòu)招 4 標(biāo)政策和藥品“順加作價(jià)”政策，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低總的醫(yī)療費(fèi)用，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。實(shí)實(shí)在在減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要實(shí)現(xiàn)“降低病人費(fèi)用”這一目標(biāo)，首要的是解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題和改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題，要堅(jiān)持“為人民服務(wù)”的宗旨，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，把社會(huì)效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實(shí)把醫(yī)護(hù)工作作為一個(gè)崇高的職業(yè)，處理好醫(yī)院、個(gè)人與患者之間的利益問(wèn)題；切實(shí)做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)在醫(yī)療工作中實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

一年來(lái)，在中心領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療管理小組的帶領(lǐng)下，經(jīng)過(guò)質(zhì)量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質(zhì)量管理方面取得了一定成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、科室各醫(yī)務(wù)人員均能?chē)?yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，工作上基本走上制度化、規(guī)范化軌跡。

二、各人才素質(zhì)均有明顯提高，政治素質(zhì)，業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯提高，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)取得較好的成績(jī)。

三、醫(yī)療管理方面成績(jī)顯著

1、病案質(zhì)量較往年明顯提高，住院病歷書(shū)寫(xiě)基本達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，合格率初步統(tǒng)計(jì)為100%。

2、診斷和治療質(zhì)量：出入院診斷符合率及術(shù)前后診斷符合率均達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。門(mén)診和住院轉(zhuǎn)診率接近控制在預(yù)定目標(biāo)，未發(fā)生過(guò)無(wú)菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預(yù)定目標(biāo)。婦產(chǎn)科住院產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率為0。

四、護(hù)理質(zhì)量管理方面

1、服務(wù)態(tài)度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點(diǎn)，保證橋就工作順利進(jìn)行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節(jié)衛(wèi)生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能?chē)?yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，常規(guī)器械消毒合格率達(dá)100%，一人一針一管一消毒執(zhí)行率100%。

5、能認(rèn)真描繪三測(cè)單，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，技術(shù)操作規(guī)范，準(zhǔn)確。護(hù)理五種表格書(shū)寫(xiě)，護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)到預(yù)定目標(biāo)要求，未出現(xiàn)合理差錯(cuò)事故。

五、醫(yī)技方面

1、能認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)章制度。

2、能認(rèn)真配合各科室做好檢查項(xiàng)目的分析，診斷報(bào)告及時(shí)，結(jié)論準(zhǔn)確，內(nèi)容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設(shè)備、器械、試劑并能?chē)?yán)格管理和維修好。

4、能及時(shí)認(rèn)真做好各種資料的統(tǒng)計(jì)工作。

六、藥房管理方面

1、能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)質(zhì)控制度、措施。

2、能?chē)?yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理方法。

3、購(gòu)藥渠道正規(guī)。

4、調(diào)配處方出錯(cuò)率為0。

七、存在問(wèn)題及整改意見(jiàn)

1、服務(wù)態(tài)度有待進(jìn)一步提高。

2、業(yè)務(wù)素質(zhì)有待進(jìn)一步加強(qiáng)和鞏固。

3、情節(jié)衛(wèi)生工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

4、無(wú)菌觀念有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

5、消毒隔離制度執(zhí)行有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

6、各科室感染工作記錄、數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步完善。

7、堅(jiān)持定期召開(kāi)各小組會(huì)議，管理工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

棋盤(pán)井鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2013年12月6日

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

2020年上半年，醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量，十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度的嚴(yán)格執(zhí)行，院內(nèi)新技術(shù)新業(yè)務(wù)與各項(xiàng)臨床應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范管理，人員培訓(xùn)與考核，不良事件管理，醫(yī)療爭(zhēng)議與糾紛的及時(shí)處理、臨床路徑管理等方面，現(xiàn)將本醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問(wèn)題總結(jié)分析如下：

一、病案質(zhì)量

2020年上半年，通過(guò)病案質(zhì)控，在一定程度上從側(cè)面了解各科室對(duì)醫(yī)療核心制度的落實(shí)及執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)。重點(diǎn)對(duì)病歷完成時(shí)限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會(huì)診制度落實(shí)及會(huì)診記錄的及時(shí)書(shū)寫(xiě)，門(mén)急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)等幾方面內(nèi)容進(jìn)行檢查督導(dǎo)。通過(guò)全年的門(mén)診病歷、住院運(yùn)行與終末病歷質(zhì)控，病案質(zhì)量較前有所提高，但仍發(fā)現(xiàn)許多問(wèn)題。

（一）門(mén)診病歷

門(mén)診病歷大部分能夠及時(shí)、完整書(shū)寫(xiě)，質(zhì)量較前有所提高，但個(gè)別科室因門(mén)診量偏高或其他原因，存在部分患者未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷或書(shū)寫(xiě)內(nèi)容簡(jiǎn)單、不完整、不規(guī)范的現(xiàn)象，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量因檢查督導(dǎo)的力度與頻次呈現(xiàn)一定波動(dòng)。本規(guī)范了急診留觀病歷的書(shū)寫(xiě)，（二）住院病歷

質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)住院病歷存在比較突出的問(wèn)題：

1．首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，過(guò)敏史與首程、入院記錄等不符合，首頁(yè)診斷遺漏等。

2．病程記錄、三級(jí)查房不規(guī)范，記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、空泛，缺乏必要的指導(dǎo)性內(nèi)容，記錄時(shí)限亦把握不嚴(yán)，記錄內(nèi)容如同流水賬，對(duì)異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對(duì)病情變化和處置方案記錄不及時(shí)。

3．診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對(duì)診療方案調(diào)整的說(shuō)明等。

4．手術(shù)科室的術(shù)前討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無(wú)內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。

5．病程記錄中仍存在相互拷貝，內(nèi)容雷同或前后內(nèi)容矛盾的現(xiàn)象，此現(xiàn)象較為普遍。

6．搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級(jí)醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師審核把關(guān)不嚴(yán)。

7．部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級(jí)缺簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如《手術(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫(xiě)不完整等。

8．小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡(jiǎn)單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;

9．知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，無(wú)家屬簽字確認(rèn)，給日后留下糾紛隱患;

10．知情告知不規(guī)范，缺少疾病相關(guān)內(nèi)容的告知，如治療方案、手術(shù)方式、病情變化等內(nèi)容告知欠缺。

11．質(zhì)量評(píng)定不嚴(yán)格，科室病歷質(zhì)控員對(duì)病歷等級(jí)評(píng)定把關(guān)不嚴(yán)，所有出院病歷均評(píng)定為甲級(jí)病案，我院要求終末病歷必須達(dá)到甲級(jí)病案，但通過(guò)對(duì)終末病歷的質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，仍存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目的終末病歷。

12．終末病歷返修率較高，已經(jīng)在病案室上架的終末病歷常因錯(cuò)誤需要申請(qǐng)修改。

（三）原因分析

無(wú)論是門(mén)診病歷還是住院病歷，都應(yīng)及時(shí)、完整、規(guī)范書(shū)寫(xiě)，一旦發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，醫(yī)療文書(shū)是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據(jù)。通過(guò)分析，認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因較多，但歸納起來(lái)主要有幾點(diǎn)：

1．部分醫(yī)師（各級(jí)都有）缺乏自律。譬如主治醫(yī)生忙于應(yīng)對(duì)患者，無(wú)暇顧及病歷書(shū)寫(xiě)，而由下級(jí)醫(yī)師（主要是住院醫(yī)師）完成病歷書(shū)寫(xiě)，因未履行對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，且對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān)，科室質(zhì)控員未認(rèn)真開(kāi)展病歷質(zhì)控工作，致使病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不過(guò)關(guān)。

2．年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實(shí)，在查房過(guò)程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見(jiàn)沒(méi)有認(rèn)真記錄，致病程記錄不能如實(shí)反映病情，造成病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實(shí)性；

3．部分人員對(duì)患者的日常檢查不到位，或只是聽(tīng)取患者的口述，沒(méi)有將各項(xiàng)輔助檢查和臨床緊密結(jié)合，進(jìn)行綜合分析、判斷，而是以粘貼復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書(shū)寫(xiě)。

4．我院醫(yī)務(wù)人員緊缺，人才引進(jìn)較多，流動(dòng)性較大。每年新引進(jìn)人員病歷書(shū)寫(xiě)經(jīng)質(zhì)控督導(dǎo)規(guī)范后，下一新進(jìn)人員仍需規(guī)范，加之科室上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師臨床帶教與指導(dǎo)工作開(kāi)展不暢，病歷質(zhì)量問(wèn)題呈現(xiàn)周期性與反復(fù)性。

5．針對(duì)職能部門(mén)檢查出的存在問(wèn)題，少數(shù)科室未認(rèn)真整改，導(dǎo)致一些相同的問(wèn)題重復(fù)發(fā)生，無(wú)法根除。

二、核心制度執(zhí)行

日常質(zhì)控工作中，對(duì)十五項(xiàng)核心制度重點(diǎn)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至科室，制定整改措施，質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題為：

（一）首診負(fù)責(zé)制

表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治: 對(duì)患者所提問(wèn)題解答簡(jiǎn)單，不耐心;不能處理的問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn);不是本專(zhuān)科的疾病不能認(rèn)真、及時(shí)的向患者及家屬解釋;本專(zhuān)科不能處理的問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，不及時(shí)轉(zhuǎn)科治療等；由于門(mén)診排班原因，部分科室上午與下午不是同一醫(yī)師出診，下午出診醫(yī)師對(duì)上午患者的檢查結(jié)果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿。

（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度

對(duì)于常見(jiàn)病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。

原因主要有兩個(gè)方面，個(gè)人方面: 經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有堅(jiān)持每日至少2 次的查房;上級(jí)醫(yī)生存在只聽(tīng)下級(jí)醫(yī)生的口頭報(bào)告，既不對(duì)病人進(jìn)行檢診，也不檢查醫(yī)生的病歷記錄;科室方面: 普遍存在對(duì)三級(jí)查房重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專(zhuān)業(yè)情況，缺乏對(duì)病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析，普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，從而造成漏診誤診等。

（三）術(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度

普遍存在實(shí)際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開(kāi)展實(shí)際討論，討論無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，討論記錄不規(guī)范等。

具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺漏，降低手術(shù)級(jí)別，回避術(shù)前討論，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄等;疑難危重病例討論走過(guò)場(chǎng)，甚至以沒(méi)有疑難危重病例為理由不進(jìn)行討論，不進(jìn)行只有科主任、上級(jí)醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言;死亡討論有時(shí)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分，病情介紹沒(méi)重點(diǎn)，重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)分析，不能深入分析死亡原因。

（四）會(huì)診制度

表現(xiàn)在會(huì)診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班的住院醫(yī)師參加急診會(huì)診，使得會(huì)診質(zhì)量不高，耽誤病人診療；會(huì)診不下達(dá)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄不規(guī)范，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容等。

（五）醫(yī)師值班、交接班制度

個(gè)別科室對(duì)交接班制度主觀不重視，交接班記錄書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。值班人員沒(méi)有把交接班記錄做為值班時(shí)觀察、處置患者的依據(jù)。

（六）臨床用血審核制度

輸血指征的把握已趨于嚴(yán)格?，F(xiàn)存主要問(wèn)題是：輸血治療同意書(shū)檢驗(yàn)結(jié)果描述不規(guī)范，輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)有缺陷；臨床用血申請(qǐng)人員資質(zhì)不符合要求，《質(zhì)量管理辦法》要求用血申請(qǐng)必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請(qǐng)，現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評(píng)估表或填寫(xiě)不及時(shí)。

（七）手術(shù)、麻醉分級(jí)管理制度

各級(jí)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)、麻醉范圍分級(jí)管理更新不及時(shí)，沒(méi)有對(duì)各級(jí)手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)。

主要原因有以下幾點(diǎn)：職能部門(mén)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的宣教力度不夠，科室對(duì)手術(shù)分級(jí)管理工作不了解，職稱(chēng)與手術(shù)能力有變化時(shí)相關(guān)醫(yī)師未及時(shí)提出手術(shù)級(jí)別變更申請(qǐng)，職能部門(mén)也未按照職稱(chēng)與能力的變化主動(dòng)要求期變更手術(shù)級(jí)別，職能部門(mén)與臨床科室工作存在一定脫節(jié)。

（八）新技術(shù)準(zhǔn)入制度與臨床應(yīng)用技術(shù)管理

部分科室對(duì)臨床應(yīng)用技術(shù)管理不重視，對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)與業(yè)務(wù)，存在先開(kāi)展后備案或開(kāi)展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門(mén)無(wú)法對(duì)此項(xiàng)技術(shù)或業(yè)務(wù)進(jìn)行有效評(píng)估。另外，醫(yī)院準(zhǔn)許開(kāi)展的臨床應(yīng)用技術(shù)，部分科室對(duì)應(yīng)用病例的臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結(jié)分析與上報(bào)不及時(shí)。

三、人員培訓(xùn)與考核

科室每月至少兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括三基三嚴(yán)、臨床診療指南與操作技術(shù)規(guī)范；同時(shí)，每季度組織三基三嚴(yán)考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進(jìn)行基本操作技術(shù)培訓(xùn)與技能考核，積極參與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體組織的病例討論與視頻講座等。

科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與全院培訓(xùn)考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的有效方法，通過(guò)多種形式的培訓(xùn)與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的理解與掌握能力、分析解決復(fù)雜疑難病例的能力等各方面綜合素質(zhì)，對(duì)各學(xué)科人員掌握本專(zhuān)業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展起到積極的促進(jìn)作用。

部分科室對(duì)此項(xiàng)工作重視不夠，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式、應(yīng)付檢查，沒(méi)有真正將科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認(rèn)真開(kāi)展，學(xué)習(xí)氛圍不濃；同時(shí)，參與全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學(xué)矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學(xué)習(xí)不主動(dòng)的因素；定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核時(shí)，個(gè)別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)，導(dǎo)致成績(jī)不合格。

四、不良事件管理

2020年，我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件10例。其中，設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件1例，導(dǎo)管操作事件1例，非治療意外事件1例，溝通不良事件1例，信息傳遞錯(cuò)誤事件1例，患者不滿1例，檢驗(yàn)病理反射等技術(shù)偵查中丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本事件1例，基礎(chǔ)護(hù)理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法（技術(shù)）錯(cuò)誤事件1例。

設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導(dǎo)管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設(shè)備問(wèn)題或操作錯(cuò)誤，溝通告知不充分，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)等。

同時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分科室對(duì)不良事件上報(bào)工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議或糾紛后仍未將事件上報(bào)，發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，僅1例上報(bào)了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報(bào)不良事件。今后工作中，要加強(qiáng)對(duì)此制度的學(xué)習(xí)與宣傳，繼續(xù)督促各科室認(rèn)真執(zhí)行。

五、臨床路徑

全院整體臨床路徑入組率未達(dá)到出院患者30%的管理要求，主要存在以下幾方面問(wèn)題：

（一）個(gè)別科室主觀開(kāi)展此項(xiàng)工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開(kāi)展臨床路徑病種。

（二）回避診斷，避免進(jìn)入臨床路徑管理，診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行。

（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。

（四）科室對(duì)臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統(tǒng)不熟練，使工作開(kāi)展受阻。

六、改進(jìn)措施

2020年下半年，計(jì)劃重點(diǎn)對(duì)以下工作內(nèi)容進(jìn)行整改：

（一）要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，上級(jí)（或質(zhì)控）醫(yī)師要切實(shí)開(kāi)展質(zhì)控工作，科主任重視病歷質(zhì)量管理，真實(shí)地反映患者的病情，醫(yī)療質(zhì)量才能有保證。

（二）加強(qiáng)對(duì)核心制度內(nèi)容的熟練掌握，認(rèn)真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對(duì)院部職能管理部門(mén)提出的整改措施，應(yīng)積極響應(yīng)和落實(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通與告知、手術(shù)分級(jí)管理、會(huì)診管理的落實(shí)與執(zhí)行。

（三）強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)，開(kāi)展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識(shí)的培訓(xùn)。通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過(guò)到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。

（四）嚴(yán)格按照診療指南和操作規(guī)范進(jìn)行診療工作，每例病人均按照每個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療方案進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)和治療。

（四）督促科室進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使大家熟知各項(xiàng)病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中，知曉率達(dá)100%。保持病歷甲級(jí)率≥90%，盡量減少乙級(jí)病歷，杜絕丙級(jí)病歷，降低病歷返修率；同時(shí)，督促科室加強(qiáng)帶教工作，認(rèn)真履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療行為與病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)管。

（五）完善臨床路徑病種目錄，擴(kuò)大我院臨床路徑病種范圍，最大限度將收治疾病納入臨床路徑管理，積極組織各臨床科室實(shí)施，達(dá)到路徑管理相關(guān)指標(biāo)的要求。

（六）加強(qiáng)臨床應(yīng)用技術(shù)監(jiān)管，追蹤各科室開(kāi)展的各項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患事件，提出整改措施并組織落實(shí)。