第一篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進急診科工作上等級、創(chuàng)特色，強化急診工作的質(zhì)量意識何服務(wù)意識，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定本方案。

一、急診醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)：

1、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系是醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理的基礎(chǔ)，是各級醫(yī)護人員必須遵守的規(guī)范和達(dá)到的指標(biāo)。

2、更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現(xiàn)從被動管理向主動管理改變。

3、重視提高全體人員參與質(zhì)量管理的自覺性，認(rèn)識到提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的中心任務(wù)。

4、推行醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，必須抓各種技術(shù)常規(guī)、崗位職責(zé)、管理制度和行為規(guī)范的具體落實尤其是重點抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理規(guī)范、臨床科室質(zhì)量規(guī)范，確保正常醫(yī)療秩序，使正常工作步入規(guī)范有序的軌道。

5、通過質(zhì)量控制，使急診科的各項工作質(zhì)量達(dá)到《福建省急救中心急診工作流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》（參考三級甲等醫(yī)院作為標(biāo)準(zhǔn)）。

二、成立急診醫(yī)療質(zhì)量管理小組：質(zhì)量管理小組由科主任、總住院、科秘書、護士長等組成。由科主任任組長，分設(shè)病歷質(zhì)控員、醫(yī)療質(zhì)控員、護理質(zhì)控員三個質(zhì)控崗位。分別履行以下職責(zé)：

1、組長對質(zhì)控工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制的組織、協(xié)調(diào)工作；質(zhì)控制度的修訂；質(zhì)控工作崗位分工，職責(zé)的調(diào)整，確保質(zhì)控各項工作的落實何質(zhì)控目標(biāo)實現(xiàn)。

2、病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)急診觀察室病歷及急診住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)督，應(yīng)定期對科室病歷進行檢查并對質(zhì)量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對三級查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫(yī)療制度的執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督，負(fù)責(zé)向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。

3、醫(yī)療質(zhì)控員負(fù)責(zé)對急診科相關(guān)法規(guī)、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負(fù)責(zé)對新上崗的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行崗前培訓(xùn)及考核，定期對在崗的醫(yī)務(wù)人員進行知識更新的培訓(xùn)及考核。定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、死亡病例討論。

4、護理質(zhì)控員負(fù)責(zé)對急診科各項護理制度的執(zhí)行及達(dá)標(biāo)情況進行檢查、監(jiān)督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負(fù)責(zé)對新上崗的輪轉(zhuǎn)護士進行崗前培訓(xùn)及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓(xùn)及考核。

三、急診科質(zhì)量控制工作計劃

1、建立并匯總急診科醫(yī)務(wù)人員規(guī)章制度及相關(guān)法規(guī)，建立科室工作流程，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，要求各級醫(yī)護人員熟知以上各項法規(guī)、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關(guān)法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《洗手法》。

科室相關(guān)制度：本科室《各級人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》、《首診負(fù)責(zé)制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預(yù)案》、《入、出重癥病房的標(biāo)準(zhǔn)》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預(yù)告知制度，簽署相關(guān)知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》、《聽診器使用制度》。急診科工作流程：

（1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。（2）院前急救預(yù)案。

（3）急診室入院護送制度（包括轉(zhuǎn)院患者應(yīng)在生命征平穩(wěn)，并與接診醫(yī)院聯(lián)系后，派專人、專車護送）。

（4）急診搶救預(yù)案（內(nèi)、外科分開，包括各種常見疾病的搶救流程圖）。

（5）搶救綠色通道制度。

（6）對ICU病人各項特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進行預(yù)告知、簽署相關(guān)同意書。急診工作流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）危重病人搶救脫險率 ≥ 90％。（2）急診住院留觀患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫(yī)師技術(shù)操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。（6）急診處方合格率 100％。（7）護士分診準(zhǔn)確率 ≥ 90％。

（8）護士執(zhí)行醫(yī)囑及時，符合要求，護理技術(shù)操作總合格率 ≥

95％。

（9）基礎(chǔ)護理合格率 ≥ 90％。（10）危重患者護理合格率 ≥ 95％。（11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率 0。（12）護理表格書寫合格率 ≥ 95％。（13）傳染病漏報率 0。（14）科室管理合格率 ≥ 95％。（15）醫(yī)療工作制度落實合格率 100％。（16）教學(xué)任務(wù)完成良好率 100％。（17）護理單位管理合格率 ≥ 90％。（18）常規(guī)物品消毒滅菌合格率100％。

（19）急診科各部分設(shè)置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區(qū)分開，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。

（20）急診用運輸工具、急救醫(yī)療設(shè)備及急救藥品等做到定品種、定數(shù)量、定位置、定專人管理，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，保持性能良好齊全。醫(yī)療器械、設(shè)備、物品完好率要求達(dá)到100％。

（21）有平時呼救和大規(guī)模災(zāi)害事故以及常見危重病的急救預(yù)案。接到呼救后在規(guī)定的時間內(nèi)出動并到達(dá)急救現(xiàn)場。

（22）醫(yī)療事故率 0。

2、急診工作人員規(guī)范化培訓(xùn)： 急診人員培訓(xùn)規(guī)劃：

（1）急診科輪轉(zhuǎn)工作的醫(yī)護人員，在上崗前必須要進行過急診醫(yī)學(xué)知識和技能的專門培訓(xùn)，在上崗時進行崗前培訓(xùn)。

一直在急診崗位工作的急診科醫(yī)護人員，定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識更新的再培訓(xùn)和考核，并且每年專門培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)和提高（2）不得少于一次。

（3）平時急診科內(nèi)部也有計劃地組織本科室醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能的訓(xùn)練。

（4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫(yī)護人員進行急診醫(yī)學(xué)知識和技能的培訓(xùn)和提高，進行相應(yīng)考核，并制定一定的獎懲條例。

（5）新醫(yī)護人員上崗、轉(zhuǎn)崗和新服務(wù)產(chǎn)品、新技術(shù)推出前也均應(yīng)進行必要的教育和培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容：包括綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和急診急救醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)和技能的培訓(xùn)。

培訓(xùn)的目的：了解、熟悉急診和急診醫(yī)療體系的運作程序和特殊的工作性質(zhì)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔(dān)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位在職醫(yī)務(wù)人員急診醫(yī)學(xué)教學(xué)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

急診科還要承擔(dān)各類醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)校學(xué)生的理論教學(xué)和臨床帶教任務(wù)。

特定崗位的人員應(yīng)在培訓(xùn)和資格考核(結(jié)合上級部門資格考核結(jié)果)合格后方可上崗。

人員培訓(xùn)要逐漸規(guī)范到上崗證制度和定期考核、復(fù)審制度。未能取得上崗證或復(fù)審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。急診人員培訓(xùn)方式

（1）每年醫(yī)院內(nèi)定期組織培訓(xùn)班(每年不得少于一次)。

（2）各級醫(yī)學(xué)會、急診醫(yī)學(xué)會或其他專業(yè)組織開辦的繼續(xù)教育培訓(xùn)班和組織的專業(yè)學(xué)術(shù)會議。（3）急診搶救預(yù)案的修訂和學(xué)習(xí)。

（4）科室內(nèi)定期組織學(xué)術(shù)活動（每二周一次）。（5）結(jié)合特定病例進行病例討論和學(xué)習(xí)。

（6）科室根據(jù)具體情況開展的其他專業(yè)學(xué)術(shù)活動。并對培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，考核應(yīng)同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式?？剖覍己顺煽儜?yīng)有一定的獎懲規(guī)定，對不合格者要重復(fù)培訓(xùn)直至合格為止。

要求急診科醫(yī)生和到急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生應(yīng)具備的基本知識和技能（1）獨立開展初級生命支持、初級創(chuàng)傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持等的能力。（2）具備初級腦復(fù)蘇的知識和方法。

（3）具有視患者為有機的整體的觀念和思維方式的能力。（4）具有多發(fā)傷和復(fù)合傷的搶救、處理能力。

（5）具有批量患者，特別是批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和處理能力。

（6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等處理能力。（7）各?？瞥Ｒ娂痹\的搶救和處理能力。（8）院前急救的知識和技能。

（9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（10）協(xié)調(diào)和處理各類糾紛的能力。

（11）急診外科醫(yī)師還要有能開展常見急診手術(shù)和進行圍手術(shù)期處理的能力。急診人員培訓(xùn)內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)基本知識：

（1）院前急救和急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的運作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質(zhì)。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報制度和疫報程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。

（5）初級生命支持(現(xiàn)場心肺復(fù)蘇)和高級生命支持方法。（6）初級創(chuàng)傷生命支持和高級創(chuàng)傷生命支持方法。（7）嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷的處理。（8）初級腦復(fù)蘇。

（9）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。

（10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等的處理原則和方法。

（11）緊急手術(shù)的圍手術(shù)處理原則。

（12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預(yù)防和治療原則。（13）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（15）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡的急診處理。（16）嚴(yán)重急性過敏反應(yīng)的處理。（17）各種急性大出血的急診、急救處理。

（18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。

（19）一些雖屬各?？啤s十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴(yán)重創(chuàng)傷以及嚴(yán)重的骨折等。急診、急救基本技術(shù)

（1）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。（2）心肺腦復(fù)蘇中的藥物應(yīng)用。

（3）心肺復(fù)蘇中的特殊設(shè)備(如薩勃心肺復(fù)蘇機)的使用。（4）心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。（5）氣管內(nèi)插管。（6）氣管切開術(shù)。

（7）環(huán)甲膜穿刺(通氣和給藥)。（8）面罩式簡易呼吸器的使用。（9）呼吸器的使用。(10)心電監(jiān)護儀的使用。

(11)搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。(12)止血。(13)包扎。(14)骨折固定。

(15)搬運、轉(zhuǎn)運傷患者的原則和方法。

(16)批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。

(17)深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。(18)動脈穿刺和插管。

(19)微量注射泵和輸液泵的使用。(20)膀胱留置導(dǎo)尿和膀胱穿刺術(shù)。(21)胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)。(22)開胸心肺復(fù)蘇術(shù)。(23)腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)。(24)心包穿刺術(shù)。

(25)清創(chuàng)術(shù)，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。(26)外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。(27)洗胃術(shù)。

3、病歷質(zhì)量管理：

（1）由病歷質(zhì)控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；病程書寫是否詳盡、規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)檢查，著重了解各項醫(yī)療制度執(zhí)行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術(shù)病例的處理及轉(zhuǎn)歸，對檢查結(jié)果進行評分并上報科室質(zhì)控小組。

（2）每月由病歷質(zhì)控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應(yīng)用進行檢查、監(jiān)督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。（3）每季度由科室質(zhì)控小組根據(jù)歸檔前病歷檢查評分結(jié)果進行匯總、分析，將最終結(jié)果通報全科，并與各級醫(yī)師的獎金分配直接掛鉤。

（4）每年年終由質(zhì)控小組對本科室已歸檔病歷再次進行抽查評分，堅決杜絕丙級病歷，控制乙級病歷比例。

四、急診工作質(zhì)量控制實施情況：

1、詳見各季度急救中心質(zhì)量安全分析報告。（見附件1）

2、詳見各月份急診科質(zhì)控自查記錄表。（見附件2）

第二篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案（模版）

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院海南分院

保亭縣人民醫(yī)院

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

（2014年）

為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進急診科工作上等級、創(chuàng)特色，強化急診工作的質(zhì)量意識何服務(wù)意識，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定本方案。

一、急診醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)：

1.完善的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系是醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理的基礎(chǔ)，是各級醫(yī)護人員必須遵守的規(guī)范和達(dá)到的指標(biāo)。

2.更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現(xiàn)從被動管理向主動管理改變。

3.重視提高全體人員參與質(zhì)量管理的自覺性，認(rèn)識到提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的中心任務(wù)。

4.推行醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，必須抓各種技術(shù)常規(guī)、崗位職責(zé)、管理制度和行為規(guī)范的具體落實尤其是重點抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理規(guī)范、臨床科室質(zhì)量規(guī)范，確保正常醫(yī)療秩序，使正常工作步入規(guī)范有序的軌道。

二、成立急診醫(yī)療質(zhì)量管理小組：

質(zhì)量管理小組由科主任、科副主任、護士長和一名科員等組成。由科主任任組長，分設(shè)醫(yī)療質(zhì)控員、護理質(zhì)控員、門急診、留觀病歷質(zhì)控員三個質(zhì)控崗位。分別履行以下職責(zé)： 組長對質(zhì)控工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制的組織、協(xié)調(diào)工作；質(zhì)控制度的修訂；質(zhì)控工作崗位分工，職責(zé)的調(diào)整，確保質(zhì)控各項工作的落實何質(zhì)控目標(biāo)實現(xiàn)。

1.醫(yī)療質(zhì)控員負(fù)責(zé)對急診科相關(guān)法規(guī)、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負(fù)責(zé)對新上崗的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行崗前培訓(xùn)及考核，定期對在崗的醫(yī)務(wù)人員進行知識更新的培訓(xùn)及考核。定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、死亡病例討論。

2.護理質(zhì)控員負(fù)責(zé)對急診科各項護理制度的執(zhí)行及達(dá)標(biāo)情況進行檢查、監(jiān)督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負(fù)責(zé)對新上崗的輪轉(zhuǎn)護士進行崗前培訓(xùn)及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓(xùn)及考核。

3.門急診、留觀病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)急診觀察室病歷及急診住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)督，應(yīng)定期對科室病歷進行檢查并對質(zhì)量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫(yī)療制度的執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督，負(fù)責(zé)向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。

三、急診科質(zhì)量控制工作計劃

1.建立并匯總急診科醫(yī)務(wù)人員規(guī)章制度及相關(guān)法規(guī)，建立科室工作流程，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，要求各級醫(yī)護人員熟知以上各項法規(guī)、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關(guān)法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《洗手法》。

科室相關(guān)制度：本科室《各級人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》、《首診負(fù)責(zé)制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預(yù)案》、《入、出重癥病房的標(biāo)準(zhǔn)》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預(yù)告知制度，簽署相關(guān)知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》。

急診科工作流程：

(1)熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。(2)院前急救預(yù)案。

(3)急診室轉(zhuǎn)診護送制度（包括轉(zhuǎn)院患者應(yīng)在生命征平穩(wěn)，并與接診醫(yī)院聯(lián)系后，派專人、專車護送）。

(4)急診搶救預(yù)案（包括各種常見疾病的搶救流程圖）。(5)搶救綠色通道制度。

(6)對ICU病人各項特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進行預(yù)告知、簽署相關(guān)同意書。

急診工作流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）危重病人搶救脫險率 ≥ 80％。（2）急診住院留觀患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫(yī)師技術(shù)操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。(6)急診處方合格率≥ 90％。

（7）護士執(zhí)行醫(yī)囑及時，符合要求，護理技術(shù)操作總合格率≥95％。

（8）基礎(chǔ)護理合格率 ≥ 90％。（9）危重患者護理合格率 ≥ 95％。（10）護理表格書寫合格率 ≥ 95％。（11）傳染病漏報率 0。

（12）科室管理合格率 ≥ 95％。（13）醫(yī)療工作制度落實合格率 100％。（14）教學(xué)任務(wù)完成良好率 100％。（15）護理單位管理合格率 ≥ 90％。（16）常規(guī)物品消毒滅菌合格率100％。

（17）急診科各部分設(shè)置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區(qū)分開，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。（18）急診用運輸工具、急救醫(yī)療設(shè)備及急救藥品等做到定品種、定數(shù)量、定位置、定專人管理，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，保持性能良好齊全。醫(yī)療器械、設(shè)備、物品完好率要求達(dá)到100％。

（19）有平時呼救和大規(guī)模災(zāi)害事故以及常見危重病的急救預(yù)案。接到呼救后在規(guī)定的時間內(nèi)出動并到達(dá)急救現(xiàn)場。（20）醫(yī)療事故率 0。2.急診工作人員規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）急診科輪轉(zhuǎn)工作的醫(yī)護人員，在上崗前必須要進行過急診醫(yī)學(xué)知識和技能的專門培訓(xùn)，在上崗時進行崗前培訓(xùn)。

一直在急診崗位工作的急診科醫(yī)護人員，定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識更新的再培訓(xùn)和考核，并且每年專門培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)和提高（2）每月不得少于一次。

培訓(xùn)內(nèi)容：包括綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和急診急救醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)和技能的培訓(xùn)。

培訓(xùn)的目的：了解、熟悉急診和急診醫(yī)療體系的運作程序和特殊的工作性質(zhì)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔(dān)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位在職醫(yī)務(wù)人員急診醫(yī)學(xué)教學(xué)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。特定崗位的人員應(yīng)在培訓(xùn)和資格考核(結(jié)合上級部門資格考核結(jié)果)合格后方可上崗。人員培訓(xùn)要逐漸規(guī)范到上崗證制度和定期考核、復(fù)審制度。未能取得上崗證或復(fù)審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。

急診人員培訓(xùn)方式:（1）每年醫(yī)院內(nèi)定期組織培訓(xùn)班(每年不得少于一次)。

（2）各級醫(yī)學(xué)會、急診醫(yī)學(xué)會或其他專業(yè)組織開辦的繼續(xù)教育培訓(xùn)班和組織的專業(yè)學(xué)術(shù)會議。（3）急診搶救預(yù)案的修訂和學(xué)習(xí)。（4）科室內(nèi)定期組織學(xué)術(shù)活動。（5）結(jié)合特定病例進行病例討論和學(xué)習(xí)。（6）科室根據(jù)具體情況開展的其他專業(yè)學(xué)術(shù)活動。并對培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，考核應(yīng)同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式?？剖覍己顺煽儜?yīng)有一定的獎懲規(guī)定，對不合格者要重復(fù)培訓(xùn)直至合格為止。要求急診科醫(yī)生和到急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生應(yīng)具備的基本知識和技能（1）獨立開展初級生命支持、初級創(chuàng)傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持等的能力。（2）具備心肺復(fù)蘇的知識和方法。

（3）具有多發(fā)傷和復(fù)合傷的搶救、處理能力。

（4）具有批量患者，特別是批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和處理能力。

（5）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等處理能力。（6）各?？瞥Ｒ娂痹\的搶救和處理能力。（7）院前急救的知識和技能。

（8）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（9）協(xié)調(diào)和處理各類糾紛的能力。急診人員培訓(xùn)內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)基本知識：

（1）院前急救和急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的運作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質(zhì)。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報制度和疫報程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。（5）初級生命支持(現(xiàn)場心肺復(fù)蘇)和高級生命支持方法。（6）初級創(chuàng)傷生命支持和高級創(chuàng)傷生命支持方法。（7）嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷的處理。

（8）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。

（9）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等的處理原則和方法。（10）緊急手術(shù)的圍手術(shù)處理原則。

（11）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預(yù)防和治療原則。（12）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（13）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（14）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡的急診處理。（15）嚴(yán)重急性過敏反應(yīng)的處理。（16）各種急性大出血的急診、急救處理。

（17）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。

（18）一些雖屬各?？?、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴(yán)重創(chuàng)傷以及嚴(yán)重的骨折等。急診、急救基本技術(shù)：

? 現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。? 心肺腦復(fù)蘇中的藥物應(yīng)用。

? 心肺復(fù)蘇中的特殊設(shè)備(如薩勃心肺復(fù)蘇機)的使用。? 心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。? 氣管內(nèi)插管。? 氣管切開術(shù)。

? 環(huán)甲膜穿刺(通氣和給藥)。? 面罩式簡易呼吸器的使用。? 呼吸器的使用。? 心電監(jiān)護儀的使用。

? 搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。? 止血。? 包扎。? 骨折固定。

? 搬運、轉(zhuǎn)運傷患者的原則和方法。

? 批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。? 深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。? 動脈穿刺和插管。

? 微量注射泵和輸液泵的使用。? 膀胱留置導(dǎo)尿和膀胱穿刺術(shù)。? 胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)。? 開胸心肺復(fù)蘇術(shù)。? 腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)。? 心包穿刺術(shù)。

? 清創(chuàng)術(shù)，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。? 外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。? 洗胃術(shù)。2.病歷質(zhì)量管理：

（1）由病歷質(zhì)控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；病程書寫是否詳盡、規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)檢查，著重了解各項醫(yī)療制度執(zhí)行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術(shù)病例的處理及轉(zhuǎn)歸，對檢查結(jié)果進行評分并上報科室質(zhì)控小組。

（2）每月由病歷質(zhì)控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應(yīng)用進行檢查、監(jiān)督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

四、急診工作質(zhì)量控制實施情況：

1.詳見各季度急救科質(zhì)量安全分析報告。（見附件1）2.詳見各月份急診科質(zhì)控自查記錄表。（見附件2）

第三篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

急診科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組

急診科：

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實強化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)急診科研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組。

一、急診科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組

科主任：

成員：

二、醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負(fù)責(zé)完成急診科醫(yī)療質(zhì)量管理，對急診科醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對急診科的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理小組每周開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術(shù)病例的討論。5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。6）對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全科室醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。2）負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計劃。3）負(fù)責(zé)制定和完善科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4）負(fù)責(zé)討論、決定科室醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

5）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實情況。

6）定期組織科室人員對臨床、醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案 為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加

強質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔(dān)任（即質(zhì)控小組長），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導(dǎo)，對本組日常工作進行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項指標(biāo)完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實施： ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進行考核。

3、考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤。考核成績與當(dāng)月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況、考核結(jié)果進行評價。

對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。附件：

1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督 支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開展 監(jiān)督 個人質(zhì)控

附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組： 醫(yī)技科室： 說明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號文件，在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標(biāo)：建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標(biāo)：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR室間質(zhì)評全年合格(PT≥80%)。

臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02% 活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

職責(zé)：

（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。

（2）、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。

（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

（6）、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關(guān)，對存在的問題進行總結(jié)分析并反饋。

（8）、負(fù)責(zé)血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

（9）、負(fù)責(zé)對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對單病種質(zhì)量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責(zé)，并進行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對各類人員進行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進修學(xué)習(xí)計劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進行檢查把關(guān)。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負(fù)責(zé)對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標(biāo)率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實情況。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行監(jiān)督，至少每季進行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會診審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。

（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控員組成。

職責(zé)如下：

科室質(zhì)控小組組長由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：

（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。

（3）定期組織多級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，完成科室質(zhì)控自查報告。

2、建立健全多項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗。

4、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進行專科基本知識教育培訓(xùn)和考核，對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。

5、加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。

6、明確職責(zé)，切實負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按時完成各項病歷文書。

（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）組織科內(nèi)會診或討論。

（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會議（必須有記錄），并在規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負(fù)責(zé)人。

②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中進行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應(yīng)癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)進行統(tǒng)計。及時發(fā)現(xiàn)問題，找出改進方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日