第一篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案（模版）

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院海南分院

保亭縣人民醫(yī)院

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

（2014年）

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)急診科工作上等級(jí)、創(chuàng)特色，強(qiáng)化急診工作的質(zhì)量意識(shí)何服務(wù)意識(shí)，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定本方案。

一、急診醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)：

1.完善的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系是醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理的基礎(chǔ)，是各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須遵守的規(guī)范和達(dá)到的指標(biāo)。

2.更新管理觀(guān)念、用前瞻控制、過(guò)程控制、終末控制，實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)管理向主動(dòng)管理改變。

3.重視提高全體人員參與質(zhì)量管理的自覺(jué)性，認(rèn)識(shí)到提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的中心任務(wù)。

4.推行醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，必須抓各種技術(shù)常規(guī)、崗位職責(zé)、管理制度和行為規(guī)范的具體落實(shí)尤其是重點(diǎn)抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理規(guī)范、臨床科室質(zhì)量規(guī)范，確保正常醫(yī)療秩序，使正常工作步入規(guī)范有序的軌道。

二、成立急診醫(yī)療質(zhì)量管理小組：

質(zhì)量管理小組由科主任、科副主任、護(hù)士長(zhǎng)和一名科員等組成。由科主任任組長(zhǎng)，分設(shè)醫(yī)療質(zhì)控員、護(hù)理質(zhì)控員、門(mén)急診、留觀(guān)病歷質(zhì)控員三個(gè)質(zhì)控崗位。分別履行以下職責(zé)： 組長(zhǎng)對(duì)質(zhì)控工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制的組織、協(xié)調(diào)工作；質(zhì)控制度的修訂；質(zhì)控工作崗位分工，職責(zé)的調(diào)整，確保質(zhì)控各項(xiàng)工作的落實(shí)何質(zhì)控目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1.醫(yī)療質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)急診科相關(guān)法規(guī)、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，并向組長(zhǎng)匯報(bào)檢查情況。負(fù)責(zé)對(duì)新上崗的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核，定期對(duì)在崗的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)更新的培訓(xùn)及考核。定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、死亡病例討論。

2.護(hù)理質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)急診科各項(xiàng)護(hù)理制度的執(zhí)行及達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督，并向組長(zhǎng)匯報(bào)檢查情況，提出整改意見(jiàn)，并督促落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)新上崗的輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核，定期對(duì)在崗的護(hù)士、護(hù)師進(jìn)行知識(shí)更新的培訓(xùn)及考核。

3.門(mén)急診、留觀(guān)病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)急診觀(guān)察室病歷及急診住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)督，應(yīng)定期對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查并對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，定期抽查急診門(mén)診病歷、急診處方，著重對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫(yī)療制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督，負(fù)責(zé)向組長(zhǎng)匯報(bào)檢查情況，提出處理意見(jiàn)，并督促落實(shí)。

三、急診科質(zhì)量控制工作計(jì)劃

1.建立并匯總急診科醫(yī)務(wù)人員規(guī)章制度及相關(guān)法規(guī)，建立科室工作流程，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，要求各級(jí)醫(yī)護(hù)人員熟知以上各項(xiàng)法規(guī)、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關(guān)法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《洗手法》。

科室相關(guān)制度：本科室《各級(jí)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》、《首診負(fù)責(zé)制》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預(yù)案》、《入、出重癥病房的標(biāo)準(zhǔn)》、《入、出重癥病房的護(hù)送制度》、《對(duì)入住ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度，簽署相關(guān)知情同意書(shū)》、《觀(guān)察室制度》、《洗手制度》。

急診科工作流程：

(1)熟知院前、搶救室、住院的銜接過(guò)程，并進(jìn)行演練。(2)院前急救預(yù)案。

(3)急診室轉(zhuǎn)診護(hù)送制度（包括轉(zhuǎn)院患者應(yīng)在生命征平穩(wěn)，并與接診醫(yī)院聯(lián)系后，派專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)護(hù)送）。

(4)急診搶救預(yù)案（包括各種常見(jiàn)疾病的搶救流程圖）。(5)搶救綠色通道制度。

(6)對(duì)ICU病人各項(xiàng)特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預(yù)告知、簽署相關(guān)同意書(shū)。

急診工作流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）危重病人搶救脫險(xiǎn)率 ≥ 80％。（2）急診住院留觀(guān)患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫(yī)師技術(shù)操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。(6)急診處方合格率≥ 90％。

（7）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，符合要求，護(hù)理技術(shù)操作總合格率≥95％。

（8）基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90％。（9）危重患者護(hù)理合格率 ≥ 95％。（10）護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率 ≥ 95％。（11）傳染病漏報(bào)率 0。

（12）科室管理合格率 ≥ 95％。（13）醫(yī)療工作制度落實(shí)合格率 100％。（14）教學(xué)任務(wù)完成良好率 100％。（15）護(hù)理單位管理合格率 ≥ 90％。（16）常規(guī)物品消毒滅菌合格率100％。

（17）急診科各部分設(shè)置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區(qū)分開(kāi)，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。（18）急診用運(yùn)輸工具、急救醫(yī)療設(shè)備及急救藥品等做到定品種、定數(shù)量、定位置、定專(zhuān)人管理，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，保持性能良好齊全。醫(yī)療器械、設(shè)備、物品完好率要求達(dá)到100％。

（19）有平時(shí)呼救和大規(guī)模災(zāi)害事故以及常見(jiàn)危重病的急救預(yù)案。接到呼救后在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出動(dòng)并到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)。（20）醫(yī)療事故率 0。2.急診工作人員規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）急診科輪轉(zhuǎn)工作的醫(yī)護(hù)人員，在上崗前必須要進(jìn)行過(guò)急診醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，在上崗時(shí)進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

一直在急診崗位工作的急診科醫(yī)護(hù)人員，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識(shí)更新的再培訓(xùn)和考核，并且每年專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)和提高（2）每月不得少于一次。

培訓(xùn)內(nèi)容：包括綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和急診急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)和技能的培訓(xùn)。

培訓(xùn)的目的：了解、熟悉急診和急診醫(yī)療體系的運(yùn)作程序和特殊的工作性質(zhì)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟悉和掌握急救知識(shí)和技能，承擔(dān)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位在職醫(yī)務(wù)人員急診醫(yī)學(xué)教學(xué)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。特定崗位的人員應(yīng)在培訓(xùn)和資格考核(結(jié)合上級(jí)部門(mén)資格考核結(jié)果)合格后方可上崗。人員培訓(xùn)要逐漸規(guī)范到上崗證制度和定期考核、復(fù)審制度。未能取得上崗證或復(fù)審不合格者，不得單獨(dú)從事急診、急救工作。

急診人員培訓(xùn)方式:（1）每年醫(yī)院內(nèi)定期組織培訓(xùn)班(每年不得少于一次)。

（2）各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)、急診醫(yī)學(xué)會(huì)或其他專(zhuān)業(yè)組織開(kāi)辦的繼續(xù)教育培訓(xùn)班和組織的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議。（3）急診搶救預(yù)案的修訂和學(xué)習(xí)。（4）科室內(nèi)定期組織學(xué)術(shù)活動(dòng)。（5）結(jié)合特定病例進(jìn)行病例討論和學(xué)習(xí)。（6）科室根據(jù)具體情況開(kāi)展的其他專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)。并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核應(yīng)同時(shí)采用筆試和具體操作的面試兩種形式?？剖覍?duì)考核成績(jī)應(yīng)有一定的獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)不合格者要重復(fù)培訓(xùn)直至合格為止。要求急診科醫(yī)生和到急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生應(yīng)具備的基本知識(shí)和技能（1）獨(dú)立開(kāi)展初級(jí)生命支持、初級(jí)創(chuàng)傷生命支持和高級(jí)心臟生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持等的能力。（2）具備心肺復(fù)蘇的知識(shí)和方法。

（3）具有多發(fā)傷和復(fù)合傷的搶救、處理能力。

（4）具有批量患者，特別是批量創(chuàng)傷患者的初級(jí)評(píng)估、分檢和處理能力。

（5）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲(chóng))咬(螯)傷等處理能力。（6）各專(zhuān)科常見(jiàn)急診的搶救和處理能力。（7）院前急救的知識(shí)和技能。

（8）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（9）協(xié)調(diào)和處理各類(lèi)糾紛的能力。急診人員培訓(xùn)內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)基本知識(shí)：

（1）院前急救和急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的運(yùn)作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質(zhì)。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報(bào)制度和疫報(bào)程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。（5）初級(jí)生命支持(現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇)和高級(jí)生命支持方法。（6）初級(jí)創(chuàng)傷生命支持和高級(jí)創(chuàng)傷生命支持方法。（7）嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷的處理。

（8）常見(jiàn)的有機(jī)磷中毒、CO中毒、安定類(lèi)藥物中毒和重癥中暑的特點(diǎn)、處理原則和治療方法。

（9）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲(chóng))咬(螯)傷等的處理原則和方法。（10）緊急手術(shù)的圍手術(shù)處理原則。

（11）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預(yù)防和治療原則。（12）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（13）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（14）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡的急診處理。（15）嚴(yán)重急性過(guò)敏反應(yīng)的處理。（16）各種急性大出血的急診、急救處理。

（17）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進(jìn)行性加重的處理。

（18）一些雖屬各專(zhuān)科、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，頭、胸、腹的嚴(yán)重創(chuàng)傷以及嚴(yán)重的骨折等。急診、急救基本技術(shù)：

? 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。? 心肺腦復(fù)蘇中的藥物應(yīng)用。

? 心肺復(fù)蘇中的特殊設(shè)備(如薩勃心肺復(fù)蘇機(jī))的使用。? 心臟電除顫和自動(dòng)體外除顫儀（AED）的使用。? 氣管內(nèi)插管。? 氣管切開(kāi)術(shù)。

? 環(huán)甲膜穿刺(通氣和給藥)。? 面罩式簡(jiǎn)易呼吸器的使用。? 呼吸器的使用。? 心電監(jiān)護(hù)儀的使用。

? 搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。? 止血。? 包扎。? 骨折固定。

? 搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)傷患者的原則和方法。

? 批量創(chuàng)傷患者的初級(jí)評(píng)估、分檢和初步處理的程序以及方法。? 深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。? 動(dòng)脈穿刺和插管。

? 微量注射泵和輸液泵的使用。? 膀胱留置導(dǎo)尿和膀胱穿刺術(shù)。? 胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)。? 開(kāi)胸心肺復(fù)蘇術(shù)。? 腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)。? 心包穿刺術(shù)。

? 清創(chuàng)術(shù)，包括毒蛇(蟲(chóng))咬(螯)傷的傷口處理。? 外周血氧飽和儀和快速血糖自動(dòng)測(cè)定儀的使用。? 洗胃術(shù)。2.病歷質(zhì)量管理：

（1）由病歷質(zhì)控員對(duì)急診觀(guān)察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點(diǎn)檢查入院病歷書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)；病程書(shū)寫(xiě)是否詳盡、規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。病歷歸檔前按照醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)檢查，著重了解各項(xiàng)醫(yī)療制度執(zhí)行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術(shù)病例的處理及轉(zhuǎn)歸，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分并上報(bào)科室質(zhì)控小組。

（2）每月由病歷質(zhì)控員對(duì)急診門(mén)診病歷及急診處方進(jìn)行抽查，重點(diǎn)了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對(duì)抗生素的合理應(yīng)用進(jìn)行檢查、監(jiān)督。杜絕濫開(kāi)檢查、濫用藥，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

四、急診工作質(zhì)量控制實(shí)施情況：

1.詳見(jiàn)各季度急救科質(zhì)量安全分析報(bào)告。（見(jiàn)附件1）2.詳見(jiàn)各月份急診科質(zhì)控自查記錄表。（見(jiàn)附件2）

第二篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

急診科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組

急診科：

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)急診科研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組。

一、急診科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組

科主任：

成員：

二、醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成急診科醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)急診科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)急診科的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理小組每周開(kāi)會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術(shù)病例的討論。5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。6）對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。7）參加各種醫(yī)療文書(shū)、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全科室醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。2）負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計(jì)劃。3）負(fù)責(zé)制定和完善科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。

4）負(fù)責(zé)討論、決定科室醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見(jiàn)。

5）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

6）定期組織科室人員對(duì)臨床、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第三篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)急診科工作上等級(jí)、創(chuàng)特色，強(qiáng)化急診工作的質(zhì)量意識(shí)何服務(wù)意識(shí)，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定本方案。

一、急診醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)：

1、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化體系是醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理的基礎(chǔ)，是各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須遵守的規(guī)范和達(dá)到的指標(biāo)。

2、更新管理觀(guān)念、用前瞻控制、過(guò)程控制、終末控制，實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)管理向主動(dòng)管理改變。

3、重視提高全體人員參與質(zhì)量管理的自覺(jué)性，認(rèn)識(shí)到提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的中心任務(wù)。

4、推行醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，必須抓各種技術(shù)常規(guī)、崗位職責(zé)、管理制度和行為規(guī)范的具體落實(shí)尤其是重點(diǎn)抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理規(guī)范、臨床科室質(zhì)量規(guī)范，確保正常醫(yī)療秩序，使正常工作步入規(guī)范有序的軌道。

5、通過(guò)質(zhì)量控制，使急診科的各項(xiàng)工作質(zhì)量達(dá)到《福建省急救中心急診工作流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》（參考三級(jí)甲等醫(yī)院作為標(biāo)準(zhǔn)）。

二、成立急診醫(yī)療質(zhì)量管理小組：質(zhì)量管理小組由科主任、總住院、科秘書(shū)、護(hù)士長(zhǎng)等組成。由科主任任組長(zhǎng)，分設(shè)病歷質(zhì)控員、醫(yī)療質(zhì)控員、護(hù)理質(zhì)控員三個(gè)質(zhì)控崗位。分別履行以下職責(zé)：

1、組長(zhǎng)對(duì)質(zhì)控工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制的組織、協(xié)調(diào)工作；質(zhì)控制度的修訂；質(zhì)控工作崗位分工，職責(zé)的調(diào)整，確保質(zhì)控各項(xiàng)工作的落實(shí)何質(zhì)控目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

2、病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)急診觀(guān)察室病歷及急診住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)督，應(yīng)定期對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查并對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，定期抽查急診門(mén)診病歷、急診處方，著重對(duì)三級(jí)查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫(yī)療制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督，負(fù)責(zé)向組長(zhǎng)匯報(bào)檢查情況，提出處理意見(jiàn)，并督促落實(shí)。

3、醫(yī)療質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)急診科相關(guān)法規(guī)、急診科相關(guān)制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，并向組長(zhǎng)匯報(bào)檢查情況。負(fù)責(zé)對(duì)新上崗的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核，定期對(duì)在崗的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)更新的培訓(xùn)及考核。定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、死亡病例討論。

4、護(hù)理質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)急診科各項(xiàng)護(hù)理制度的執(zhí)行及達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督，并向組長(zhǎng)匯報(bào)檢查情況，提出整改意見(jiàn)，并督促落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)新上崗的輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核，定期對(duì)在崗的護(hù)士、護(hù)師進(jìn)行知識(shí)更新的培訓(xùn)及考核。

三、急診科質(zhì)量控制工作計(jì)劃

1、建立并匯總急診科醫(yī)務(wù)人員規(guī)章制度及相關(guān)法規(guī)，建立科室工作流程，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，要求各級(jí)醫(yī)護(hù)人員熟知以上各項(xiàng)法規(guī)、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關(guān)法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《洗手法》。

科室相關(guān)制度：本科室《各級(jí)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》、《首診負(fù)責(zé)制》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預(yù)案》、《入、出重癥病房的標(biāo)準(zhǔn)》、《入、出重癥病房的護(hù)送制度》、《對(duì)入住ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度，簽署相關(guān)知情同意書(shū)》、《觀(guān)察室制度》、《洗手制度》、《聽(tīng)診器使用制度》。急診科工作流程：

（1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過(guò)程，并進(jìn)行演練。（2）院前急救預(yù)案。

（3）急診室入院護(hù)送制度（包括轉(zhuǎn)院患者應(yīng)在生命征平穩(wěn)，并與接診醫(yī)院聯(lián)系后，派專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)護(hù)送）。

（4）急診搶救預(yù)案（內(nèi)、外科分開(kāi)，包括各種常見(jiàn)疾病的搶救流程圖）。

（5）搶救綠色通道制度。

（6）對(duì)ICU病人各項(xiàng)特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進(jìn)行預(yù)告知、簽署相關(guān)同意書(shū)。急診工作流程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）危重病人搶救脫險(xiǎn)率 ≥ 90％。（2）急診住院留觀(guān)患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫(yī)師技術(shù)操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。（6）急診處方合格率 100％。（7）護(hù)士分診準(zhǔn)確率 ≥ 90％。

（8）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，符合要求，護(hù)理技術(shù)操作總合格率 ≥

95％。

（9）基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90％。（10）危重患者護(hù)理合格率 ≥ 95％。（11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率 0。（12）護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率 ≥ 95％。（13）傳染病漏報(bào)率 0。（14）科室管理合格率 ≥ 95％。（15）醫(yī)療工作制度落實(shí)合格率 100％。（16）教學(xué)任務(wù)完成良好率 100％。（17）護(hù)理單位管理合格率 ≥ 90％。（18）常規(guī)物品消毒滅菌合格率100％。

（19）急診科各部分設(shè)置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區(qū)分開(kāi)，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。

（20）急診用運(yùn)輸工具、急救醫(yī)療設(shè)備及急救藥品等做到定品種、定數(shù)量、定位置、定專(zhuān)人管理，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，保持性能良好齊全。醫(yī)療器械、設(shè)備、物品完好率要求達(dá)到100％。

（21）有平時(shí)呼救和大規(guī)模災(zāi)害事故以及常見(jiàn)危重病的急救預(yù)案。接到呼救后在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出動(dòng)并到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)。

（22）醫(yī)療事故率 0。

2、急診工作人員規(guī)范化培訓(xùn)： 急診人員培訓(xùn)規(guī)劃：

（1）急診科輪轉(zhuǎn)工作的醫(yī)護(hù)人員，在上崗前必須要進(jìn)行過(guò)急診醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，在上崗時(shí)進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

一直在急診崗位工作的急診科醫(yī)護(hù)人員，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識(shí)更新的再培訓(xùn)和考核，并且每年專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)和提高（2）不得少于一次。

（3）平時(shí)急診科內(nèi)部也有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能的訓(xùn)練。

（4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的培訓(xùn)和提高，進(jìn)行相應(yīng)考核，并制定一定的獎(jiǎng)懲條例。

（5）新醫(yī)護(hù)人員上崗、轉(zhuǎn)崗和新服務(wù)產(chǎn)品、新技術(shù)推出前也均應(yīng)進(jìn)行必要的教育和培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容：包括綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和急診急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)和技能的培訓(xùn)。

培訓(xùn)的目的：了解、熟悉急診和急診醫(yī)療體系的運(yùn)作程序和特殊的工作性質(zhì)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟悉和掌握急救知識(shí)和技能，承擔(dān)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位在職醫(yī)務(wù)人員急診醫(yī)學(xué)教學(xué)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

急診科還要承擔(dān)各類(lèi)醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)校學(xué)生的理論教學(xué)和臨床帶教任務(wù)。

特定崗位的人員應(yīng)在培訓(xùn)和資格考核(結(jié)合上級(jí)部門(mén)資格考核結(jié)果)合格后方可上崗。

人員培訓(xùn)要逐漸規(guī)范到上崗證制度和定期考核、復(fù)審制度。未能取得上崗證或復(fù)審不合格者，不得單獨(dú)從事急診、急救工作。急診人員培訓(xùn)方式

（1）每年醫(yī)院內(nèi)定期組織培訓(xùn)班(每年不得少于一次)。

（2）各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)、急診醫(yī)學(xué)會(huì)或其他專(zhuān)業(yè)組織開(kāi)辦的繼續(xù)教育培訓(xùn)班和組織的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議。（3）急診搶救預(yù)案的修訂和學(xué)習(xí)。

（4）科室內(nèi)定期組織學(xué)術(shù)活動(dòng)（每二周一次）。（5）結(jié)合特定病例進(jìn)行病例討論和學(xué)習(xí)。

（6）科室根據(jù)具體情況開(kāi)展的其他專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)。并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核應(yīng)同時(shí)采用筆試和具體操作的面試兩種形式?？剖覍?duì)考核成績(jī)應(yīng)有一定的獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)不合格者要重復(fù)培訓(xùn)直至合格為止。

要求急診科醫(yī)生和到急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生應(yīng)具備的基本知識(shí)和技能（1）獨(dú)立開(kāi)展初級(jí)生命支持、初級(jí)創(chuàng)傷生命支持和高級(jí)心臟生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持等的能力。（2）具備初級(jí)腦復(fù)蘇的知識(shí)和方法。

（3）具有視患者為有機(jī)的整體的觀(guān)念和思維方式的能力。（4）具有多發(fā)傷和復(fù)合傷的搶救、處理能力。

（5）具有批量患者，特別是批量創(chuàng)傷患者的初級(jí)評(píng)估、分檢和處理能力。

（6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲(chóng))咬(螯)傷等處理能力。（7）各專(zhuān)科常見(jiàn)急診的搶救和處理能力。（8）院前急救的知識(shí)和技能。

（9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（10）協(xié)調(diào)和處理各類(lèi)糾紛的能力。

（11）急診外科醫(yī)師還要有能開(kāi)展常見(jiàn)急診手術(shù)和進(jìn)行圍手術(shù)期處理的能力。急診人員培訓(xùn)內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)基本知識(shí)：

（1）院前急救和急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的運(yùn)作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質(zhì)。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報(bào)制度和疫報(bào)程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。

（5）初級(jí)生命支持(現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇)和高級(jí)生命支持方法。（6）初級(jí)創(chuàng)傷生命支持和高級(jí)創(chuàng)傷生命支持方法。（7）嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷的處理。（8）初級(jí)腦復(fù)蘇。

（9）常見(jiàn)的有機(jī)磷中毒、CO中毒、安定類(lèi)藥物中毒和重癥中暑的特點(diǎn)、處理原則和治療方法。

（10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲(chóng))咬(螯)傷等的處理原則和方法。

（11）緊急手術(shù)的圍手術(shù)處理原則。

（12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預(yù)防和治療原則。（13）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（15）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡的急診處理。（16）嚴(yán)重急性過(guò)敏反應(yīng)的處理。（17）各種急性大出血的急診、急救處理。

（18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進(jìn)行性加重的處理。

（19）一些雖屬各專(zhuān)科、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，頭、胸、腹的嚴(yán)重創(chuàng)傷以及嚴(yán)重的骨折等。急診、急救基本技術(shù)

（1）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。（2）心肺腦復(fù)蘇中的藥物應(yīng)用。

（3）心肺復(fù)蘇中的特殊設(shè)備(如薩勃心肺復(fù)蘇機(jī))的使用。（4）心臟電除顫和自動(dòng)體外除顫儀（AED）的使用。（5）氣管內(nèi)插管。（6）氣管切開(kāi)術(shù)。

（7）環(huán)甲膜穿刺(通氣和給藥)。（8）面罩式簡(jiǎn)易呼吸器的使用。（9）呼吸器的使用。(10)心電監(jiān)護(hù)儀的使用。

(11)搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。(12)止血。(13)包扎。(14)骨折固定。

(15)搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)傷患者的原則和方法。

(16)批量創(chuàng)傷患者的初級(jí)評(píng)估、分檢和初步處理的程序以及方法。

(17)深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。(18)動(dòng)脈穿刺和插管。

(19)微量注射泵和輸液泵的使用。(20)膀胱留置導(dǎo)尿和膀胱穿刺術(shù)。(21)胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)。(22)開(kāi)胸心肺復(fù)蘇術(shù)。(23)腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)。(24)心包穿刺術(shù)。

(25)清創(chuàng)術(shù)，包括毒蛇(蟲(chóng))咬(螯)傷的傷口處理。(26)外周血氧飽和儀和快速血糖自動(dòng)測(cè)定儀的使用。(27)洗胃術(shù)。

3、病歷質(zhì)量管理：

（1）由病歷質(zhì)控員對(duì)急診觀(guān)察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點(diǎn)檢查入院病歷書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)；病程書(shū)寫(xiě)是否詳盡、規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。病歷歸檔前按照醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)檢查，著重了解各項(xiàng)醫(yī)療制度執(zhí)行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術(shù)病例的處理及轉(zhuǎn)歸，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分并上報(bào)科室質(zhì)控小組。

（2）每月由病歷質(zhì)控員對(duì)急診門(mén)診病歷及急診處方進(jìn)行抽查，重點(diǎn)了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對(duì)抗生素的合理應(yīng)用進(jìn)行檢查、監(jiān)督。杜絕濫開(kāi)檢查、濫用藥，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。（3）每季度由科室質(zhì)控小組根據(jù)歸檔前病歷檢查評(píng)分結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，將最終結(jié)果通報(bào)全科，并與各級(jí)醫(yī)師的獎(jiǎng)金分配直接掛鉤。

（4）每年年終由質(zhì)控小組對(duì)本科室已歸檔病歷再次進(jìn)行抽查評(píng)分，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷，控制乙級(jí)病歷比例。

四、急診工作質(zhì)量控制實(shí)施情況：

1、詳見(jiàn)各季度急救中心質(zhì)量安全分析報(bào)告。（見(jiàn)附件1）

2、詳見(jiàn)各月份急診科質(zhì)控自查記錄表。（見(jiàn)附件2）

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)

按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話(huà)簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線(xiàn)片陽(yáng)性率≥50%，大型X線(xiàn)片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。

12、常規(guī)X線(xiàn)片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。

18、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿(mǎn)意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀(guān)公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查 并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

四、效果評(píng)價(jià)

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐€(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。

六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報(bào)。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門(mén)診、住院、中醫(yī)）書(shū)寫(xiě)合格。

（8）按專(zhuān)科收治病人。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡按規(guī)定時(shí)間上報(bào)。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程

記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn)，不得缺項(xiàng)。

（5）合理檢查，各類(lèi)申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范，24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)與病人家屬交待和解釋?zhuān)诓〕逃涗浿杏涗浾勗?huà)內(nèi)容并由家屬簽字。同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)知情同意書(shū)的落實(shí)。非本人簽字的各種知情同意書(shū)均應(yīng)同時(shí)有病人授權(quán)委托書(shū)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房

內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（7）術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴首診負(fù)責(zé)制度。

⑵三級(jí)醫(yī)師查房制度。

⑶分級(jí)護(hù)理制度。

⑷會(huì)診制度。

⑸查對(duì)制度。

⑹疑難病例討論制度。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術(shù)分級(jí)管理制度。

⑼術(shù)前病例討論制度。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫(yī)師值班與交接班制度。

⑿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1.分級(jí)管理及考核：

⑴各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

⑵職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

⑶分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。

2.職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報(bào)科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門(mén)應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃及措施。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣（具體見(jiàn)考核辦法）

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。