第一篇：公司委托書(工傷認(rèn)定)

授 權(quán) 委 托 書

（單位）

人力資源和社會保障局：

我單位職工（性別：，身份證號碼：）于年月日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（性別：，身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送達(dá)地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng)：

□提交工傷事故報(bào)告；

□代表單位接受有關(guān)調(diào)查（代為承認(rèn)、放棄、變更等）；

□申請工傷認(rèn)定；

□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書；

□其他委托事項(xiàng)。

1.2.3.單位法定代表人簽名：（單位公章）

日期：

受委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

備注：單位申請工傷認(rèn)定時(shí)，請附上授權(quán)委托書。委托人應(yīng)出示身份證原件并提交身份證復(fù)印件。

第二篇：公司委托書(工傷認(rèn)定)

授 權(quán) 委 托 書

（單

位）

人力資源和社會保障局：

我單位職工

（性別：，身份證號碼：）于

年

月

日因

發(fā)生事故，現(xiàn)委托

（性別：

，身份證號碼：

；聯(lián)系電話：

；送達(dá)地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng)： □提交工傷事故報(bào)告；

□代表單位接受有關(guān)調(diào)查（代為承認(rèn)、放棄、變更等）； □申請工傷認(rèn)定； □簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書； □其他委托事項(xiàng)。

1.2.3.單位法定代表人簽名：（單位公章）

日期：

受委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

備注：單位申請工傷認(rèn)定時(shí)，請附上授權(quán)委托書。委托人應(yīng)出示身份證原件并提交身份證復(fù)印件。

第三篇：工傷認(rèn)定委托書

注意：用人單位提出工傷認(rèn)定申請時(shí)使用

授 權(quán) 委 托 書

委 托 人：

(填寫受傷職工或其近親屬姓名)

身份證號：

被委托單位：

被委托單位經(jīng)辦人員： 經(jīng)辦人員身份證號：

委托事項(xiàng)：代為辦理

(受傷職工XXX)

工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：1．代為提交有關(guān)材料；

2．代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。

委托人簽名（按指?。?/p>

被委托單位蓋章：

委托人電話：

委托單位經(jīng)辦人員電話：

委托日期：

****年**月**日

備注：

1、本委托書一式三份，委托人、被委托單位各留存一份，申請工傷認(rèn)定時(shí)提交一份；

2、附經(jīng)辦人身份證復(fù)印件一份。

第四篇：個(gè)人委托書(工傷認(rèn)定)

授 權(quán) 委 托 書

（個(gè) 人）

人力資源和社會保障局：

本人（性別：，身份證號碼：）于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托（性別：，身份證號碼： ；聯(lián)系電話： ；送達(dá)地址：）前往貴局辦理本人的工傷認(rèn)定申請。

委托事項(xiàng)： □提交工傷事故報(bào)告； □申請工傷認(rèn)定； □簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書； □其他委托事項(xiàng)。

1.2.3.委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

受委托人簽章：（簽名、印指模）

日期：

備注：個(gè)人申請工傷認(rèn)定時(shí)，如果有授權(quán)委托辦理的，請附上授權(quán)委托書。委托人應(yīng)出示身份證原件并提交身份證復(fù)印件。

第五篇：通用磨坊公司工傷認(rèn)定

格式一：工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：××

2004年1月25日

格式二： 職工工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：××

備注：

說明：

1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：

申請材料：①《工傷認(rèn)定申請表》。②單位法人執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（企業(yè)申請）。③勞動合同文本或其他勞動關(guān)系有效證明。④身份證復(fù)印件及個(gè)人照片。⑤診斷證明書。⑥工傷事故報(bào)告，證人證言。

工傷事故報(bào)告

勞動和社會保障部：

XXX公司在XXXX年X月XX日發(fā)生一起......(事故過程)，造成xxx同志的XXX（工傷診斷內(nèi)容），特此申請。

格式四

我爸是單位的老員工了，因?yàn)樽罱影嗖恍⌒呐獋耸种福胱寙挝蝗ド暾埞b定，請教一下怎樣寫單位工傷認(rèn)定申請書?

中顧網(wǎng)律師解答：

單位工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷認(rèn)定相關(guān)知識：

什么情況下可以認(rèn)定為工傷或者視同工傷?

根據(jù)我國2004年1月1日實(shí)行的《工傷保險(xiǎn)條例》[1]，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病，以下情形應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷：

1、《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的?！厩疤釛l件是“工作時(shí)間”和“工作場所”是兩個(gè)必須同時(shí)具備的條件，同時(shí)還得是“因工作原因”而受到的負(fù)傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害?！?/p>

(二)、工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。【 “工作時(shí)間前后”是指非工作時(shí)間內(nèi)，具體講是開工前或收工后的一段時(shí)間，譬如上班時(shí)間為9點(diǎn)到12點(diǎn)然后又14點(diǎn)到18點(diǎn)結(jié)束一天的工作，但是職工提前在8點(diǎn)30分到崗或者下班后做完收尾工作時(shí)間到 18點(diǎn)半等等，均可以認(rèn)定為“工作時(shí)間前后”，但是有一點(diǎn)則特別重要，其目的必須是從事預(yù)備性或收尾性工作，比如為啟動機(jī)器做準(zhǔn)備工作，或者關(guān)閉機(jī)器后收拾與工作有關(guān)的機(jī)器、工具等?！?/p>

(三)、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的?！?/p>

“工作時(shí)間”和“工作場所”必須同時(shí)具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責(zé)的時(shí)候蓄意對職工進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，對其人身進(jìn)行直接攻擊，致使職工負(fù)傷、致殘或者死亡等?！?/p>

(四)、患職業(yè)病的?！炯粗钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。】

(五)、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明?！尽耙蚬ね獬銎陂g”含因工出差以及因工臨時(shí)外出辦理業(yè)務(wù)等，同時(shí)必須是在發(fā)生事故時(shí)正在履行工作職責(zé)，即因工作原因外出，受到傷害或者發(fā)生事故時(shí)下落不明?！?/p>

(六)、在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的。【 “上下班途中”指從居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，發(fā)生的機(jī)動車事故。對于探親訪友時(shí)遇到的機(jī)動車事故，不能認(rèn)定為工傷。而且另外一點(diǎn)特別重要，必須是機(jī)動車事故，對于非機(jī)動車事故造成的傷害，不能認(rèn)定為工傷?！渴艿綑C(jī)動車事故傷害的，還應(yīng)該增加關(guān)于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對于非法駕駛(無證駕駛的)的，不能認(rèn)定為工傷

(七)、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規(guī)定，由于工傷事故的復(fù)雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規(guī)的規(guī)范性強(qiáng)制性規(guī)定，也需其他法律法規(guī)做出相應(yīng)調(diào)整，對于法律、行政法規(guī)規(guī)定為工傷的其他情形，也應(yīng)當(dāng)納入本條例調(diào)整的工傷范疇中?！?/p>

格式五工傷認(rèn)定申請書格式

來源： 作者： 日期：10-01-13

申請人：***，男.****年**月**日出生，漢族.籍貫.住址********* 是**公司職工。

被告：**公司.地址：*******************

法定代表人：*** 任**職務(wù)

聯(lián)系電話：*************

請求事項(xiàng)：

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在*****時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是****公司職工，****年*月**日被招入公司，擔(dān)任***工作，在**年**月**日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生***工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了***個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)*****元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

***縣(市)勞動保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：***

格式六：工傷認(rèn)定申請書

用人單位

名 稱 法定代表人

(負(fù)責(zé)人)

單位地址 聯(lián)系電話

事故當(dāng)事人 性別 出生年月

事故發(fā)生時(shí)間 工作崗位

家庭地址 聯(lián)系電話

事故發(fā)生經(jīng)過：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件;

2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書;

3、雙方存在勞動關(guān)系的證明材料;

4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證明材料或現(xiàn)場目擊證人2人以上證明;

5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。