第一篇：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)：填寫(xiě)單位存根

居 民 死 亡 醫(yī)學(xué)證明書(shū)存根 編號(hào)NO054210

1第二聯(lián)：填寫(xiě)單位加蓋印章交給疾病控制部門(mén)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

編號(hào) NO054101

以下內(nèi)容必須用正楷字體填寫(xiě)、字跡清楚、項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、不得涂改。衛(wèi)生局、公安局、民政局印發(fā)

（以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě)）

根本死亡原因：ICD編碼：統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)： 損傷中毒的外部原因：B編碼：統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)：

第三聯(lián)：派出所存根

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

編號(hào)：NO054210

1調(diào) 查 記 錄

第四聯(lián)：殯儀館存根

填寫(xiě)說(shuō)明

1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織工等。

2、常住戶(hù)口地址：應(yīng)按戶(hù)口簿上登記的地址填寫(xiě)完整、包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。

3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

4、致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第I部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的哪個(gè)疾病

診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫(xiě)那些與第I部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

5、疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第I部分（a）

中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省級(jí)（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類(lèi)醫(yī)院、其他依次類(lèi)推。

第二篇：新版居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)

出證

單位

保

存

使用說(shuō)明：務(wù)必按所給編號(hào)順序使用，如有填錯(cuò)作廢，作廢聯(lián)也要一同上交醫(yī)務(wù)科或防保科存檔。

雙面打印，背面頁(yè)附有填寫(xiě)說(shuō)明

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第 三 聯(lián)戶(hù) 籍 管 理 部 門(mén) 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第 四 聯(lián)殯 葬 管 理 部 門(mén) 保 存

第三篇：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

死亡醫(yī)學(xué)證

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡殯葬證

第一聯(lián)

第二聯(lián)

第三

聯(lián)

第四聯(lián)

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)背面樣式：

說(shuō)明

調(diào)查記錄 說(shuō)明說(shuō)明 此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。1.若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡

率的測(cè)算非常重要。

2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干

部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織

工等。

3.常住戶(hù)口地址：應(yīng)按戶(hù)口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。

4.實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

5.死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√。

6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)

呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血

壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引

起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

7.根本死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類(lèi)第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡

原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫(xiě)。

8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第Ⅰ部

分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：?。ㄊ校┽t(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及

以上的各類(lèi)醫(yī)院，其他依此類(lèi)推。

此聯(lián)由戶(hù)口登記機(jī)關(guān)保存。1.持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。

附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記副卡

孕產(chǎn)婦死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時(shí)填寫(xiě)）

編號(hào)

《孕產(chǎn)婦死因登記副卡》填寫(xiě)說(shuō)明

編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫(xiě)。

姓名：填寫(xiě)死者姓名，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。

計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無(wú)準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)，如曾上過(guò)高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)。

經(jīng)濟(jì)水平：此項(xiàng)為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。

居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。

孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿(mǎn)28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。

末次月經(jīng)：按公歷日期填寫(xiě)。如流產(chǎn)或分娩后未來(lái)月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩時(shí)間：按公歷日期填寫(xiě)，時(shí)間必須填寫(xiě)，按00~23點(diǎn)的格式填寫(xiě)；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0。

分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者填9。.省(地、市)級(jí)醫(yī)院指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠(chǎng)礦醫(yī)院；縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院指縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠(chǎng)礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級(jí)的廠(chǎng)礦醫(yī)院。死亡地點(diǎn)：類(lèi)型定義同分娩地點(diǎn)。

分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。

新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過(guò)的接生員接生。

接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生； 接生員指受過(guò)培訓(xùn)的接生人員；其他人員指未受過(guò)培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周?chē)徖锏取?/p>

產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫(xiě)初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫(xiě)，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其它的輔助檢查。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)暫不填寫(xiě)。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。

附件1-2：5歲以下兒童死亡副卡格式

5歲以下兒童死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時(shí)填寫(xiě)）

編號(hào)

《5歲以下兒童死因登記副卡》填寫(xiě)說(shuō)明

編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫(xiě)。

出生信息登記卡號(hào)和出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)：分別來(lái)自于兒童的出生信息登記卡號(hào)和出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)。

兒童免疫接種卡號(hào)：來(lái)自于兒童免疫接種卡，如有該卡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)。

兒童姓名：填寫(xiě)死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫(xiě)。

死前治療情況：指導(dǎo)致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者(包括死在醫(yī)院或出院回家死亡)；門(mén)診包括急診、觀(guān)察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫(yī)生治療、家長(zhǎng)自治。如果同時(shí)有2種治療情況，如果“門(mén)診”和“住院”，則填寫(xiě)最高治療級(jí)別“住院”。

第四篇：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)管理制度

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)管理制度

領(lǐng)用發(fā)放制度

一、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，領(lǐng)用，發(fā)放，收集由醫(yī)療科設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

二、醫(yī)療科建立居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)領(lǐng)用，發(fā)放登記錄。

三、各臨床科室由各科醫(yī)師領(lǐng)用，進(jìn)行領(lǐng)用數(shù)量、編號(hào)、時(shí)間，領(lǐng)用人等項(xiàng)目登記。

四、各臨床科室對(duì)領(lǐng)用的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理，不得遺失。

使用登記制度

一、在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡），應(yīng)該出具衛(wèi)生部，公安部制發(fā)的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。

二、各臨床科室建立居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)登記記錄。

三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因、診斷、死亡原因、死亡時(shí)間，開(kāi)具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)等內(nèi)容。

四、醫(yī)療科對(duì)登記記錄進(jìn)行檢查，審核。

死因登記報(bào)告管理制度

一、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要成立死因監(jiān)測(cè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專(zhuān)人負(fù)責(zé)轄區(qū)死亡信息的收集、整理、核查、登記及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作等。

二、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確死因登記報(bào)告工作流程，按要求填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天內(nèi)完成報(bào)告（原始信息如實(shí)錄入、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告包括查重、補(bǔ)報(bào)）鎮(zhèn)衛(wèi)生院在7天內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)審核確認(rèn)，并進(jìn)行死因信息的審核、訂正。

三、對(duì)收集的死亡信息進(jìn)行臺(tái)帳登記，建立死亡登記冊(cè)。

四、每月10日前將上月填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》第二聯(lián)上交到區(qū)疾控中心。

死亡信息核實(shí)制度

一、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立死亡信息核實(shí)制度，對(duì)死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要認(rèn)真核實(shí)調(diào)查，提高死因推斷準(zhǔn)確性。

二、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要安排專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)收集院內(nèi)死亡的信息，對(duì)有疑問(wèn)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》及時(shí)向診治（填寫(xiě)）醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)。

三、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)死亡報(bào)告工作的醫(yī)生，對(duì)在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核實(shí)調(diào)查或入戶(hù)調(diào)查，并在《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》第二聯(lián)及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡中填寫(xiě)調(diào)查記錄。死亡信息補(bǔ)充報(bào)告制度

一、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期與當(dāng)?shù)嘏沙鏊?、?jì)生部門(mén)核對(duì)死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生（個(gè)體醫(yī)）要定期了解轄區(qū)內(nèi)死亡情況，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。

檔案管理制度

一、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要安排專(zhuān)人妥善保存死因登記信息原始資料（包括原始記錄、死亡登記冊(cè)、各種報(bào)表和個(gè)案數(shù)據(jù)），填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》由錄入單位和縣疾控中心按檔案管理要求長(zhǎng)期保存。

二、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院要定期下載死亡個(gè)案數(shù)據(jù)和儲(chǔ)存本單位網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并采取移動(dòng)存儲(chǔ)或光盤(pán)刻錄等有效方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期備份，確保報(bào)告信息數(shù)據(jù)安全。

三、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)于死亡統(tǒng)計(jì)、信息分析的資料統(tǒng)一管理步得擅自公布。

四、對(duì)于其他需要使用死亡信息的，應(yīng)由申請(qǐng)人按有關(guān)行政審批程序?qū)徟?，申?qǐng)書(shū)應(yīng)明確信息的用途、范圍、時(shí)段和類(lèi)別。

第五篇：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)（小編推薦）

附件8居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)、孕產(chǎn)婦和兒童死亡副卡

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)

出證單位保

存

第三聯(lián) 戶(hù)籍管理部門(mén)保存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第二聯(lián)出證

單位

定期寄

送縣

區(qū)疾控

中

心，由疾控中

心

保

存第四聯(lián) 殯葬管理部門(mén)保存