第一篇：居民死亡證明書(shū)樣本

篇一：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)原版格式

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

篇二：死亡證明模板

死 亡 證 明（存根）

茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于 年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。

特此證明

承辦人：

派出所（蓋章）

年月

------------------（年）公 所戶字 號(hào)------------------死 亡 證 明

茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于 年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。

特此證明

年月 篇三：《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》格式

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)

出證

單

位

保存居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第二聯(lián)出

證單

位定

期

送縣

區(qū)疾

控

中 心，由疾控中心保

存居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

附件2： 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 登 記 副 卡

（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)同時(shí)填寫(xiě)）

姓名 死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào) 常住址 省 市 填卡單位 填卡人 日期

篇四：居民死亡證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián) 出證單位

書(shū)

第三聯(lián)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

殯 葬 管 理 部 門(mén) 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

篇五：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)[1] 死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)：填寫(xiě)單位存根

證明書(shū)存根 編號(hào)no0542101 第二聯(lián)：填寫(xiě)單位加蓋印章交給疾病控制部門(mén)

區(qū)(縣)

保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明戶籍管理部門(mén)保存

居民居 民 死 亡 醫(yī)學(xué) 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

編號(hào) no054101 以下內(nèi)容必須用正楷字體填寫(xiě)、字跡清楚、項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、不得涂改。衛(wèi)生局、公安局、民政局印發(fā)

（以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě)）

根本死亡原因： icd編碼： 統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)： 損傷中毒的外部原因： b 編碼： 統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)：

第三聯(lián)：派出所存根

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

編號(hào)：no0542101 調(diào) 查 記 錄

第四聯(lián)：殯儀館存根

填寫(xiě)說(shuō)明

1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織工等。

2、常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的地址填寫(xiě)完整、包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。

3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

4、致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第i部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的哪個(gè)疾病

診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第ii部分中填寫(xiě)那些與第i部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

5、疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第i部分（a）

中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省級(jí)（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類(lèi)醫(yī)院、其他依次類(lèi)推。

第二篇：居民死亡證明書(shū))

篇一：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)[1] 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)：填寫(xiě)單位存根

居 民 死 亡 醫(yī)學(xué)證明書(shū)存根 編號(hào)no0542101 圖片已關(guān)閉顯示，點(diǎn)此查看

第二聯(lián)：填寫(xiě)單位加蓋印章交給疾病控制部門(mén)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

編號(hào) no054101 以下內(nèi)容必須用正楷字體填寫(xiě)、字跡清楚、項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、不得涂改。衛(wèi)生局、公安局、民政局印發(fā)

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（以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě)）

根本死亡原因： icd編碼： 統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)： 損傷中毒的外部原因： b 編碼： 統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)：

第三聯(lián)：派出所存根

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

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居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

編號(hào)：no0542101 調(diào) 查 記 錄

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第四聯(lián)：殯儀館存根

填寫(xiě)說(shuō)明

1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織工等。

2、常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的地址填寫(xiě)完整、包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。

3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

4、致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第i部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的哪個(gè)疾病

診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第ii部分中填寫(xiě)那些與第i部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

5、疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第i部分（a）

中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省級(jí)（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類(lèi)醫(yī)院、其他依次類(lèi)推。

篇二：居民死亡證明書(shū) 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

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第一聯(lián) 出證單位

保

存 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

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第三聯(lián)

戶籍管理部門(mén)保存 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

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第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

殯 葬 管 理 部 門(mén) 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

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篇三：死亡證明 ******醫(yī)院

死因報(bào)告管理制度

1.死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的領(lǐng)用、發(fā)放制度

一、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)管理，醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。收集工作由服務(wù)臺(tái)負(fù)責(zé)管理。上報(bào)工作由信息科完成。

二、醫(yī)務(wù)科建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領(lǐng)用，進(jìn)行《居民死亡醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)用數(shù)量、編號(hào)、時(shí)間、領(lǐng)用人等項(xiàng)目登記。

四、各臨床科室對(duì)領(lǐng)用的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》進(jìn)行專項(xiàng)管理，不得遺失。2.死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的使用登記制度

一、在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡），應(yīng)出具衛(wèi)生部，公安部制發(fā)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

二、各臨床科室建立《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》登記記錄。

三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時(shí)間、開(kāi)具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》編號(hào)等內(nèi)容。

四、醫(yī)務(wù)科及各臨床科室對(duì)登記記錄進(jìn)行檢查，審核，進(jìn)行考核。3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎(jiǎng)懲制度】

一、我院死亡證明的開(kāi)具、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作是在死因管理領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下的院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。

二、各職能責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)全院死亡證明開(kāi)具、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)的檢查、監(jiān)督工作，每月檢查一次并不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題督促改正；臨床各科科主任本人或指派專人負(fù)責(zé)本科死亡證明開(kāi)具、填報(bào)、上報(bào)、登記的檢查、監(jiān)督工作；信息管理網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及統(tǒng)計(jì)工作，定期與疾病控制中心（防疫站）聯(lián)系。

三、對(duì)在死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填報(bào)工作中做出顯著成績(jī)的個(gè)人或集體給予獎(jiǎng)勵(lì)。

四、凡有下列行為之一，醫(yī)院及市、縣衛(wèi)生局應(yīng)責(zé)令改正，予以通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，可對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的主管人員或其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分：

1、虛假、瞞報(bào)、偽造、篡改死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的；

2、出現(xiàn)死亡病例拒不填報(bào)或?qū)掖芜t報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的；

五、對(duì)違反《統(tǒng)計(jì)法》構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。4.死亡證明書(shū)的填寫(xiě)基本要求

1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。

3、死亡原因填寫(xiě)應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書(shū)寫(xiě)，不得用英文或英文縮寫(xiě)。

4、死亡證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

5、死亡證明書(shū)如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫(xiě)調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

6、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門(mén)反映，由警務(wù)部門(mén)協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。5.基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求

1、醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)：由公安和衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一編號(hào)。

2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位。現(xiàn)住址：城市要填寫(xiě)到街道、里弄門(mén)牌或樓房單元號(hào)數(shù)，農(nóng)村填寫(xiě)到行政村的村民組或自然寨。

3、死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名；如為嬰兒，可同時(shí)填寫(xiě)嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查；

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫(xiě)。

6、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫(xiě)，并盡可能同時(shí)填寫(xiě) 職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫(xiě)如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份證編號(hào)：填寫(xiě)15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫(xiě)。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。

10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫(xiě)。

12、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1；已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫(xiě)實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫(xiě)存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。

13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書(shū)上的5種情況填寫(xiě)；來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。

14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。6.特殊項(xiàng)目的填寫(xiě)要求

1、死亡原因：填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

第i部分：是《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的主要內(nèi)容，需要填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫(xiě)的部分。

①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫(xiě)，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填寫(xiě)一個(gè)疾?。?、③(a)行至少要填寫(xiě)一個(gè)疾??；

④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。

⑤填寫(xiě)的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(xiě)(e)、(f)等行。⑥不要只填寫(xiě)臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全 身衰”等。

第ii部分：是對(duì)第ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫(xiě)促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫(xiě)。

①填寫(xiě)所有促進(jìn)死亡、但與第i部分死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾??； ②按照嚴(yán)重程度依次填寫(xiě)，無(wú)數(shù)目限制

2、發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間（時(shí)間單位為：分、小時(shí)、天、周、月或年），如詢問(wèn)不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第ⅰ部分報(bào)告的主要疾病最高級(jí)確診的單位。

4、最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記；如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)，b超、x光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

5、住院號(hào)：未住院就診者不填；

6、醫(yī)師簽名：由填寫(xiě)死亡證明書(shū)并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名；

7、單位蓋章：由填寫(xiě)醫(yī)生所在單位加蓋公章；

8、填報(bào)日期：指出具證明書(shū)的日期；－般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)應(yīng)予以說(shuō)明。

7.調(diào)查記錄的填寫(xiě)要求

如來(lái)院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫(xiě)調(diào)查記錄。

1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長(zhǎng)短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過(guò)、有否后遺癥即晚期效應(yīng)等。(2)發(fā)病時(shí)間；(3)診斷單位；(4)診斷依據(jù)；

(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過(guò)的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。

2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對(duì)象在此簽名；

3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；

4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號(hào)碼：

5、電話號(hào)碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號(hào)碼；

6、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱，不應(yīng)填寫(xiě)為癥狀、體征或來(lái)院已死等情況。

7、調(diào)查者簽名：由填寫(xiě)調(diào)查記錄并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名。

8、調(diào)查日期：對(duì)死亡病例的凋查時(shí)間。8.死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的編碼

1、根本死亡原因icd編碼：指icd—10，采用4位數(shù)編碼；

2、統(tǒng)計(jì)分類(lèi)號(hào)：指居民病傷死亡原因年報(bào)表總表的分類(lèi)號(hào)（如衛(wèi)統(tǒng)8表）9.死因登記信息收集 1.報(bào)告對(duì)象

發(fā)生在院內(nèi)的所有死亡個(gè)案均為死因登記報(bào)告的對(duì)象，包括在院內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍中國(guó)居民，以及港、澳、臺(tái)同胞和外籍公民。2.報(bào)告單位和報(bào)告人

（1）報(bào)告單位：各臨床科室為死因信息報(bào)告的責(zé)任單位。

（2）報(bào)告人：

1）各臨床醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的報(bào)告人。

2）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。3.死亡個(gè)案的填報(bào)

凡在院內(nèi)發(fā)生的死亡個(gè)案（包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡，院前急救過(guò)程中死亡、院內(nèi)診療過(guò)程中死亡），均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)記錄在《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上的調(diào)查記錄欄內(nèi)。10.資料保存與管理

1.醫(yī)院疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存死因登記信息原始資料，填報(bào)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)按檔案管理要求長(zhǎng)期保存。

2.醫(yī)院疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)定期下載個(gè)案數(shù)據(jù)和儲(chǔ)存本單位網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并采取有效方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期備份。

3.死亡統(tǒng)計(jì)資料或分析信息的管理和使用相關(guān)單位應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自公布。

4.對(duì)于需要使用死亡信息的，應(yīng)由申請(qǐng)人按有關(guān)行政審批程序進(jìn)行審批，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)明確信息的用途、范圍、時(shí)段和類(lèi)別。11.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告

1.死因信息報(bào)告方式

《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》及副卡通過(guò)《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》平臺(tái)上的《全國(guó)死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2.報(bào)告程序、時(shí)限

我院收到醫(yī)生填寫(xiě)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

篇四：死亡證明模板 死 亡 證 明（存根）

茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。

特此證明

承辦人：

派出所（蓋章）

年月

------------------（年）公 所戶字 號(hào)------------------死 亡 證 明

茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于年 月 日死亡注銷(xiāo)戶口。

特此證明

年月

篇五：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的開(kāi)具 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的開(kāi)具

凡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的死亡個(gè)案（包括到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡、院前救治過(guò)程中死亡、院內(nèi)診療過(guò)程中死亡），均應(yīng)由診治醫(yī)生作出診斷，并逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門(mén)機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理開(kāi)具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料。受理申請(qǐng)人時(shí)，要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

1、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

2、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者、近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

3、對(duì)于流浪、救助等無(wú)親屬死亡患者，申請(qǐng)人為司法、民政、救助站等工作人員的，應(yīng)當(dāng)提供司法、民政、救助站出具的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

第三篇：居民死亡證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)出證單位

保

存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第三聯(lián)

戶籍管理部門(mén)保存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

殯 葬 管 理 部 門(mén) 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第四篇：新版居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第一聯(lián)

出證

單位

保

存

使用說(shuō)明：務(wù)必按所給編號(hào)順序使用，如有填錯(cuò)作廢，作廢聯(lián)也要一同上交醫(yī)務(wù)科或防?？拼鏅n。

雙面打印，背面頁(yè)附有填寫(xiě)說(shuō)明

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第 三 聯(lián)戶 籍 管 理 部 門(mén) 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

第 四 聯(lián)殯 葬 管 理 部 門(mén) 保 存

第五篇：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

死亡醫(yī)學(xué)證

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

居民死亡殯葬證

第一聯(lián)

第二聯(lián)

第三

聯(lián)

第四聯(lián)

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)背面樣式：

說(shuō)明

調(diào)查記錄 說(shuō)明說(shuō)明 此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。1.若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡

率的測(cè)算非常重要。

2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干

部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車(chē)工、鉗工、電工、紡織

工等。

3.常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。

4.實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

5.死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√。

6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)

呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血

壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車(chē)與汽車(chē)相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引

起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

7.根本死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類(lèi)第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡

原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫(xiě)。

8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第Ⅰ部

分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：?。ㄊ校┽t(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及

以上的各類(lèi)醫(yī)院，其他依此類(lèi)推。

此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。1.持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。

附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記副卡

孕產(chǎn)婦死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時(shí)填寫(xiě)）

編號(hào)

《孕產(chǎn)婦死因登記副卡》填寫(xiě)說(shuō)明

編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫(xiě)。

姓名：填寫(xiě)死者姓名，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。

計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無(wú)準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)，如曾上過(guò)高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)。

經(jīng)濟(jì)水平：此項(xiàng)為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。

居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。

孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。

末次月經(jīng)：按公歷日期填寫(xiě)。如流產(chǎn)或分娩后未來(lái)月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩時(shí)間：按公歷日期填寫(xiě)，時(shí)間必須填寫(xiě)，按00~23點(diǎn)的格式填寫(xiě)；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0。

分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者填9。.省(地、市)級(jí)醫(yī)院指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院指縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級(jí)的廠礦醫(yī)院。死亡地點(diǎn)：類(lèi)型定義同分娩地點(diǎn)。

分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。

新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過(guò)的接生員接生。

接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生； 接生員指受過(guò)培訓(xùn)的接生人員；其他人員指未受過(guò)培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周?chē)徖锏取?/p>

產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫(xiě)初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫(xiě)，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其它的輔助檢查。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)暫不填寫(xiě)。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。

附件1-2：5歲以下兒童死亡副卡格式

5歲以下兒童死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時(shí)填寫(xiě)）

編號(hào)

《5歲以下兒童死因登記副卡》填寫(xiě)說(shuō)明

編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫(xiě)。

出生信息登記卡號(hào)和出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)：分別來(lái)自于兒童的出生信息登記卡號(hào)和出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)。

兒童免疫接種卡號(hào)：來(lái)自于兒童免疫接種卡，如有該卡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)。

兒童姓名：填寫(xiě)死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫(xiě)。

死前治療情況：指導(dǎo)致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者(包括死在醫(yī)院或出院回家死亡)；門(mén)診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫(yī)生治療、家長(zhǎng)自治。如果同時(shí)有2種治療情況，如果“門(mén)診”和“住院”，則填寫(xiě)最高治療級(jí)別“住院”。