第一篇：開平醫(yī)院等級評審自查報告

開平醫(yī)院等級評審自查報告

為了完善醫(yī)院管理體制，做好二甲復審工作，根據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審細則，我院按照二級甲等醫(yī)院評審標準，進行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達標工作?，F(xiàn)將我院復審二級甲等醫(yī)院自查自評情況匯報如下：

一、科室建設和衛(wèi)生技術人員配備不夠。設備缺口較大（缺呼吸機、各種腔鏡、彩超、生化儀等），臨床醫(yī)生嚴重缺編，人員結構偏低，科室現(xiàn)正式職工114名（編制158名），相差較大。120、急診科均3名醫(yī)生值班，麻醉科2名醫(yī)生值班，沒有休息日，兒科無專職醫(yī)生，由內科醫(yī)生兼職，無 ICU，臨床各專業(yè)組分不開，醫(yī)院信息化建設不完善，未實行電子病歷，病理科正在籌備中。

二、人員比例不符合標準，衛(wèi)技人員與床位比為0.95,醫(yī)師與床位比為 0.36。護士與床位比為0.4。出院病人平均住院天數(shù)為 9.16天。病案室與質控辦各一人，其中一人為返聘人員。相關材料，目前正在整理中。

總之，科室設置不足及醫(yī)務人員的匱乏，影響了我院二甲復審工作的開展。在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎上采取更有力的措施，加快二甲復審建設進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正不足之處，以優(yōu)異成績迎接我院二甲復審。

開平醫(yī)院

20130217

第二篇：醫(yī)院等級評審自查報告

醫(yī)院等級評審自查報告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強力領導下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，牢牢把握“質量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實基礎，取得了良好的社會效益、經(jīng)濟效益、技術效益，得到了各級黨委及社會各界的一致好評?，F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作，從細節(jié)入手、于宏觀調控，科學謀劃，齊頭并進、狠抓落實，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實基礎。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學、嚴謹?shù)尼t(yī)院等級評價督導檢查，針對我院實際情況提出了科學、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領導和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會議，從細節(jié)入手、于宏觀調控，科學謀劃、積極整改，齊頭并進、狠抓落實，在依法執(zhí)業(yè)，科學管理，醫(yī)院病房調整、改擴建，高精尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養(yǎng)、引進與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個方面均高標準、嚴要求、重實效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長量化賦分評比，優(yōu)質護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實二級甲等醫(yī)院建設乃至申報三級醫(yī)院夯實了堅實基礎。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學依據(jù)，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項管理指標及經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個經(jīng)濟效益與社會效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。經(jīng)過認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)、、、、療事故處理條例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健

全各項規(guī)章制度和崗位責任制。進一步加強了放射診療管理，對醫(yī)院所開展的診療技術進行了建檔管理，實行了新技術新項目審批管理制度。認真落實“兩非”專項整治方案精神，堅決杜絕醫(yī)務人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。

（二）組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。求真務實、科學規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長評選”，重獎各項技術比武中的獲獎人員。

2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。做到會前抓調研、會中抓效率、會后抓落實，確保求實效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設。多年來，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅 持定期組織走訪、查體、旅游等活動，自2009年工會組織實行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動，設立工傷慰問金、發(fā)放職工結婚愛心基金。2010年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進入2011年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領導小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占全院總人數(shù)的83.7%；護理人員占衛(wèi)生技術人員數(shù)的69%；護理人員：床位=0.79:1；病房護士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學教育帳戶專款專用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員網(wǎng)上注冊、培訓、報考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求；衛(wèi)生技術人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿足等級護理要求。重點學科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔任。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設?？浦魅巫o士長參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%；醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會，聽取大家意見、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時加大對青年醫(yī)師隊伍的業(yè)務管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進入到臨床一線。如何切實有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質量，快速提升其獨立工作的能力，不斷強化整體素質的培育，是我們在新形勢下所面臨的“老問題、新考驗”。醫(yī)學是一門實踐科學，轉科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實踐形式，強化醫(yī)師轉科管理具有重要的現(xiàn)實意義和長遠的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉科管理。通過建立規(guī)范、科學的轉科培養(yǎng)管理機制，確保青年

醫(yī)師隊伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應急管理

1、醫(yī)務科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學部門的質量管理、評價和監(jiān)督工作，對急診科、手術室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內、外各種突發(fā)事件等應急預案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的應急救治和大型活動的醫(yī)療保障任務，其快速反應、有效應對、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會的認可，已成為我院的優(yōu)質服務與業(yè)務品牌，受到了各級領導的高度評價。

（五）教學與科研管理

1、我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學高等?？?、濟南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生轉崗培訓等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負責人為委員的教學管理委員會；設立內、外、婦、兒、五官、影像、護理七個教研室，并設有專職主任，各科室均設有兼職教學負責人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學工作會議，制訂下一教學計劃，部署教學任務，教學活動資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級存檔。

4、教學師資隊伍梯隊合理，師資隊伍符合臨床教學編制要求，嚴格按照濟寧醫(yī)兼職教師評聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學技術委員會，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級人員科研目標，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學教育掛鉤，有相關科研管理制度與獎勵辦法，設立專項科研基金。吸取先進科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題、立項課題中期管理、項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術項目中有突出成績的業(yè)務技術人員。積極組織鑒定課題報獎，近三年來，我院共鑒定21項課題，均達國內領先或國際先進水平，先后有6項課題獲山東省科技進步獎、濟南市科技進步獎及山東中醫(yī)藥科學技術獎等。

6、自2002年始我院按照上級要

求開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學教育實施方案》等文件并下發(fā)實施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關的繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結經(jīng)驗找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農工作作為一項政治任務來抓，圓滿地完成了上級交辦的各項任務。嚴格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關于實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》精神，不斷加大對商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個衛(wèi)生服務中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進行對口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強對婦幼各項工作的管理，各類報表均按歷城婦保所要求進行專人、定時、準確紙（網(wǎng)）報；高危孕產(chǎn)婦管理率達100%。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。新生兒聽篩率達99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉或治愈后進行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認真落實濟南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評估辦法，成立了專門的信息化建設領導小組和專門的信息化建設管理機構，嚴格按照濟南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設工作。

2、為切實保證信息化建設的順利進行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡安全管理制度》《網(wǎng)絡工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計、、、算機安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行，制定了切實可行的網(wǎng)絡故障應給預案。在平時的維護工作中做到嚴格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實驗室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進清華同方的網(wǎng)絡期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對我院原有網(wǎng)站進行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡實現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進行升級，目前升級工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護等系統(tǒng)的引進工作也正在進行，待升級工作結束后馬上就會進入具體的實施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級了數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將原來的普通存儲升級為全光纖磁盤陣列，并且引進了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進一步增強了數(shù)據(jù)存儲的安全性，內網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強網(wǎng)絡的管理又引進了北信源的內網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了網(wǎng)絡系統(tǒng)科學化、規(guī)范化的管理，同時也保證了網(wǎng)絡系統(tǒng)的運行安全。

（八）財務管理

1、認真學習國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務會計制度》，按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財務管理各項工作制度（包括財務科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財務分析制度、會計內部監(jiān)督制度、財產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預算、決算管理規(guī)定，強化崗位責任制，進一步完善醫(yī)院內部財務管理制度、內部審計制度、內部稽核制度，設有審計科專門機構負責內部審計工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎勵與考核制度，設有經(jīng)管辦專門負責醫(yī)院經(jīng)濟運營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎懲與考核制度相結合，充分調動和激動科室工作人員積極性。

4、嚴格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。國資辦設有專人負責全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟決策程序，對國有資產(chǎn)購進、高值耗材、基建項目、大型醫(yī)院設備購進實行嚴格的招標制度，按照合同合理購進使用。

6、實行醫(yī)院重大事項集體討論制、領導負責制和責任追究制，堅決杜決在重大事項上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理醫(yī)院建設、設備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設標準》和《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務流程需要。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設備、設施安全運轉，有應急措施。電力、水、廢棄物、通風設備、醫(yī)療氣體等關鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責明確，并有大型設備事故應急預案等相關管理制度；大型設備巡檢、維護、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負責實施安全管理程序，有應對火情、煙霧及其他緊急情況的應急預案。消防通道暢通，消防設施齊全，標志醒目，設有消防預警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。有火災事故的應急預案并定期培訓、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時由總值班、保衛(wèi)科負責外界聯(lián)絡工作。順利完成公安部關于消防四個能力的檢查。

6、后勤服務流程規(guī)范，物資配送及時。

7、危險物品及要害部門

第三篇：人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

為了完善醫(yī)院管理體制，做好晉等達標工作，根據(jù)黑龍江省等級醫(yī)院評審細則，我院按照二級乙等醫(yī)院評審標準，進行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達標工作。現(xiàn)將我院晉二級乙等級醫(yī)院自查自評情況匯報如下：

一、二類（準入部分）：由于醫(yī)院房舍不足，科室和衛(wèi)生技術人員配備不夠。床位鋪設 100 張，要求為 120 張。兒科無專職醫(yī)生，由內科醫(yī)生兼職。無口腔科。中醫(yī)科無專職醫(yī)生，未開展工作。無產(chǎn)科。急診科無專門診室，由內外科醫(yī)生兼職，無 ICU.功能科無胃鏡室，無腦電室，無營養(yǎng)科及營養(yǎng)師。外聘人員無中級職稱。無新技術引進及推廣。三類手術少，達不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類（評分部分）人員比例不符合標準，醫(yī)院人員與床位比為 10:9.床位與醫(yī)師比為 10:2.9.床位與護士比為 1:0.28.。出院病人平均住院天數(shù)為 28 天，遠遠超過要求的天數(shù)。檔案室與辦公室在一屋。圖書室醫(yī)學圖書較少。醫(yī)院設三個重點?？疲强?、呼吸和循環(huán)，但患者較少。二級專業(yè)組八個。

總之，無論從準入部分還是評分部分，基本達到了二級乙等醫(yī)院條件，但還有一定的不足部分。因我院業(yè)務用房嚴重不足，平房維修一部分，新院址正在建設中，造成科室設置不足及醫(yī)務人員的匱乏，影響了我院工作的開展。在今后的工作中加以完善和補充，在此基

礎上采取更有力的措施，加快“二級乙等醫(yī)院”建設進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正不足之處，以優(yōu)異成績迎接我院等級醫(yī)院評審。

大陸人民醫(yī)院

第四篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調、統(tǒng)籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構專家。由醫(yī)療保險機構的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結論建議。

2、在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內醫(yī)院評審的結論。

第五篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關人員進行醫(yī)學檢查，進行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠吮疽鐬毕洹?/p>

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫(yī)療機構(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發(fā)生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%?；具_標。2.科室內有無藥物不良反應發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發(fā)生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發(fā)生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發(fā)生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；