第一篇：中醫(yī)臨床病案學(xué)習(xí)心得

《金匱》甘麥大棗湯治療神經(jīng)官能癥案 云南中醫(yī)院 研究生院（650032紅梅 ．

摘要：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！迸K躁的癥狀可出現(xiàn)于癔病、精神分裂癥、抑郁癥及更年期綜合征，其本為心氣不足，心血失養(yǎng)，兼之精神刺激所致，《素問》中云：“肝苦急，急食甘以緩之。”《靈樞》中說：“心病者，宜食麥。”甘麥大棗湯以甘草潤燥緩急，小麥養(yǎng)心安神，大棗益脾養(yǎng)血，其治在“心”。關(guān)鍵詞：臟躁抑郁癥焦慮癥失眠郁證

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”

甘麥大棗湯方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補(bǔ)脾氣。

臟躁指情志不暢，五志化火，臟陰既傷所致的以情志失常為主的疾患，臨床多見于女性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“癔病”范疇，是神經(jīng)官能癥中的一種類型，表現(xiàn)可輕可重，多種多樣，有的甚至很嚴(yán)重，多無器質(zhì)性病變。甘麥大棗湯有甘潤緩急，養(yǎng)心安神之功，主治心神失養(yǎng)之證。

我在跟從秦教授上門診一年多里，發(fā)現(xiàn)秦老師把甘麥大棗湯作為治療焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、考試焦慮癥、圍絕經(jīng)期綜合癥、失眠等身心疾病的基礎(chǔ)方。根據(jù)“異病同治”的原則，病癥不同，若病機(jī)、病性、證候相同都可考慮一方治多病。在張仲景“觀其脈證，知犯何

逆，隨證治之?！钡谋孀C論治思想指導(dǎo)下秦竹教授靈活加減應(yīng)用并結(jié)

合心理疏導(dǎo)，在臨床上取得很好療效，現(xiàn)分析醫(yī)案如下：

王某，女，47歲職業(yè)：教職工住址：昆明理工大學(xué)（新迎校區(qū)）

2011年4月4日前來就診，訴近兩年來咽中如有異物，反復(fù)咳

嗽，咽癢不適，失眠，多疑易驚，煩躁易怒，時悲時喜，悲憂善哭，喜怒無常，顏面潮紅，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌質(zhì)淡，少苔，脈

弦細(xì)?；颊咴V時感心慌胸悶，呼吸困難，出汗震顫，悲傷欲哭，急

送云大醫(yī)院，昆華醫(yī)院就診經(jīng)B超、喉鏡及各種醫(yī)療檢查均無明顯異

常，經(jīng)抗菌輸液治療少緩解，不久又復(fù)發(fā)。曾診斷為神經(jīng)官能癥，長

期服用百憂解，氟西汀治療失眠及抑郁癥

診斷：西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥（癔癥）

中醫(yī)診斷：郁證（臟躁、梅核氣）

證機(jī)概要：肝郁血虛脾弱

治則：疏肝健脾，養(yǎng)心安神

處方:甘麥大棗湯合半夏厚樸湯加減

甘草10g大棗20g浮小麥 300g法夏12g

炒厚樸15g蘇子15g(包煎)茯苓30g白術(shù)20g

炒枳殼12g郁金15g香附12g合歡皮15g

女貞子20g旱蓮草15g重樓10g蒲公英15g

夏枯草20g生姜15g

上方文火煎30分鐘，每次服200ml,日服2次，兩日一劑。囑患者失眠

及焦慮發(fā)作時做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。

2011年4月11日二診：手心汗出，烘熱、胸悶失眠癥狀減輕，余證同

前，患者丈夫訴目前患者無工作，有一兒子上高中，丈夫在呈貢校區(qū)

后勤工作，?；颊咭蝗嗽诩遥磸?fù)懷疑自己有病，煩躁易怒，悲憂

善哭，喜怒無常，在與患者交談中明顯發(fā)現(xiàn)患者咳嗽清喉次數(shù)減少。

守方續(xù)進(jìn)，加開成藥棗仁安神膠囊，當(dāng)梔逍遙丸。暗示患者方中已開治咳嗽咽喉不適的藥，并疏導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，不要太關(guān)注疾病，要接納疾病，與疾病共處，帶病享受幸福生活，為人父母及妻子，辦演好自己的角色，多關(guān)心孩子及丈夫，買菜做飯，栽花洗衣做家務(wù)，培養(yǎng)自己的生活興趣，每天都快樂充實的生活，而不是憂心忡忡。

2011年4月18日三診:患者訴咳嗽咽不適感減輕，大便稀溏，四肢乏

力，偶感心胸悶，余證同前，恐藥寒涼，脾陽受損，調(diào)方如下：

甘麥大棗湯合歸脾湯加減

甘草10g大棗20g淮小麥 300g蘇15g(包煎)茯苓30g白術(shù)20g炒枳殼12g郁金15g香附12g合歡皮15g柴胡15g炒黃芩12g

女貞子20g旱蓮草15g重樓10g夏枯草15g生姜15g酸棗仁15g黃芪30g當(dāng)歸20g龍眼肉20g

上方文久煎，每次服200ml,日服2次，兩日一劑。加服棗仁安神膠囊，囑患者忌生冷油膩飲食。

2011年4月25日四診: 咳嗽咽不適，四肢乏力癥狀減輕，失眠好轉(zhuǎn)，但易驚醒，多夢，大便正常，偶感心胸悶，手心出汗，口干口苦，調(diào)

方如下：減重樓、蘇子、枳殼，夏枯草加生地20g 麥冬20g 煅龍骨30g

煅牡蠣30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，兩日一劑。6劑后，睡

眠恢復(fù)正常，余證亦減輕，患者性格開朗樂觀。以甘麥大棗湯為基礎(chǔ)

繼續(xù)隨證加減繼續(xù)服以鞏固療效，經(jīng)10個多月治療好轉(zhuǎn)。

按：《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁

之久，變病多端?！?，臟躁多因患者抑郁寡歡，憂思傷脾，積久傷心，致使心脾兩虛；若久病傷陰，致使精血兩虧，五臟失于濡養(yǎng)，五志之

火內(nèi)動，上擾心神而成臟躁之病，本病始于肝，傷及心脾，累及于腎，病位多在心、肝。肝屬木，心屬火，在五行相生關(guān)系上，肝為心之母，因此肝之藏血不足會導(dǎo)致心之陰血不足，心血不足從而引起心神失

養(yǎng)。肝疏泄失常不僅影響到全身氣機(jī)，而且也會導(dǎo)致其本身藏血失職。

由此，肝之功能失常所引起的臟躁在病因病機(jī)方面除了肝之疏泄失常

外，還有肝不藏血。根據(jù)辨證施治的原則，以疏肝健脾，養(yǎng)心安神為

主。

《金匱要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也?！比梭w的氣

機(jī)與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝是全身氣機(jī)之樞紐所在若樞機(jī)失利，必然導(dǎo)致各臟腑氣機(jī)的紊亂。五臟氣機(jī)紊亂必然導(dǎo)致五志的失常，從

而影響到人的情志?；颊邿o工作，長期生活清閑，丈夫孩子經(jīng)常不在身邊易孤獨(dú)抑郁，渴望別人的關(guān)愛，生活前景幸福又擔(dān)心丈夫出軌，喪失幸福。又處于更年期，在身心上有些變化和不適，復(fù)雜的社會因

素心理因素導(dǎo)致了癔癥、抑郁癥、焦慮失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)。木

郁達(dá)之，故在治療上注重調(diào)肝解郁，思傷脾，長期焦慮抑郁失眠，脾

弱血虛，心氣不足，故宜補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)心安神。有是證用是方，根據(jù)

辨證論治的原則靈活加減應(yīng)用。

《醫(yī)宗金鑒》云：“臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則心

不得靜而神躁擾不寧也，故喜悲傷欲哭，是神不能主情也?！?臟躁的癥狀可出現(xiàn)于癔病、精神分裂癥、抑郁癥及更年期綜合征，其本為

心氣不足，心血失養(yǎng)，兼之精神刺激所致，《素問》中云：“肝苦急，急食甘以緩之?！薄鹅`樞》中說：“心病者，宜食麥。”甘麥大棗湯以甘

草潤燥緩急，小麥養(yǎng)心安神（藥理研究小麥有抗焦慮抑郁的作用），大棗益脾養(yǎng)血，其治在“心”。

《臨證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。心理疏導(dǎo)在疾病治療中也起重要作用，患者咳嗽咽癢不適，屬癔癥，疏導(dǎo)患者轉(zhuǎn)

移注意力，接納疾病，辦演好自己的角色，快樂充實的生活對疾病治

療有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。

感悟：我們要勤學(xué)經(jīng)典，靈活應(yīng)用于臨床。遵守辨證論治的指導(dǎo)，隨證治之。關(guān)注疾病發(fā)生的社會心理因素，善于與患者溝通交流，應(yīng)用心理疏導(dǎo)對患者溝通治療有益疾病康復(fù)。

第二篇：中醫(yī)臨床病案學(xué)習(xí)心得

《金匱》甘麥大棗湯治療神經(jīng)官能癥案

云南中醫(yī)院 研究生院（650032

紅梅

．摘要：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！迸K躁的癥狀可出現(xiàn)于癔病、精神分裂癥、抑郁癥及更年期綜合征，其本為心氣不足，心血失養(yǎng)，兼之精神刺激所致，《素問》中云：“肝苦急，急食甘以緩之。”《靈樞》中說：“心病者，宜食麥?！备墅湸髼棞愿什轁櫾锞徏保←滒B(yǎng)心安神，大棗益脾養(yǎng)血，其治在“心”。關(guān)鍵詞：臟躁 抑郁癥 焦慮癥 失眠 郁證

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》說：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”

甘麥大棗湯方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補(bǔ)脾氣。

臟躁指情志不暢，五志化火，臟陰既傷所致的以情志失常為主的疾患，臨床多見于女性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“癔病”范疇，是神經(jīng)官能癥中的一種類型，表現(xiàn)可輕可重，多種多樣，有的甚至很嚴(yán)重，多無器質(zhì)性病變。甘麥大棗湯有甘潤緩急，養(yǎng)心安神之功，主治心神失養(yǎng)之證。

我在跟從秦教授上門診一年多里，發(fā)現(xiàn)秦老師把甘麥大棗湯作為治療焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、考試焦慮癥、圍絕經(jīng)期綜合癥、失眠等身心疾病的基礎(chǔ)方。根據(jù)“異病同治”的原則，病癥不同，若病機(jī)、病性、證候相同都可考慮一方治多病。在張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！钡谋孀C論治思想指導(dǎo)下秦竹教授靈活加減應(yīng)用并結(jié)合心理疏導(dǎo)，在臨床上取得很好療效，現(xiàn)分析醫(yī)案如下：

王某，女，47歲 職業(yè)：教職工 住址：昆明理工大學(xué)（新迎校區(qū)）

2011年4月4日前來就診，訴近兩年來咽中如有異物，反復(fù)咳嗽，咽癢不適，失眠，多疑易驚，煩躁易怒，時悲時喜，悲憂善哭，喜怒無常，顏面潮紅，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌質(zhì)淡，少苔，脈弦細(xì)。患者訴時感心慌胸悶，呼吸困難，出汗震顫，悲傷欲哭，急送云大醫(yī)院，昆華醫(yī)院就診經(jīng)B超、喉鏡及各種醫(yī)療檢查均無明顯異常，經(jīng)抗菌輸液治療少緩解，不久又復(fù)發(fā)。曾診斷為神經(jīng)官能癥，長期服用百憂解，氟西汀治療失眠及抑郁癥 診斷：西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥（癔癥）中醫(yī)診斷：郁證（臟躁、梅核氣）證機(jī)概要：肝郁血虛脾弱 治則：疏肝健脾，養(yǎng)心安神 處方:甘麥大棗湯合半夏厚樸湯加減

甘草10g

大棗20g

浮小麥 300g

法夏12g 炒厚樸15g

蘇子15g(包煎)

茯苓30g

白術(shù)20g

炒枳殼12g

郁金15g

香附12g

合歡皮15g 女貞子20g

旱蓮草15g

重樓10g

蒲公英15g 夏枯草20g

生姜15g 上方文火煎30分鐘，每次服200ml,日服2次，兩日一劑。囑患者失眠及焦慮發(fā)作時做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。2011年4月11日二診：手心汗出，烘熱、胸悶失眠癥狀減輕，余證同前，患者丈夫訴目前患者無工作，有一兒子上高中，丈夫在呈貢校區(qū)后勤工作，?；颊咭蝗嗽诩?，她反復(fù)懷疑自己有病，煩躁易怒，悲憂善哭，喜怒無常，在與患者交談中明顯發(fā)現(xiàn)患者咳嗽清喉次數(shù)減少。

守方續(xù)進(jìn)，加開成藥棗仁安神膠囊，當(dāng)梔逍遙丸。暗示患者方中已開治咳嗽咽喉不適的藥，并疏導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，不要太關(guān)注疾病，要接納疾病，與疾病共處，帶病享受幸福生活，為人父母及妻子，辦演好自己的角色，多關(guān)心孩子及丈夫，買菜做飯，栽花洗衣做家務(wù)，培養(yǎng)自己的生活興趣，每天都快樂充實的生活，而不是憂心忡忡。

2011年4月18日三診:患者訴咳嗽咽不適感減輕，大便稀溏，四肢乏力，偶感心胸悶，余證同前，恐藥寒涼，脾陽受損，調(diào)方如下： 甘麥大棗湯合歸脾湯加減

甘草10g

大棗20g

淮小麥 300g

蘇15g(包煎)

茯苓30g

白術(shù)20g

炒枳殼12g

郁金15g

香附12g

合歡皮15g

柴胡15g

炒黃芩12g 女貞子20g

旱蓮草15g

重樓10g

夏枯草15g

生姜15g

酸棗仁15g

黃芪30g

當(dāng)歸20g

龍眼肉20g 上方文久煎，每次服200ml,日服2次，兩日一劑。加服棗仁安神膠囊，囑患者忌生冷油膩飲食。

2011年4月25日四診: 咳嗽咽不適，四肢乏力癥狀減輕，失眠好轉(zhuǎn)，但易驚醒，多夢，大便正常，偶感心胸悶，手心出汗，口干口苦，調(diào)方如下：減重樓、蘇子、枳殼，夏枯草加生地20g 麥冬20g 煅龍骨30g 煅牡蠣30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，兩日一劑。6劑后，睡眠恢復(fù)正常，余證亦減輕，患者性格開朗樂觀。以甘麥大棗湯為基礎(chǔ)繼續(xù)隨證加減繼續(xù)服以鞏固療效，經(jīng)10個多月治療好轉(zhuǎn)。按：《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！保K躁多因患者抑郁寡歡，憂思傷脾，積久傷心，致使心脾兩虛；若久病傷陰，致使精血兩虧，五臟失于濡養(yǎng)，五志之火內(nèi)動，上擾心神而成臟躁之病，本病始于肝，傷及心脾，累及于腎，病位多在心、肝。肝屬木，心屬火，在五行相生關(guān)系上，肝為心之母，因此肝之藏血不足會導(dǎo)致心之陰血不足，心血不足從而引起心神失養(yǎng)。肝疏泄失常不僅影響到全身氣機(jī)，而且也會導(dǎo)致其本身藏血失職。由此，肝之功能失常所引起的臟躁在病因病機(jī)方面除了肝之疏泄失常外，還有肝不藏血。根據(jù)辨證施治的原則，以疏肝健脾，養(yǎng)心安神為主。

《金匱要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也?！比梭w的氣機(jī)與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝是全身氣機(jī)之樞紐所在若樞機(jī)失利，必然導(dǎo)致各臟腑氣機(jī)的紊亂。五臟氣機(jī)紊亂必然導(dǎo)致五志的失常，從而影響到人的情志。患者無工作，長期生活清閑，丈夫孩子經(jīng)常不在身邊易孤獨(dú)抑郁，渴望別人的關(guān)愛，生活前景幸福又擔(dān)心丈夫出軌，喪失幸福。又處于更年期，在身心上有些變化和不適，復(fù)雜的社會因素心理因素導(dǎo)致了癔癥、抑郁癥、焦慮失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)。木郁達(dá)之，故在治療上注重調(diào)肝解郁，思傷脾，長期焦慮抑郁失眠，脾弱血虛，心氣不足，故宜補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)心安神。有是證用是方，根據(jù)辨證論治的原則靈活加減應(yīng)用。

《醫(yī)宗金鑒》云：“臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜而神躁擾不寧也，故喜悲傷欲哭，是神不能主情也?！?臟躁的癥狀可出現(xiàn)于癔病、精神分裂癥、抑郁癥及更年期綜合征，其本為心氣不足，心血失養(yǎng)，兼之精神刺激所致，《素問》中云：“肝苦急，急食甘以緩之?！薄鹅`樞》中說：“心病者，宜食麥?！备墅湸髼棞愿什轁櫾锞徏?，小麥養(yǎng)心安神（藥理研究小麥有抗焦慮抑郁的作用），大棗益脾養(yǎng)血，其治在“心”。

《臨證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。心理疏導(dǎo)在 疾病治療中也起重要作用，患者咳嗽咽癢不適，屬癔癥，疏導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，接納疾病，辦演好自己的角色，快樂充實的生活對疾病治療有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。

感悟：我們要勤學(xué)經(jīng)典，靈活應(yīng)用于臨床。遵守辨證論治的指導(dǎo)，隨證治之。關(guān)注疾病發(fā)生的社會心理因素，善于與患者溝通交流，應(yīng)用心理疏導(dǎo)對患者溝通治療有益疾病康復(fù)。

第三篇：臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)

病案1：

一．

姓名：xx

性別：xx

年齡：xx

職業(yè)：兒童

婚姻狀況：未婚

家住：xx

就診時間：xxxx

電話：xxxxx

主訴：咳嗽，吐痰5天。

現(xiàn)病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即開始出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)燒，出汗，而開始感覺惡寒發(fā)熱，鼻塞，頭疼，咳嗽，無漢。在家自己服用三九感冒靈2次無效，遂來就診，衣服包裹嚴(yán)實，咯少量痰，咳嗽時可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。查體：咽喉部稍充血，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

問診：惡寒輕重，頭疼部位，有汗無汗，咳嗽有痰無痰，痰質(zhì)嚴(yán)實形狀，家族史，婚姻史，經(jīng)帶產(chǎn)，有無接觸病死家禽，有無就診。

辨癥分析：早晨受寒，風(fēng)寒以過口鼻，皮毛侵襲而入內(nèi)傷及于肺，以致衛(wèi)表不和而見惡寒輕發(fā)熱重，身體疲乏，頭痛。肺失宣降而見，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脈浮緊。所以此證為風(fēng)寒表實證。

診斷：感冒（風(fēng)寒表實證）

治法：解表驅(qū)寒

方藥：麻黃湯加減

麻黃10g

桂枝10g

杏仁10g枳殼10g

桔梗15g

紫菀10g

陳皮10g

荊芥10g防風(fēng)15g

白芷10g

甘草5g

生姜15g

水煎溫服。

服藥一日好轉(zhuǎn)，加服用一劑，遂桂枝六君子湯加減

桂枝10g

白芍10g

黨參10g

白術(shù)10g

茯苓20g

生姜15g

大棗15g

炙甘草5g

蟬蛻10g

黃芩10g

治愈。

醫(yī)囑：休息保暖，忌辛辣，忌油膩食物，服藥期間不能服用滋補(bǔ)藥物。

醫(yī)師簽全名：彭雙全

主訴：

現(xiàn)病史：

咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽時可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

體格檢查：咽喉部稍充血，扁桃體無腫大。

輔助檢查：無

中醫(yī)診斷：咳嗽

西醫(yī)診斷：上呼吸感染

治法：

處方：

復(fù)診：

處方：

三診：患者訴已無癥狀。

兒童

咳嗽

咳嗽5天，辨證：風(fēng)熱咳嗽

處方：銀翹散加減

甘

草2g

黃

芩10g

紫

菀8g

百

部8g

牛蒡子6g

杏

仁6g

連

翹6g

薄

荷8g

金銀花8g

桑

葉15g

枇杷葉6g

竹

茹10g

蟬

蛻6g

桔

梗6g

麻

黃3g

蘆

根10g

2付

復(fù)診：鼻塞流涕明顯，咳痰減少，干咳，無惡心嘔吐，汗出少。舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。

上方去竹茹、連翹、紫菀，加辛夷6g、羅漢果0.5個

2付

三診：昨日受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。

甘

草3g

黃

芩10g

膽南星10g

百

部10g

牛蒡子6g

杏

仁10g

連

翹6g

薄

荷8g

金銀花10g

桑

葉15g

枇杷葉10g

魚腥草15g

蟬

蛻10g

桔

梗6g

連

翹10g

蘆

根10g

辛

夷6g

羅漢果0.5個

2付

鼻塞流涕好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：汗多，咳嗽有痰，黃粘痰，舌淡紅原方去薄荷加金蕎麥15g、竹茹10g

2付

隨訪咳嗽緩解。

病案2

老年女性

受涼后出現(xiàn)咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西藥后咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，鼻塞好轉(zhuǎn)，易半身汗出，受壓部位明顯，咯少量黃痰。舌淡苔薄白，脈浮稍弱。

辨證為氣虛感冒

處方：參蘇飲加減

黨

參30g

紫蘇梗15g

陳

皮15g

枳

殼15g

前

胡15g

法半夏15g

葛

根15g

甘

草6g

桔

梗15g

茯

苓15g

白

芍15g

桂

枝10g

竹

茹10g

膽南星30g

杏

仁15g

紫

菀15g

3付

復(fù)診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，咳痰不利，咯少量黃粘痰，飲冷水后咳嗽明顯，納可，大便不成形

黨

參30g

甘

草6g

白

芍15g

法半夏15g

紫

菀15g

麻

黃6g

杏

仁15g

陳

皮15g

枳

殼15g

細(xì)

辛6g

紫蘇梗15g

竹

茹10g

桂

枝10g

茯

苓15g

膽南星30g

桔

梗15g

3付

隨訪諸癥緩解。

病案3

咳嗽

咳嗽3月余，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行胸片無異常。口服西藥無明顯緩解?？人灶l繁，干咳為主，白天夜間均咳嗽，聞刺激性氣味咳嗽，咽喉無疼痛，背心不冷?？群蠛钩?，自覺身疲乏。舌淡紅苔薄白，脈浮

辨證為外感咳嗽，表邪未盡

處方：三拗湯加止嗽散

麻

黃6g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蟬

蛻15g

五味子10g

黃

芩30g

甘

草6g

仙鶴草30g

訶

子10g

桔

梗15g

徐長卿15g

南沙參30

g

3付

二診：咳嗽時間縮短，咳嗽頻率無改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明顯，無咯痰，干咳為主，1天咳嗽10余次，聞及刺激性氣味及咽癢時咳嗽明顯，睡眠差，舌淡有齒痕，苔薄白，咳嗽時伴有流清涕。

南沙參30

g

甘

草6g

黃

芪30g

黃

芩30g

白

前15g

紫

菀15g

黃

精30g

百

部15g

五味子10

g

牛蒡子15g

杏

仁15g

款冬花15g

僵

蠶15g

蟬

蛻15g

桔

梗15g

仙鶴草30g

徐長卿15g

兒

茶15g

3付

咳嗽好轉(zhuǎn)，痰難咳，易感疲乏，睡眠差，無流涕,原方去徐長卿，兒茶加陳皮15g，法半夏15g

3付

隨訪咳嗽基本緩解，偶有咳嗽，干咳為主。

病案4：咳嗽

兒童

訴咳嗽5天，干咳，食則宜干嘔，夜啼，大便偏稀，帶泡沫，精神較差，近2日輕微發(fā)熱，家屬自測體溫波動37.2-37.8℃。舌紅苔薄白，指紋紫。

辨證：風(fēng)熱咳嗽

處方：桑菊飲加減

杏

仁3g

甘

草2g

黃

芩6g

桔

梗3g

菊

花6g

連

翹3g

桑

葉6g

法半夏2g

竹

茹3g

建

曲6g

焦山楂6g

陳

皮3g

2付

復(fù)診：藥后咳嗽減輕，夜間明顯，納食差，汗出減少，大便不成形，睡眠可

蟬蛻3g

苦杏仁3g

建曲6g

陳皮3g

法半夏5g

茯苓8g

甘草2g

黃芩6g

焦山楂6g

桔梗3g

桑葉6g

蜜枇杷葉3g

2付

病案5

感冒

女性

訴感冒后鼻塞流涕，遇冷空氣打噴嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，無口苦，小便黃，既往大便偏稀，現(xiàn)大便正常，素有過敏性鼻炎病史，月經(jīng)量少，周期正常。舌淡紅苔薄白，脈浮細(xì)。

辨證：感冒

氣虛感冒

處方：桂枝加玉屏風(fēng)湯

桂

枝15g

白

芍15g

大

棗15g

徐長卿15g

辛

夷10g

黃

芩30g

黃

芪30g

白

術(shù)15g

防

風(fēng)10g

地膚子15g

薏苡仁30g

甘

草6g

仙鶴草50g

黨

參30g

補(bǔ)骨脂15g

鵝不食草15g

3付

隨訪未再有流涕、怕冷明顯減輕。

病案6

咳嗽

自訴感冒1月余，前期發(fā)熱，最高體溫38.3℃，輸液治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：痰多，咳黃痰，咳嗽時牽扯胸部疼痛，頭稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，無汗出。舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈浮滑。

辨證為痰熱咳嗽

予以清金化痰湯加減

甘

草6g

連

翹15g

黃芩30g

麻

黃6g

苦杏仁15g

魚腥草30g

冬瓜子30g

遠(yuǎn)

志6g

桔

梗15g

膽南星30g

蘆

根30g

葶藶子15g

桂枝15g

白

芍15g

半

夏15g

柴

胡15g

3付

復(fù)診：咳嗽好轉(zhuǎn)，胸痛未見，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不適，稍有反酸，夢多，舌暗紅，苔白膩，脈滑。

甘

草6g

黃

芩30g

白

芍15g

法半夏15g

蘆

根30g

葶藶子15g

冬瓜子30g

苦杏仁15g

連

翹15g

桂

枝15g

膽南星30g

桔

梗15g

柴

胡15g

海蛤粉30g

黃

芪30g

付

隨訪咳嗽、咳痰基本緩解。

病案7

咳嗽，咳嗽，每年秋季發(fā)作，此次持續(xù)2月，受冷風(fēng)吹時明顯。喉中有痰，言語增加時咳嗽明顯。余無其他不適，舌淡紅苔薄白，脈浮。

辨證為風(fēng)寒咳嗽，處方三拗湯合止嗽散加減

麻

黃6g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蟬

蛻10g

五味子10g

黃

芩30g

甘

草6g

仙鶴草30g

桔

梗15g

3付

復(fù)診

咳嗽緩解，痰少，偶有頭痛，舌淡紅，苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g

3付

三診

咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次數(shù)減少，易出汗，無明顯氣緊。

原方加訶子10g

3付

病案8

感冒

訴受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，昨日夜間體溫37.8，出汗多，活動、睡眠時出汗明顯，大便干，痰色黃，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

辨證為風(fēng)熱感冒

處方：桑菊飲加減

桑

葉30g

菊

花15g

桔

梗15g

連

翹15g

杏

仁15g

甘

草6g

薄

荷8g

蘆

根30g

牛蒡子15g

板藍(lán)根15g

金銀花15g

魚腥草30g

淡竹葉15g

黃

芩15g

百

部15g

蟬

蛻10g

2付

二診訴前日體溫39℃，伴惡寒，無寒戰(zhàn)不適，仍有咳嗽，痰較黃，量稍較前減少。汗多，自訴腹痛，按壓無壓痛。查咽充血，扁桃體紅腫，舌脈同前。

僵

蠶15g

羅漢果1個

桔梗15g

連翹15g

杏

仁15g

甘

草6g

桑葉30g

蘆根30g

牛蒡子15g

板藍(lán)根15g

金銀花15g

枳殼15g

蟬

蛻15g

黃

芩20g

百

部15g

3付

三診：無腹痛，咳嗽好轉(zhuǎn)，有痰，痰減少，汗出減輕，未有發(fā)熱，扁桃體紅腫無膿點，原方去枳殼加魚腥草30g

3付

四診：咳嗽好轉(zhuǎn)，納可，痰呈白色，稍多，扁桃體無充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡紅苔白微膩，脈滑。

辨證：痰濕蘊(yùn)肺

處方：二陳湯加減

法半夏15g

黨

參30g

茯

苓20g

甘

草6g

白

術(shù)15g

陳

皮15g

牛蒡子15g

僵

蠶10g

桔

梗15g

蟬

蛻15g

建

曲30g

厚

樸15g

3付

病案9

咳嗽5天，咯吐黃白痰，時有泡沫痰，口干，無咽痛，咽癢，輕微出汗不適，鼻流清涕，平素體型偏瘦，胃納可，未有發(fā)燒，查見：咽喉輕微充血，扁桃體無腫大無膿點，大小便基本正常，舌淡紅苔薄白，脈浮微數(shù)。

辨證為風(fēng)熱咳嗽

處方：桑菊飲加減

桑

葉20g

菊

花15g

桔

梗15g

連

翹15g

杏

仁12g

甘

草6g

薄

荷10g

蘆

根30g

百

部10g

蟬

蛻10g

法半夏10g

羅漢果1個

2付

隨訪咳嗽基本緩解

病案10

感冒

訴感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉癢，睡眠時未見明顯咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干澀，無流淚。有輕微發(fā)燒，體溫37.8°，汗出，舌稍紅苔薄白，脈浮數(shù)。

辨證為風(fēng)熱感冒

處方：桑菊飲加減

桑

葉30

菊

花15g

桔

梗15g

杏

仁15g

連

翹15g

蘆

根15g

甘

草6g

薄

荷10g

牛蒡子15g

厚

樸15g

紫

苑15g

百

部15g

蟬

蛻10g

2付

復(fù)診：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活動后汗多。舌淡紅苔薄白，脈浮。

桑

葉30g

桔

梗15g

杏

仁15g

蟬蛻10

g

連

翹15g

蘆

根30g

甘

草6g

薄荷6g

牛蒡子10g

紫

苑15g

百

部15g

僵蠶10g

陳皮15g

2付

隨訪感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)80%，白天基本不咳嗽，夜間偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽

訴咳嗽劇烈，痰少，身癢，口干，怕冷，鼻塞，無流涕，咽痛咽癢，反酸，無打嗝、肚子脹，無胃痛、燒灼感。無汗出、發(fā)熱。舌淡紅苔膩。脈浮微數(shù)。

辨證為：風(fēng)寒咳嗽

處方：三拗湯合止嗽散加減

麻

黃10g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蟬

蛻10g

甘

草6

g

地膚子30g

桔

梗15

g

徐長卿15g

南沙參30g

大

棗30g

3付

復(fù)診訴遇灰塵咳嗽，氣稍緊，胸脅痛，有痰難咯，易疲倦，未再身癢，怕冷減輕，舌淡苔白膩，脈浮滑。

麻

黃10g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蟬

蛻10g

五味子10g

甘

草6g

仙鶴草30g

桔

梗15g

徐長卿30g

南沙參30g

大

棗15g

旋覆花15g

細(xì)

辛6g

3付

三診偶有咳嗽，痰多，呈黃白相間，乏力，氣緊明顯，惡寒，仍有反酸，二便難解。舌淡紅苔薄膩，脈浮滑。

旋覆花15g

白

芍15g

甘

草6g

紫蘇梗15g

長前胡15g

法半夏15g

苦杏仁15g

白芥子10g

桔

梗15g

紫

菀15g

百

部15g

仙鶴草60g

柴

胡15g

黃

芩30g

訶

子10g

枳

殼15g

紫蘇子30g

海蛤粉30g

車前子30g

3付

隨訪諸癥均明顯緩解。

病案12

咳嗽

咳嗽一周，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院口服西藥后咳嗽無明顯減輕，現(xiàn)在咳嗽咯痰，痰少，伴咳劇時氣喘，背部起皮疹，未有發(fā)熱，咽痛不適。查：咽喉輕微充血。舌紅少苔，脈浮數(shù)。

辨證：風(fēng)熱咳嗽

處方：桑菊飲加減

桑

葉15g

菊

花15g

桔

梗15g

杏

仁15g

連

翹15g

蘆

根20g

甘

草6g

薄

荷10g

地膚子30g

蟬

蛻10g

紫

草15g

大

棗15g

黃

芩15g

板藍(lán)根15g

徐長卿15g

地

龍10g

3付

復(fù)診仍咳，還是有痰，痰少，早上黃痰，白天白痰，其他癥狀緩解，汗多。舌淡紅苔薄白，脈浮。

桑

葉30g

菊

花15g

桔

梗15g

杏

仁15g

連

翹15g

蘆

根20g

甘

草6g

牛蒡子15g

黃

芩15g

厚

樸15g

半

夏15g

陳

皮15g

3付

隨訪咳嗽緩解。

病案13

咳嗽

咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，氣緊，背心涼，無汗出，疲乏易困，飲食正常，大小便正常。舌淡紅，苔白潤，脈弦滑。

辨證為寒痰犯肺

處方：小青龍湯

麻

黃10g

干

姜10g

細(xì)

辛6g

五味子10g

桂

枝15g

白

芍15g

法半夏15g

杏

仁15g

百

部15g

紫

菀15g

黃

芩30g

連

翹15g

浙貝母15g

桔

梗15g

蟬

蛻15g

3付

復(fù)診天氣變化易氣緊，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。

麻

黃10g

干

姜10g

細(xì)

辛6g

五味子10g

桂

枝15g

白

芍15g

法半夏15g

杏

仁15g

百

部15g

紫

菀15g

黃

芩30g

連

翹15g

浙貝母15g

桔

梗15g

蟬

蛻15g

制天南星30g

3付

病案14

感冒

訴受涼感冒后鼻塞難通氣，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黃白色，遇到風(fēng)則明顯。舌淡紅苔薄白，脈浮，平常身體弱，容易感冒。

辨證：感冒

風(fēng)寒表虛

處方：桂枝湯加減

桂

枝15g

白

芍15g

大

棗15g

甘

草6g

生

姜10g

蒼耳子10g

辛

夷10g

黃

芩30g

薄

荷6g

防

風(fēng)10g

徐長卿15g

魚腥草30g

連

翹15g

桑

葉30g

黃

芪30g

3付

復(fù)診：訴服上方后鼻塞有減輕，夜間無憋醒感，未流清涕，怕冷感有緩解。黃白痰減少，舌淡紅苔薄白，脈浮。

桂

枝15g

白

芍15g

大

棗15g

甘

草6g

生

姜10g

蒼耳子10g

辛

夷10g

黃

芩30g

防

風(fēng)10g

徐長卿15g

魚腥草30g

陳皮15g

連

翹15g

黃

芪30g

3付

隨訪鼻塞減輕70%。因有事外出故未再來復(fù)診。

病案15

咳嗽

訴咳嗽咳痰，痰多，痰呈黃，稠厚，有塊，口干，口苦，氣稍感緊。無胸悶痛，無怕冷，汗出。咽喉不痛，癢。舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。

辨證為痰熱咳嗽

處方：清氣化痰湯

膽南星30g

法半夏15g

陳

皮15g

枳

實15g

杏

仁15g

瓜蔞子30g

黃

芩30g

百

部15g

紫

菀15g

連

翹15g

魚腥草30g

桔

梗15g

甘

草6g

旋覆花15g

前

胡15g

3付

復(fù)診：咳嗽咳痰減輕，痰黃減少，口仍干苦，氣緊減輕。無發(fā)熱、出汗。舌紅苔薄黃，脈弦滑

在原方上減旋覆花、紫菀、百部加蘆根30g、柴胡15g

3付。

第四篇：臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)

病案1：

一．姓名：xx 性別：xx 年齡：xx 職業(yè)：兒童 婚姻狀況：未婚

家?。簒x 就診時間：xxxx 電話：xxxxx 主訴：咳嗽，吐痰5天。

現(xiàn)病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即開始出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)燒，出汗，而開始感覺惡寒發(fā)熱，鼻塞，頭疼，咳嗽，無漢。在家自己服用三九感冒靈2次無效，遂來就診，衣服包裹嚴(yán)實，咯少量痰，咳嗽時可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。查體：咽喉部稍充血，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

問診：惡寒輕重，頭疼部位，有汗無汗，咳嗽有痰無痰，痰質(zhì)嚴(yán)實形狀，家族史，婚姻史，經(jīng)帶產(chǎn)，有無接觸病死家禽，有無就診。

辨癥分析：早晨受寒，風(fēng)寒以過口鼻，皮毛侵襲而入內(nèi)傷及于肺，以致衛(wèi)表不和而見惡寒輕發(fā)熱重，身體疲乏，頭痛。肺失宣降而見，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脈浮緊。所以此證為風(fēng)寒表實證。

診斷：感冒（風(fēng)寒表實證）治法：解表驅(qū)寒

方藥：麻黃湯加減 麻黃10g 桂枝10g 杏仁10g枳殼10g 桔梗15g 紫菀10g 陳皮10g 荊芥10g防風(fēng)15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎溫服。服藥一日好轉(zhuǎn)，加服用一劑，遂桂枝六君子湯加減 桂枝10g 白芍10g 黨參10g 白術(shù)10g 茯苓20g 生姜15g 大棗15g 炙甘草5g 蟬蛻10g 黃芩10g 治愈。

醫(yī)囑：休息保暖，忌辛辣，忌油膩食物，服藥期間不能服用滋補(bǔ)藥物。醫(yī)師簽全名：彭雙全

主訴：

現(xiàn)病史： 咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽時可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。

體格檢查：咽喉部稍充血，扁桃體無腫大。輔助檢查：無 中醫(yī)診斷：咳嗽

西醫(yī)診斷：上呼吸感染 治法： 處方：

復(fù)診：

處方：

三診：患者訴已無癥狀。

兒童 咳嗽 咳嗽5天，辨證：風(fēng)熱咳嗽 處方：銀翹散加減

甘 草2g 黃 芩10g 紫 菀8g 百 部8g 牛蒡子6g 杏 仁6g 連 翹6g 薄 荷8g 金銀花8g 桑 葉15g 枇杷葉6g 竹 茹10g

蟬 蛻6g 桔 梗6g 麻 黃3g 蘆 根10g 2付

復(fù)診：鼻塞流涕明顯，咳痰減少，干咳，無惡心嘔吐，汗出少。舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。

上方去竹茹、連翹、紫菀，加辛夷6g、羅漢果0.5個 2付

三診：昨日受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘 草3g 黃 芩10g 膽南星10g 百 部10g 牛蒡子6g 杏 仁10g 連 翹6g 薄 荷8g 金銀花10g 桑 葉15g 枇杷葉10g 魚腥草15g 蟬 蛻10g 桔 梗6g 連 翹10g 蘆 根10g 辛 夷6g 羅漢果0.5個 2付

鼻塞流涕好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：汗多，咳嗽有痰，黃粘痰，舌淡紅原方去薄荷加金蕎麥15g、竹茹10g 2付 隨訪咳嗽緩解。

病案2 老年女性 受涼后出現(xiàn)咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西藥后咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，鼻塞好轉(zhuǎn)，易半身汗出，受壓部位明顯，咯少量黃痰。舌淡苔薄白，脈浮稍弱。辨證為氣虛感冒

處方：參蘇飲加減

黨 參30g 紫蘇梗15g 陳 皮15g 枳 殼15g 前 胡15g 法半夏15g 葛 根15g 甘 草6g 桔 梗15g 茯 苓15g 白 芍15g 桂 枝10g

竹 茹10g 膽南星30g 杏 仁15g 紫 菀15g 3付

復(fù)診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，咳痰不利，咯少量黃粘痰，飲冷水后咳嗽明顯，納可，大便不成形

黨 參30g 甘 草6g 白 芍15g 法半夏15g 紫 菀15g 麻 黃6g 杏 仁15g 陳 皮15g

枳 殼15g 細(xì) 辛6g 紫蘇梗15g 竹 茹10g 桂 枝10g 茯 苓15g 膽南星30g 桔 梗15g 3付 隨訪諸癥緩解。病案3 咳嗽

咳嗽3月余，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行胸片無異常?？诜魉師o明顯緩解?？人灶l繁，干咳為主，白天夜間均咳嗽，聞刺激性氣味咳嗽，咽喉無疼痛，背心不冷?？群蠛钩?，自覺身疲乏。舌淡紅苔薄白，脈浮

辨證為外感咳嗽，表邪未盡 處方：三拗湯加止嗽散

麻 黃6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g

百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蟬 蛻15g

五味子10g 黃 芩30g 甘 草6g 仙鶴草30g

訶 子10g 桔 梗15g 徐長卿15g 南沙參30 g 3付

二診：咳嗽時間縮短，咳嗽頻率無改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明顯，無咯痰，干咳為主，1天咳嗽10余次，聞及刺激性氣味及咽癢時咳嗽明顯，睡眠差，舌淡有齒痕，苔薄白，咳嗽時伴有流清涕。

南沙參30 g 甘 草6g 黃 芪30g 黃 芩30g 白 前15g 紫 菀15g 黃 精30g 百 部15g

五味子10 g 牛蒡子15g 杏 仁15g 款冬花15g 僵 蠶15g 蟬 蛻15g 桔 梗15g 仙鶴草30g

徐長卿15g 兒 茶15g 3付

咳嗽好轉(zhuǎn)，痰難咳，易感疲乏，睡眠差，無流涕,原方去徐長卿，兒茶加陳皮15g，法半夏15g 3付

隨訪咳嗽基本緩解，偶有咳嗽，干咳為主。

病案4：咳嗽 兒童

訴咳嗽5天，干咳，食則宜干嘔，夜啼，大便偏稀，帶泡沫，精神較差，近2日輕微發(fā)熱，家屬自測體溫波動37.2-37.8℃。舌紅苔薄白，指紋紫。

辨證：風(fēng)熱咳嗽 處方：桑菊飲加減

杏 仁3g 甘 草2g 黃 芩6g 桔 梗3g

菊 花6g 連 翹3g 桑 葉6g 法半夏2g

竹 茹3g 建 曲6g 焦山楂6g 陳 皮3g 2付

復(fù)診：藥后咳嗽減輕，夜間明顯，納食差，汗出減少，大便不成形，睡眠可 蟬蛻3g 苦杏仁3g 建曲6g 陳皮3g

法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黃芩6g

焦山楂6g 桔梗3g 桑葉6g 蜜枇杷葉3g 2付

病案5 感冒 女性

訴感冒后鼻塞流涕，遇冷空氣打噴嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，無口苦，小便黃，既往大便偏稀，現(xiàn)大便正常，素有過敏性鼻炎病史，月經(jīng)量少，周期正常。舌淡紅苔薄白，脈浮細(xì)。

辨證：感冒 氣虛感冒 處方：桂枝加玉屏風(fēng)湯

桂 枝15g 白 芍15g 大 棗15g 徐長卿15g

辛 夷10g 黃 芩30g 黃 芪30g 白 術(shù)15g

防 風(fēng)10g 地膚子15g 薏苡仁30g 甘 草6g

仙鶴草50g 黨 參30g 補(bǔ)骨脂15g 鵝不食草15g 3付 隨訪未再有流涕、怕冷明顯減輕。

病案6 咳嗽 自訴感冒1月余，前期發(fā)熱，最高體溫38.3℃，輸液治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：痰多，咳黃痰，咳嗽時牽扯胸部疼痛，頭稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，無汗出。舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈浮滑。

辨證為痰熱咳嗽 予以清金化痰湯加減

甘 草6g 連 翹15g 黃芩30g 麻 黃6g

苦杏仁15g 魚腥草30g 冬瓜子30g 遠(yuǎn) 志6g

桔 梗15g 膽南星30g 蘆 根30g 葶藶子15g 桂枝15g 白 芍15g 半 夏15g 柴 胡15g 3付

復(fù)診：咳嗽好轉(zhuǎn)，胸痛未見，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不適，稍有反酸，夢多，舌暗紅，苔白膩，脈滑。

甘 草6g 黃 芩30g 白 芍15g 法半夏15g

蘆 根30g 葶藶子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g 連 翹15g 桂 枝15g 膽南星30g 桔 梗15g

柴 胡15g 海蛤粉30g 黃 芪30g 3 付 隨訪咳嗽、咳痰基本緩解。

病案7 咳嗽，咳嗽，每年秋季發(fā)作，此次持續(xù)2月，受冷風(fēng)吹時明顯。喉中有痰，言語增加時咳嗽明顯。余無其他不適，舌淡紅苔薄白，脈浮。辨證為風(fēng)寒咳嗽，處方三拗湯合止嗽散加減

麻 黃6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g

百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蟬 蛻10g

五味子10g 黃 芩30g 甘 草6g 仙鶴草30g

桔 梗15g

3付

復(fù)診 咳嗽緩解，痰少，偶有頭痛，舌淡紅，苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g 3付

三診 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次數(shù)減少，易出汗，無明顯氣緊。

原方加訶子10g 3付

病案8 感冒

訴受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，昨日夜間體溫37.8，出汗多，活動、睡眠時出汗明顯，大便干，痰色黃，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱感冒 處方：桑菊飲加減

桑 葉30g 菊 花15g 桔 梗15g 連 翹15g

杏 仁15g 甘 草6g 薄 荷8g 蘆 根30g

牛蒡子15g 板藍(lán)根15g 金銀花15g 魚腥草30g

淡竹葉15g 黃 芩15g 百 部15g 蟬 蛻10g 2付

二診訴前日體溫39℃，伴惡寒，無寒戰(zhàn)不適，仍有咳嗽，痰較黃，量稍較前減少。汗多，自訴腹痛，按壓無壓痛。查咽充血，扁桃體紅腫，舌脈同前。

僵 蠶15g 羅漢果1個 桔梗15g 連翹15g

杏 仁15g 甘 草6g 桑葉30g 蘆根30g

牛蒡子15g 板藍(lán)根15g 金銀花15g 枳殼15g

蟬 蛻15g 黃 芩20g 百 部15g

3付

三診：無腹痛，咳嗽好轉(zhuǎn)，有痰，痰減少，汗出減輕，未有發(fā)熱，扁桃體紅腫無膿點，原方去枳殼加魚腥草30g 3付

四診：咳嗽好轉(zhuǎn)，納可，痰呈白色，稍多，扁桃體無充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡紅苔白微膩，脈滑。辨證：痰濕蘊(yùn)肺 處方：二陳湯加減

法半夏15g 黨 參30g 茯 苓20g 甘 草6g

白 術(shù)15g 陳 皮15g 牛蒡子15g 僵 蠶10g

桔 梗15g 蟬 蛻15g 建 曲30g 厚 樸15g 3付

病案9 咳嗽5天，咯吐黃白痰，時有泡沫痰，口干，無咽痛，咽癢，輕微出汗不適，鼻流清涕，平素體型偏瘦，胃納可，未有發(fā)燒，查見：咽喉輕微充血，扁桃體無腫大無膿點，大小便基本正常，舌淡紅苔薄白，脈浮微數(shù)。辨證為風(fēng)熱咳嗽

處方：桑菊飲加減

桑 葉20g 菊 花15g 桔 梗15g 連 翹15g

杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷10g 蘆 根30g

百 部10g 蟬 蛻10g 法半夏10g 羅漢果1個 2付 隨訪咳嗽基本緩解

病案10 感冒 訴感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉癢，睡眠時未見明顯咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干澀，無流淚。有輕微發(fā)燒，體溫37.8°，汗出，舌稍紅苔薄白，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱感冒

處方：桑菊飲加減

桑 葉30 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g

連 翹15g 蘆 根15g 甘 草6g 薄 荷10g

牛蒡子15g 厚 樸15g 紫 苑15g 百 部15g

蟬 蛻10g 2付

復(fù)診：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活動后汗多。舌淡紅苔薄白，脈浮。

桑 葉30g 桔 梗15g 杏 仁15g 蟬蛻10 g

連 翹15g 蘆 根30g 甘 草6g 薄荷6g

牛蒡子10g 紫 苑15g 百 部15g 僵蠶10g

陳皮15g

2付

隨訪感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)80%，白天基本不咳嗽，夜間偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽

訴咳嗽劇烈，痰少，身癢，口干，怕冷，鼻塞，無流涕，咽痛咽癢，反酸，無打嗝、肚子脹，無胃痛、燒灼感。無汗出、發(fā)熱。舌淡紅苔膩。脈浮微數(shù)。辨證為：風(fēng)寒咳嗽

處方：三拗湯合止嗽散加減

麻 黃10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蟬 蛻10g

甘 草6 g 地膚子30g 桔 梗15 g 徐長卿15g 南沙參30g 大 棗30g 3付

復(fù)診訴遇灰塵咳嗽，氣稍緊，胸脅痛，有痰難咯，易疲倦，未再身癢，怕冷減輕，舌淡苔白膩，脈浮滑。

麻 黃10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蟬 蛻10g

五味子10g 甘 草6g 仙鶴草30g 桔 梗15g 徐長卿30g 南沙參30g 大 棗15g 旋覆花15g 細(xì) 辛6g

3付

三診偶有咳嗽，痰多，呈黃白相間，乏力，氣緊明顯，惡寒，仍有反酸，二便難解。舌淡紅苔薄膩，脈浮滑。

旋覆花15g 白 芍15g 甘 草6g 紫蘇梗15g 長前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g 桔 梗15g 紫 菀15g 百 部15g 仙鶴草60g 柴 胡15g 黃 芩30g 訶 子10g 枳 殼15g 紫蘇子30g 海蛤粉30g 車前子30g 3付 隨訪諸癥均明顯緩解。

病案12 咳嗽

咳嗽一周，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院口服西藥后咳嗽無明顯減輕，現(xiàn)在咳嗽咯痰，痰少，伴咳劇時氣喘，背部起皮疹，未有發(fā)熱，咽痛不適。查：咽喉輕微充血。舌紅少苔，脈浮數(shù)。辨證：風(fēng)熱咳嗽

處方：桑菊飲加減

桑 葉15g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g

連 翹15g 蘆 根20g 甘 草6g 薄 荷10g

地膚子30g 蟬 蛻10g 紫 草15g 大 棗15g

黃 芩15g 板藍(lán)根15g 徐長卿15g 地 龍10g 3付

復(fù)診仍咳，還是有痰，痰少，早上黃痰，白天白痰，其他癥狀緩解，汗多。舌淡紅苔薄白，脈浮。

桑 葉30g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g

連 翹15g 蘆 根20g 甘 草6g 牛蒡子15g

黃 芩15g 厚 樸15g 半 夏15g 陳 皮15g 3付 隨訪咳嗽緩解。

病案13 咳嗽

咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，氣緊，背心涼，無汗出，疲乏易困，飲食正常，大小便正常。舌淡紅，苔白潤，脈弦滑。辨證為寒痰犯肺

處方：小青龍湯

麻 黃10g 干 姜10g 細(xì) 辛6g 五味子10g

桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g

百 部15g 紫 菀15g 黃 芩30g 連 翹15g

浙貝母15g 桔 梗15g 蟬 蛻15g 3付

復(fù)診天氣變化易氣緊，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。

麻 黃10g 干 姜10g 細(xì) 辛6g 五味子10g

桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g

百 部15g 紫 菀15g 黃 芩30g 連 翹15g

浙貝母15g 桔 梗15g 蟬 蛻15g 制天南星30g 3付

病案14 感冒

訴受涼感冒后鼻塞難通氣，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黃白色，遇到風(fēng)則明顯。舌淡紅苔薄白，脈浮，平常身體弱，容易感冒。

辨證：感冒 風(fēng)寒表虛

處方：桂枝湯加減

桂 枝15g 白 芍15g 大 棗15g 甘 草6g

生 姜10g 蒼耳子10g 辛 夷10g 黃 芩30g

薄 荷6g 防 風(fēng)10g 徐長卿15g 魚腥草30g 連 翹15g 桑 葉30g 黃 芪30g 3付

復(fù)診：訴服上方后鼻塞有減輕，夜間無憋醒感，未流清涕，怕冷感有緩解。黃白痰減少，舌淡紅苔薄白，脈浮。

桂 枝15g 白 芍15g 大 棗15g 甘 草6g

生 姜10g 蒼耳子10g 辛 夷10g 黃 芩30g

防 風(fēng)10g 徐長卿15g 魚腥草30g 陳皮15g 連 翹15g 黃 芪30g 3付

隨訪鼻塞減輕70%。因有事外出故未再來復(fù)診。

病案15 咳嗽

訴咳嗽咳痰，痰多，痰呈黃，稠厚，有塊，口干，口苦，氣稍感緊。無胸悶痛，無怕冷，汗出。咽喉不痛，癢。舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。辨證為痰熱咳嗽

處方：清氣化痰湯

膽南星30g 法半夏15g 陳 皮15g 枳 實15g

杏 仁15g 瓜蔞子30g 黃 芩30g 百 部15g

紫 菀15g 連 翹15g 魚腥草30g 桔 梗15g

甘 草6g 旋覆花15g 前 胡15g 3付

復(fù)診：咳嗽咳痰減輕，痰黃減少，口仍干苦，氣緊減輕。無發(fā)熱、出汗。舌紅苔薄黃，脈弦滑

在原方上減旋覆花、紫菀、百部加蘆根30g、柴胡15g 3付。

第五篇：病案管理與臨床小

《病案管理與臨床》講稿

同志們，大家好！

按照院里的安排，今天我就《病案管理與臨床》這個課題與大家作一交流。

病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)，它包括病案的收集、整理、首頁錄入、質(zhì)控、保存、利用等諸多方面，但病案管理的終極目的是為了利用。病案管理是一門科學(xué), 管理工作的好壞直接影響醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作, 影響著醫(yī)院的科學(xué)管理, 關(guān)系到國家和病人的利益。

下面，我主要從兩個方面和大家進(jìn)行探討：

一、病案管理的重要性。

1、時代在進(jìn)步，法制化程度在提高，病案管理的作用越來越重要。病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄。它既是臨床實踐工作的總結(jié)、探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，又是醫(yī)療保險付費(fèi)的憑據(jù)，是國家的寶貴財富，因此對病案管理要求也越來越高。以我院為例，它的作用表現(xiàn)在各個方面：從社會需求看，去年，我們對外來辦案人員、各類參保人員、傷殘鑒定、低保用戶、報銷、上級醫(yī)院看病等需要復(fù)印病案的人員，提供了4600余份完整的病案資料，需求量越來越大，按照這種發(fā)展趨勢，每年還會以30%以上的速度遞增，這還是保守數(shù)字。以本月為例，到25號為止，共復(fù)印病歷713份，去年共393份，同比增加320份，增幅達(dá)到81.42%。從上級要求看，省衛(wèi)生廳高度重視病案管理，特別是出院病人病案首頁信息錄入工作，規(guī)定數(shù)據(jù)必須詳實，準(zhǔn)確。按照這個要求，去年我院上報省廳的數(shù)量已達(dá)31823份。從工作需要看，在我院二甲復(fù)審時，病案管理已經(jīng)列為一項重要內(nèi)容。去年以來，我們及時、準(zhǔn)確地為二甲復(fù)審、上級各種檢查、職稱晉升、再次入院等提供了600余份可靠的病案資料，為我院工作全面提升發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

2、病案管理在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮著無可替代的作用。在這里，我想舉三個例子來說明。第一個例子，在去年我院二甲復(fù)審中，評審團(tuán)對病案管理工作非常重視，除占有的分值比重比以前增大以外，在實地測評中也非常嚴(yán)格。他們用了一天的時間，從看倉庫入手，調(diào)取了大量的病歷資料，進(jìn)行深入細(xì)致的檢查，特別是對“非計劃再手術(shù)病例”、“Ⅰ類切口抗生素應(yīng)用情況”、輸血病歷、臨床路徑等項目更為重視，作為重中之重。評審團(tuán)王主任參與了多家醫(yī)院評審，他對病案管理中的部分病歷主要診斷進(jìn)行了著重檢查，并多次強(qiáng)調(diào)，主要診斷是病人健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病的診斷。主要診斷的正確與否，將會影響病案的質(zhì)量和衛(wèi)生統(tǒng)計報表的使用價值。隨著社會醫(yī)療保險的廣泛實施，臨床醫(yī)師正確填寫主要診斷會直接影響患者的報銷利益。第二個例子。今年8月2號到4號，我和醫(yī)務(wù)科劉主任參加了全省《醫(yī)院住院病案首頁信息報送和病案質(zhì)量控制工作培訓(xùn)會議》。在此之前，是三級醫(yī)院首先接受的培訓(xùn)，雖然這次通知的是病案管理及質(zhì)控人員參加，但大多數(shù)三級醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊參加了這次會議，這大大出乎省組委會的意料，得到了省里的充分肯定（因為這次會議之前，省衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心把第一季度三級醫(yī)院的首頁報送數(shù)據(jù)審核統(tǒng)計，并進(jìn)行了排名通報，有的醫(yī)院5214份病歷有6%費(fèi)用為“0”，有的醫(yī)院抗菌

藥物費(fèi)用為“0”，有的診斷符合率為“0”，有的死亡率竟然達(dá)5%以上，引起了領(lǐng)導(dǎo)的高度重視）。通過三級醫(yī)院病案管理科反饋到省里的信息，這次會議后，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常親臨病案管理科指導(dǎo)工作，及時解決存在的困難，并配人的配人，上設(shè)備的上設(shè)備，加快病案管理上水平。第三，我院也非常重視病歷管理工作。院里多次研究病案管理工作，提出了建設(shè)性的指導(dǎo)意見，搬遷了辦公室和病案倉庫，配備了高標(biāo)準(zhǔn)的密集架，增加了病案管理人員，還積極運(yùn)作完善病案首頁信息直報系統(tǒng)，努力使這項工作走在同級醫(yī)院前列。

3、病案管理的法律意義。病歷=證據(jù)，關(guān)系到糾紛結(jié)果。病歷檔案作為客觀真實地反映患者的病情變化、診療過程的原始記錄，它既是原始憑證，也是患者健康情況與醫(yī)療狀況的個人信息記錄。隨著人們生活水平、社會醫(yī)療水平日益提高，我國法制社會的逐步健全，人們法律維權(quán)意識和養(yǎng)生健康意識的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛隨之急劇上升甚至膨脹，類型復(fù)雜多樣，一些醫(yī)療糾紛的發(fā)生完全沒有征兆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員很難意識到發(fā)生哪種形式的糾紛。特別是我們醫(yī)務(wù)工作者給予了特別關(guān)注的病例，發(fā)生糾紛的醫(yī)療可能性更大，這些糾紛還與病歷聯(lián)系起來?！堆虺峭韴蟆吩鴪蟮酪粍t患者家屬因醫(yī)療糾紛而爭搶病歷的新聞。有一名兒童在廣東珠海某醫(yī)院的救治過程中死亡，死者家長要求看病歷遭醫(yī)院拒絕，家長與醫(yī)院發(fā)生激烈沖突，甚至到醫(yī)院爭搶病歷，這足以引起大家對病歷的關(guān)注。

二、臨床與病案管理。

一位醫(yī)學(xué)專家說過，“會寫病歷的醫(yī)生才能成為好醫(yī)生,會用病歷的醫(yī)師才可能成為醫(yī)學(xué)名師、大師?！币环莶“讣瓤梢苑从吵鲞@個醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員的思想文化修養(yǎng)、法律意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)水平和工作態(tài)度，又能反映出這個醫(yī)院的管理水平、各部門的工作效率和協(xié)調(diào)程度。就這個問題我著重與大家交流四點。

1、病案首頁的填寫及存在的問題。當(dāng)前病案首頁已成為一個醫(yī)院的重要名片，通過首頁信息直報數(shù)據(jù)，可以反映出醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的強(qiáng)弱、收費(fèi)水平、工作量多少、管理程度如何、出院病人情況。當(dāng)前，省廳要對上報的病案首頁信息進(jìn)行匯總，同級醫(yī)院進(jìn)行排名并通報，最終的數(shù)據(jù)還要上傳至衛(wèi)生部。我們病案管理人員所輸入的首頁數(shù)據(jù)都來源于臨床醫(yī)生所填的內(nèi)容，所以，臨床醫(yī)生正確填寫病歷首頁信息至關(guān)重要。

在具體工作中要注意，病案首頁的所有信息要逐項認(rèn)真填寫，做到“有問必答”，如欄目中沒有可填內(nèi)容可劃橫線“-”表示?，F(xiàn)在上報衛(wèi)生部的首頁信息共232項，波及各種代碼，其中重要數(shù)據(jù)31項。比如，除總費(fèi)用必須填報外，抗菌藥物、手術(shù)費(fèi)用必須單列?，F(xiàn)在我院病案首頁的填寫還存在著許多問題，填寫內(nèi)容不完整或不正確。如手術(shù)病人，病程中記錄取樣送病理，病理診斷卻沒填。還有血型，沒有那么多的不詳，未查就填“未查”，但是輸血病人必須填血型。首頁姓名與續(xù)頁不符，地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡、身份證號不相符。除無身份證號或無法采集外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，不要去編一個身份證號填寫。出院診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范，中英文混寫等。如有的主要診斷不正確：主要診斷是指患者出院過程中對身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。外科主要診斷應(yīng)是患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。如，我院外科曾有一份病歷，患者以某病收入且做了手術(shù)，但是出院主要診斷卻是上呼吸道感染，這是不對的。產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。例如39周妊娠的產(chǎn)婦，胎膜早破，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，主要診斷應(yīng)是胎膜早破。這里我想舉幾個我院常出現(xiàn)錯誤的疾病編碼，如：妊娠合并巨大兒，應(yīng)編O36.601，不應(yīng)編P08.002，“P”編碼只存在于“新生兒科”或從“新生兒科”轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患兒的診斷中，如，新生兒窒息編P21.901，胎兒宮內(nèi)窘迫編O36.801；腫瘤病人首次就診，不應(yīng)編放療、化療，應(yīng)編原發(fā)或繼發(fā)腫瘤為主要編碼。經(jīng)常有住院醫(yī)師把病理編碼編在疾病編碼欄內(nèi)。如：“神經(jīng)鞘瘤”編M956001/0是不對的，應(yīng)編D33.404，病理編碼采用英文字母“M”加三位數(shù)字或四位數(shù)字表示，從M800～M998，是腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼：a)/0：表示良性腫瘤；b)/1：表示交界惡性； c)/2：表示原位癌；d)/3：表示原發(fā)部位的惡性腫瘤；e)/6：表示繼發(fā)部位的惡性腫瘤。

2、病案首頁外的其它缺陷。這部分包括：首頁出院時間和醫(yī)囑、體溫單不一致。出院記錄缺治療效果，入院記錄體格檢查不全面、三級查房上級醫(yī)師不簽名，病程記錄過于簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見，比如：有病情變化，醫(yī)囑用藥，但是病程中無記錄，也就是病情變化和病程、醫(yī)囑不一致。如高熱病人。有的病歷缺手術(shù)記錄、出院記錄。有的病歷夾錯報告單（有的一份病歷甚至夾著不同患者的兩個報告單），這樣的病歷，如果萬一起糾紛，將會使我院非常被動。有的檢查報告單與醫(yī)囑不一致，報告單粘貼不規(guī)范，如有的心電圖長的拖到地上，在病家索要復(fù)印件時，根本無法復(fù)印。有的檢查報告單沒有粘貼直接夾在病歷里，這樣報告單在某個環(huán)節(jié)可能就會丟失，給病歷的完整性造成了極大威脅。還有，隨著赴上級醫(yī)院查病的患者增多，他們對病歷復(fù)印質(zhì)量的要求也越來越高，特別是檢查單，可是有些檢查單的檢查項目完全被粘住，經(jīng)過我們反復(fù)處理，病家看著復(fù)印件還是對我們不滿，既浪費(fèi)了紙張，又拉長了服務(wù)時間，后面排隊的人員還有意見。還有病歷排序不規(guī)范、各種各樣的護(hù)理缺陷等。以上缺陷質(zhì)檢人員在日常工作中都作了反饋，并要求責(zé)任人做了整改，我們也在我院每期《簡報》上做了反饋，但個別醫(yī)生還是未引起足夠重視。2001年，一個15個月大的男孩，因患“上感、腸炎”入遼寧本溪某醫(yī)院就診，不到兩天死亡，死者家人狀告醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員?；純旱淖≡翰v在關(guān)鍵時刻不知去向，待“找”回來時，已改的面目全非，原本不復(fù)雜的醫(yī)療事故，耗費(fèi)整整八年的時間才得以宣判，給死者家人造成了難以言狀的精神痛苦和巨大的財產(chǎn)損失，醫(yī)院也收到了一定影響。所以，糾紛根本沒有預(yù)見性，醫(yī)師在日常工作中要嚴(yán)格按照客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的病歷書寫原則，隨時記錄病情變化，詳細(xì)記錄病情變化處理過程，確保病歷質(zhì)量。

3、病案缺陷給病案管理工作帶來諸多不利。隨著社會的發(fā)展，病案管理工作由原先的單純保管型轉(zhuǎn)為服務(wù)型。病歷復(fù)印工作是病案管理工作的重要組成部分，是一件責(zé)任重大的工作。醫(yī)療單位復(fù)印病歷衛(wèi)生部有明文規(guī)定，不管出于何種原因，都要帶齊患者身份證、代辦人身份證、結(jié)賬單。所以請臨床醫(yī)生在患者詢問復(fù)印病歷事宜時，請給予合理解釋。每年我們都要接待大量的司法、保險、病退、上級醫(yī)院看等病復(fù)印病歷的人員，由缺陷病歷帶來的諸多不利也不同程度表現(xiàn)出來。如缺項病歷。一位手術(shù)病人，我們在為他復(fù)印病歷時發(fā)現(xiàn)缺

手術(shù)記錄，又必須復(fù)印，由于工作經(jīng)驗不足，便當(dāng)著病人的面打電話找醫(yī)生，病人聽到自己的病歷缺東西，氣不打一處來，嚷著要找醫(yī)生，我們便耐心解釋，直到病家平息下來為止。從那以后，凡是遇到缺項又必須復(fù)印的內(nèi)容，我們便不動聲色的先讓病家去交復(fù)印費(fèi)再給醫(yī)生聯(lián)系，這樣就避免了發(fā)生摩擦。還有的病歷，夾錯檢查結(jié)果。病人拿到復(fù)印件后，便質(zhì)問我們，不依不饒，說：“醫(yī)生就是看著這個結(jié)果給我治病的嗎”，我們便耐心解釋，說醫(yī)生的診療過程絕對沒有問題，就是在最后上交整理病歷時，把報告單夾錯了。凡是遇到這種情況，我們考慮到臨床一線比較忙，能解釋通的絕對不會再讓病家去麻煩醫(yī)生。還有的醫(yī)生，在病案室不知情的情況下，擅自讓病家自己拿著病歷外出復(fù)印，再到我科來蓋章，這是不允許的。因為我們不能保證復(fù)印件的真實性。再者，我院有規(guī)定，凡是在外復(fù)印的資料我們一律不蓋章，患者不理解，往往氣急敗壞，說些過激的話。這樣給我們的工作帶來很大麻煩，也給病歷的安全性、隱秘性帶來威脅。比如，保險公司到我科調(diào)查一份疑似騙保的病歷，患者為了達(dá)到報銷的目的，利用復(fù)印件涂改之后再次復(fù)印把自己五年的病史，改為半年，一字之差，保險公司就是從騎縫章上找到的蛛絲馬跡，通過查看原件定性為騙保。這些都是我們在實際工作中遇到的。

4、遲交病歷的弊端。病歷作為醫(yī)學(xué)檔案，及時完整的移交是十分必要的，它的嚴(yán)肅性和法律性毋庸臵疑，遲交病歷的弊端很多：①影響報表的生成和上報病案首頁信息。比如統(tǒng)計搶救病人例數(shù)與搶救成功率。②、由于病歷沒有及時完成或內(nèi)容欠缺，有可能在醫(yī)患糾紛中造成不利地位。③、患者及家屬或保險公司，因報銷、辦理醫(yī)保、理賠、索賠、訴訟等需要病歷，以為病歷在病案室，不料卻還在醫(yī)師或護(hù)士手中，為此來回奔波，費(fèi)時費(fèi)力，多有抱怨。我們經(jīng)常接待這樣的復(fù)印人員，看到病歷沒在病案室，便嚷嚷，大夫說的“7天以后讓我們來復(fù)印病歷”，怎么解釋，他們總認(rèn)為我們服務(wù)不周，怕麻煩。④、養(yǎng)成部分醫(yī)師懶散的作風(fēng)，既不利于醫(yī)療質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量的提高，也不利于病案的管理工作。⑤、由于有些病歷存放在醫(yī)師手中，如果疏于管理，容易發(fā)生丟失現(xiàn)象，后果不堪設(shè)想。這次去省里參加培訓(xùn)班，省專家曾經(jīng)講到，有一家醫(yī)院因為丟失一份病歷，病家向醫(yī)院索賠了100萬元，由此可見，小的工作疏忽可能帶來嚴(yán)重后果。

在此，建議臨床醫(yī)師要強(qiáng)化自我保護(hù)意識，增強(qiáng)法律意識，重視病案內(nèi)涵，提高病歷書寫質(zhì)量，把對事業(yè)的滿腔熱忱和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融進(jìn)到工作中，為我院發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。

以上如有不對的地方，懇請大家批評指正。謝謝大家。