第一篇：中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)心得

中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)心得

對中醫(yī)的向往始于年幼尚未懂事的時(shí)候。有一次年少無知，一腳踏入奶奶剛燒好的洗澡水里，傻孩子還不會自己把腿抽出來，就只會在那邊哭，等奶奶發(fā)現(xiàn)趕過來時(shí)，我的整個(gè)腳就快成熟透的豬蹄了。奶奶趕緊抱著我跑到縣醫(yī)院里去，當(dāng)時(shí)醫(yī)生做了什么處理我真心回憶不起來了，只是牢牢地記得托他不是那么高明的醫(yī)術(shù)的福，我痛得跟殺豬一樣叫，回家后還哭了一宿睡不著，奶奶心里也不好受，祖孫倆就抱在那兒哭。恰好一個(gè)平時(shí)和奶奶頗有交情的赤腳醫(yī)生經(jīng)過，見此情景，趕緊從自己的藥箱里揀出幾味草藥，囑咐我奶奶熬水放涼，然后洗掉了我傷口上的膿液，再把草藥搗碎給我敷上，沒多久就感覺沒那么疼了。一個(gè)星期后，我腳上的皮膚就重新長好了，只在腳丫子上留下了一個(gè)小小的疤。那個(gè)時(shí)候，我就開始憧憬著成為這樣一個(gè)神奇的人，能把病痛從我身上，從我身邊的人身上趕走。

時(shí)間一晃快二十年了，在這期間我斷斷續(xù)續(xù)地看了不少中醫(yī)經(jīng)典、啟蒙讀物，雖學(xué)了不少，但總覺得學(xué)得不扎實(shí)。這學(xué)期開的基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)給了我一個(gè)機(jī)會在老師的指導(dǎo)下系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了中醫(yī)。但在我一直的認(rèn)識中，中醫(yī)便是一門從實(shí)踐中總結(jié)而來的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，所以我覺得中醫(yī)的學(xué)習(xí)不應(yīng)只停留在課本上，首先這樣的學(xué)習(xí)方法不能讓我們真正地感受到什么叫滑脈，什么是弦脈，什么樣的舌叫胖大舌，而什么樣的舌又叫瘦小舌，其次這樣的學(xué)習(xí)方法無異于在死記硬背，要學(xué)那就應(yīng)該好好學(xué)，就應(yīng)該讓這些寶貴的知識流動起來，那才是能被我們運(yùn)用的知識。不過這可能也與我們的培養(yǎng)目標(biāo)有關(guān)，畢竟我們的專業(yè)是臨床醫(yī)學(xué)，若中醫(yī)所占比例過多，未免讓人有本末倒置之憂。慶幸的是，我在我們專業(yè)找到了一個(gè)志同道合的同學(xué)，她也和我一樣對中醫(yī)有著濃厚的興趣，也不想讓中醫(yī)的學(xué)習(xí)淺嘗即止。于是在詢問老師、閱讀名老中醫(yī)自學(xué)成才的傳記之后，我們決定利用名醫(yī)醫(yī)案做模擬的辯證練習(xí)，在這過程中，我們都獲益匪淺。僅以我們所做練習(xí)中比較有趣的兩個(gè)醫(yī)案為例，談?wù)勎以谶@一過程中所學(xué)所思。

醫(yī)案1：患者，女學(xué)生，17歲，自訴：因與同學(xué)去河里捕魚，洗澡戲水，隨之飲食生冷之品，夜間覺身體不適，自服克感敏2片入睡，次日腰腹疼痛難忍，繼而經(jīng)行不暢，量少，色黑有小血塊，伴身酸頭痛，惡心嘔吐，不思飲食?；颊咄纯嗝嫒荩}沉緊微滑，舌質(zhì)微青，苔白微膩。

在討論初期，我們討論的比較混亂，看到一個(gè)癥狀就去想是什么原因，結(jié)果到最后也沒能清楚地表達(dá)出這個(gè)患者所患疾病的實(shí)質(zhì)。在我一個(gè)讀中醫(yī)專業(yè)的同學(xué)的幫助下，我們重新找到了辨證的思路，從整體入手考慮，以臟腑辨證為主線，辨病位、辨虛實(shí)、便表里、便寒熱，以此為線，順藤摸瓜?；颊呓?jīng)行不暢、量少、色黑有塊，生殖功能障礙，且伴有腹痛、惡心嘔吐，所以病位在腎、脾二臟；脈沉緊，經(jīng)行不暢，同時(shí)舌質(zhì)青，青主寒痛，所以為里證、寒癥。在這里我有個(gè)困惑是為什么病癥會在短短的兩天之內(nèi)就會發(fā)展為里證，我的同學(xué)的解釋是寒邪正旺，同時(shí)正氣虛弱（患者那幾天恰處于經(jīng)期前后），寒邪有可能會直中脾，很快就穿過了表證階段。最后我們嘗試下的辨證結(jié)果便是：寒邪直中，寒凝胞宮、氣滯血瘀，治法當(dāng)溫陽祛寒，行氣化瘀，可選附子理中丸溫中祛寒，以附子溫腎陽，干姜振奮脾陽，我一開始選擇的是血府逐淤湯，卻被我同學(xué)提醒說血府逐淤湯、膈下逐瘀湯等一系列的湯并不是從氣滯入手，而是直接破解久積的淤血，所以其針對的應(yīng)該是中老年那種長年累積下來的血瘀。在此次的辨證練習(xí)中，我們重新溫習(xí)了望聞問切四個(gè)方面，主要集中于病史詢問及脈象，對疾病的發(fā)展和方劑的使用有了更進(jìn)一步的了解。

醫(yī)案2：陳某，男，5歲?；純阂虬l(fā)熱6天，門診用抗生素治療無效而住院。住院后經(jīng)胸部X線檢查左肺有片狀陰影，痰液培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，診斷為金葡菌肺炎。仍高熱，體溫在三十九攝氏度上下，輕咳，不喘，住院后繼續(xù)用抗生素治療，仍未能控制病情，高熱繼續(xù)，且全身出現(xiàn)皮疹，有的融合成片。住院期間曾用過麻杏石甘湯加減之類的中藥亦未見效。及至住院第九日，病程第十五日請中醫(yī)會診。中醫(yī)所見：患兒煩躁，精神萎靡，皮膚干燥，皮疹色深紅，唇干裂，啼哭無聲且無淚，舌絳無苔，脈細(xì)數(shù)。

一開始我們用西醫(yī)診斷思維思考，考慮為什么抗生素治療無效，為什么會出現(xiàn)高熱，發(fā)現(xiàn)這樣做并不符合中醫(yī)的辨證思維，然后再重新調(diào)整思路，從中醫(yī)辨證入手?；純旱母邿釕?yīng)為陽亢的表現(xiàn)，而且是因?yàn)殛幰禾澖邔?dǎo)致的陰虛內(nèi)熱，因?yàn)樗つw干燥，唇干裂，啼哭無淚，正是津液耗竭的表現(xiàn)，所以治法當(dāng)以清熱滋陰。在醫(yī)案隨附的解析中，我們知道了這是典型的溫?zé)岵?，發(fā)病急，熱相中，絳舌是熱入營分的重要辨證依據(jù)，且身上見疹，邪入營分無疑，且如果高熱病例用一般清熱無效時(shí)，應(yīng)考慮到液虧、水不濟(jì)火的問題，所以在強(qiáng)有力的清營解毒的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予同樣強(qiáng)有力的滋陰救液，所以治法當(dāng)清營解毒，滋陰救液。

這兩個(gè)醫(yī)案的分析中可能還有幼稚之處，還請老師多多見諒，而這就是我們自己不斷摸索練習(xí)的結(jié)果。在這個(gè)過程中，我自己學(xué)習(xí)的感受是通過醫(yī)案練習(xí)，我發(fā)現(xiàn)了自己在理論學(xué)習(xí)中薄弱的地方或者理解有誤的地方，并在不斷的重復(fù)中鞏固了知識的記憶，同時(shí)知道了這些知識應(yīng)當(dāng)如何運(yùn)用，學(xué)習(xí)的動力更足了，更重要的是體會到了中醫(yī)辨證和西醫(yī)診斷之間思維方式的不同，即便以后自己不是一名中醫(yī)醫(yī)生，但也不會不論寒熱虛實(shí)就給病人使用中成藥。總體來說，受益良多。但不得不說，這個(gè)練習(xí)有一個(gè)弊端就是如果缺乏一個(gè)強(qiáng)有力的專業(yè)基礎(chǔ)，僅由初學(xué)者自己去進(jìn)行很難有提高，因?yàn)橄裎覀冞@種基礎(chǔ)薄弱的初學(xué)者無法找出自己思維上的漏洞，并且在練習(xí)的過程中如果遇到了問題也無法得到及時(shí)解決，而我那位學(xué)中醫(yī)專業(yè)的同學(xué)在這一過程中給了我們很大的幫助，如果沒有他，估計(jì)我們的練習(xí)也僅僅是停留在小打小鬧的階段而已。

基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)的課程告一段落了，但我知道我的中醫(yī)學(xué)習(xí)才剛開始邁上正軌，我會把醫(yī)案練習(xí)堅(jiān)持下去，并在基礎(chǔ)都熟練之后多去門診見習(xí)，跟隨老師出診。希望在不久的將來，我能在真正的實(shí)踐當(dāng)中有質(zhì)的提高。

第二篇：中醫(yī)診斷學(xué)講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學(xué)》，什么叫中醫(yī)診斷學(xué)呢？中醫(yī)診斷學(xué)它是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，這些診察判斷，都要根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進(jìn)行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī)，各種臟腑病證的歸屬，它實(shí)際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，我們診斷就學(xué)不好。包括它的基本知識，有一些就是基本知識，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個(gè)癥狀，這樣一個(gè)癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術(shù)問題。所以我們診斷里面它應(yīng)該包括了三部分內(nèi)容：基本理論、基本知識、基本技能，這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學(xué)。這門課程，它在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面，它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來學(xué)了《中基》，或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等，學(xué)了基礎(chǔ)理論，要到臨床各科去，應(yīng)該先有一個(gè)診斷打基礎(chǔ)，所以它是一個(gè)橋梁課，也是臨床各個(gè)?？频幕A(chǔ)。診斷是正確治療的前提，我們作為醫(yī)生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨(dú)立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個(gè)人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給病[疾病]下個(gè)定義也很不容易，什么叫疾?。繉@個(gè)疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關(guān)系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現(xiàn)象，這就是健康，相互協(xié)調(diào)的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個(gè)概念很抽象，很難下結(jié)論。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論，健康是一種在軀體、精神、社會上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會有良好的適應(yīng)能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實(shí)際上，世界衛(wèi)生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫(yī)學(xué)，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是不是就有一個(gè)新的定義，改變了？原來是純生物的醫(yī)學(xué)模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結(jié)構(gòu)改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會的適應(yīng)能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會三方面，這就形成了一個(gè)什么醫(yī)學(xué)模式？生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上，這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應(yīng)該中醫(yī)還要加上什么東西？生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，是不是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)模式？在我們中醫(yī)看來是不是完整的？并不完整，應(yīng)該還要加上自然。人與天地相應(yīng)，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式來說，應(yīng)該是生物-心理-社會-自然的醫(yī)學(xué)模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫(yī)對這個(gè)問題的認(rèn)識上有它的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應(yīng)該說是在致病因素的作用之下，機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭，陰陽失調(diào)，氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭，強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素，強(qiáng)調(diào)了陰陽失調(diào)了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機(jī)不利，機(jī)體的機(jī)能活動（障礙）這樣的一個(gè)（狀態(tài)），所以疾病這個(gè)概念，是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確，現(xiàn)在又提出來一個(gè)亞健康狀態(tài)，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個(gè)亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康，我看這個(gè)說法也不對，為什么？到了亡陽的時(shí)候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能亞健康，心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個(gè)問題也值得討論。

因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在我上次在北京參加一個(gè)會，他們有個(gè)亞健康的課題，就在這個(gè)選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經(jīng)費(fèi)），（用）這一百萬（經(jīng)費(fèi)）去調(diào)查亞健康，什么是亞健康，要調(diào)查，那當(dāng)然亞健康就不是調(diào)查一個(gè)兩個(gè)，十個(gè)八個(gè)，要上千上萬，甚至幾萬人來進(jìn)行調(diào)查，才能夠確定他是不是一個(gè)亞健康（狀態(tài)）。對這個(gè)亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調(diào)查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經(jīng)費(fèi)），若只做一萬個(gè)病人的話，一萬個(gè)人的話，那每個(gè)人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。我這個(gè)提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾?。絹喗】怠Ｄ敲丛趺礃訙p疾?。吭趺礃哟_定是健康？所以當(dāng)時(shí)他這個(gè)健康，你說這個(gè)人是健康、不健康怎么確定呢？我當(dāng)時(shí)給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個(gè)表現(xiàn)。“一覺到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來?！案苫钣辛α俊?，睡得好，干活、搞工作的時(shí)候精神飽滿，精力充沛?！靶θ輶炷樕稀?，他的精神狀態(tài)也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的?！皺z查無異?！?，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對這個(gè)“疾病”兩個(gè)字，真的要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現(xiàn)在講疾病，什么是疾病，是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機(jī)不利，出現(xiàn)了各種病理變化，這就是疾病。這是一個(gè)非?；\統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個(gè)具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點(diǎn)（的概括）。剛才已經(jīng)在前面提到了，全過程的特點(diǎn)，什么特點(diǎn)？比如病因，它的主要臨床表現(xiàn)，病因和主要臨床表現(xiàn)，與規(guī)律，病機(jī)演變趨勢，轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等所作的病理概括。這個(gè)具體疾病，是對該疾病的本質(zhì)認(rèn)識，是認(rèn)識本質(zhì)，這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個(gè)（對）本質(zhì)下的一個(gè)結(jié)論。這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么？根據(jù)它的特殊的全過程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出的結(jié)論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實(shí)際上是要診每一個(gè)具體的病，而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說。你是不是有?。课覄偛胖v了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個(gè)人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說，更不是籠統(tǒng)的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個(gè)具體的病，是講的全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，希望大家把握這幾個(gè)字：“全過程的特點(diǎn)與規(guī)律”。講這九個(gè)字，請大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷，應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容，當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病，實(shí)際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候，不可能對每一個(gè)病給它作出結(jié)論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內(nèi)容，是我們診斷也應(yīng)該要了解的知識。

病理是相關(guān)的，是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的，它的理論基礎(chǔ)。所以我們講，中醫(yī)診斷學(xué)它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個(gè)有機(jī)的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉(zhuǎn)化，因果關(guān)系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應(yīng)象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內(nèi)部。“以觀過與不及之理”，看這個(gè)是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及?！耙娢⒌眠^”，見一些微細(xì)的變化，能夠知道它出現(xiàn)什么問題?！坝弥淮?，至于用這種方法去分析，認(rèn)識疾病，是不會有錯(cuò)的。那么這一段話，實(shí)際上是把我們中醫(yī)診斷學(xué)，大家都熟悉，我們中醫(yī)診斷學(xué)有三大原理，講了三個(gè)：一個(gè)是從外看內(nèi)，以表知里是不是從外看內(nèi)？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個(gè)“觀過與不及”是不是要進(jìn)行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內(nèi)，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個(gè)意思？揆度奇恒，從外看內(nèi)，這個(gè)是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個(gè)意思。一個(gè)就是司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)面，“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內(nèi)”就是推測內(nèi)臟的病理變化，通過外部的病理現(xiàn)象，來推測內(nèi)臟的病理變化，從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然，反過來我們說，知道了內(nèi)部，我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀?。课抑肋@病人有腎虛，腎虛他為什么會出現(xiàn)耳鳴？當(dāng)然就可以解釋這個(gè)癥狀了。腎虛為什么會出現(xiàn)腰痛？所以可以解釋，就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內(nèi)部得了什么疾病。用這個(gè)圖來表示一下，就是從外面可以測知內(nèi)部，而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個(gè)過程就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄兜は姆ā飞厦嬷v：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外”，知道他什么內(nèi)，內(nèi)部有什么問題，要觀察他的外部?！霸\于外者，斯以知其內(nèi)”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內(nèi)者（必）形諸外”，內(nèi)部有什么變化，必然會從外面表現(xiàn)出來，“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”。要對這個(gè)“黑箱”來作一下適當(dāng)?shù)慕忉?，我們教材上用了這個(gè)概念。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說法。嚴(yán)格的說，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個(gè)“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把這個(gè)箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P(guān)著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個(gè)箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭啊？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個(gè)白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時(shí)候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個(gè)地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時(shí)打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個(gè)信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關(guān)系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實(shí)際上也就是通過輸它一個(gè)信號進(jìn)去，看它有什么，輸出了什么表現(xiàn)，它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃，脈數(shù)，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現(xiàn)象，而不是打開來看。如說從一個(gè)耳朵上面，比如你講這個(gè)耳朵，就像一個(gè)倒置的胎兒，通過一個(gè)耳朵就可以看看我們整個(gè)人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象，生物全息。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)攝影上面有一個(gè)叫做全息攝影術(shù)，把這個(gè)像片煎成很碎很碎，每一個(gè)小塊的像片里面都可以洗出一個(gè)整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個(gè)人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個(gè)全息的生物全息論，生物全息，現(xiàn)在在山東大學(xué)。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個(gè)樹葉子，這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個(gè)斑紋是相等的，每一個(gè)斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個(gè)眼睛上面可以包括整個(gè)全身的信息，一個(gè)寸口診脈，寸、關(guān)、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小。實(shí)際上這個(gè)理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆，那不都是一個(gè)全息嗎？一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個(gè)全息，一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個(gè)舌診能夠看出全身的病呢？一個(gè)眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應(yīng)該說它的原理就是一種生物全息的原理。

調(diào)、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性。總的說，前面這幾個(gè)舉的例子，講這個(gè)意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結(jié)論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點(diǎn)血，搞了個(gè)什么東西出來，他作了實(shí)驗(yàn)出來了，這個(gè)病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個(gè)不符合整體觀念。是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風(fēng)熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當(dāng)前階段的。因此，這個(gè)病是全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，這個(gè)證是講的當(dāng)前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個(gè)是縱，一個(gè)是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復(fù)習(xí)一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風(fēng)寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構(gòu)成的。所以證候是疾病中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的，在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們再舉個(gè)例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個(gè)事件吧，我們能不能說“9.11”相當(dāng)于一個(gè)“9.11”??？這個(gè)“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個(gè)基地組織本·拉登策劃劫機(jī)，去把這個(gè)世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個(gè)特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿(mào)大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個(gè)過程我們可不可以說這（相當(dāng)于）是個(gè)“9.11”病？相這整個(gè)過程我們講了，是什么東西？全過程的特點(diǎn)和規(guī)律。而這個(gè)不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個(gè)階段。到后來，出兵阿富汗，到現(xiàn)在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經(jīng)就過程過去了。這里面的不同階段就相當(dāng)于我們講（的證），它是一種整體的（反應(yīng)狀態(tài)）。世貿(mào)大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn)，而是看世貿(mào)大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態(tài)，大家是一種什么樣的反應(yīng)，所以是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態(tài)就不一樣了，不同的反應(yīng)狀態(tài)，這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當(dāng)前的診療，揭示病本。因?yàn)檫@個(gè)整個(gè)的過程我們還不知道，情況之下，整個(gè)全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下，那你不能說這個(gè)病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發(fā)燒，這個(gè)病人他發(fā)燒了，是不是SARS？一發(fā)燒就是SARS！不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作一個(gè)病毒抗體的檢查，一看結(jié)果還沒有出來，那么你說這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當(dāng)前的診療。揭示病理本質(zhì)，當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據(jù)病的規(guī)律，縮小辨證的范圍。就是這個(gè)病的過程，常見的一般來說就是這一個(gè)證型。比如我們診斷SARS，一般的時(shí)候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關(guān)系不是很大，我就可以縮小這個(gè)范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病證結(jié)合。這個(gè)病證結(jié)合，要大家注意一點(diǎn)的就是這個(gè)病不等于西醫(yī)的病，現(xiàn)在把這個(gè)病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證，要知道中醫(yī)也是有診病的，我們以后再說，這是病證結(jié)合。

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史

中醫(yī)診斷學(xué)的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內(nèi)容，我們現(xiàn)在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個(gè)舌診圖。李時(shí)珍，他不僅是一個(gè)藥物學(xué)的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學(xué)》?！稙l湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好，小的時(shí)候背書都要背這個(gè)《瀕湖脈學(xué)》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》?！夺t(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著?，F(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范，在全國得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計(jì)，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容，作這么一些簡單的復(fù)習(xí)。

五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

我們對學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求： 中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn)，一個(gè)整體審察、意的來說假話，應(yīng)該說他自己的感覺應(yīng)該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經(jīng)絡(luò)敏感人，大家都知道經(jīng)絡(luò)感傳，這個(gè)扎針的時(shí)候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫(yī)生當(dāng)然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現(xiàn)在麻到了什么程度？到了哪個(gè)部位？醫(yī)生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經(jīng)麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個(gè)病人的感覺，你說它不正確，你現(xiàn)在用什么方法，我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久，到現(xiàn)在還沒有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳，經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個(gè)病人的感覺應(yīng)該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現(xiàn)在講的，西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥，神經(jīng)官能癥，那個(gè)神經(jīng)官能癥一檢查，這項(xiàng)檢查，那項(xiàng)檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個(gè)人都有疼痛，都發(fā)生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會，我們現(xiàn)在用什么方法把疼痛檢測出來，到現(xiàn)在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過了的這樣一種疼痛（進(jìn)行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個(gè)資料可以不要！應(yīng)該要。有什么方法來檢測？現(xiàn)在還沒有一個(gè)方法來檢測，比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個(gè)秤砣一樣的（東西），這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來看，有很多生物信息，我們現(xiàn)在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現(xiàn)在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候，發(fā)地震的時(shí)候，我們?nèi)说母杏X沒有動物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架，什么這些，總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn)，它動物能夠感覺得到，而我們?nèi)藳]有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預(yù)感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個(gè)（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對吧！都是迷信，都反科學(xué)吧！有些問題確實(shí)我們還沒辦法把這些生物信息，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺是正確的、準(zhǔn)確的，不能認(rèn)為病人自己感覺到的，沒有一個(gè)客觀指標(biāo)的，這個(gè)資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點(diǎn)，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發(fā)了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個(gè)病情，我給他講清了這個(gè)道理以后，我說六十來歲了，主動脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn)，這些問題都應(yīng)該是正?，F(xiàn)象。正?，F(xiàn)象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發(fā)的時(shí)候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調(diào)養(yǎng)就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個(gè)病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細(xì)詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細(xì)的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評醫(yī)生的過失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史?！端貑枴と烤藕蛘摗防锩嬗謴?qiáng)調(diào)：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈?！蹦阋欢ㄒ私馑募韧?、現(xiàn)病史?！鹅`樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問診的意義，一定要詳細(xì)詢問。

（二）問診的方法。問診的方法《難經(jīng)·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個(gè)問呢是一個(gè)工，似乎是種貶義，實(shí)際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細(xì)致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講，“學(xué)之所始，工之所止也”，作為學(xué)生，他開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，就要學(xué)習(xí)問診，“工之所止也”，這個(gè)工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實(shí)際上不然，很多高超的技術(shù)都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內(nèi)容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)你的表現(xiàn)，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結(jié)合起來，口、腦、手并用，我們現(xiàn)在的學(xué)生啊，恐怕就不會問，學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候，要他“你問一問，你先問”，學(xué)生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實(shí)際上，數(shù)問其情，聯(lián)系病人的實(shí)際情況，反復(fù)地問他的病的情況。了，老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時(shí)候，心中有數(shù)的時(shí)候，病情重的時(shí)候，就不知道問病情了，或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學(xué)會。那么真正的危重病人來的時(shí)候，我們要簡單地問，重點(diǎn)地查。等病情緩解以后進(jìn)行補(bǔ)問，而不能機(jī)械，不然，來了個(gè)病人你還問，真正要問清楚一個(gè)病情恐怕要半個(gè)小時(shí)，你搞了半個(gè)小時(shí)還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強(qiáng)調(diào)這六點(diǎn)。

訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個(gè)最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計(jì)疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個(gè)范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個(gè)癥狀，那你心里面有點(diǎn)數(shù)了吧，大體這個(gè)問題還不太嚴(yán)重吧，一個(gè)月了，只是四肢關(guān)節(jié)游走性的疼痛，應(yīng)該說應(yīng)該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽，因此這個(gè)病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數(shù)。比如說一個(gè)病人，他是昏迷半天、昏迷兩個(gè)小時(shí)，或者抽筋抽了幾次，那這個(gè)病人已經(jīng)知道這個(gè)病情很嚴(yán)重了是吧，病情很嚴(yán)重了?？人苑磸?fù)發(fā)作一年，那這個(gè)病情不嚴(yán)重，應(yīng)該說是個(gè)慢性病，是個(gè)久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數(shù)，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個(gè)要求，一個(gè)要抓準(zhǔn)主訴，主訴是不是準(zhǔn)，一定要抓得準(zhǔn)，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經(jīng)常發(fā)作，可以加重之類的。年、月、日、時(shí)、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。二個(gè)方面呢，這個(gè)素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關(guān)系，素體健壯的人，通常生病多實(shí)證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實(shí)夾雜證。比如，“我這個(gè)人素體就是有點(diǎn)火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個(gè)人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的??；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進(jìn)犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時(shí)候有沒有腫塊，可能按的時(shí)候病人有點(diǎn)痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經(jīng)費(fèi)，全憑醫(yī)生的感覺，它不要很多的儀器設(shè)備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現(xiàn)在癥是中醫(yī)的一個(gè)最大的特點(diǎn)，獨(dú)到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫(yī)用到的指標(biāo)比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學(xué)提到，那脈診儀現(xiàn)在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計(jì)算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計(jì)算得很精細(xì)，當(dāng)然好，但是臨床醫(yī)生它沒有必要那么精細(xì)的程度，我搞了半天，把這個(gè)脈診探頭接上去了，要計(jì)算機(jī)給你輸出來，我手摸，仔細(xì)摸一下也就摸出來，沉、滑、數(shù)、緊，我只要知道這個(gè)概念就行了，所以它用到的指標(biāo)，客觀的東西比較少，而重視這種問的現(xiàn)在的癥狀，《醫(yī)學(xué)源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學(xué)源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實(shí)寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實(shí)寒熱，我們中醫(yī)辨證重點(diǎn)就要辨虛實(shí)寒熱，“醫(yī)者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也?！贬t(yī)生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實(shí)、氣血陰陽，那么現(xiàn)在病人能夠自己描述出來更精確，當(dāng)然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個(gè)是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個(gè)病情變化的（過程），所以我們現(xiàn)在癥就是講現(xiàn)在的表現(xiàn)，昨天是惡寒甚，發(fā)熱輕，今天但發(fā)熱不惡寒，所以它突出了當(dāng)前的主要矛盾，體現(xiàn)了一個(gè)動態(tài)的過程，而不是你這個(gè)病情，開始這個(gè)是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個(gè)表現(xiàn)，所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見效，為什么？比如說，當(dāng)時(shí)有個(gè)冠心病，全國有這么一個(gè)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)，治療標(biāo)準(zhǔn)它只分幾個(gè)型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個(gè)證型，這個(gè)病人實(shí)際上陰也有點(diǎn)虛，陽也有點(diǎn)虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點(diǎn)，你給他用這個(gè)固定的方子，吃血府逐瘀湯，規(guī)定他吃一個(gè)月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因?yàn)樗锩娉擞醒鲆酝?，他還有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個(gè)簡單的證型，他幾個(gè)問題都夾在一起了，或者經(jīng)過治療以后他后面有小變化了，你用那個(gè)固定的（方子）不行，所以我們中醫(yī)的現(xiàn)在癥就是當(dāng)前的主要矛盾，當(dāng)前的病位和病性，是根據(jù)這個(gè)當(dāng)前的表現(xiàn)來的，因此它能夠體現(xiàn)個(gè)體化的差異，應(yīng)時(shí)、因地、因人制宜，體現(xiàn)了一個(gè)動態(tài)的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準(zhǔn)主訴問深全”，我們前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過，主訴是至關(guān)重要的，是病情的癥結(jié)所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問??？你首先問你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時(shí)間、性質(zhì)、程度，這些問題要問清楚吧，把這個(gè)主訴的問題問清楚，比如他發(fā)燒，他就是發(fā)燒作為主訴的話，你發(fā)燒的程度？還有沒有惡寒？什么時(shí)候發(fā)燒？是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個(gè)時(shí)候不是病人來了要告訴學(xué)生首先是抓主訴，學(xué)生詢問的方法，主要是抓準(zhǔn)主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關(guān)緊相聯(lián)，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關(guān)的是些什么癥狀？問了密切相關(guān)的癥狀以外，然后再參考十問的內(nèi)容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關(guān)的癥狀還沒有談到的那些表現(xiàn)的時(shí)候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現(xiàn)在癥的詢問我們提了15個(gè)字，5點(diǎn)15個(gè)字，就是問詳細(xì)、有主次、知名意、辨病性、識病機(jī)，真正能夠這15個(gè)字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學(xué)生應(yīng)該掌握得不錯(cuò)了。有些可能就是問得不詳細(xì)；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個(gè)病情你跟他怎么樣描述？使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不恰當(dāng)；或者這一個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，他是什么原因、什么病機(jī)弄不清楚？所以我們對這個(gè)主訴，對這個(gè)癥狀的現(xiàn)在癥的詢問，如果能夠達(dá)到這15個(gè)字，就掌握了問現(xiàn)在癥的基本要求，這是我們上次講課的內(nèi)容。

一、問寒熱

下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時(shí)候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內(nèi)部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機(jī)體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現(xiàn)怕冷的表現(xiàn)，有惡寒的表現(xiàn)；熱為陽邪，所以容易導(dǎo)致發(fā)熱。因此，發(fā)熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內(nèi)的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導(dǎo)致寒證，熱邪致病導(dǎo)致熱證，那么體內(nèi)的陰陽盛衰，陰陽發(fā)生了變化的時(shí)候，也可以出現(xiàn)怕冷或者發(fā)熱的感覺，那么它的機(jī)制就在于《內(nèi)經(jīng)》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內(nèi)的陽氣太旺盛了，因?yàn)殛庩柖际俏覀內(nèi)梭w內(nèi)部的，都說陰陽是我們?nèi)梭w內(nèi)部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個(gè)盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時(shí)候會出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時(shí)候可以出現(xiàn)發(fā)熱。它的機(jī)理是這樣一個(gè)，從邪氣和陰陽兩個(gè)方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學(xué)生不會問，一問他——病人你有沒有怕冷發(fā)燒啊？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實(shí)際上要問的內(nèi)容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發(fā)燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發(fā)燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應(yīng)該進(jìn)行客觀地檢查，也應(yīng)該進(jìn)行客觀檢查。在詢問的時(shí)候，要注意詢問怕冷和發(fā)熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發(fā)燒？是同時(shí)存在還是單獨(dú)存在？這個(gè)怕冷和發(fā)燒，只有怕冷，只怕冷不發(fā)燒當(dāng)然就是單獨(dú)的了；或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨(dú)的；那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時(shí)存在。要問他的新久，有多久時(shí)間了？是新起的還是經(jīng)常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點(diǎn)，稍微有一點(diǎn)，一吹風(fēng)的時(shí)候就有點(diǎn)冷，不吹風(fēng)在房子里面也不冷，那就屬于惡風(fēng)，是不是啊？要把這個(gè)情況問清楚。持續(xù)時(shí)間，有什么時(shí)間的特點(diǎn)，有的特殊的時(shí)間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒，甚至子午時(shí)發(fā)燒。部位特點(diǎn)，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內(nèi)伏的時(shí)候，這個(gè)背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個(gè)部位就有特點(diǎn)了在背部，是吧！有的是哪個(gè)關(guān)節(jié)冷，有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱，屬于它的寒熱的部位特點(diǎn)。主客觀的關(guān)系怎么樣？量體溫，現(xiàn)在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發(fā)燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關(guān)系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結(jié)合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關(guān)系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發(fā)燒？有的人講我一煩躁就發(fā)燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個(gè)和心理因素有關(guān)系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關(guān)的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個(gè)一個(gè)寒熱的問診內(nèi)容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個(gè)問。因此我們要告訴學(xué)生，你不要病人說發(fā)燒，你就老是你是發(fā)燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個(gè)，講這個(gè)惡寒發(fā)熱，這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種，有這個(gè)說法，我認(rèn)為這個(gè) 大而正氣虛弱，這個(gè)時(shí)候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個(gè)感受邪氣的問題，惡寒發(fā)熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關(guān)，還和我們正氣密切相關(guān)，比如我們經(jīng)常就看到有這種情況，體質(zhì)虛弱的人，它雖然感受了外邪，發(fā)熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫(yī)經(jīng)常講，哎呀，他體溫上不去，這個(gè)細(xì)菌感染，細(xì)菌，不是經(jīng)常檢驗(yàn)什么細(xì)菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個(gè)細(xì)菌很嚴(yán)重，但他體溫不高、白細(xì)胞也不高，為什么？陽氣不足，機(jī)體的抵抗力不強(qiáng)、體質(zhì)弱。那小孩子一生病以后，往往就發(fā)燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個(gè)氣候環(huán)境，據(jù)說今天可能就明天開始就要?dú)夂蚓鸵兝淞?，那么假設(shè)我們明天你不知道這個(gè)氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個(gè)寒戰(zhàn)，特別那個(gè)寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫(yī)講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這個(gè)是一種很不好的表現(xiàn)，邪毒內(nèi)陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現(xiàn)，有這種情況存在，這種情況。那么這個(gè)時(shí)候你就不一定單純，哎呀，為什么出現(xiàn)表證？是不是又感受了外感風(fēng)寒之邪？不是這個(gè)意思。因?yàn)樗呀?jīng)處于，他惡寒發(fā)熱的時(shí)間已經(jīng)過去了，他不是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在，已經(jīng)成了一個(gè)里熱證，發(fā)燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經(jīng)沒有惡寒的感覺啦，由于這個(gè)病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰(zhàn)，那么這種情況是一種火毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪劇烈相爭，營衛(wèi)不調(diào)的一種表現(xiàn)。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發(fā)熱同時(shí)存在也是表證。但有一個(gè)特殊的情況就是發(fā)熱，或者同時(shí)惡寒，伴有寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這種情況下，可以出現(xiàn)于熱毒內(nèi)陷的一種表現(xiàn)，可以是一種里熱證，這個(gè)時(shí)候你就不要認(rèn)為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個(gè)地方，骨質(zhì)增生那個(gè)地方就有一個(gè)刺在那個(gè)地方痛，所以我們中醫(yī)診病它怪，就是說那個(gè)骨質(zhì)增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當(dāng)時(shí)到醫(yī)院去做理療，要我做一個(gè)月理療，做理療以后，用那個(gè)溫?zé)釥C一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅(jiān)持了一個(gè)禮拜，再沒堅(jiān)持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅(jiān)持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個(gè)小時(shí)做不下來，沒辦法。我又想了一個(gè)辦法，什么辦法呢？就用那個(gè)電褥子，每天晚上我就用那個(gè)電褥子烤，烤了一個(gè)冬天，以后就十多年，（19）89年到現(xiàn)在一十四年，再沒痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導(dǎo)致的是一個(gè)里實(shí)寒證，它不是個(gè)表實(shí)寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對這個(gè)道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們?nèi)藶槎ǖ?。但我們重點(diǎn)是，如果是長期的、經(jīng)常的怕冷。當(dāng)然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經(jīng)常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證?！秱摗诽柌∑?快用點(diǎn)冰敷吧，按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個(gè)病例，這個(gè)病例是我們湖南省科委一個(gè)干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱，在美國治，治不好，將近一個(gè)月了，發(fā)燒一個(gè)月，產(chǎn)后，一個(gè)產(chǎn)假差不多就整個(gè)發(fā)燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫(yī)，中醫(yī)有沒有辦法？我說按道理來說，這個(gè)產(chǎn)后發(fā)熱并不是診不好的啊，應(yīng)該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現(xiàn)又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫(yī)非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細(xì)胞又怎么樣啊，這項(xiàng)檢查、那項(xiàng)檢查，我們中醫(yī)沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機(jī)就坐回來。問她，這產(chǎn)后發(fā)熱什么問題啊？這外國人和中國人習(xí)慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個(gè)產(chǎn)假的保護(hù)，產(chǎn)后那是非常重要，說不能吹風(fēng)，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關(guān)起來，不能受風(fēng)寒。這些個(gè)外國人，大家可能都知道，西洋人他那個(gè)熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發(fā)燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應(yīng)該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個(gè)表證階段，搞了一個(gè)月還是表證階段。這就和他們習(xí)慣有關(guān)系，他們西洋人他說，這個(gè)人就生了個(gè)小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個(gè)問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個(gè)說明什么問題？就是說惡寒發(fā)熱，我們一定要看她是一種什么狀態(tài)，這說明地域環(huán)境、生活習(xí)性的這些問題，我們中醫(yī)辨證的科學(xué)性。怎么看待這個(gè)問題，應(yīng)該說我們學(xué)中醫(yī)，這個(gè)是很容易理解（的），這個(gè)事情，對國外西醫(yī)來說恐怕就不理解，你這個(gè)問題，發(fā)高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個(gè)表證，它沒有細(xì)菌感染，并不是細(xì)菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個(gè)午后的時(shí)間是不太準(zhǔn)確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時(shí)間上區(qū)分應(yīng)該可以這樣來概括，夜間發(fā)熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發(fā)熱，到天亮的時(shí)候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個(gè)發(fā)熱的時(shí)間問題，是不是有這樣一個(gè)概念，我有這么一個(gè)看法，就是認(rèn)為邪愈深發(fā)熱愈晚，邪在表的時(shí)候它沒有時(shí)間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么為什么會發(fā)熱出現(xiàn)潮熱？出現(xiàn)一定的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間就發(fā)熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時(shí)辰、子午流注有關(guān)，我們?nèi)梭w的生物鐘有關(guān)以外，這是與它有密切的關(guān)系，同時(shí)剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個(gè)時(shí)間是不夠確切的，要認(rèn)識這些問題。它的機(jī)理，為什么午后發(fā)熱？《素問·生氣通天論》就是說我們?nèi)梭w的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時(shí)候，“平旦人氣生”，我們?nèi)梭w的陽氣開始發(fā)生了?！叭罩卸枤饴　?，到了中午的時(shí)候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了?！叭瘴鞫枤庖烟摗?，到太陽偏西的時(shí)候，陽氣就開始虛了?！皻忾T乃閉”，這個(gè)時(shí)候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們?nèi)梭w的陽氣處于一個(gè)什么狀態(tài)，那么這樣的狀態(tài)我們怎么認(rèn)識它，為什么午后發(fā)熱明顯一些呢？就是中午的時(shí)候應(yīng)該是正陽，陽氣最隆盛的時(shí)候，但是這個(gè)時(shí)候我們?nèi)梭w的陽氣是不是最多的時(shí)候？還沒有到最多的時(shí)候，我來理解，就是像這個(gè)太陽在慢慢升上來，升到最高的時(shí)候，已經(jīng)到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們?nèi)梭w內(nèi)的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點(diǎn)鐘和下午一點(diǎn)二點(diǎn)，我們大家可能都有這個(gè)體會，下午一點(diǎn)二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度誰高？恐怕一二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度要高，十二點(diǎn)雖然陽氣已經(jīng)日照當(dāng)空了，到了頂上了，但是它有個(gè)逐漸熱聚的過程，我們?nèi)梭w內(nèi)部也是這樣，應(yīng)該說到了十二點(diǎn)以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內(nèi)的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時(shí)候，到了日晡的時(shí)候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時(shí)毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發(fā)散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內(nèi)熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個(gè)原因加在一起，所以就出現(xiàn)了午后發(fā)熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個(gè)時(shí)候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發(fā)燒又不那么厲害？因?yàn)槁責(zé)岬漠a(chǎn)量又少了，產(chǎn)熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不明顯了，應(yīng)該是這樣一個(gè)過程。由于夜間衛(wèi)陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內(nèi)外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內(nèi)，陽氣，衛(wèi)陽，晚上衛(wèi)陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時(shí)外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個(gè)電壓一樣的，我看那個(gè)帶電作業(yè)的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個(gè)電壓的感覺，就是電壓有差別的時(shí)候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發(fā)燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時(shí)候所以里面就有熱，因此感到發(fā)熱，所以午后發(fā)熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠(yuǎn)，邪氣不容易跑到體表來，因此發(fā)熱的時(shí)間就越晚。表證階段沒有時(shí)間界限，沒有時(shí)間，也可能早晨起來他就感到惡寒發(fā)熱，到了陽明經(jīng)證、氣分證的時(shí)候，發(fā)熱也沒有明顯的區(qū)別，甚至于上午還發(fā)熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個(gè)時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認(rèn)為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠(yuǎn)了，熱邪不容易發(fā)散到體表來，不容易暴露出來，因此發(fā)熱的時(shí)間越晚。什么是陰分發(fā)熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發(fā)熱，陰分的熱一個(gè)是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時(shí)的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應(yīng)該說時(shí)間如果到了陰分，它就不應(yīng)該發(fā)熱了，不能這樣的理解，有的認(rèn)為是陰邪旺于陰時(shí)，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時(shí)，就是說旺于發(fā)熱的時(shí)間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個(gè)時(shí)候，這樣的解釋按道理來說不很得當(dāng)，應(yīng)該如果說陰邪得到陰時(shí)，應(yīng)該外界的氣溫寒冷的相助，它不應(yīng)該發(fā)熱了，陰得陰助就應(yīng)該不發(fā)熱了，那不是這回事，它應(yīng)該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深，它發(fā)熱要發(fā)出來的，距離表，體表位置遠(yuǎn)，所以它發(fā)熱的時(shí)間晚，是這樣一個(gè)問題，這種陰分發(fā)熱也是存在的。

今年上半年我在臺灣就看到一個(gè)病人，它是一個(gè)急性胰腺炎，手術(shù)以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個(gè)禮拜以來開始發(fā)燒了，他發(fā)燒有一個(gè)特點(diǎn)，就是晚上發(fā)燒，發(fā)燒之前也有惡寒，惡寒以后就發(fā)燒，已經(jīng)搞了三四個(gè)晚上了，就是定時(shí)的發(fā)熱惡寒汗出，到西醫(yī)看，把這個(gè)動手術(shù)，急性胰腺炎動手術(shù)以后，打開這個(gè)刀口切開來（看），只稍微有點(diǎn)紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時(shí)的惡寒，陰分的時(shí)候發(fā)熱，這樣一個(gè)表現(xiàn)，那怎么治療？我們，他其他的當(dāng)然還有一些其他的癥狀，腹部有點(diǎn)脹啊、痛啊，這些表現(xiàn)，發(fā)熱惡寒，是個(gè)定時(shí)的這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)，以發(fā)熱為主，發(fā)熱之前有一點(diǎn)怕冷。這個(gè)發(fā)熱典型的時(shí)間是在陰分，應(yīng)該說離病邪的時(shí)間比較近，我們用的什么方？當(dāng)時(shí)就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發(fā)燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個(gè)原因，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就能夠辨得出來的，要結(jié)合其他的表現(xiàn)，目的是這樣。好，休息一下。

當(dāng)然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯(cuò)了。這是我們?yōu)榱肆?xí)慣的提法。畏寒——是講的長期的、經(jīng)常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實(shí)熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風(fēng)寒為什么會出現(xiàn)發(fā)熱？感受了風(fēng)熱為什么會有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動的反應(yīng)，抗邪的反應(yīng)來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)？衛(wèi)氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發(fā)熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強(qiáng)調(diào)，微熱到底是什么原因，必須結(jié)合全身的癥狀來進(jìn)行辨證，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高，自己覺得有一點(diǎn)發(fā)熱，就是什么性質(zhì)的。當(dāng)然其它癥狀也要結(jié)合，這一點(diǎn)要特別注意。不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就說它是什么問題，一定要結(jié)合全身的表現(xiàn)。什么叫寒熱往來？寒和熱出現(xiàn)是交替的，有寒熱往來有定時(shí)和無定時(shí)兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內(nèi)容。休息一下。

這個(gè)問汗就很難說。你比如說發(fā)熱，我們正常人不應(yīng)該感到發(fā)燒，發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別？比如說在活動的時(shí)候，吃了辛辣食物的時(shí)候，天氣炎熱的時(shí)候，衣被過厚的時(shí)候，情緒激動的時(shí)候，他出一些汗，應(yīng)該說這都是正?，F(xiàn)象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達(dá)到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現(xiàn)象。那么病理性的現(xiàn)象指的是什么呢？當(dāng)汗出而不汗出，不當(dāng)汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應(yīng)當(dāng)出汗的時(shí)候他不出汗，不要他出汗時(shí)他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個(gè)天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點(diǎn)汗都不出，這倒有點(diǎn)問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當(dāng)汗而不出汗，不當(dāng)出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現(xiàn)象。所以，辨這個(gè)生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業(yè)下勞動的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴(yán)寒地區(qū)，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個(gè)地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應(yīng)該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗？就是非常態(tài)之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應(yīng)當(dāng)出汗他不出汗，應(yīng)當(dāng)不出汗他出汗，是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動的時(shí)候、氣候，乃至個(gè)人體質(zhì)上都有關(guān)系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風(fēng)寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質(zhì)吧？通過汗可以辨別邪氣的性質(zhì)，問汗可以辨別病邪的性質(zhì)，那么病邪，比如六淫之邪我們怎么辨別？寒邪，不出汗的。風(fēng)邪、暑邪、熱邪應(yīng)當(dāng)是有汗的。風(fēng)性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應(yīng)當(dāng)是有汗。濕邪它實(shí)際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現(xiàn)有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風(fēng)寒暑濕燥火，這個(gè)燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個(gè)汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質(zhì)。如果表證是個(gè)前提，那么看它屬于什么性質(zhì)，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質(zhì)。里證無汗，前提是個(gè)里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個(gè)里證。里證的情況下，這個(gè)病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質(zhì)基礎(chǔ)，化汗無源。氣陰兩虛，實(shí)際上是氣陰兩虛的病人。這個(gè)汗出，為什么活動后就出汗？那個(gè)侯燦，廣州中山醫(yī)科大學(xué)的那個(gè)侯燦，當(dāng)時(shí)他研究八綱，在六十年代研究八綱的時(shí)候，就講為什么會自汗呢？他認(rèn)為它的機(jī)制是由于皮層的興奮機(jī)能減退、下降，大腦皮層的興奮機(jī)能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機(jī)能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機(jī)能減退以后，皮層下各級排汗中樞就脫抑制，就是上級指揮不靈了，上級失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級排汗機(jī)能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機(jī)能脫抑制，排汗的機(jī)能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛(wèi)吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當(dāng)于我們講的一個(gè)陽虛以后，衛(wèi)表不固，可以這樣理解吧？相當(dāng)于這么一個(gè)意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因?yàn)樗艘院?，是大腦處于什么狀態(tài)呀？廣泛的抑制狀態(tài)，抑制狀態(tài)是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態(tài)，陰盛的時(shí)候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個(gè)侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個(gè)解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的，就是陽虛衛(wèi)氣不固，他說是大腦皮層興奮機(jī)能下降，皮層下各級排汗中樞脫抑制，所以容易出現(xiàn)自汗。

于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機(jī)能，大腦皮層的興奮機(jī)能增強(qiáng)，那就屬于陽亢。抑制機(jī)能減弱，興奮機(jī)能增強(qiáng)，那是相當(dāng)于我們中醫(yī)講的陰虛陽亢，是不是這個(gè)意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機(jī)能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫(yī)講是有毒素，內(nèi)毒素這些東西，有這些內(nèi)熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機(jī)能減退，不能夠抑制了，所以衛(wèi)表就不固，出現(xiàn)出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機(jī)能本來就強(qiáng)的，醒過來以后，那么這個(gè)脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因?yàn)樾l(wèi)表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對這個(gè)問題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實(shí)際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經(jīng)絡(luò)阻痹所導(dǎo)致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問疼痛

第三篇：《中醫(yī)診斷學(xué)》歌訣

一、十問歌

一問寒熱二問汗．三問頭身四問便；五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨； 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見； 再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。

二、脈 診

1．浮脈 浮脈，舉之有余。按之不足(脈經(jīng))。如微風(fēng)吹鳥背上毛。厭厭(微弱)聶聶(輕貌)。如循榆莢(素問)。如水漂木(崔氏)。如捻蔥葉(黎 氏)。

[體狀詩] 浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。[相類詩] 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脈，來時(shí)雖盛去悠悠。浮脈輕平似捻蔥，虛來遲大豁然空。浮而柔細(xì)方為溺，散似楊花無定蹤。

[主病詩] 浮脈為陽表病居，遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘。浮而有力多風(fēng)熱，無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風(fēng)，或有風(fēng)痰聚在胸。關(guān)上土衰兼木旺，尺中搜便不流通。

2．沉脈 沉脈，重手按至筋骨乃得(脈經(jīng))。如綿裹砂，內(nèi)剛外柔(楊氏)。加石投水，必極其底。

[體狀詩] 水行潤下脈來沉，筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺，四時(shí)如此號為平。[相類詩] 沉幫筋骨自調(diào)勻，伏則椎筋著骨尋。沉細(xì)如綿真弱脈，弦長實(shí)大是牢形。[主病詩] 沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。

寸沉痰郁水停胸。關(guān)主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢。腎虛腰及下元痌(痌tōng：同“痛”)。3．遲脈 遲脈。-息三至，去來極慢(脈經(jīng))。

[體狀詩] 遲來-息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原。[相類詩] 脈來三至號為遲，小駃(駃：kuài。同“快”)于遲作緩持。遲細(xì)而難知是澀。浮而遲大以虛推。

[主病詩] 遲司臟病或多痰，沉痼癥瘕仔細(xì)看。有力而遲為冷痛。遲而無力是虛寒。寸遲必是上焦寒。關(guān)主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。4．?dāng)?shù)脈 數(shù)脈。一息六至(脈經(jīng))。脈流薄疾(素問)。

[體狀詩] 數(shù)脈息間常六至，陰微陽盛必狂煩。浮沉表里分虛實(shí)。惟有兒童作吉看。[相類詩] 數(shù)比平人多-至，緊來如數(shù)似彈繩。數(shù)而時(shí)止名為促，數(shù)見關(guān)中動脈形。[主病詩] 數(shù)脈為陽熱可知，只將君相火來醫(yī)。實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ)，肺病秋深卻畏之。寸數(shù)咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍。當(dāng)關(guān)胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。5．虛脈 虛脈。遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空(脈經(jīng))。

[體狀相類詩] 舉之遲大按之松，脈狀無涯類谷空。莫把芤虛為一例，芤來浮大似慈蔥。[主病詩] 脈虛身熱為傷暑，自汗怔仲驚悸多。發(fā)熱陰虛須早治，養(yǎng)營益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛，關(guān)中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血，卻在神門兩部居。6．實(shí)脈 實(shí)脈，浮沉皆得，脈大而長，微弦，應(yīng)指愊愊(愊bì，繃急之狀)然(脈經(jīng))。[體狀詩] 浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛愊愊強(qiáng)。熱蘊(yùn)三焦成壯火，通腸發(fā)汗姑安康。[相類詩] 實(shí)脈浮沉有力強(qiáng)，緊如彈索轉(zhuǎn)元常。須知牢脈幫筋骨，實(shí)大微弦更帶長。[主病詩] 實(shí)脈為陽火郁成，發(fā)狂譫語吐頻頻?；?yàn)殛柖净騻?，大便不通或氣疼。寸?shí)應(yīng)知面熱風(fēng)。咽疼舌強(qiáng)氣填胸。當(dāng)關(guān)脾熱中宮滿，尺實(shí)腰腸痛不通。7．滑脈 滑脈，往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然如珠之應(yīng)指(脈經(jīng))。漉漉如欲脫。

[體狀相類詩] 滑脈如珠替替然，往來流利卻還前。莫將滑數(shù)為同類，數(shù)脈惟看至數(shù)間。[主病詩] 滑脈為陽元?dú)馑?，痰生百病食生?zāi)。上為吐逆下蓄血，女脈調(diào)時(shí)定有胎。寸滑膈痰生嘔吐。吞酸舌強(qiáng)或咳嗽。當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱，渴痢頹(頹：頹疝)淋看尺部。

8．澀脈 澀脈，細(xì)而遲，往來難，短且散，或一止復(fù)來(脈經(jīng))。參伍不調(diào)(素問)。如輕刀刮竹(脈訣)。如雨沾沙(通真子)。如病蠶食葉。

[體狀詩] 細(xì)遲短澀往來難，散止依稀(依稀：仿佛)應(yīng)指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。

[相類詩] 參伍不凋名曰澀，輕刀刮竹短而難。微似秒芒(秒芒：禾芒)微軟甚，浮沉不別有無間。

[主病詩] 澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋。寒濕入營為血痹，女人非孕即無經(jīng)。寸澀心虛痛對胸，胃虛脅脹察關(guān)中。尺為精血俱傷候，腸結(jié)溲淋或下紅。9．洪脈 洪脈，指下極大(脈經(jīng))。來盛去衰(素問)。來大去長(通真子)。

[體狀詩] 脈來洪盛去還衰，滿指滔滔應(yīng)夏時(shí)。若在春秋冬月分，升陽散火莫狐疑。[相類詩] 洪脈來時(shí)拍拍然，去衰來盛似波瀾。欲知實(shí)脈參差處，舉按弦長愊愊堅(jiān)。[主病詩] 脈洪陽盛血應(yīng)虛，相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治，陰虛泄痢可躊躇。寸洪心火上焦炎，肺脈洪時(shí)金不堪。肝火胃虛關(guān)內(nèi)察，腎虛陰火尺中看。10．微脈 微脈，極細(xì)而軟，按之如欲絕，若有若無(脈經(jīng))。細(xì)而稍長(戴氏)。[體狀相類詩] 微脈輕微潎潎(潎Pì：同“僻”，漂之意)乎，按之欲絕有如無。微為陽弱細(xì)陰弱，細(xì)比于微略較粗。

[主病詩] 氣血微兮脈亦微，惡寒發(fā)熱汗淋漓。男為勞極諸虛候，女作崩中帶下醫(yī)。寸微氣促或心驚，關(guān)脈微時(shí)脹滿形。尺部見之精血弱，惡寒消癉痛呻吟。

11．緊脈 緊脈，來往有力，左右彈人手(素問)。如轉(zhuǎn)索無常(仲景)。數(shù)如切繩(脈經(jīng))。如紉萆(紉萆：紉，連綴。萆bēi音卑，竹制的捕魚工具)線(丹溪)。

[體狀詩] 舉如轉(zhuǎn)索切如繩，脈象因之得緊名。總是寒邪來作寇，內(nèi)為腹痛外身疼。[相類詩] 見弦、實(shí)脈。

[主病詩] 緊為諸痛主于寒，喘咳風(fēng)癇吐冷痰。浮緊表寒須發(fā)越，緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分，當(dāng)關(guān)心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷，定是奔脈與疝疼。

12．緩脈 緩脈，去來小駃于遲(脈經(jīng))。一息四至(戴氏)。如絲在經(jīng)，不卷其軸，應(yīng)指和緩，往來甚勻(張?zhí)?。如初春楊柳舞風(fēng)之象(楊玄操)。如微風(fēng)輕飐(飐zhàn：音展，風(fēng)吹物使顫動)柳梢(滑伯仁)。

[體狀詩] 緩脈阿阿(阿阿：通婀，柔美)四至通，柳梢裊裊(裊裊：纖長秀美，搖曳之態(tài))飐輕風(fēng)。欲從脈里求神氣，只在從容和緩中。[相類待] 見遲脈。

[主病詩] 緩脈行衰衛(wèi)有余，或風(fēng)或濕或脾虛。上為項(xiàng)強(qiáng)下痿痹。分別浮沉大小區(qū)。寸緩風(fēng)邪項(xiàng)背拘。關(guān)為風(fēng)眩胃家虛。神門濡泄或風(fēng)秘，或是蹣跚足力迂。

13．弦脈 弦脈，端直以長(素問)。如張弓弦(脈經(jīng))。按之不移。綽綽如按琴瑟弦(巢氏)。狀若箏弦(脈訣)。從中直過，挺然直下(刊誤)。

[體狀詩] 弦脈迢迢端直長。肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷。怒氣滿胸常欲叫，翳蒙瞳子淚淋浪。[相類詩] 弦來端直似絲弦，緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象，牢脈弦長沉伏間。[主病詩] 弦應(yīng)東方肝膽經(jīng)，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數(shù)須分別，大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關(guān)。關(guān)右胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。

14．濡脈 濡脈，極軟而浮細(xì)，如帛在水中，輕手相得，按之無有(脈經(jīng))。如水上浮漚。[體狀詩] 濡形浮細(xì)按須輕，水面浮綿力不禁。病后產(chǎn)中猶有藥，平人若見是無根。[相類詩] 浮而柔細(xì)知為濡，沉細(xì)而柔作弱持。微則浮微如欲絕，細(xì)來沉細(xì)近于微。[主病詩] 濡為亡血陰虛病，髓海丹田暗已虧。汗雨夜來蒸入骨，血山崩倒?jié)袂制ⅰ４珏﹃栁⒆院苟?，關(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補(bǔ)真陰可起疴。15．細(xì)脈 細(xì)脈，小于微而常有。細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指(脈經(jīng))。

[體狀詩] 細(xì)來累累細(xì)如絲，應(yīng)指沉沉無絕期。春夏少年俱不利，秋冬老弱卻相宜。[相類詩] 見微、濡脈。

[主病詩] 細(xì)脈縈縈血?dú)馑ィT虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗泄來。寸細(xì)應(yīng)知嘔吐頻，人關(guān)腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷，泄痢遺精號脫陰。

16．促脈 促脈，來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(脈經(jīng))。如蹶(蹶：倒，顛仆，義同“跌”)之趣(通“趨”，疾走)，徐疾不常(黎氏)。

[體狀詩] 促脈數(shù)而時(shí)一止，此為陽極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生遲可生。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 促脈惟將火病醫(yī)，其因有五(五：此指氣、血、痰、飲、食)細(xì)推之。時(shí)時(shí)喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽。

17．結(jié)脈 結(jié)脈，往來緩，時(shí)一止復(fù)來(脈經(jīng))。

[體狀詩] 結(jié)脈緩而時(shí)一止，獨(dú)陰偏盛欲亡陽。浮為氣滯沉為積，汗下分明在主張。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 結(jié)脈皆因氣血凝，老痰結(jié)滯苦沉吟。內(nèi)生積聚外癰腫，疝瘕為殃病屬陰。18．代脈 代脈，動而中止．不能自還，因而復(fù)動（仲景）。脈至還入尺，良久方來(吳氏)。[體狀詩] 動而中止不能還，復(fù)動因而作代看。病者得之猶可療。平人卻與壽相關(guān)。[相類詩] 數(shù)而時(shí)止名為促。緩止須將結(jié)脈呼。止不能回方是代，結(jié)生代死自殊途。[主病詩] 代脈原因臟氣衰，腹疼泄痢下元虧?；?yàn)橥聻a中宮病。女子懷胎三月兮。19．弱脈 弱脈。極軟而沉細(xì)，按之乃得，舉手無有(脈經(jīng))。

[體狀詩] 弱來無力按之柔，柔細(xì)而沉不見浮。陽陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。[相類詩] 見濡脈。

[主病詩] 弱脈陰虛陽氣衰，惡寒發(fā)熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調(diào)營急早醫(yī)。寸弱陽虛病可知，關(guān)為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病，須把神門兩部推。

20．散脈 散脈。大而散。有表無里(脈經(jīng))。渙漫不收(崔氏)。無統(tǒng)紀(jì)，無拘束，至數(shù)不齊。或來多去少，或去多來少。渙散不收，如揚(yáng)花散漫之象(柳氏)。

[體狀詩] 散似楊花散漫飛，去來無定至難齊。產(chǎn)為生兆胎為墮，久病逢之不必醫(yī)。[相類詩] 散脈無拘散漫然，濡來浮細(xì)水中綿。浮而遲大為虛脈，芤脈中空有兩邊。

[主病詩] 左寸怔忡右寸汗，溢飲左關(guān)應(yīng)軟散。七關(guān)軟散胻胕(hāngfǘ。胻為足脛，胕為足背)腫。散居兩尺魂應(yīng)斷。

21．長脈 長脈。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病(素問)。

[體狀相類詩] 過于本位脈名長。弦則非然但滿張。弦脈與長爭較起，良工尺度自能量。[主病詩] 長脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病。即是陽明熱勢深。22．短脈 短脈，不及本位(脈訣)。應(yīng)指而回，不能滿部(脈經(jīng))。

[體狀相類詩] 兩頭縮縮名為短，澀短遲遲細(xì)且難。短澀而浮秋喜見，三春為賊有邪干。[主病詩] 短脈惟于尺寸尋，短而滑數(shù)酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。23．芤脈 芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實(shí)(脈經(jīng))。中空外實(shí)，狀如慈蔥。[體狀詩] 芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空。火犯陽經(jīng)血上溢，熱侵陰絡(luò)下流紅。[相類詩] 中空旁實(shí)乃為芤，浮大而遲虛脈呼。芤更帶弦名曰革，芤為失血革血虛。[主病詩] 寸芤積血在于胸，關(guān)里逢芤胃腸癰。尺部見之多下血，亦淋紅痢漏崩中。24．革脈 革脈，弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。

[體狀主病詩] 革脈形如按鼓皮。芤弦相合脈寒虛。女人半產(chǎn)并崩漏，男子營虛或夢遺。[相類詩] 見扎、牢脈。

25．牢脈 牢脈。似沉似伏，實(shí)大而長，微弦(脈經(jīng))。

[體狀相類詩] 弦長實(shí)大脈牢堅(jiān)，牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起。革虛勞實(shí)要詳看。[主病詩] 寒則牢堅(jiān)里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。26．伏脈 伏脈。重按著骨，指下裁(通“才”，僅僅)功(脈經(jīng))。脈行筋下(刊誤)。[體狀詩] 伏脈推筋著骨尋，指間裁動隱然深。傷寒欲汗陽將解，厥逆臍疼證屬陰。[相類濕] 見沉脈。

[主病詩] 伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。

食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐常兀兀(兀wù：高而上平樣。兀兀，此處形容心中難受的樣子)。當(dāng)關(guān)腹痛困沉沉，關(guān)后疝疼還破腹(破腹：此處形容疼痛劇烈)。

27．動脈 動乃數(shù)脈，見于關(guān)，上下無頭尾，如豆大，厥厥(厥：通“掘”。高起之意)動搖。[體狀詩] 動脈搖搖數(shù)在關(guān)，無頭無尾豆形團(tuán)。其原本是陰陽搏，虛者搖兮勝者安。[相類詩] 見數(shù)脈。

[主病詩] 動脈專司痛與驚，汗因陽動熱因陰?；?yàn)樾沽【袛伈?，男子亡精女子崩?8．疾脈 疾脈?？煊跀?shù)而疾。呼吸之間脈七至(滑氏)[體狀詩] 疾為急疾，數(shù)之至極；七到八至，脈流薄疾。

[主病詩] 疾為陽極。陰氣欲竭；脈號離經(jīng)，虛魂將絕；漸進(jìn)漸疾，且多殞滅。

左寸居疾，勿戢(戢：收斂)自焚；右寸居疾，金被火乘。左關(guān)疾也。肝陰已絕；右關(guān)疾也，脾陰消竭。左尺疾今，涸轍(涸轍：出自成語“涸轍之鮒”，喻處于困境，亟待援助)難濡；右尺疾兮，赫曦(赫曦：光明盛大貌)過極。(脈診分別取材于《瀕湖脈學(xué)》、《診家正眼》)

一、診色歌

五色辨征，望診之要。色分常病，浮沉澤夭。微甚清濁，散摶宜曉。一生不變，是為主色。四季轉(zhuǎn)移，名為客色。病色異常，善惡宜量。含蓄明亮，預(yù)后佳良。暗晦暴露，其后不祥。五色主病，宜細(xì)分認(rèn)。青主寒瘀，又主痛驚。青黑寒痛，青白虛風(fēng)。青紫瘀阻，青赤肝火。赤主熱汪，虛實(shí)宜分。顴紅如妝，證屬戴陽。面黃浮腫，脾虛濕阻。面目身黃，病屬黃疸。黃如橘子，濕熱陽黃。黃如煙熏，寒濕陰黃。白主寒虛，脫血奪氣。淡白氣虛，晄白陽虛。白而無華，脫血奪氣。黑主腎虛，寒痛飲瘀。面色黧黑，腎陽虛衰。黑而干焦，虛火上熏。眼眶發(fā)黑，腎虛水泛。面色紫黑，瘀血內(nèi)停。

二、察舌辨證歌

舌之與苔，首須辨識。苔察氣病，舌候血疾。陰陽表里，寒熱虛實(shí)。邪氣淺深，察苔可知。臟腑虛實(shí)，舌質(zhì)可識。舌質(zhì)淡白。主寒主虛。淡白胖嫩，陽虛寒汪。淡白瘦薄，氣血兩虛。紅舌主熱，尚有區(qū)別。舌紅苔黃，證屬實(shí)熱。絳色深紅，亦主熱征。舌絳起刺，溫?zé)醾鳡I。舌絳無苔，陰虛火旺。紫舌主病，寒熱之分。紫絳干枯，熱盛傷津。淡紫濕潤，血瘀寒凝。青舌主病，惟一主寒。寒凝陽郁，癡血凝滯。蒼老嬌嫩，虛實(shí)分明。堅(jiān)斂蒼老。皆屬實(shí)證。浮胖嬌嫩，均屬虛證。胖大瘦薄，容易辨識。胖嫩淡白，脾腎陽慮。胖大色紅，脾胃濕熱。腫脹色紫，中毒所致。瘦薄色淡，氣血兩虛。瘦薄色紅，陰虛火旺。舌生芒刺，邪盛熱熾。兼焦黃苔，氣分熱極。絳舌無苔，熱入營血。舌面裂紋，熱盛傷陰。血虛不潤，脾虛濕侵。舌邊齒痕，脾虛濕盛。光滑無苔，津液枯竭。強(qiáng)硬舌體，活動不靈。熱入心包，高熱傷津。肝風(fēng)夾痰，阻于廉泉。痿軟舌體，無力屈伸。痿廢不靈，氣血俱虛。熱灼傷津，陰虧已極。顫動不定，不能自主。蠕蠕微動，氣血俱虛。熱極生風(fēng)，習(xí)習(xí)煽動。歪邪一側(cè)，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。吐弄舐舌，心脾積熱。小兒驚風(fēng)，臨床可見。短縮舌體，不能伸長。宗凝筋脈，疫濁內(nèi)阻。熱極生風(fēng)，病屬危險(xiǎn)。白苔主表，亦主濕寒。薄白而潤，外感風(fēng)寒。苔白舌紅，風(fēng)溫初染。白滑舌淡，里濕里寒。白而積粉，瘟疫內(nèi)癰。蒼白燥裂，津液暴傷。黃苔主病，屬里屬熱。淡黃熱輕，深黃熱重。舌苔焦黃，陽明熱結(jié)?；姨χ骼?，有寒有熱。苔灰而干，熱熾津傷。苔灰而潤，痰飲內(nèi)停。黑而燥裂，熱極津枯。黑而滑潤，寒極陽衰。苔質(zhì)厚薄，主邪淺深。薄苔主表，邪淺病輕。厚苔入里。濕食痰飲。潤燥滑苔，可察津液。潤澤正常，津液未傷。燥舌主病，熱盛津傷。舌苔水滑，為濕為寒。腐苔松厚，揩之即去。正將化邪，陽氣有余。膩苔黏膩，刮之不去。痰濕踞中，陽被陰遏。舌苔剝落，氣陰兩傷。苔薄漸厚，邪盛病進(jìn)。苔厚漸薄。正復(fù)邪退。驟增驟退。病情暴變。有根無根。胃氣存亡。

三、病脈順逆訣

脈之主病，有宜不宜；陰陽順逆，吉兇可推。中風(fēng)之脈，卻喜浮遲；堅(jiān)大急疾，其兇可知。傷寒熱病，脈喜浮洪；沉微澀小，證反必兇。汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難。陽證見陰，命必危殆；陰江見陽，雖困無害。勞倦傷脾，脈當(dāng)虛弱；自汗脈躁，死不可卻。瘧脈自弦，弦遲多寒；弦數(shù)多熱，代散則難。泄瀉下痢，沉小滑弱；實(shí)大浮數(shù)，發(fā)熱則惡。嘔吐反胃，浮滑者昌；沉數(shù)細(xì)澀，結(jié)腸者亡?；魜y之侯，脈代勿訝；舌卷囊縮，厥伏可嗟。嗽脈多浮，浮濡易治；沉伏而緊，死期將至。喘急抬肩，浮滑是順；沉澀肢寒，切為逆證?；馃嶂C，洪數(shù)為宜；微弱無神，根本脫離。骨蒸發(fā)熱，脈數(shù)而虛；熱而澀小，必殞其軀。勞極諸虛，浮軟微弱；土敗雙弦，火炎細(xì)數(shù)。失血諸證，脈必見芤；緩小可喜，數(shù)大堪憂。蓄血在中，牢大卻宜；沉澀而微，速愈者稀。三消之脈，數(shù)大者生；細(xì)微短澀，應(yīng)手堪驚。小便淋閉，鼻色必黃；實(shí)大可療，澀小知亡。癲乃重陰，狂乃重陽；浮洪吉象，沉急兇殃。癇宜浮緩，沉小急實(shí)；但弦無胃，必死不失。心腹之病，其類有九；細(xì)遲速愈，浮大延久。疝屬肝病，脈必弦急；牢急者生，弱急者死。黃疸濕熱，洪數(shù)便宜；不妨浮大，微澀難醫(yī)。腫脹之脈，浮大洪實(shí)；細(xì)而沉微，歧黃無術(shù)。五臟為積，六腑為聚；實(shí)強(qiáng)可生，沉細(xì)難愈。中惡腹脹，緊細(xì)乃生；浮大為何？邪氣已深。癰疽未潰，洪大脈宜；及其已潰，洪大最忌。肺癰已成，寸數(shù)而實(shí)；肺痿之證，數(shù)而無力。癰痿色白，脈宜短澀：數(shù)大相逢，氣損血失。腸癰實(shí)熱，清數(shù)相宜：沉細(xì)無根，其死可期。婦人有子，陰搏陽別；少陰動甚，其胎已結(jié)?；捕ⅲケ厝?；按之不散，五月可別。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)

四、敗脈歌

雀啄連連，止而又作。屋漏水霤，半時(shí)一落。彈石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，亂如解索。本息未搖，魚翔相若。蝦游冉冉，忽然一躍。釜沸空浮，絕無根腳。偃刀堅(jiān)急，循刃責(zé)責(zé)。轉(zhuǎn)豆累累，如循薏仁。麻促細(xì)亂，其脈失神。敗脈十種。自古以聞；急救下藥，必須認(rèn)真。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)

五、辨證的內(nèi)容與步驟

辨病位--表或里，臟腑或某一具體部位。辨病因--感受六淫或內(nèi)傷七情等具體病因。

辨病性--區(qū)分寒、熱、虛、實(shí)病情及具體的氣、血、痰、濕、食、滯、瘀等。辨病情--辯明具體病情的輕重緩急及標(biāo)本主次。

辨病饑--根據(jù)，中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合患者的全面情況綜合闡釋病證機(jī)制。

定證名--通過分祈對疾病的位、因、性、情、勢等進(jìn)行高度概括，得出完整規(guī)范的證名診斷。注意，在臨床實(shí)踐中，以上內(nèi)容和步驟不可機(jī)械操作，應(yīng)據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，并要把握好以下3點(diǎn)：

1．以主癥為中心收集資料和進(jìn)行辨證。2．全面分析，力求準(zhǔn)確判斷病因病性。

3．個(gè)別癥狀，可能是辨證的關(guān)鍵，不可忽略。

第四篇：中醫(yī)診斷學(xué)教案

山東中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)診斷學(xué)教案

授課時(shí)間： 9月11日，周一，第6，7節(jié)

題目：緒論 教學(xué)目的與要求：

1．掌握“診斷”“診法”“診病”“辨證”及“病”“證”“癥”的含義。2．理解中醫(yī)診斷的基本原理和原則。3．了解中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史、學(xué)習(xí)方法。內(nèi)容與時(shí)間分配： 2學(xué)時(shí)

1．中醫(yī)診斷學(xué)的概念，主要內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理。

1學(xué)時(shí)。2．中醫(yī)診斷的基本原則，中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展史、學(xué)習(xí)方法。

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．病、證（證名、證候、證型）、癥（癥狀、體征）的含義。

2．中醫(yī)診斷的基本原理和基本原則。教學(xué)過程： 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

從中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)的內(nèi)容到臨床各學(xué)科的內(nèi)容、目的，引入學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的意義。講述：

一、介紹診斷及中醫(yī)診斷學(xué)的概念、地位（P1）。

簡要介紹。注意：診斷的概念，包括“診”與“斷”兩方面，并且須在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下進(jìn)行。

二、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

包括介紹診法、診病、辨證、病案書寫四部分。

（一）診法

1．診法的概念、內(nèi)容、目的。2．明確癥狀、體征的含義。

注意：癥狀與體征不同，前者為病人異常感覺，后者為醫(yī)生檢查所得。兩者均屬于“癥”，屬病情資料，是辨證、辨病的主要依據(jù)。

（二）診病

1．診病的概念、目的。2．明確病名的含義。

注意：病名是對疾病全過程的特點(diǎn)和規(guī)律所做的概念與抽象。辨病的結(jié)果是得出病名診斷。

（三）辨證

1．辨證的概念與目的。

2．明確證、證名、證候、證型的含義。

注意：“癥”“病”“證”的區(qū)別。辨證的目的是得出證名診斷。

（四）病案書寫

明確病案的概念及病案書寫的意義。

三、中醫(yī)診斷的基本原理

1．簡要介紹中醫(yī)診斷基本原理的理論依據(jù)是中醫(yī)整體觀念的思想。提問：什么是中醫(yī)整體觀。

2．重點(diǎn)介紹中醫(yī)診斷基本原理，包括司外揣內(nèi)、見微知著、以常達(dá)變?nèi)矫?，明確其各自的含義。

第二學(xué)時(shí) 導(dǎo)入新課：

中醫(yī)診斷疾病的原理、原則與西醫(yī)有明顯的不同，必須遵循其獨(dú)具特色的基本原則。新課講述：

四、中醫(yī)診斷的基本原則

重點(diǎn)介紹內(nèi)容。基本原則包括三方面：整體審察、診法合參、病證結(jié)合。明確各自的含義及臨床意義。

五、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史

簡要介紹。中醫(yī)診斷學(xué)是在我國人民在長期與疾病斗爭的過程中，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷總結(jié)、豐富、發(fā)展起來的一門學(xué)科。其中，影響中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的重要著作、作者是：

1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》；

2、西漢，淳于意的《診籍》；

3、東漢，張仲景《傷寒雜病論》；

4、西晉，王叔和的《脈經(jīng)》；

5、隋，巢元方《諸病雜候論》；

6、宋，陳元擇的《三因極—病證方論》；

7、元，敖氏《傷寒金鏡論》；

8、明，張介賓《景岳全書》；

9、明，李時(shí)珍的《濱湖脈學(xué)》；

10、清，葉天士《外感濕熱論》，吳鞠通的《溫病條辨》。

重點(diǎn)講述上述重要著作及其作者、年代、歷史意義。

六、介紹學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

簡要介紹。小結(jié)：

緒論，為本學(xué)科開頭部分，介紹了診斷、中醫(yī)診斷學(xué)的含義，中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理、基本原則，中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史和學(xué)習(xí)方法。其中重點(diǎn)掌握診斷的概念，病名、癥狀、體征、證名和證候的含義，中醫(yī)診斷的三大原理和三大原則，及中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展史中重要著作、作者、年代、歷史意義。通過學(xué)習(xí)緒論，可以對本學(xué)科內(nèi)容、學(xué)習(xí)目的有一個(gè)基本認(rèn)識。

思考題：

1．何謂診斷、中醫(yī)診斷學(xué)？

2．試述病名、證名、證候、癥狀、體征的含義。3．試述病、證、癥三者的關(guān)系與不同。

4、如何理解中醫(yī)診斷的基本原理和基本原則？

5、我國第一部脈學(xué)專著、舌診專著、論述病源與證候診斷的專著是哪部書？其作者是誰？ 授課時(shí)間： 9月14日，周四，第3節(jié) 題目：問診

問診的方法與內(nèi)容 教學(xué)目的與要求： 1．掌握問診的方法。2．熟悉問診的基本內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

問診的方法和主要內(nèi)容。教學(xué)過程： 導(dǎo)入新課：

疾病的診斷過程，首先是診法，包括望、聞、問、切，以了解病情，收集病情資料，然后才是辨證、辨病。四診之中，首先介紹問診。

講述：

一、問診的意義。

簡要介紹。明，張景岳以問診為診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)。

二、問診的方法及注意事項(xiàng)

重點(diǎn)介紹。問診方法及注意事項(xiàng)（P11），并理解其意義。

三、問診的內(nèi)容

簡要介紹問診的基本內(nèi)容。

注意各項(xiàng)內(nèi)容的含義，包括哪些具體內(nèi)容，并理解對疾病診斷的意義。注意如何概述主訴，現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別。

問診的重點(diǎn)是現(xiàn)在癥狀，是當(dāng)前辨證論治的主要依據(jù)。以后專篇論述。小結(jié)：

本節(jié)介紹了問診的意義、方法和內(nèi)容，重點(diǎn)掌握問診的方法，并熟悉問診的內(nèi)容，以提高自己診察病情的水平，為病案書寫打好基礎(chǔ)。

思考題：

1．如何問診，應(yīng)注意哪些問題？ 2．何謂主訴？如何概述主訴？ 3．何謂現(xiàn)病史？現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？ 4．既往史和個(gè)人生活史各主要包括哪些內(nèi)容？ 授課時(shí)間： 9月14日，周四，第4，5節(jié) 題目：問寒熱 教學(xué)目的與要求：

掌握寒熱癥狀的概念、特點(diǎn)、病機(jī)及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

2學(xué)時(shí)。

1．寒熱的概念，惡寒發(fā)熱，但寒不熱

1學(xué)時(shí)。2．但熱不寒，寒熱往來

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．怎樣理解“有一分惡寒，便有一分表證”？ 2．惡寒發(fā)熱，寒熱往來的臨床表現(xiàn)。3．不同病證潮熱的鑒別。教學(xué)過程 導(dǎo)入新課：

寒熱是問現(xiàn)在癥中最常見的癥狀，對辨別機(jī)體陰陽盛衰及所感病邪性質(zhì)具有重要意義。

一、寒熱的概念

簡要介紹寒與熱癥狀的概念。

注意：寒為自覺癥狀，有惡寒、惡風(fēng)、畏寒之不同，三者癥狀特點(diǎn)、病機(jī)及主病方面不同；發(fā)熱既可為自覺癥狀，亦可為客觀表現(xiàn)，在不同證候中表現(xiàn)不同。

二、寒熱的病因

簡要介紹，明確寒熱的產(chǎn)生與病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽的盛衰兩方面有關(guān)。

三、寒熱的類型

為課重點(diǎn)介紹內(nèi)容，包括常見寒熱類型及其概念、癥狀特點(diǎn)、主病、基本病機(jī)等。注意：

1．寒熱類型與病邪性質(zhì)、部位及機(jī)體陰陽盛衰有關(guān)。

2．在惡寒發(fā)熱中，惡寒一癥是診斷表證的主要依據(jù)，正確理解“有一分惡寒，便有一分表證”的含義；寒熱的輕重與感邪的性質(zhì)有關(guān)，同時(shí)與感邪的輕重、邪正盛衰有關(guān)。

3．壯熱的概念，不僅表現(xiàn)為體溫高，而且必須為不惡寒，反惡熱。4．潮熱、微熱各見于若干病證，其癥狀特點(diǎn)各有不同。5．正確理解寒熱往來，其主要是指自覺癥狀。小結(jié)：

本次課介紹了寒熱癥狀的概念、病因，常見類型及其含義、癥狀特點(diǎn)、主病。注意表證、里證、半表半里證寒熱特點(diǎn)，惡風(fēng)、惡寒、畏寒的區(qū)別，壯熱、潮熱、微熱的概念，潮熱、微熱不同病證中的癥狀特點(diǎn)等。

思考題：

1．何謂惡風(fēng)、惡寒、畏寒？常見于何種病證？ 2．如何理解“有一分惡寒，便有一分表證”？ 3．如何根據(jù)惡寒與發(fā)熱的偏重辨別感邪的性質(zhì)？ 4．何謂壯熱？其臨床意義是什么？

5．何謂潮熱？常見哪幾種類型？各型特點(diǎn)如何？ 6．何謂微熱？常見病因及特點(diǎn)是什么？ 7．何謂寒熱往來？有幾種類型？特點(diǎn)是什么？ 授課時(shí)間： 9月18日，周一，第6節(jié) 題目：問汗 教學(xué)目的與要求：

1．掌握自汗、盜汗、戰(zhàn)汗的含義、主病及基本病機(jī)。

2．熟悉戰(zhàn)汗的概念及主病，絕汗的概念及亡陽之汗與亡陰之汗的特點(diǎn)。

3．了解病理性有汗與無汗的常見病因，頭汗、半身汗、手足心汗、陰汗、胸汗的機(jī)理。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．自汗、盜汗的含義、主病及基本病機(jī)。2．亡陰之汗與亡陽之汗的鑒別。教學(xué)過程 導(dǎo)入新課：

從《內(nèi)經(jīng)》：“陽加于陰謂之汗”的經(jīng)文，說明汗出是人體陽氣蒸化津液經(jīng)玄府外達(dá)肌表而成，有生理與病理性汗出之不同，本節(jié)課主要介紹病理性汗出，即汗出異常。

講述：

一、無汗、有汗

（一）無汗

簡要介紹病理性無汗的常見病因。

（二）有汗

簡要介紹病理性汗出的常見病因。

注意：不論無汗、有汗，均為病理性汗出，且各有表證、里證之不同。

二、特殊汗出

僅指里證中具有某些特征的病理性汗出。

（一）重點(diǎn)介紹自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗的含義、主病，并理解其病機(jī)。

注意：自汗與盜汗在特點(diǎn)、主病及病機(jī)方面的不同；絕汗中亡陽之汗與亡陰之汗的區(qū)別；戰(zhàn)汗的臨床意義為病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，要注意兩種預(yù)后在表現(xiàn)上的不同。

（二）簡要介紹冷汗，熱汗，及某些局部汗出，如頭汗、半身汗，手足心汗，心胸汗的概念及病因病機(jī)。

小結(jié)：

本次課介紹了各種病理性汗出異常的病因，及某些特殊性病理性汗出，其中重點(diǎn)是自汗、盜汗、絕汗，要注意其特點(diǎn)、主病及病機(jī)。

思考題：

1．何謂自汗、盜汗？常各見于何種病證？請簡述其病機(jī)？ 2．何謂戰(zhàn)汗？其臨床意義是什么？

3．何謂絕汗？如何區(qū)別亡陰之汗與亡陽之汗？ 4．試述頭汗、手足心汗、半身汗出的病因。授課時(shí)間： 9月18日，周一，第7節(jié)； 9月21日，周四，第3節(jié) 題目：問疼痛 教學(xué)目的與要求：

1．掌握如何根據(jù)疼痛的性質(zhì)辨別其病因。2．熟悉如何根據(jù)疼痛的部位辨別其臟腑經(jīng)絡(luò)病位。3．理解虛實(shí)疼痛的基本病機(jī)。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí) 1．問疼痛的性質(zhì)

1學(xué)時(shí)。2．問疼痛的部位

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位，辨別疼痛的病因和病位。教學(xué)過程： 第一學(xué)時(shí) 導(dǎo)入新課：

疼痛為病人常見癥狀，致病原因復(fù)雜，表現(xiàn)多種多樣，可發(fā)生于任何部位?，F(xiàn)討論有關(guān)疼痛診斷的一些問題。

講述：

一、簡要介紹疼痛的分類及基本病機(jī)

注意：根據(jù)其病因病機(jī)總分虛實(shí)兩大類，實(shí)證總由邪氣阻滯，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”引起；虛證總由正氣虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”所致。

二、問疼痛的性質(zhì)

為重點(diǎn)介紹內(nèi)容，詳細(xì)介紹各種常見性質(zhì)的疼痛，目的是通過詢問疼痛的性質(zhì)，辨別疼痛產(chǎn)生的病因即主?。ㄔ斠奝19~20）。

注意：

1．問診某些疼痛的性質(zhì)，應(yīng)結(jié)合其部位、病史等，如脹痛，在胸、脅、脘、腹者為氣滯，在頭目者為肝陽、肝火；竄痛，在四肢關(guān)節(jié)者與風(fēng)邪有關(guān)，在胸、脅、脘、腹者為氣滯。隱痛，久病，時(shí)發(fā)時(shí)止者方為虛。

2．各種疼痛虛實(shí)的辨證，應(yīng)將病史、程度，喜按還是拒按，持續(xù)性還是時(shí)發(fā)時(shí)止諸種因素結(jié)合起來。

三、問疼痛的部位

亦為問診疼痛的重要內(nèi)容，詳細(xì)詢問，目的在于根據(jù)疼痛的具體部位確定疼痛的臟腑經(jīng)絡(luò)病位。

注意：

1．辨證疼痛，既要明確病因，又要確定其病位，因此應(yīng)將問診疼痛的性質(zhì)與病位兩者結(jié)合起來。如，心前區(qū)刺痛，為心血瘀阻；脅肋灼痛，可為肝火郁滯。胃脘冷痛隱隱，喜暖喜按，為胃虛寒證。

2．結(jié)合兼癥，則更有利于病因病位的確定，如胸痛，咳嗽，咯吐黃痰，為熱邪壅肺。3．胃脘痛多與飲食有關(guān)，一般饑痛為虛，飽痛為實(shí)。小結(jié)：

本次課介紹了虛實(shí)疼痛的基本病機(jī)及辨證綱領(lǐng)，問疼痛的性質(zhì)和部位幾項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是通過問診疼痛的性質(zhì)和部位，以確定引起疼痛的病因和臟腑經(jīng)絡(luò)病位。

思考題：

1．試述常見疼痛（12種）的名稱及病因。

2．如何鑒別疼痛的虛實(shí)性質(zhì)？虛實(shí)疼痛的基本病機(jī)是什么？ 3．如何根據(jù)頭痛疼痛的部位確定病變的經(jīng)絡(luò)病位？授課時(shí)間： 9月21日，周四，第4節(jié) 題目：問頭身胸腹 教學(xué)目的與要求：

1．掌握頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義和常見病因及病變臟腑。2．理解身重、麻木的含義和常見病因。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義和臨床意義 教學(xué)過程： 導(dǎo)入新課：

問頭身胸腹，主要是指除疼痛以外的頭身胸腹部其他不適為主的癥狀，亦為臨床常見癥狀。講述：

1．重點(diǎn)講述頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義，常見病位、病因。2．簡要介紹身重、麻木的含義，常見病因。小結(jié)：

本節(jié)課介紹了問頭身胸腹多種不適癥狀，其中頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹是重點(diǎn)，應(yīng)明確其含義及臨床意義。

思考題：

1．何謂頭暈？常見病因是什么？如何辨別？ 2．何謂胸悶？常見病因是什么？ 3．何謂心悸？驚悸與怔忡如何鑒別？

4．何謂脅脹、脘痞、腹脹？各主要與哪些臟腑有關(guān)？授課時(shí)間： 9月21日，周四，第5節(jié) 題目：問耳目

問睡眠 教學(xué)目的與要求：

1．掌握耳鳴、耳聾、失眠、嗜睡的含義及病因。

2．理解重聽、目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視的含義、病因；失眠、嗜睡的基本病機(jī)，嗜睡與昏睡的區(qū)別。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．耳鳴、耳聾，失眠、嗜睡的含義及病因。2．嗜睡與昏睡的區(qū)別。講述： 導(dǎo)入新課：

耳目均為人體重要器官，由經(jīng)絡(luò)與臟腑相連。腎開竅于耳，手足少陽經(jīng)脈分布于耳；肝開竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目，故耳目的病變與肝臟、腎及三焦等臟器有關(guān)。

一、問耳目

（一）問耳

重點(diǎn)介紹耳鳴、耳聾，兩者均為自覺癥狀，其中有實(shí)證、虛證之別，明確實(shí)證與虛證在癥狀特點(diǎn)及病因方面的不同。

注意：

1．耳鳴、耳聾實(shí)證與虛證的鑒別。2．重聽亦為聽力減退的表現(xiàn)。

（二）問目

簡要介紹目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視的含義和病因。注意：

1．目癢、目痛、目眩之癥均各有虛實(shí)，虛證多由肝腎精血不足所致，實(shí)證多與肝火有關(guān)。2．目昏、雀盲、歧視，多見于年老體弱之人，多與肝腎精血不足、眼目失養(yǎng)有關(guān)。

二、問睡眠

主要介紹睡眠異常，其中有失眠和嗜睡的不同，均與心神有關(guān)。

（一）失眠

主要介紹失眠的含義、病因及基本病機(jī)。

注意：病因總有陰血虧虛與邪氣內(nèi)擾兩大類，基本病機(jī)為陰虛陽盛，陽不入陰，神不守舍。

（二）嗜睡

主要介紹嗜睡的含義、病因。注意：嗜睡與昏睡的區(qū)別。小結(jié)： 本節(jié)課介紹了耳目和睡眠方面的常見癥狀，重點(diǎn)掌握耳鳴、耳聾虛實(shí)證的區(qū)別及病因，失眠的含義和病因病機(jī)。

思考題：

1．何謂耳鳴、耳聾、重聽？如何鑒別耳鳴、耳聾的虛實(shí)性質(zhì)？常見病因有哪些？ 2．目痛、目昏、歧視的常見病因是什么？ 3．何謂失眠、嗜睡？常見病機(jī)是什么？ 4．嗜睡與昏睡如何鑒別？授課時(shí)間：9月25日，周一，第6，7節(jié) 題目：問飲食口味 教學(xué)目的與要求：

1．掌握食欲異常的常見癥狀的含義及臨床意義。2．理解口渴與飲水異常的常見癥狀的特點(diǎn)及臨床意義。3．了解各種口味異常的臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

2學(xué)時(shí)。1．問口渴與飲水

1學(xué)時(shí)。2．問食欲與食量、問口味

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

食欲異常的含義及臨床意義。教學(xué)過程： 第一學(xué)時(shí)

一、口渴與飲水 導(dǎo)入新課

人之口渴的程度與飲水的多少，反映了體內(nèi)津液的盈虧及輸布情況及寒熱虛實(shí)性質(zhì)。講述：

簡要介紹各種常見異?？曙嫲Y狀的特點(diǎn)及臨床意義。（詳見P27）注意：

1．辨別渴飲的病因、病性，要結(jié)合渴飲的程度、喜惡及其兼證，如大渴引飲者，多說明津傷較重，其中壯熱喜冷飲者為里熱熾盛，見“三多”，消瘦者消渴??；口干不多飲而喜熱飲者為痰飲內(nèi)停，但欲漱水不欲咽并兼瘀血表現(xiàn)者為瘀血內(nèi)阻，夜間尤甚并見手足心熱者為陰虛證，口干而粘并見舌苔黃膩者為濕熱困阻。

2．由瘀血、濕熱、痰飲內(nèi)阻所致者，病由病邪內(nèi)阻，津液輸布失常引起，而非津液虧虛。第二學(xué)時(shí)

二、食欲與食量 導(dǎo)入新課：

食欲的旺衰及進(jìn)食的多少，主要反映了脾胃的功能。胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化，故問食欲、食量可以了解脾胃功能，疾病的輕重、預(yù)后。

講述：

1．重點(diǎn)介紹食欲不振、厭食、消谷善饑、饑不欲食的含義、常見病因及癥狀特點(diǎn)。2．“除中”的含義及臨床意義。注意：

1．辨別食欲異常的病因，應(yīng)結(jié)合病史、兼證，如食欲不振、久病食少、面色萎黃，為脾胃虛弱；脘悶腹脹，噯腐食臭者，為食滯胃脘。厭食油膩兼脅肋脹痛灼熱者為肝膽濕熱；兼脘悶嘔惡、身重便溏者為脾胃濕熱。消谷善饑，兼口干口臭便干為胃火熾盛；兼便溏者屬胃強(qiáng)脾弱。

2．“除中”為垂危病人臨終前的表現(xiàn)，由胃氣敗絕所致，與久病好轉(zhuǎn)，胃氣漸復(fù)，食欲好轉(zhuǎn)不同。

三、口味

簡要介紹各種異?？谖都捌渑R床意義。小結(jié)：

本節(jié)課重點(diǎn)介紹了飲食口味方面多種常見癥狀，其中重點(diǎn)是食欲異常，再是口渴與飲水，應(yīng)掌握其含義、病因及其特點(diǎn)。對于各種口味，應(yīng)了解各種異常口味的臨床意義。思考題：

1．試述口渴欲飲的常見病因及其特點(diǎn)。2．試述食欲減退的原因及特點(diǎn)有哪些？

3．何謂厭食、消谷善饑、饑不欲食？各自病因是什么？ 4．何謂除中？其臨床意義如何？

授課時(shí)間： 9月28日，周四，第3，4節(jié) 題目：問二便 教學(xué)目的與要求：

掌握大便便次、便質(zhì)、排便感和小便尿次、尿量、尿感方面常見癥狀的含義及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。1．問大便

1學(xué)時(shí)。2．問小便

1學(xué)時(shí)

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

大、小便便次、便質(zhì)和便感異常的含義及其臨床意義。教學(xué)過程： 第一課時(shí)

一、問大便 導(dǎo)入新課：

大便由大腸形成、排出，與脾胃運(yùn)化腐熟，肝之疏泄，腎之溫煦固攝，肺氣肅降密切相關(guān)，氣血陰陽及津液虧虛，或邪氣阻內(nèi)，均可影響臟腑功能二致大便異常。

講述：

重點(diǎn)介紹便次、便質(zhì)、便感異常的常見癥狀的含義及主要病因。如便秘、泄瀉、完谷不化、溏結(jié)不調(diào)，便血（遠(yuǎn)血、近血）、肛門灼熱，里急后重、排便不爽、滑泄失禁、肛門氣墜。

第二學(xué)時(shí)

二、問小便 導(dǎo)入新課：

小便雖由膀胱貯存、排出，但與肺、脾、腎、三焦功能、津液的盈虧關(guān)系密切，以上諸種因素發(fā)生異常，均可影響小便而致小便尿量、便次、尿感方面發(fā)生異常。

講述：

重點(diǎn)介紹尿次、尿量、尿感異常的常見癥狀的含義及其主要病因。如頻數(shù)、癃閉、量少、量多、尿道澀痛，余瀝不盡、小便失禁、遺尿。

小結(jié)：

本次課介紹了問二便的內(nèi)容，包括便次、便量、性狀、便感異常等，重點(diǎn)掌握這些常見癥狀的含義及其病因。

思考題：

1．何謂便秘？其病因有哪些？

2．何謂泄瀉？請?jiān)囀銎洳∫颉?/p>

3．何謂完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、里急后重、排便不爽？常見病因有哪些？

4．遠(yuǎn)血、近血如何鑒別？

5．何謂癃閉、余瀝不盡、遺尿？常見病因是什么？

6．尿量增多或尿量減少的常見原因有哪些？ 授課時(shí)間： 9月28日，周四，第5節(jié)； 10月9日，周一，第6節(jié) 題目：問經(jīng)帶 教學(xué)目的與要求：

1．掌握正常月經(jīng)特點(diǎn)，及各種經(jīng)期、經(jīng)量異常，崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)的含義及病因。2．理解經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)在辨別月經(jīng)病病因方面的意義；帶下異常的類型及意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。

1．問月經(jīng)：經(jīng)期異常、經(jīng)量異常

1學(xué)時(shí)。2．崩漏、痛經(jīng)的含義及病因。

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．經(jīng)期、經(jīng)量異常的病因。2．崩漏、痛經(jīng)的含義及病因 教學(xué)過程： 第一學(xué)時(shí)

一、問月經(jīng)

導(dǎo)入新課

簡述正常月經(jīng)在期、量、色、質(zhì)、感方面的特點(diǎn)，若因各種原因而上述方面發(fā)生異常改變，均屬月經(jīng)病。故月經(jīng)病多表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

講述：

重點(diǎn)介紹月經(jīng)病經(jīng)期異常，如月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、先后不定期，及崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)的含義及病因；經(jīng)量異常，如月經(jīng)過多，月經(jīng)過少的病因；經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常的臨床意義。

注意：辨別月經(jīng)病的病因應(yīng)將期、量、色、質(zhì)、感諸方面結(jié)合起來。

二、問帶下

簡述正常帶下在量、色、質(zhì)、味方面的特點(diǎn)，若因某種病因致上述方面發(fā)生異常改變，則為帶下病。

重點(diǎn)介紹常見帶下病，如白帶、黃帶、赤白帶的特點(diǎn)及臨床意義。小結(jié)：

本次課介紹了正常經(jīng)帶的特點(diǎn)，各種經(jīng)帶病的含義及常見病因，重點(diǎn)是經(jīng)期、經(jīng)量、崩漏、痛經(jīng)。

思考題

1．經(jīng)期異常包括哪幾種類型？各自病因病機(jī)是什么？

2．何謂崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)？試述其病因病機(jī)。

3．如何根據(jù)經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常辨別其臨床意義？

4．帶下異常有幾種？各自臨床意義是什么？ 授課時(shí)間： 10月9日，周一，第7節(jié) 題目：全身望診

（一）：望神 教學(xué)目的與要求：

1．掌握得神、失神、假神的表現(xiàn)、臨床意義。

2．熟悉少神、神亂的表現(xiàn)。

3．了解神的概念、望神的原理。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．神的判斷。

2．假神與重病好轉(zhuǎn)的鑒別。

教具準(zhǔn)備：

望診圖譜、多媒體課件。

教學(xué)過程： 導(dǎo)入新課：

望診，是對人體進(jìn)行觀察，以了解人體健康病情的方法。望診內(nèi)容，包括整體望診，局部望診，望排出物和小兒指紋。整體望診，包括神、色、形、態(tài)四方面。先介紹望神。

講述：

一、望神

（一）神的含義及望神的原理

簡要介紹。注意神的含義有兩種，一是人體生命活動的總稱，二是指人體的精神、意識、思維活動。兩者均是人體臟腑精氣盛衰的 外在表現(xiàn)。

（二）神的具體表現(xiàn)

簡要介紹。注意神的表現(xiàn)為人體生命的各個(gè)方面，如眼神、色澤、神情、體態(tài)，其中重點(diǎn)是眼神。

（三）神的分類及判斷

重點(diǎn)介紹神的常見類型，各型的臨床意義及意義。注意：

1．各類神在表現(xiàn)上的區(qū)別。得神見于人體健康狀態(tài)下，失神見于重病情況下，少神介于兩者之間，假神為垂危病人臨終前的假象。

2．假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別，假神是突然出現(xiàn)，迅速消失，其“好轉(zhuǎn)”僅見于局部，而整體病情惡化。重病好轉(zhuǎn)多是逐漸的，且為整體病情的好轉(zhuǎn)。

3．神亂與失神，邪感神亂的區(qū)別。前者為以精神、意識、思維活動錯(cuò)亂為主要特征的病證，多反復(fù)發(fā)作，緩解時(shí)如常人。后者見于重病階段，由邪氣亢盛，擾神或閉阻心神多致。邪去病情好轉(zhuǎn)則神亂消失。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了神的含義、原理、表現(xiàn)、分類及臨床意義，重點(diǎn)是神的分類及判斷。應(yīng)注意各類神的鑒別，假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別。通過望神，可以判斷臟腑精氣的盛衰，疾病的輕重預(yù)后。

思考題：

1．望神包括哪些內(nèi)容？

2．什么是神？望神的原理是什么？

3．試述得神、失神、假神的表現(xiàn)及臨床意義。

4．假神與重病好轉(zhuǎn)如何鑒別？ 授課時(shí)間： 10月12日，周四，第3，4節(jié) 題目：全身望診

（二）：望色 教學(xué)目的與要求：

1．掌握常色、病色的特征及五色主病。

2．熟悉望色十法。

3．了解望色的原理、注意事項(xiàng)。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。

1．望色原理，常色與病色的特征。五色主病

（一）：赤、白色

1學(xué)時(shí)。

2．五色主病

（二）：黃、青、黑色，望色十法

1學(xué)時(shí)。

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

常色、病色的特征、五色主病。

教具準(zhǔn)備：望診圖譜、多媒體課件。教學(xué)過程： 第一學(xué)時(shí)

二、望色 導(dǎo)入新課：

望色是整體望診的重要內(nèi)容，是了解臟腑功能，氣血盛衰運(yùn)行，疾病的輕重預(yù)后，病邪性質(zhì)的重要方面。由于面部血管豐富，易于觀察，故望色主要是觀察面色。

講述：

（一）望色的原理

簡要介紹。包括色與澤的意義。面部分候臟腑。

注意：觀察顏色與光澤，在判斷疾病輕重、預(yù)后方面，重點(diǎn)是光澤。觀察面部分候與整體色澤，以整體為主。

（二）常色與病色

重點(diǎn)介紹內(nèi)容。明確掌握常色與病色的特征及臨床意義。

注意：

1．常色有主色、客色之分，兩者均與疾病無關(guān)，故均屬常色。

2．病色有善色、惡色之分，兩者特征及臨床意義不同。

（三）五色主病

亦為重點(diǎn)介紹內(nèi)容。重點(diǎn)介紹青、赤、黃、白、黑五色的特征及主病。簡要介紹其病機(jī)。

注意：

1．觀察病理五色，主要在于判斷病變的臟腑病位和病變性質(zhì)。

2．赤色主熱證，包括實(shí)熱、虛熱，這是一般情況，亦主戴陽證。戴陽證是真寒假熱的表現(xiàn)。

3．青色與黑色主病不同：兩者均與血絡(luò)瘀阻有關(guān)，故均主寒證，血瘀、疼痛，不同特點(diǎn)是，青色屬肝，肝為風(fēng)木之臟，故又主驚風(fēng)；黑屬腎，腎主水，故又主腎虛、水飲。

（四）望色十法，望色注意事項(xiàng)。

簡要介紹，主要由學(xué)生自學(xué)。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望色的原理，常色與病色及五色主病，其中重點(diǎn)是常色與病色的特點(diǎn)、臨床意義及五色主病。通過望色我們可以了解疾病的性質(zhì)、臟腑、病位及輕重預(yù)后。

思考題：

1．何謂望色的原理。

2．何謂常色？常色有何特征？中國人的常色是什么？

3．什么是主色、客色？

4．何謂善色、惡色？各表示什么臨床意義？

5．青、赤、黃、白、黑各色的主病是什么？各常見哪些具體顏色？主病如何？

6．青色與黑色在病機(jī)和主病方面有什么不同？

授課時(shí)間： 10月12日，周四，第5節(jié)；10月16日，周一，第6節(jié)

題目：全身望診

（三）：望形、望態(tài)

局部望診

（一）：望頭面、望五官、望軀體、望四肢 教學(xué)目的與要求：

1．熟悉異常形態(tài)、姿態(tài)的常見癥狀及意義。

2．了解望頭面、五官、軀體、四肢的常見異常癥狀及意義。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。

1．望形體、望姿態(tài)、望頭面。

1小時(shí)

2．望五官、望軀體、望四肢。

1小時(shí)

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．小兒鹵門、面部、目、唇、咽喉、頸項(xiàng)部常見病證及臨床意義。

2．望咽喉的方法。

教具準(zhǔn)備：望診圖譜、多媒體課件。教學(xué)過程：

第一課時(shí)

導(dǎo)入新課：

人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，神、色、形、態(tài)諸方面都是人體臟腑氣血盛衰有關(guān)，望形態(tài)有利于疾病的診斷。

講述：

（一）望形體

學(xué)生自學(xué)為主。簡要介紹望形體內(nèi)容。如強(qiáng)弱、胖瘦。

注意：

1．形體強(qiáng)弱的判斷。

2．肥胖與消瘦的臨床意義。

（二）望姿態(tài)

學(xué)生自學(xué)為主。教師簡要介紹望姿態(tài)的內(nèi)容。

注意：望診八法及其臨床意義。

局部望診

局部望診內(nèi)容均以學(xué)生自學(xué)為主，教師僅簡要介紹常見異常、病變特點(diǎn)及臨床意義。

一、望頭面

簡要介紹頭面部常見異常表現(xiàn)。

注意：

1．頭面部常見病變?yōu)樾蝴u門的變化和頭發(fā)異常和應(yīng)注意其臨床特征及臨床意義。

2．常見面形的異常變化，如腮腫、口眼歪斜的特征及臨床意義。

第二課時(shí)

導(dǎo)入新課

上一節(jié)課講述了望頭面的內(nèi)容，下面接著學(xué)習(xí)有關(guān)五官的內(nèi)容。

講述

二、望五官

包括目、耳、鼻、唇、齒齦和咽喉等內(nèi)容。

（一）望目

簡要介紹目的五臟分屬即五輪學(xué)說，望目的內(nèi)容，包括目的神、色、形、態(tài)諸方面。

望目的內(nèi)容較多，其中尤應(yīng)注意的是：

1．五輪學(xué)說

2．目神是望神的重點(diǎn)，目神之有無反映了疾病的輕重。

3．目色的主病與面部五色主病相同，其臟腑病位結(jié)合五輪學(xué)說。如白晴紅為肺熱，眥紅為心火，眼瞼赤爛為脾熱，全目紅為肝火。

4．目形 常見異常如目眼浮腫、眼窩內(nèi)陷、眼球突出、眼腫，注意其臨床意義。

5．目態(tài)

其中瞳孔散大、瞳孔縮小，兩目凝視多見于危重病人，應(yīng)結(jié)合整體望診；睡后露睛，眼瞼下垂多與脾虛有關(guān)。

（二）望耳

簡要介紹望耳的內(nèi)容。

注意耳的病變以膿耳多見，其中有虛實(shí)之不同。

（三）望鼻

簡要介紹望鼻的內(nèi)容。

注意：鼻的局部病變常見鼻淵、鼻衂。

（四）望口與唇

簡要介紹望口與唇的內(nèi)容。

注意：

1．口的常見病變有口瘡、口糜、鵝口瘡。2．唇的常見病變有干裂、糜爛。

（五）望齒與齦

簡要介紹望齒與齦的內(nèi)容。

注意：齦的常見病變有紅腫疼痛，齒衂。

（六）望咽喉

重點(diǎn)介紹望咽喉的內(nèi)容，常見異常及其臨床意義。

注意：

1．咽喉的病變與肺胃、腎關(guān)系密切，以熱證多見，其中實(shí)火多屬肺胃熱毒壅盛，虛火多為腎陰虛火旺。

2．咽喉病變常見于紅、腫、疼痛，乳蛾化膿、潰爛、偽膜，應(yīng)注意其特征及臨床意義。

三、望軀體

簡要介紹望軀體的內(nèi)容，常見病變及其臨床意義。

注意：

1．頸項(xiàng)部常見病變有癭瘤，瘰癘，應(yīng)注意如何判別？與痄腮比較，三者有什么不同。

2．胸脅部常見扁平胸、桶狀胸、雞胸，肋如串珠，乳房腫潰，應(yīng)注意其特征。

3．腹部應(yīng)注意鼓脹病的特征及其中病機(jī)。

4．腰背部常見發(fā)背，纏腰火丹，應(yīng)注意其特征。

四、望四肢

簡要介紹望四肢的內(nèi)容。了解常見異常變化。

注意：手足異常有“鶴膝風(fēng)”，抽搐、拘急、顫動、蠕動；掌部異常，如鵝掌風(fēng)；指趾異常變化如梭狀指、杵狀指。

五、望二陰 學(xué)生自學(xué)內(nèi)容。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望形態(tài)，望頭面、五官、軀體、四肢的有關(guān)內(nèi)容。其中重點(diǎn)是望小兒囟門、頭發(fā)、面部、口唇、咽喉部。常見病變的特征及臨床意義。臨癥時(shí)應(yīng)能夠辨識。

思考題：

1．怎樣判斷形體的強(qiáng)弱、胖瘦的臨床意義？

2．試述望姿態(tài)八法及其臨床意義。

3．小兒鹵門異常變化有哪幾種？各有什么意義？

4．試述痄腮的特征。

5．簡述眼目“五輪學(xué)說”的內(nèi)容。

6．如何根據(jù)眼目紅赤的部位辨別臟腑病位？

7．咽喉的病證有哪些？其臨床意義是什么？

8．怎樣辨別癭瘤、瘰疬？

9．試述扁平桶、桶狀胸、雞胸的特征。

10．如何鑒別“手足拘急”、“手足蠕動”、“手足顫動”。

11．什么是“鶴膝風(fēng)”、“角弓反張”、纏腰火丹“、|杵狀指”、“+梭狀指”、“鵝掌風(fēng)”？ 授課時(shí)間：10月16日，周一，第7節(jié) 題目：局部望診

（二）：望皮膚 教學(xué)目的與要求：

1．掌握皮膚的形態(tài)變化及其臨床意義。2．熟悉問診的基本內(nèi)容。

內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．丹毒、黃疸、白駁風(fēng)的特征。2．肌膚甲錯(cuò)的特征及臨床意義。3．斑與疹的特征及鑒別。4．癰、疽、疔、癤的特征及屬性。教具準(zhǔn)備：多媒體課件。教學(xué)過程： 導(dǎo)入新課：

皮膚居一身之表，外邪侵犯人體，首先侵犯皮膚；皮膚內(nèi)連臟腑氣血，臟腑氣血變化亦可反映于皮膚，故望皮膚可以了解病邪性質(zhì)及臟腑氣血的寒熱虛實(shí)。

講述：

六、望皮膚

簡要介紹常見皮膚異常變化及其臨床意義。注意：

1．色澤異常常見丹毒、黃疸、白駁風(fēng)，應(yīng)注意其特征及病因。2．肌膚甲錯(cuò)的特征及主病。3．重點(diǎn)介紹斑與疹的特征及鑒別。

4．癰、疽、疔、癤的特征及病因，注意癰、疔、癤由火熱毒邪引起，屬陽證、熱證、實(shí)證；疽由氣血虧虛、陰寒凝滯所致，屬陰證、虛證、寒證。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望皮膚的內(nèi)容，其中重點(diǎn)是丹毒、黃疸、白駁風(fēng)、肌膚甲錯(cuò)、斑與疹、水痘、瘡瘍，應(yīng)掌握其臨床特征及意義。

思考題：

1．何謂斑與疹？兩者如何鑒別？

2．癰、疽、疔、癤各有何特征？請說明其屬性。3．什么是肌膚甲錯(cuò)？主病是什么？ 授課時(shí)間：10月19日，周四，第3節(jié) 題目：望排出物 望小兒指紋 教學(xué)目的與要求：

1．掌握痰的分類及臨床意義。

2．熟悉涕、涎、嘔吐物的表現(xiàn)及意義。

3．掌握小兒常見病理指紋及其臨床意義。

4．熟悉望小兒指紋的方法。

5．了解二便異常的常見病變及臨床意義。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．痰的分類、辨識及臨床意義。

2．小兒病理指紋的辨識及臨床意義。

教具準(zhǔn)備：多媒體課件。教學(xué)過程：

一、望排出物 導(dǎo)入新課：

排出物包括分泌物和排泄物兩大類，在疾病狀態(tài)下，兩者都是臟腑病理性變化的反映，反映了病邪的習(xí)慣擬制及病證的寒熱虛實(shí)。

講述：

（一）簡要介紹排出物辨證規(guī)律。

（二）介紹常見異常排出物的特征及意義。

1．望痰、涕、涎、唾

（1）重點(diǎn)介紹痰的分類、特征及臨床意義。

注意：痰從肺而來，是辨證肺病寒熱虛實(shí)、病邪性質(zhì)的重要癥狀。

（2）簡要介紹涕、涎、唾的常見異常表現(xiàn)及意義。

2．望嘔吐物

簡要介紹嘔吐物常見異常表現(xiàn)的特征及其病因。

注意：嘔吐物是胃內(nèi)容物，經(jīng)嘔吐而出的產(chǎn)物，其特征與胃病的寒熱虛實(shí)、病邪性質(zhì)有關(guān)。辨證時(shí)應(yīng)結(jié)合嘔吐物的氣味。

3．望二便

簡要介紹大小便常見異常的特征及意義。

二、望小兒指紋

（一）簡要介紹望小兒指紋的原理、方法。

（二）簡要介紹正常小兒指紋。

（三）重點(diǎn)介紹病理性小兒指紋的特征及臨床意義。

其要點(diǎn)是三關(guān)測輕重，浮沉傷表里，紅紫辨寒熱，痰滯定虛實(shí)。要深刻領(lǐng)會其含義。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望排出物、望小兒指紋的內(nèi)容，其中重點(diǎn)是望痰和病理性指紋，掌握痰的分類及臨床意義，望小兒指紋的要點(diǎn)及含義。

思考題：

1．試述痰的分類及臨床意義。

2．正常小兒指紋的特征是什么？

3．試述望小兒指紋的重點(diǎn)，具體如何理解？

授課時(shí)間：10月19日，周四，第4節(jié) 題目：舌診

（一）：概說 教學(xué)目的與要求

1.掌握舌診方法，正常舌象。2.熟悉舌診形態(tài)結(jié)構(gòu)，舌診原理。內(nèi)容及時(shí)間分配

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)

舌診方法與正常舌象。教具：舌診多媒體課件。教學(xué)過程 導(dǎo)入新課

舌診，又稱望舌，是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，對中醫(yī)辨證具有重要意義。講述

一、舌的形體結(jié)構(gòu)

簡要介紹。注意舌象與舌乳頭的關(guān)系：舌質(zhì)的變化主要與蕈狀乳頭有關(guān)，舌苔形成主要與絲狀乳頭有關(guān)。

二、舌診原理 簡要介紹。

注意：舌象與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液密切相關(guān)；舌面臟腑分屬。

三、舌診的方法和注意事項(xiàng)

重點(diǎn)介紹。望舌診方法包括病人體位、伸舌姿勢，望舌的順序等?？山Y(jié)合課堂演示，相互觀察。注意事項(xiàng)，如光線，飲食及藥品，口腔對舌象的影響。

四、舌診的內(nèi)容和正常舌象 重點(diǎn)介紹。學(xué)生可作相互觀察。注意：

1.舌質(zhì)主要與臟腑虛實(shí)，氣血盛衰及血行情況有關(guān)，舌苔由胃氣上蒸生成，主要與病邪性質(zhì)、淺深，邪正消長、胃氣存無有關(guān)。兩者要結(jié)合起來，綜合觀察，以確定其綜合臨床意義。

2.正常舌象，簡稱“淡紅舌，薄白苔?！边@是辨別異常舌象的前提。小結(jié)：

本節(jié)課介紹了舌的形態(tài)結(jié)構(gòu)，舌診原理，舌診方法，內(nèi)容及正常舌象，重點(diǎn)掌握舌診方法和正常舌象，這對正確舌診及正確了解異常舌象意義重大。

思考題

1.舌診包括哪些內(nèi)容？

2.如何正確舌診？應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？ 3.試述正常舌象的特征和簡稱。授課時(shí)間：10月19日，周四，第5節(jié)；10月23日，周一，第6節(jié) 題目：舌診

（二）：望舌質(zhì) 教學(xué)目的與要求：

掌握舌質(zhì)的特征及臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.望舌色

1學(xué)時(shí) 2.望舌形、舌態(tài)

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)： 異常舌質(zhì)的辨析。教具：舌診多媒體課件。教學(xué)過程 第一課時(shí)

一、望舌質(zhì) 導(dǎo)入新課：

望舌質(zhì)的內(nèi)容，包括舌色、舌形，舌態(tài)及舌下絡(luò)脈幾方面，現(xiàn)依次介紹。

（一）舌色

重點(diǎn)介紹五種舌色的特征及臨床意義，簡要介紹其病機(jī)及辨證。同時(shí)結(jié)合觀看舌象彩圖，以加深認(rèn)識。

注意：

1.紅舌與絳舌，青舌與紫舌，病機(jī)和主病基本一致，僅是程度的不同。

2.辨證方面，應(yīng)注意結(jié)合舌象的其他方面綜合分析，如舌形，苔色，苔質(zhì)等，有關(guān)內(nèi)容后面介紹。

第二課時(shí) 導(dǎo)入新課

異常舌質(zhì)，除舌色外，尚有舌形，舌苔方面的異常。

（二）舌形

重點(diǎn)介紹異常舌形的特征及其臨床意義。簡要介紹其病機(jī)及辨證?？山Y(jié)合舌象圖譜、錄象，以加深學(xué)生認(rèn)識和理解。

注意：

1.具體異常舌形臨床意義的辨證，亦應(yīng)結(jié)合其他方面如舌色、舌苔等。2.舌質(zhì)的老嫩提示證候的虛實(shí)，而不論舌苔如何。

3.病理性齒痕舌多與胖大舌并見，若舌體不大，多屬先天性的或病輕。4.胖大舌有胖嫩與腫脹病理性的區(qū)別，應(yīng)結(jié)合軟硬、舌色、老嫩加以區(qū)別。

（三）舌態(tài)

重點(diǎn)介紹常見異常舌態(tài)，如痿軟、強(qiáng)硬、歪斜舌的特征及其臨床意義。簡要介紹其病機(jī)及辨證。

（四）舌下絡(luò)脈

簡要介紹觀察舌下絡(luò)脈的方法，正常舌下絡(luò)脈及異常絡(luò)脈的特征及臨床意義。小結(jié)：

本次課主要介紹了望舌質(zhì)的內(nèi)容。重點(diǎn)是異常舌質(zhì)的特征及臨床意義。但在確定具體臨床意義時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合其他方面綜合觀察。

思考題：

1.常見舌色、舌形、舌態(tài)各有哪幾種？各有何臨床意義？ 2.紅絳舌主熱證，其有實(shí)熱、虛熱之分，如何鑒別？ 3.什么是胖嫩舌、腫脹舌？臨床意義有何不同？ 4.如何鑒別先天性裂紋舌與病理性裂紋舌？ 5.強(qiáng)硬舌常見于哪些病證？ 授課時(shí)間：10月23日，周一，第7節(jié)；10月26日，周四，第3節(jié) 題目：舌診

（三）：望舌苔 舌診分析要點(diǎn) 教學(xué)目的與要求：

掌握苔質(zhì)、苔色的變化、特征及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.望苔質(zhì)

1學(xué)時(shí)

2.望苔色，舌象分析要點(diǎn)

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

異常舌苔的辨識及臨床意義。教具：舌診圖譜，舌診多媒體課件。教學(xué)過程 第一課時(shí)

二、望舌苔 導(dǎo)入新課：

舌苔有生理性與病理性的不同。正常舌苔為生理性的，由胃氣上薰，胃陰上潮舌苔生成。病理舌苔由胃氣挾病邪濕濁之氣上溢舌面形成，故望舌苔可以了解病氣性質(zhì)，邪正消長，胃氣存亡。

舌苔的表現(xiàn)有苔質(zhì)、苔色兩方面。現(xiàn)介紹望苔質(zhì)，常見厚薄、潤燥、膩腐、剝落、真假幾個(gè)方面。

講述：

（一）望苔質(zhì)

重點(diǎn)介紹各種苔質(zhì)的特征及臨床意義，簡要介紹其病機(jī)同時(shí)結(jié)合舌診彩圖加強(qiáng)學(xué)生對各種苔質(zhì)的認(rèn)識。

注意：

1.舌苔厚薄的轉(zhuǎn)化有漸變、驟變之別，兩者意義不同。

2.腐苔雖“揩之易去”，但有無根、有根之別，腐苔雖去而不凈或續(xù)生新苔者為有根腐苔，表示正能勝邪，病邪消散；若凈且不能續(xù)生新苔，則為無根腐苔，表示胃氣衰敗。

3.剝落苔不論形狀如何，均表示胃氣、胃陰枯竭或氣血兩虛，只是虧虛程度或病位不同而已。

4.偏、全苔與剝落苔不同，前者是指舌苔的分布情況，表示病邪所在的臟腑病位；后者是指舌苔的剝落情況，均為虛證。

5.舌苔的真假一般認(rèn)為與有根、無根相同，但實(shí)際上并不完全一致，假苔并不 一定完全是無根苔，而主胃氣衰敗、病重，只有久病致無根之假苔才是，否則，若為新病見假苔，則為有根之假苔，表示病輕（見83頁）。

第二課時(shí)導(dǎo)入新課

望舌苔包括苔質(zhì)和苔色兩方面，下面介紹苔色。

（二）望苔色

常見苔色有白、黃、灰黃三類。講述

重點(diǎn)介紹白、黃、灰黑三種苔色及其臨床意義，簡要介紹病機(jī)及辨證。同時(shí)結(jié)合舌診彩圖使學(xué)生加深認(rèn)識。

注意：

由于苔色與病邪寒熱性質(zhì)有關(guān)，多伴見相應(yīng)舌色、潤燥的變化，尤其是灰黑苔，故判斷寒熱性質(zhì)應(yīng)將諸方面結(jié)合起來綜合分析。

第三學(xué)時(shí)

三、舌象分析要點(diǎn)

（一）簡要介紹察舌之有神與無神，有胃與無胃的特征及各自的臨床意義。注意：

舌之神氣和胃氣兩者雖都表示疾病的輕重預(yù)后。但前者主要提出臟腑精氣的盛衰，此與全身望診之神相同；后者表示胃氣的存亡。

（二）舌質(zhì)與舌苔的綜合分析簡要介紹舌質(zhì)與舌苔綜合分析的原理、方法及臨床意義，多舉例子以加深理解。

注意：

舌質(zhì)與舌苔，不論兩者變化一致、不一致，甚至相反，都是疾病病理本質(zhì)的反應(yīng)，其綜合主病都是兩者主病的綜合，這與癥狀與脈象的關(guān)系顯然不同。

小結(jié)：

本次課介紹各種舌苔的特征及其臨床意義，介紹了舌象的特征及臨床意義。至于綜合分析，只要掌握舌質(zhì)、舌苔各自的異常特征及相互意義，然后把兩者盡量綜合起來，即能確定其綜合主病。

思考題：

1.簡述白、黃、灰黑舌苔的臨床意義。

2.何謂薄苔與厚苔，膩苔與腐苔？各有何臨床意義？

3.舌苔潤燥的臨床意義是什么？如何辨別潤苔、滑苔、燥苔、糙苔？各有何臨床意義？ 4.灰黑苔又主寒證，又主熱證，如何鑒別？

5.怎樣根據(jù)察舌來判斷胃氣存亡，臟腑、氣血津液的盛衰，疾病的預(yù)后兇吉？ 6.試述舌質(zhì)與舌苔的綜合主病，并舉例說明，（如淡白舌，黃膩苔；紅絳舌，白滑苔）。

授課時(shí)間：10月26日，周四，第4，5節(jié) 題目：聞診 教學(xué)目的與要求：

1.掌握如何通過聽聲音的異常來判斷其臨床意義。2.熟悉如何通過嗅氣味的異常來判斷其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排

2學(xué)時(shí)。1.聽聲音

1.5 學(xué)時(shí) 2.嗅氣味

0.5 學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.重要聲音異常的特征如音啞與失音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等的特征及臨床意義。

2.相似聲音異常的鑒別。教學(xué)過程 第一課時(shí)

一、聽聲音 導(dǎo)入新課：

聲音的發(fā)出，是由于“氣”的作用于發(fā)聲器官的結(jié)果。與肺、腎關(guān)系密切。另外，語言聲音又受心神支配，氣機(jī)調(diào)暢與肝之疏泄有關(guān)。

講述：

（一）聲音

簡要介紹異常聲音，如聲音的高低強(qiáng)弱、臨床意義，音啞與失音，太息的含義臨床意義的病因病機(jī)。

注意：音啞有“金實(shí)不鳴”“金破不鳴”之分。

（二）語言

簡要介紹常見語言異常如譫語、鄭聲、獨(dú)語、錯(cuò)語、狂言、言謇。注意：1.各種語言異常都與心神異常有關(guān)。

2.譫語與鄭聲的鑒別。第二課時(shí)

（三）呼吸

簡要介紹呼吸快慢，氣息強(qiáng)弱粗細(xì)的意義，喘、哮、短氣、少氣的含義、臨床意義。注意喘與哮、短氣與少氣的鑒別。

（四）咳嗽

簡要介紹咳嗽異常聲音的特點(diǎn)及意義。尤其是頓咳、犬吠樣咳嗽。

注意：辨證咳嗽的意義，除聲音的特征外，應(yīng)與痰的量、色、質(zhì)、味結(jié)合起來。

（五）胃腸異常聲音

簡要介紹胃腸異常聲音，如嘔吐、呃逆、噯氣的含義、臨床意義及病機(jī)。注意：

1.這些聲音由胃失和降，胃氣上遞引起，其聲音的特征反映了胃病寒熱虛實(shí)性質(zhì)。2.辨證病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)，除聲音特征外，應(yīng)結(jié)合病史、嘔吐物或噯氣、呃逆的氣味、兼證等。

3.胃反的特征及病機(jī)。

二、嗅氣味

簡要介紹異常氣味的特征及意義，尤其是尿臊氣、爛蘋果味。小結(jié)：

本次課介紹多種聲音異常、氣味異常的特征及意義，重點(diǎn)是通過異常聲音來判斷其臨床意義。注意在辨證其臨床意義時(shí)應(yīng)結(jié)合其他病情資料，不能單憑聲音或氣味。

思考題：

1.如何判斷語聲的寒熱虛實(shí)性質(zhì)？ 2.什么是“金實(shí)不鳴”，“金破不鳴”？ 3.如何鑒別譫語與鄭聲？ 4.喘與哮，短氣與少氣如何鑒別？ 5.什么是頓咳？

6.嘔吐、噯氣、呃逆與太息在特征、意義方面有什么不同？ 7.尿臊氣、爛蘋果味的臨床意義是什么？

授課時(shí)間：10月30日，周一，第6，7節(jié) 題目：脈診

（一）：概述 正常脈象 教學(xué)目的與要求：

1.掌握寸口脈法的部位和方法，正常脈象特點(diǎn)。2.理解寸口脈診原理，部位，分候臟腑。3.了解診脈的幾種方法。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。

1.脈診原理、部位，寸口脈分候臟腑和診脈方法。

1學(xué)時(shí) 2.脈象要素、正常脈象。

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.寸口脈診方法，分候臟腑和脈診方法。2.正常脈象的特點(diǎn)。

教具：脈診方法示圖，脈診儀。教學(xué)過程 第一課時(shí)：

一、脈診概述 導(dǎo)入新課：

脈診，又稱切脈，是醫(yī)生切觸病人動脈，依據(jù)脈動應(yīng)指的形象來診察病情的方法，是中醫(yī)特殊診法之一。

講授

（一）脈診原理

簡要介紹脈象與氣血、心脈及其他臟腑的關(guān)系。

（二）診脈部位

根據(jù)診脈部位，脈診有四種診法：三部九候法，人逆寸口診法，仲景三部診法，寸口脈法。簡要介紹前三種診法部位。

重點(diǎn)介紹寸口脈法的部位，分候臟腑，簡要介紹寸口脈法原理。

（三）診脈方法

重點(diǎn)介紹，包括時(shí)間、體位、指法、本息、五動。在講授時(shí)，結(jié)合圖示，脈診儀拿手演示，提請學(xué)生相互切脈演示，及時(shí)糾正不正確方法。

（四）脈象要素

簡要介紹位、數(shù)、形、勢四要素的含義，結(jié)合舉例說明。第二課時(shí)

二、正常脈象 導(dǎo)入新課

正常脈象，又稱脈，常脈。根據(jù)中醫(yī)以常達(dá)變的原理，要想掌握各種病理脈象，我們必須

首先學(xué)會正常脈象。那么，什么是正常脈象呢？

講述：

（一）正常脈象的特點(diǎn)

重點(diǎn)介紹正常脈象的形象特征及“有胃”“有神”“有根”三個(gè)特點(diǎn)。注意：

1.脈有胃氣與脈有神氣之比較：前者從容徐和而軟滑，后者為脈律整齊，柔和有力，兩者所具“柔和”與“和緩”“軟滑”之意相通，均表示“沖和”，難以分開，故前人有“有胃即有神”之說。不同點(diǎn)是側(cè)重點(diǎn)不同，前者重在表示從容流利，后者重則強(qiáng)調(diào)應(yīng)指有力，脈律整齊。

2.脈之有根有兩個(gè)方面：一是沉取候腎，即三部脈沉取有力為有根；二是尺脈候腎，即尺脈沉取有力為有根。

3.三個(gè)特點(diǎn)相互補(bǔ)充，同時(shí)具備，不能截然分開。

（二）生理變異

簡要介紹各種內(nèi)外因素對脈象的影響。

注意：這些變異都屬正常生理的反應(yīng)，雖不具備典型脈象的特征，但也在正常變化的范圍，并且與疾病無關(guān)。

小結(jié)：

本次課介紹了脈診的原理、部位、方法及正常脈象等。重點(diǎn)是寸口脈法，如寸口脈部位，分候臟腑，診脈方法。正常脈象的特點(diǎn)，通過學(xué)習(xí)這些知識，可以為臨床正確運(yùn)用脈診，并掌握病理脈象打下良好的基礎(chǔ)。

思考題：

1.試述寸口診脈的原理。2.寸口脈如何分候臟腑？ 3.何謂舉、按、尋，總按，單按？ 4.脈象要素有哪些？各表示什么含義？

5.正常脈象有胃，有神，有根的脈象特點(diǎn)各是什么？

授課時(shí)間：11月6日，周一，第6，7節(jié)

題目：脈診

（二）：病理脈象（1）：浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈 教學(xué)目的與要求：

1.掌握各種病脈的脈象、特征及意義，相類脈象的鑒別。2.熟悉各脈病脈的機(jī)理。3.了解病脈的含義和分類。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.浮脈、沉脈類

1學(xué)時(shí)

2.遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈類脈象

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.各類病脈的脈象特征及意義。2.相似脈的鑒別。教學(xué)過程 第一課時(shí)

導(dǎo)入新課：

病理脈象是指疾病反映于脈象的變化，簡稱病脈。學(xué)習(xí)病脈，主要掌握其脈象特征及主病。另外要了解其產(chǎn)生機(jī)理。

一、浮脈

相類脈：散脈、芤脈、革脈

重點(diǎn)介紹浮脈 散脈、芤脈、革脈的脈象特征及主病并簡要介紹其機(jī)理。注意：

浮脈類四種脈象的鑒別。

二、沉脈 相類脈：伏脈、牢脈。

重點(diǎn)介紹沉脈、伏脈、牢脈的脈象特征及主病并簡要介紹其機(jī)理。注意：沉脈類三種脈象的鑒別。第二學(xué)時(shí) 導(dǎo)入新課

上節(jié)課介紹了浮脈類、沉脈類脈象。浮與沉是脈位相對的兩類脈，現(xiàn)介紹遲脈與數(shù)脈類、虛脈類與實(shí)脈類，也是相對的兩類脈象。

講述：

三、遲脈 相類脈：緩脈

重點(diǎn)介紹遲脈、緩脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機(jī)理。注意：

1.遲脈與緩脈的鑒別。

2.緩脈有平脈與病脈的不同，應(yīng)注意區(qū)別。

四、數(shù)脈 相類脈：疾脈

重點(diǎn)介紹數(shù)脈、族脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機(jī)理。注意：數(shù)脈與疾脈的鑒別。

五、虛脈

重點(diǎn)介紹虛脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機(jī)理。

注意：虛脈既是以無力為特征的單因素脈，亦是多種無力為特征脈象的總稱。

六、實(shí)脈

重點(diǎn)介紹實(shí)脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機(jī)理。

注意：與虛脈一樣，既是以有力為特征的單因素脈，亦是多種以有力為特征的脈象的總稱。小結(jié)：

本節(jié)課介紹了浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)六類常見病脈。重點(diǎn)是掌握各種病脈的脈象特征及主病。相類脈象的鑒別。

思考題：

1.浮、芤、散、革脈四種脈象如何鑒別？ 2.沉、伏、牢之脈如何鑒別？ 3.遲脈與緩脈，數(shù)脈與遲脈有何異同？ 4.試述浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)各脈的主病。

授課時(shí)間：11月9日，周四，第3，4節(jié)

題目：脈診

（三）：洪脈、細(xì)脈、滑脈、澀脈、弦脈、結(jié)脈 教學(xué)目的與要求：

1.掌握洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈的脈象特征、臨床意義。2.熟悉相類脈的鑒別。

3.熟悉洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈的機(jī)理。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

2學(xué)時(shí)。1.洪脈、細(xì)脈、滑脈、澀脈

1學(xué)時(shí) 2.弦脈、結(jié)脈類

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈的脈象特征及意義。2.相類脈的鑒別。教學(xué)過程 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

上次課我們學(xué)習(xí)了在脈位相對的浮、沉類脈，至數(shù)相反的遲、數(shù)脈，脈勢有力無力，相反的實(shí)、虛脈?，F(xiàn)繼續(xù)學(xué)習(xí)下述脈象。

講述：

七、洪脈

相類脈：大脈、長脈

重點(diǎn)介紹洪脈、大脈、長脈的脈象特征及臨床意義，簡要介紹其機(jī)理。

八、細(xì)脈

相類脈：濡脈、弱脈、微脈、短脈

重點(diǎn)介紹細(xì)脈、濡脈、弱脈、微脈的脈象特征及臨床意義，簡要介紹其機(jī)理。注意：細(xì)脈、濡脈、弱脈、微脈的鑒別。

九、滑脈 相類脈：動脈

重點(diǎn)介紹滑脈、動脈的脈象特征及臨床意義。簡要介紹其機(jī)理。注意：滑脈、動脈的鑒別。

十、澀脈

重點(diǎn)介紹澀脈的脈象特征及主病，簡要介紹其脈理。注意：滑脈、動脈的鑒別

十一、弦脈

相類脈：緊脈

重點(diǎn)介紹弦脈、緊脈的脈象特征及主病，簡要介紹其脈理。注意：弦脈與緊脈的鑒別。

十二、結(jié)脈

相類脈：代脈、促脈

重點(diǎn)介紹結(jié)脈、代脈、促脈的脈象特征及主病，簡要介紹其脈理。注意：結(jié)脈、代脈、促脈三脈的鑒別。

小結(jié)：

本次課介紹了洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈脈象特征、臨床意義及相類脈鑒別，簡要介紹其脈象機(jī)理。

思考題：

1.簡述洪脈、細(xì)脈、滑脈、澀脈、弦脈、緊脈的脈象特征及臨床意義。2.怎樣鑒別細(xì)脈、濡脈、弱脈、微脈？ 3.怎樣鑒別結(jié)脈、代脈、促脈？ 4.試述弦脈與緊脈的異同及主病。

授課時(shí)間：11月9日，周四，第5節(jié)

題目：脈診

（四）：脈象鑒別，相兼脈，真臟脈，婦人脈，小兒脈，脈診臨床運(yùn)用及意義 教學(xué)目的與要求： 1.掌握28脈鑒別。2.熟悉相兼脈、真臟脈。

3.了解婦人脈、小兒脈，脈診的運(yùn)用及意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)： 各類脈的鑒別。教學(xué)過程 導(dǎo)入新課：

我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了常見28病脈的脈象特征、臨床意義及某些相類脈的鑒別。對于脈象鑒別，這里再系統(tǒng)介紹一下。

一、脈象鑒別

簡要介紹脈象鑒別的兩種方法。

注意：在兩類鑒別方法中，比類法中的歸類法是以相似特征分類，強(qiáng)調(diào)共同性；辨析法是在相似特征的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)其區(qū)別，故此兩種鑒別法相互補(bǔ)充。詳見表5-4。對舉法是把兩種相似的脈象對比，而加以鑒別的方法。

二、相兼脈

簡要介紹相兼脈的含義及主病。注意：為了加深理解，宜多加舉例。

三、真臟脈

簡要介紹真臟脈的含義及臨床意義。

四、婦人脈、小兒脈

簡要介紹婦女月經(jīng)時(shí)的特點(diǎn)，小兒脈診方法及脈象特點(diǎn)。

注意：小兒脈診用‘一指定三關(guān)法“，只診浮、沉、遲、數(shù)、強(qiáng)弱。正常脈象特點(diǎn)是較或了軟而快速。

五、脈診的臨床運(yùn)用及意義 簡要介紹或?qū)W生自學(xué)。注意：

1.獨(dú)異脈的意義。往往表示某特定臟腑病位或病邪性質(zhì)。

2.脈癥順逆與從舍的含義與方法。主要依據(jù)脈與癥之相應(yīng)或不相應(yīng)，以判斷病情之順逆。其中，逆證，根據(jù)脈癥之真假確定“舍脈從癥”，或“舍癥從脈”法。

授課時(shí)間：11月20日，周一，第6，7節(jié) 題目：按診 教學(xué)目的與要求：

1.熟悉按診的體位、手法，按胸脘腹的內(nèi)容及臨床意義。2.熟悉按診含義，按胸脅、肌膚、手足、瑜穴的內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排

2學(xué)時(shí)。

1.介紹按診體位、手法，按胸脅

1學(xué)時(shí) 2.介紹按脘腹、按肌膚、按手足、按瑜穴

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)： 1.按診體位與方法。2.按脘腹的內(nèi)容。教學(xué)過程 第一學(xué)時(shí)：

導(dǎo)入新課：

按診屬中醫(yī)切診的內(nèi)容之一。正確掌握按診對中醫(yī)診斷疾病亦具有重要意義。講述：

一、按診的方法與意義 重點(diǎn)介紹按診的體位與手法。簡要介紹按診注意事項(xiàng)。可根據(jù)情況盡量演示。

二、按診內(nèi)容

包括按胸脅、脘腹、肌膚、手足，重點(diǎn)是按虛里、脘腹部的按診。1.胸脅部定位及所含臟腑。

2.內(nèi)容包括胸部、乳房、虛里、脅部按診。（1）胸部按診

介紹體位、手法及常見病體征。（2）乳房按診

介紹乳房常見腫塊的特征及臨床意義。（3）“虛里”按診

介紹“虛里”部位及搏動情況的臨床意義。（4）脅部按診

介紹體位，脅下腫塊的特征及臨床意義。第二課時(shí) 導(dǎo)入新課

上節(jié)課介紹了按診方法、內(nèi)容及按診胸脅，現(xiàn)繼續(xù)介紹。

（二）按脘腹

重點(diǎn)介紹按脘腹定位，按診方法，內(nèi)容及臨床意義。1.脘腹定位及所含臟腑 2.按診方法

介紹按脘腹的體位、手法。3.按診內(nèi)容

重點(diǎn)介紹脘腹部常見體位，如涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛的特征及臨床意義。（1）介紹腹部寒熱虛實(shí)證的特征及鑒別。（2）腹?jié)M

介紹實(shí)滿與虛滿，水鼓與氣鼓的鑒別。（3）腫塊

介紹癥積與瘕聚的特征及鑒別。（4）腹痛

介紹腹痛虛證與實(shí)證，氣滯與血瘀證的特征及鑒別，腸癰的特征。（5）婦女妊娠時(shí)間的判定，根據(jù)胞宮的位置而定。

（三）按肌膚

簡要介紹按肌膚的方法、內(nèi)容，常見病證及臨床意義。內(nèi)容包括診寒熱，潤燥滑澀，疼痛、腫脹、瘡瘍，皮膚。

（四）按手足

簡要介紹按手足的方法、內(nèi)容及臨床意義。

通過觸摸手足的冷熱程度，以辨別病證的寒熱虛實(shí)及表里內(nèi)外順逆。

（五）按腧穴

簡要介紹按俞穴的方法、內(nèi)容及臨床意義。

注意：通過按壓身體的某些穴位，通過穴位的變化和反應(yīng)來判斷臟腑病位。

小結(jié)：

本次課我們介紹了按診及所涉及的各項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是按診的方法，胸脅脘腹部等內(nèi)容及臨床意義。通過學(xué)習(xí)，可以全面、準(zhǔn)確收集病情資料打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

思考題： 1.什么是按診？

2.什么是虛里？如何依據(jù)虛里波動情況判斷病證？ 3.試述按脘腹的內(nèi)容及臨床意義。

4.如何通過按肌膚判斷人體陰陽盛衰及病邪性質(zhì)。

授課時(shí)間：11月20日，周一，第8，9節(jié)

題目：八綱辨證

（一）：概述，表里辨證，寒熱辨證 教學(xué)目的與要求：

1．掌握八綱辨證的基本概念，表里辨證，寒熱辨證。2．了解八綱辨證的意義、淵源。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。

1．八綱辨證概述，表里辨證

1學(xué)時(shí) 2．寒熱辨證

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1.八綱辨證的基本概念。

2.表證、里證、寒證與熱證的基本概念，臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：1.表證與里證，寒證與熱證的鑒別。

2.寒熱癥狀與寒熱證候的區(qū)別與聯(lián)系。教學(xué)過程 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

從四診的目的切入辨證的概念、目的、方法，其中最基本的是八綱辨證。講述： 一、八綱辨證概述：

簡要介紹八綱辨證的基本概念，源流及意義。

注意：八綱證候是對病證部位，寒熱性質(zhì)，正邪盛衰及類別的概括，辨證以此為綱，故稱八綱。二、八綱基本證候

（一）表里辨證

1．表里與表里辨證的概念。

注意表與里的相對性。表里辨證的目的是辨別病變部位的外內(nèi)淺深。2．表里辨證的意義、適用范圍。3．證候類型：表證、里證，半表半里證。（1）表證

重點(diǎn)介紹表證的概念、特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，簡要介紹證候分析。注意：

①表證以衛(wèi)表不和表現(xiàn)為主癥，且為診斷依據(jù)，肺系失宣表現(xiàn)為兼癥，為次要癥狀。

②病在表者不一定表現(xiàn)為表證。只有具有表證特點(diǎn)惡寒，或惡寒發(fā)熱并見，頭身痛，苔薄白，脈浮者方為表證，尤其是惡寒一癥。

③表證，因外感病邪性質(zhì)不同，可見多種類型，常見風(fēng)寒表證，風(fēng)熱表證，風(fēng)邪表證三種

證型。

（2）里證

重點(diǎn)介紹里證的概念、特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，簡要介紹證候分析。注意：

①里證病因有三：表邪入里，“直中”，內(nèi)傷。基本病機(jī)為臟腑、氣血功能失調(diào)。②里證表現(xiàn)很多，難以言盡，但概而言之，凡臟腑氣血功能失調(diào)的癥狀均屬里證的表現(xiàn)。這也是判斷里證表現(xiàn)的主要依據(jù)。

附：半表半里證

簡要介紹半表半里證的概念，臨床表現(xiàn)及證候分析。（3）表證與里證的鑒別要點(diǎn)

主要依據(jù)寒熱癥狀，內(nèi)臟癥狀是否突出，舌象、脈象及表里證的特點(diǎn)加以鑒別。第二課時(shí)

（二）寒熱辨證

1．寒熱及寒熱辨證的概念 注意：

①寒熱證候與寒象、熱象的區(qū)別與聯(lián)系。

②寒熱辨證在于辨別疾病的寒熱性質(zhì)，此與病邪性質(zhì)與機(jī)體陰陽盛衰有關(guān)。2．寒熱類型（1）寒證

重點(diǎn)介紹寒證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡要介紹證候分析。注意：

①寒證表現(xiàn)以冷、白、清、潤、靜、脈遲或緊為特點(diǎn)。

②寒證有實(shí)寒、虛寒之別，兩者病機(jī)不同，前者為陰寒過盛，困遏陽氣引起，后者為陽氣虧虛，溫煦不足。

（2）熱證

重點(diǎn)介紹熱證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡要介紹證候分析。注意：

①熱證表現(xiàn)以熱、赤或黃、稠、燥、動、脈數(shù)為特點(diǎn)。

②熱證有實(shí)熱、虛熱之別，兩者病機(jī)不同，前者為邪熱過盛，神氣被傷所致；后者為陰液虧虛，虛熱內(nèi)生。

（3）寒證與熱證鑒別要點(diǎn)

主要從寒熱特點(diǎn)與喜惡，口渴與否，面色赤白，四肢溫涼，二便、舌象、脈象等加以鑒別。詳見表7-1。

小結(jié)：

本次課介紹了八綱辨證的概念、表里辨證、寒熱辨證。重點(diǎn)是八綱辨證的基本概念，表證

與里證的概念及臨床表現(xiàn)，要注意表證與里證的鑒別。

思考題：

1． 何謂八綱與八綱辨證？

2． 為什么說八綱辨證是各種辨證的總綱？ 3． 表與里，表證與里證的概念有什么不同？ 4． 如何辨識表證？ 5． 里證的常見病因有哪些？

6． 什么是半表半里證？其常見臨床表現(xiàn)有哪些？ 7． 何謂寒證、熱證？試述各自主要臨床意義。8． 如何鑒別寒證與熱證？

授課時(shí)間：11月23日，周四，第3，4節(jié)

題目：八綱辨證

（二）：虛實(shí)辨證，陰陽辨證，證候相兼。教學(xué)目的與要求：

1．掌握虛證、實(shí)證、陰證、陽證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)；虛證與實(shí)證，陰證與陽證的鑒別。

2．熟悉虛、實(shí)證的成因，證候分析；證候相兼的概念，常見相兼證候的概念及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1．虛實(shí)辨證

1學(xué)時(shí) 2．陰陽辨證，證候相兼

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1.虛證、實(shí)證、陰證、陽證的概念。

2.虛證、實(shí)證的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，虛實(shí)證鑒別。3.陰證與陽證的鑒別。

難點(diǎn)：1.表虛證與里證表虛的區(qū)別。

2.對表虛、表實(shí)、表虛寒、表虛熱。表里虛寒，表里虛熱各證的理解。教學(xué)過程 第一課時(shí)

導(dǎo)入新課：

疾病是人體在致病因素作用下正邪斗爭的結(jié)果。在疾病過程中，由于正邪盛衰的不同，往往產(chǎn)生不同的病理結(jié)果，或表現(xiàn)為虛證，或表現(xiàn)為實(shí)證。正確辨別虛實(shí)證候，可為辨證施治提供依據(jù)。

新課講述

（三）虛實(shí)辨證

1．虛實(shí)與虛實(shí)辨證的概念。

正確理解“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”虛實(shí)是辨別正邪盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。2．虛實(shí)證候（1）實(shí)證

重點(diǎn)介紹實(shí)證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡要介紹其證候分析。注意：

①實(shí)證病理為邪氣盛而正氣不虛。

②實(shí)證之邪氣包括面廣，既可為外感六淫，疫癘、重毒，亦可為臟腑氣血功能失調(diào)而致各種病理產(chǎn)物的積聚。

③實(shí)證臨床表現(xiàn)廣泛，復(fù)雜，既與病因有關(guān)，又與病位有關(guān)。但均具有新起暴病，病情急劇，體質(zhì)壯實(shí)及表現(xiàn)“有余”，“無盛”，“停聚”的特點(diǎn)。

46（2）虛證

重點(diǎn)介紹虛證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡要介紹其證候分析。注意：

①虛證基本病理為正氣虧虛，而邪氣不著。

②正氣虧虛，包括面廣，如氣、血、陰陽、津液、精、髓不足等。

③虛證臨床表現(xiàn)廣泛，既與病因有關(guān)，又與病位有關(guān)，但均具有久病、勢緩、耗損、體弱及表現(xiàn)不足、松弛、衰退的特點(diǎn)。（3）虛證 與實(shí)證的鑒別 要點(diǎn)

可從病程、病勢、體質(zhì)及癥狀、舌脈等方面加以鑒別，詳見表7-2。第二課時(shí)

導(dǎo)入新課

八綱辨證中，表里、寒熱、虛實(shí)六綱，是對疾病部位、性質(zhì)，邪正盛衰的概括，現(xiàn)介紹陰陽辨證。

新課講述

（四）陰陽辨證 1.陰陽及陰陽辨證的概念

明確陰陽是指疾病的基本屬性，是對各種病證的整體上的最基本概括和分類，此與表里、寒熱、虛實(shí)僅對某一方面的概括不同。

2.陰陽證候（1）陰證

重點(diǎn)介紹陰證的概念，簡要介紹臨床表現(xiàn)。

注意：陰證是依據(jù)陰的屬性，指凡符合“陰”的一般屬性的證候。其典型臨床表現(xiàn)為虛寒證的表現(xiàn)。

（2）陽證

介紹陽證的概念，臨床表現(xiàn)。

注意：陽證是依據(jù)陽的屬性，指凡符合“陰”的一般屬性的證候。其典型臨床表現(xiàn)為實(shí)熱證的表現(xiàn)。

（3）陰證與陽證的鑒別要點(diǎn)

實(shí)際為虛寒證與實(shí)熱證的鑒別。見表7-3。三、八綱證候間的關(guān)系

有證候相兼、證候錯(cuò)雜，證候真假，證候轉(zhuǎn)化四種。

（一）證候相兼 1.概念

2.常見相兼證候：表寒證、表熱證、實(shí)寒證、實(shí)熱證、虛寒證、虛熱證。簡要介紹常見相兼證候的概念及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

注意：

（1）臨床表現(xiàn)為相兼的兩種證候臨床表現(xiàn)的綜合。

（2）虛寒證與陽虛證，虛熱證與陰虛證概念及表現(xiàn)相同，參見陰陽虛損證候的辨證。3.關(guān)于對表虛與表實(shí)證的理解

4.關(guān)于課文中表虛證與里證表虛及表虛寒證，表虛熱證，表里虛寒證，表里虛熱證幾個(gè)概念的理解。

小結(jié)：

本次課介紹了虛實(shí)辨證，陰陽辨證及證候相兼。重點(diǎn)是虛證、實(shí)證、陰證、陽證的概念，虛證與實(shí)證的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別。同時(shí)尚應(yīng)該注意常見相兼證候及臨床表現(xiàn)，這對以后學(xué)習(xí)其他辨證有極大幫助。

思考題：

1.何謂虛證、實(shí)證？各有何臨床特點(diǎn)？

2.什么是陰證、陽證？為什么說陰陽是表證的總綱？ 3.何謂證候的相兼？常見相兼證候有哪些？

授課時(shí)間：11月23日，周四，第5節(jié)；11月27日，周一，第6節(jié) 題目：八綱辨證

（三）：證候錯(cuò)雜 證候真假 證候轉(zhuǎn)化 教學(xué)目的與要求：

熟悉證候錯(cuò)雜、真假、轉(zhuǎn)化的含義，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及基本病機(jī)。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.證候錯(cuò)雜

證候真假

1學(xué)時(shí) 2.證候轉(zhuǎn)化，八綱辨證的意義

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

重點(diǎn)：證候錯(cuò)雜、真假、轉(zhuǎn)化的含義及臨床特點(diǎn)。難點(diǎn)：

1.證候錯(cuò)雜與證候相兼的區(qū)別。2.對虛證轉(zhuǎn)化含義的理解。教學(xué)過程 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

上次課我們學(xué)習(xí)了八綱證候之間的關(guān)系：證候相兼，現(xiàn)在我們學(xué)習(xí)另外的關(guān)系：證候錯(cuò)雜、真假。

新課講述：

（二）證候錯(cuò)雜 1.含義

注意與證候相兼的區(qū)別。2.常見錯(cuò)雜證候（1）表里同?。?）寒熱錯(cuò)雜

上熱下寒證、上寒下熱證，表寒里熱證、表熱里寒證。（3）虛實(shí)夾雜

實(shí)證夾虛，虛證夾實(shí)，虛實(shí)并重。注意理解上述各種錯(cuò)雜證候的含義。

（三）證候的真假 1.含義

注意與證候錯(cuò)雜的區(qū)別。2.常見真假證候（1）寒熱真假

①真熱假寒證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。②真寒假熱證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。

注意寒熱真假證候臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)。③寒熱真假的鑒別。（2）虛實(shí)真假

①真實(shí)假虛證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。②真虛假實(shí)證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。注意假實(shí)表現(xiàn)的特點(diǎn)。③虛實(shí)真假的鑒別。第二學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課

八綱證候之間的關(guān)系，除相兼、錯(cuò)雜、真假之外，尚有證候轉(zhuǎn)化。新課講述

（四）證候轉(zhuǎn)化 1.含義

注意與證候相兼的區(qū)別。2.常見證候轉(zhuǎn)化（1）表里出入 ①由表入里 ②由里出表

注意：由表入里，是指病位的轉(zhuǎn)化；由里出表，是指邪氣從內(nèi)透達(dá)于外，而非由里證轉(zhuǎn)化為表證。

（2）寒熱轉(zhuǎn)化 ①寒證化熱 ②熱證轉(zhuǎn)寒

注意：寒熱轉(zhuǎn)化，是指寒熱性質(zhì)的轉(zhuǎn)化。（3）虛實(shí)轉(zhuǎn)化 ①實(shí)證轉(zhuǎn)虛。②虛證轉(zhuǎn)實(shí)。

注意：實(shí)證轉(zhuǎn)虛是指虛實(shí)性質(zhì)的轉(zhuǎn)化；虛證轉(zhuǎn)實(shí)，多指由虛致實(shí)，或以虛證為主，轉(zhuǎn)化為以實(shí)證為主，實(shí)際均為虛實(shí)夾雜證。四、八綱辨證的意義 理解八綱證候的臨床意義。小結(jié)：

本次課介紹了證候的錯(cuò)雜、真假及轉(zhuǎn)化，應(yīng)重點(diǎn)理解其含義，注意真假證候的臨床特點(diǎn)及其鑒別，由里出表，虛實(shí)轉(zhuǎn)實(shí)的實(shí)質(zhì)。

思考題：

第五篇：淺談對中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)方法

淺談對中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)方法

學(xué)習(xí)對我們青少年來說是最重要、最辛苦的工作。特別是我們中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生來說課程多、時(shí)間少、任務(wù)重的原則。想學(xué)好中醫(yī)必須把理論課程學(xué)好，一邊為我們以后學(xué)習(xí)臨床課程打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

中醫(yī)診斷學(xué)是我們中醫(yī)學(xué)的主干課程，里面的內(nèi)容比較繁雜，想要把這門課程學(xué)習(xí)好必須勤學(xué)苦練、博極醫(yī)源、精勤不倦。所以在以后的學(xué)習(xí)過程中不能有懈怠之暇，更不能有虛榮和驕傲。我在近兩年的學(xué)習(xí)過程中體會到幾種學(xué)習(xí)方法比較適合中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)。

1、掌握規(guī)律、注意特殊

中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容繁雜難學(xué)但也有一定的規(guī)律可循，例如：紅色的主病多為熱，如：唇紅、舌紅、面紅大都屬于熱癥，這是一般的規(guī)律。所謂的特殊就是個(gè)別部位出現(xiàn)了紅色不屬于熱癥，如：麻疹患者出現(xiàn)了耳背紅；一氧化碳中毒的患者口唇多為櫻桃紅色；戴陽癥的患者面色可出現(xiàn)泛紅如妝；這些皆不屬于熱癥。再如：陰虛癥（包括：心陰虛、肺陰虛、肝陰虛、腎陰虛等）多有潮熱盜汗、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)。但是胃陰虛則只見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，而不會出現(xiàn)潮紅盜汗五心煩熱等癥候。中醫(yī)診斷學(xué)中類似的內(nèi)容還有很多，只要善于總結(jié)，找出規(guī)律和特殊就會很快掌握而不容易忘記。

2、歸納比較前后聯(lián)系

中醫(yī)診斷學(xué)中有此癥狀的病因，病機(jī)相同或類似，有此癥狀的里窗意義相同或類似，這些癥狀可以見于同一個(gè)證。在學(xué)習(xí)的過程中如果注意歸納加以比較可以收到事半功倍的效果。例如：問婦科中的月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、崩漏等出血病癥，其病機(jī)不外乎氣虛、血熱和血淤三個(gè)方面，無論那種出血，血證皆可從色、質(zhì)、量、味幾個(gè)方面加以去著手辯證。特別是在臨床工作中遇到一些疑難雜癥皆可從血辯證，例如：頑疾、久病等，我們可以從血辯證。古籍書中記載“久痛入絡(luò)，久病必淤”“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”“怪病皆從淤辯證”，這些都是古人總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，以便驗(yàn)之于臨床，博學(xué)旁收。中醫(yī)診斷學(xué)是一承上啟下的橋梁課程。所以想要學(xué)好這門課程必須注意前后聯(lián)系，以便于理解和記憶。

3、舉一反三，觸類旁通

舉一反三和觸類旁通的意義是相同的，都是說只要掌握了事物的規(guī)律性就能由此知彼，相互貫通，全面掌握靈活運(yùn)用。例如：八綱辯證中的寒癥和熱癥、表征和理征都是性質(zhì)相反的一類征候。如果熟記了寒癥的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，那么，寒癥的反面就是熱癥，即寒癥反過來就是熱癥，表征和理征也是如此。

《中醫(yī)診斷學(xué)》的學(xué)習(xí)方法是多樣的，在學(xué)習(xí)的過程中抓住綱領(lǐng)，善于總結(jié)、靈活運(yùn)用才能省時(shí)、省力、事半功倍。