第一篇：個(gè)人原因意外受傷事故說(shuō)明
個(gè)人原因意外受傷事故說(shuō)明
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車(chē)在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車(chē)多，下自行車(chē)時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
第二篇：意外受傷證明
意外受傷證明1
保險(xiǎn)有限公司：
本人 性別 ，生日 ，(證件號(hào)碼： )，于 年 月 日，因 ，導(dǎo)致 在 醫(yī)院就診。
特此說(shuō)明。
本人聲明本說(shuō)明的信息屬實(shí)，因信息不屬實(shí)導(dǎo)致的損失，均由本人承擔(dān)。
本人簽名：
年 月 日
意外受傷證明2
茲有______，女，身份證號(hào)碼：530127__________1740，家庭住址：________________村，該生20____年9月被我院中專(zhuān)部司法警察專(zhuān)業(yè)錄取，現(xiàn)系我院20____級(jí)司法警察專(zhuān)業(yè)4班學(xué)生，由于該生在20____年4月9日晚自習(xí)下課期間，不慎撞到教室門(mén)上，造成頭部意外傷害。
特此證明
____________學(xué)院
20____年__月__日
意外受傷證明3
我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號(hào)：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
xxx年xx月xx號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxxxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxxxx醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20xx年xx月xx日
公司名稱(chēng)：xxxxxxxxxxxxxxxx
意外受傷證明4
茲有我大浦社區(qū)居民xxxx，性別xx，系xx連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)x區(qū)x猴嘴x街道x大浦x社區(qū)，身份證號(hào)碼xxxxxxx。受傷時(shí)間xxx年x月x日x時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：xxxxxxxxxx。 情況屬實(shí) 特此證明
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷證明5
我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號(hào)：xx;住址：xxx。
xxx年xx月xx號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xx醫(yī)院及時(shí)治療。
現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷證明6
現(xiàn)我公司員工___________，身份證號(hào)___________________，工種________________，于____年___月___日___ 時(shí)左右，在_______________________(填寫(xiě)受傷地點(diǎn))， 進(jìn)行_____________ _____________(填寫(xiě)進(jìn)行何種具體工作或操作何種機(jī)械)時(shí)，因_______________________ (填寫(xiě)受傷原因)發(fā)生意外，導(dǎo)致________________________(受傷部位和傷勢(shì))受傷。 特此證明
單位：_______________________
20xx年xx月xx日
意外受傷證明7
我公司員工xx，性別：x;民族：x;身份證號(hào)：xxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxx。
xx年xx月xx號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxxx醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20xx年xx月xx日
公司名稱(chēng)：xxx
意外受傷證明8
我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱(chēng)：____________
意外受傷證明9
我公司員工，性別：xx；民族：xx；身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxx。
xx年xx月號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxx醫(yī)院及時(shí)治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明。
公司名稱(chēng)：
20xx年xx月xx日
意外受傷證明10
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼__________________ ____________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：____________________________________________________________。情況屬實(shí)特此證明
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷證明11
我于xxxx年xxxx月xxxx日時(shí)分左右，騎著自行車(chē)在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車(chē)多，下自行車(chē)時(shí)不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津xx醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于xxxx年xxxx月xxxx日去的天津xxxx醫(yī)院，在xxxx科樓住院部床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的手術(shù)治療。于xxxx年xxxx月xxxx日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年 月 日
意外受傷證明12
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我____________集團(tuán)有限公司(__________工程項(xiàng)目部)泥工______(身份證號(hào)碼：__________________________________)，________年____月____號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車(chē)翻掉砸到左腳，在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
__________________有限公司
20____年__月__日
意外受傷證明13
本人(姓名)，于(時(shí)間)，在從事的過(guò)程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過(guò)： ，導(dǎo)致(意外所造成的后果)后，于(時(shí)間)前往醫(yī)院就診，(是/否)報(bào)交警部門(mén)處理，經(jīng)確診診斷為(疾病名稱(chēng))，經(jīng)門(mén)診院(請(qǐng)勾選)治療后于(時(shí)間)出院。
單位蓋章處
本人簽字：
(注：根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容) /住
意外受傷證明14
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我xxx集團(tuán)有限公司(工程項(xiàng)目部)泥工(身份證號(hào)碼：)，xx年xx月號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車(chē)翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
xxx有限公司
20xx年x月x日
意外受傷證明15
我于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分左右，騎著自行車(chē)在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車(chē)多，下自行車(chē)時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津xxx醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于xx年xx月xx日去的.天津xx醫(yī)院，在xx科xx樓住院部xx床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的xx手術(shù)治療。于xx年xx月xx日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年 月 日
第三篇：意外受傷證明
意外受傷證明
意外受傷證明1
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我xxxx集團(tuán)有限公司(xxxx工程項(xiàng)目部)泥工xx(身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxx)，xxx年xx月xx號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車(chē)翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
xxxxxx有限公司
20xx年x月x日
意外受傷證明2
我于xxxx年xxxx月xxxx日時(shí)分左右，騎著自行車(chē)在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車(chē)多，下自行車(chē)時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津xx醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于xxxx年xxxx月xxxx日去的'天津xxxx醫(yī)院，在xxxx科樓住院部床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的手術(shù)治療。于xxxx年xxxx月xxxx日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年 月 日
意外受傷證明3
我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號(hào)：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
xxx年xx月xx號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxxxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxxxx醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20xx年xx月xx日
公司名稱(chēng)：xxxxxxxxxxxxxxxx
意外受傷證明4
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我xxx集團(tuán)有限公司(工程項(xiàng)目部)泥工(身份證號(hào)碼：)，xx年xx月號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車(chē)翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
xxx有限公司
20xx年x月x日
意外受傷證明5
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：______________________________。情況屬實(shí)，特此證明。
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷證明6
茲有我大浦社區(qū)居民xxxx，性別xx，系xx連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)x區(qū)x猴嘴x街道x大浦x社區(qū)，身份證號(hào)碼xxxxxxx。受傷時(shí)間xxx年x月x日x時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
受傷部位：xxxxxxxxxx。 情況屬實(shí) 特此證明
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷證明7
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車(chē)在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的'人多、車(chē)多，下自行車(chē)時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年 月 日
意外受傷證明8
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我xxx集團(tuán)有限公司(xxxxx工程項(xiàng)目部)泥工xxx(身份證號(hào)碼：xxx)，xxxx年xx月xx號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車(chē)翻掉砸到左腳，在xx市xx人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷證明9
我公司員工xxx，性別：x;民族：x;身份證號(hào)：xx;住址：xxx。
xxx年xx月xx號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xx醫(yī)院及時(shí)治療。
現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷證明10
茲有xx，女，身份證號(hào)碼：530127xxxx1740，家庭住址：xxxxxx村，該生20xx年9月被我院中專(zhuān)部司法警察專(zhuān)業(yè)錄取，現(xiàn)系我院20xx級(jí)司法警察專(zhuān)業(yè)4班學(xué)生，由于該生在20xx年4月9日晚自習(xí)下課期間，不慎撞到教室門(mén)上，造成頭部意外傷害。
特此證明
xxxx學(xué)院
20xx年x月x日
意外受傷證明11
保險(xiǎn)有限公司：
本人 性別 ，生日 ，(證件號(hào)碼： )，于 年 月 日，因 ，導(dǎo)致 在 醫(yī)院就診。
特此說(shuō)明。
本人聲明本說(shuō)明的信息屬實(shí)，因信息不屬實(shí)導(dǎo)致的損失，均由本人承擔(dān)。
本人簽名：
年 月 日
意外受傷證明12
現(xiàn)我公司員工___________，身份證號(hào)___________________，工種________________，于____年___月___日___ 時(shí)左右，在_______________________(填寫(xiě)受傷地點(diǎn))， 進(jìn)行_____________ _____________(填寫(xiě)進(jìn)行何種具體工作或操作何種機(jī)械)時(shí)，因_______________________ (填寫(xiě)受傷原因)發(fā)生意外，導(dǎo)致________________________(受傷部位和傷勢(shì))受傷。 特此證明
單位：_______________________
20xx年xx月xx日
意外受傷證明13
我于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分左右，騎著自行車(chē)在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車(chē)多，下自行車(chē)時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的.天津xx醫(yī)院就診，由于沒(méi)有床位，于xx年xx月xx日去的天津xx醫(yī)院，在xx科xx樓住院部xx床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的xx手術(shù)治療。于xx年xx月xx日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年 月 日
意外受傷證明14
本人（姓名），于（時(shí)間），在從事的過(guò)程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過(guò)： ，
導(dǎo)致（意外所造成的后果）后，于
（時(shí)間）前往醫(yī)院就診，
（是/否）報(bào)交警部門(mén)處理，經(jīng)確診診斷為（疾病名稱(chēng)），經(jīng)門(mén)診院（請(qǐng)勾選）治療后于（時(shí)間）出院。
單位蓋章處
本人簽字：
意外受傷證明15
我公司員工，性別：xx；民族：xx；身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxx。
xx年xx月號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在xxx項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往xxx醫(yī)院及時(shí)治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明。
公司名稱(chēng)：
20xx年xx月xx日
第四篇：意外受傷賠償協(xié)議書(shū)
意外受傷賠償協(xié)議書(shū)
甲方：XX公司
乙方：XXX（女，身份證號(hào)碼：XXXXXXX）
于XX年XX月XX日在甲方經(jīng)營(yíng)的XX景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣肆仟元整（￥4,000.00元）。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：XX公司（蓋章）乙方：
日期：XX年XX月XX日
第五篇：意外受傷和解協(xié)議
意外受傷協(xié)議書(shū)
甲方：乙方：身份證號(hào)：
乙方于214年5 月30 日發(fā)生意外受傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)4836.5 元(大寫(xiě)：人民幣肆仟捌佰叁拾陸元五角)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后，甲方向乙方支付人民幣3000 元(大寫(xiě)：叁仟元整)，于十日內(nèi)付清。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
時(shí)間：時(shí)間：
見(jiàn)證人：
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