第一篇：4醫(yī)療保健計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩非責(zé)任書

林西縣非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定和選擇性別終止妊娠責(zé)任書甲方：

乙方：B超室：婦產(chǎn)科藥劑科：為認(rèn)真貫徹落實(shí)人口和計(jì)劃生育法，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠，明確各科室責(zé)任義務(wù)，本院特與相關(guān)科室簽訂責(zé)任書。

一、雙方職責(zé)

甲方職責(zé)：

1、全面貫徹《人口與計(jì)劃生育法》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》及《關(guān)于加強(qiáng)非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的若干規(guī)定》，并傳達(dá)到相關(guān)科室。

2、制訂《非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的有關(guān)規(guī)定》并組織實(shí)施。

3、對特殊情況需實(shí)施醫(yī)學(xué)胎兒性別鑒定的孕婦組織專家鑒定，出具書面證明材料。

4、每月對相關(guān)科室、相關(guān)責(zé)任人督查、考核。

乙方職責(zé)：

1、認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別終止妊娠規(guī)定》。

2、B超室、化驗(yàn)室與相關(guān)科室嚴(yán)禁利用醫(yī)療儀器、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。如需實(shí)施醫(yī)學(xué)胎兒性別鑒定，必須憑醫(yī)院的書面同意證明方可檢查。

3、婦產(chǎn)科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“憑審批證證明引產(chǎn)”制度。對妊娠14周以上，非醫(yī)學(xué)需要的人工終止妊娠手術(shù)，須憑縣計(jì)生局書面證明；非法懷孕婦女憑鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道、政府書面證明，才能實(shí)施終止妊娠手術(shù)。因醫(yī)學(xué)需要終止妊娠，須憑醫(yī)院書面診斷證明和縣級計(jì)劃生育行政部門出具的審批許可證明書。

4、B超室對妊娠14周以上孕婦使用B超，婦產(chǎn)科對妊娠14周以上施行人工終止妊娠須進(jìn)行專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，每月填寫統(tǒng)計(jì)報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)科。

二、獎(jiǎng)罰

參照《人口與計(jì)劃生育法》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》。

三、本責(zé)任書雙方執(zhí)一份，院辦、相關(guān)科室各一份。

甲方：XXX醫(yī)院、所、站科室：

法人代表：科室負(fù)責(zé)人：

年月日

第二篇：兩非責(zé)任書

屏南縣壽山衛(wèi)生院打擊“兩非”責(zé)任書

甲方：屏南縣壽山鄉(xiāng)人民政府乙方：屏南縣壽山衛(wèi)生院

為貫徹計(jì)劃生育基本國策，使我鄉(xiāng)出生人口性別比例保持在正常范圍內(nèi)，根據(jù)中共屏南縣委、縣人民政府下發(fā)的有關(guān)文件精神和要求，特制訂此責(zé)任書。

一、乙方要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)打擊“兩非”的政策、法規(guī)精神并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，要將保持出生人口性別比例納入本單位人口與計(jì)劃生育目標(biāo)管理責(zé)任制。

二、乙方要認(rèn)真貫徹落實(shí)B超使用與管理、禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別及選擇性別人工終止妊娠等制度，并將制度張貼上墻。嚴(yán)禁為無計(jì)劃生育相關(guān)證明的已婚育齡婦女流引產(chǎn)、私自摘取宮內(nèi)節(jié)育器、私自開展輸卵（精）管復(fù)通手術(shù)。

三、乙方要在B超室、手術(shù)室等處設(shè)置禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別人工終止妊娠的醒目標(biāo)志。杜絕利用超聲技術(shù)、中醫(yī)技術(shù)以及其他醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別人工終止妊娠行為。

四、乙方要加強(qiáng)B超機(jī)的使用管理，要實(shí)行“雙管制”，對確需進(jìn)行B超診斷的懷孕對象，必須詳細(xì)登記，并由兩名工作人員共同簽字備查。B超管理實(shí)行院長、科主任負(fù)責(zé)制，層層落實(shí)，將責(zé)任落實(shí)到人。鎮(zhèn)人民政府與乙方負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀，乙方負(fù)責(zé)人與B超室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。

五、乙方要切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的法制教育和職業(yè)道德教育。凡違反規(guī)定擅自進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要B超鑒別胎兒性別或?yàn)樵袐D選擇性別人工終止妊娠的，按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)、施術(shù)者注銷《執(zhí)業(yè)許可證》《醫(yī)師資格證》等服務(wù)、項(xiàng)目的處罰。非法為他人進(jìn)行選擇性別鑒定和人工終止妊娠的，實(shí)行“一票否決”制，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

六、甲方不定期對乙方貫徹落實(shí)打擊“兩非”精神的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查情況進(jìn)行通報(bào)，對違規(guī)行為依法進(jìn)行處罰。

七、本責(zé)任書一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方：屏南縣壽山鄉(xiāng)人民政府（章）乙方：屏南縣壽山衛(wèi)生院（章）

法人代表：法人代表：

二0一二年八月八日

第三篇：3計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定責(zé)任書

林西縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定責(zé)任書

甲方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站主任姓名：

乙方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)站B超工作人員姓名：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)人口和計(jì)劃生育法，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒

性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠，明確各科室責(zé)任義務(wù)，本

站特與相關(guān)責(zé)任人簽訂責(zé)任書。

一、雙方職責(zé)

甲方職責(zé)：

1、全面貫徹《人口與計(jì)劃生育法》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理

條例》及《關(guān)于加強(qiáng)非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的若干規(guī)定》，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《林西縣非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的有關(guān)規(guī)定》。

3、對特殊情況需實(shí)施醫(yī)學(xué)胎兒性別鑒定的孕婦轉(zhuǎn)上級計(jì)劃生育

服務(wù)機(jī)構(gòu)。

乙方職責(zé)：

1、認(rèn)真執(zhí)行《林西縣非醫(yī)學(xué)需的要胎兒性別鑒定的有關(guān)規(guī)定》。

2、B超室、不進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

3、B超室對妊娠14周以上孕婦使用B超，須進(jìn)行專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。

二、獎(jiǎng)罰參照《林西縣非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的有關(guān)規(guī)定》

三、本責(zé)任書雙方執(zhí)一份，甲方：服務(wù)站主任：乙方：B超工作人員：2012年月日

第四篇：打擊兩非責(zé)任書

責(zé)任書

本人鄭重承諾：

一、遵守單位B超檢查管理制度，為育齡婦女進(jìn)行B

超檢查服務(wù)時(shí)，不對胎兒性別向任何人以任何方式告知或暗示。

二、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)，不參與、不組織、不介紹妊娠14周以上的婦女非法鑒定胎兒性別。

三、按照技術(shù)服務(wù)規(guī)程，對育齡婦女B超檢查項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)名登記，做到檢查記錄記載完整、規(guī)范、沒有漏項(xiàng)。

四、如違反上述規(guī)定，本人自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，接受相應(yīng)處罰。

科 室： 成 員：

第五篇：禁止兩非責(zé)任書

篇一：嚴(yán)禁“兩非”行為責(zé)任書1 2012年計(jì)劃生育管理嚴(yán)禁“兩非”行為 責(zé) 任 書

為切實(shí)加強(qiáng)計(jì)劃生育管理工作，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，禁止和打擊非法鑒定胎兒性別、非法選擇性別人工終止妊娠行為（以下簡稱“兩非”），遏制出生人口性別比例失調(diào)，根據(jù)甌海區(qū)衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)甌海區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)打擊“兩非”違法行為專項(xiàng)活動(dòng)方案的通知》（溫甌衛(wèi)發(fā)[2012]74號(hào)）精神，為進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任制，共同做好計(jì)劃生育管理工作，***醫(yī)院（以下簡稱甲方）與所屬各科室或工作小組（以下簡稱乙方）特簽訂本責(zé)任書：

一、乙方職責(zé)：

1.要認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)劃生育管理相關(guān)法律法規(guī)和我去的相關(guān)政策要求，認(rèn)真落實(shí)上級相關(guān)部門及本院下達(dá)的各項(xiàng)工作要求；

2.把計(jì)劃生育嚴(yán)禁“兩非”行為工作列入本科室工作計(jì)劃，明確具體管理人員，人人簽訂責(zé)任書，制定相關(guān)的工作制度，完善管理措施，形成行為規(guī)范。3.科室門口醒目位置需張貼“嚴(yán)禁胎兒性別鑒定”、“嚴(yán)禁非法終止妊娠”、“禁止兩非行為”等警示牌，公布區(qū)衛(wèi)生局的舉報(bào)電話，公示本科室從業(yè)人員亮相牌以供監(jiān)督。4.加強(qiáng)信息管理，嚴(yán)格按照甌委發(fā)?2003?107號(hào)、溫甌衛(wèi)發(fā)[2012]74號(hào)精神文件要求，做好信息反饋，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格憑證引產(chǎn)，憑《生殖健康服務(wù)證》接產(chǎn)，并作好登記，憑證引產(chǎn)率100%，憑證接產(chǎn)率97%以上，并按規(guī)定做好產(chǎn)婦身份證號(hào)碼和戶籍地等基本情況的登記，每周一通報(bào)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道計(jì)生辦。無證接（急）產(chǎn)、引產(chǎn)和孕期健康檢查服務(wù)、“b超”檢查登記情況，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)通報(bào)給各鎮(zhèn)、街道計(jì)生辦。如發(fā)現(xiàn)對無《生殖健康服務(wù)證》的急產(chǎn)婦，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不向所在當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育部門報(bào)告和不按規(guī)定登記的，扣發(fā)當(dāng)事人獎(jiǎng)金每例50元。5.嚴(yán)禁非法利用“b超”和其他手段進(jìn)行胎兒性別鑒定。對孕14周以上的孕婦進(jìn)行b超檢查時(shí)，應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員參與，認(rèn)真核對被檢查者姓名、年齡、檢查內(nèi)容等，做到實(shí)名登記，并妥善保管檢查登記資料，共同簽字備查。6.嚴(yán)禁利用染色體技術(shù)開展胎兒性別鑒定。7.實(shí)行憑證引產(chǎn)。實(shí)施醫(yī)學(xué)需要引產(chǎn)手術(shù)的，需憑省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三人以上專家集體審核后出具的醫(yī)學(xué)證明，方可實(shí)施引產(chǎn)手術(shù)；其他引產(chǎn)一律憑縣級以上計(jì)生部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）出具同意終止妊娠證明，其中未到法定婚齡需要實(shí)施引產(chǎn)手術(shù)的，還要出示本人有效身份證明或有監(jiān)護(hù)人簽字陪護(hù)。要嚴(yán)格查驗(yàn)相關(guān)證明，填寫妊娠手術(shù)登記表，記錄胎兒性別，保留相關(guān)證明材料備查。對未持有證明材料或材料不齊全的，一律不得實(shí)施引產(chǎn)，并迅速報(bào)告當(dāng)?shù)赜?jì)生部門。急診危及生命必須要實(shí)施助產(chǎn)引產(chǎn)手術(shù)的，必須兩名醫(yī)師確認(rèn)診斷并簽字，同時(shí)報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)或值班領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可實(shí)施。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須向主管部門和區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)打擊“兩非”專項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。

8.嚴(yán)禁非法進(jìn)行取環(huán)、接產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)及私自施行輸卵（精）管吻合手術(shù)，施行假手術(shù)、出具假證明等各種違法行為。9.醫(yī)院“兩非”專項(xiàng)治理活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對本院職工關(guān)于計(jì)生工作相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和警示教育，及時(shí)宣傳上級部門的相關(guān)政策，加強(qiáng)對計(jì)生相關(guān)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，每季度定期開展督查，重點(diǎn)檢查出生實(shí)名登記和憑證引產(chǎn)制度，是否存在“兩非”違法行為以及是否組織、介紹他人進(jìn)行非法胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠等行為。對發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的行為，要提出整改意見要求相關(guān)人員進(jìn)行及時(shí)整改。對醫(yī)院三令五申仍視而不見，擅自開展“兩非”違法行為的，要堅(jiān)決予以制止并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及上級主管部門處理按規(guī)定嚴(yán)肅處理。

二、甲方職責(zé)：

甲方負(fù)責(zé)組織對乙方計(jì)劃生育工作進(jìn)行經(jīng)常性的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促和檢查，及對乙方責(zé)任指標(biāo)情況進(jìn)行考核，并根據(jù)乙方工作實(shí)績予以獎(jiǎng)罰。具體考核驗(yàn)收和獎(jiǎng)罰辦法另行制定。

三、本責(zé)任書有效期限：從2012年7月1日起至2012年12月31日止。

四、本責(zé)任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：法人代表簽字

年月日

乙方： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 科室成員簽字：

年月日

：篇二：兩非責(zé)任書

禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和 選擇性別的人工終止妊娠責(zé)任書

甲方： 乙方：

為了貫徹計(jì)劃生育基本國策，使我市出生人口的性別比例保持在正常的范圍內(nèi)，根據(jù)《國家計(jì)劃生育委員會(huì)、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人口終止妊娠的規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)和茂衛(wèi)[2005]54號(hào)文《關(guān)于印發(fā)茂名市衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)計(jì)劃生育服務(wù)技術(shù)管理規(guī)定的通知》(以下簡稱《通知》)精神，特制訂此責(zé)任書。

一、乙方要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)定》和《通知》精神并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，要將保持出生人口性別比例納入本單位人口與計(jì)劃生育目標(biāo)管理責(zé)任制。

二、乙方要制定有關(guān)胎兒性別鑒定審批、b超的使用與管理、人工終止妊娠手術(shù)及新生兒死亡通報(bào)的管理制度，并將制度張?zhí)蠅?。對妊娠婦女?dāng)M施行非醫(yī)學(xué)需要終止中期(十四周以上)妊娠手術(shù)的，需經(jīng)縣級以上人口計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的證明，沒有批準(zhǔn)證明的不得為其施行終止妊娠手術(shù)。如因緊急情況(如前置胎盤大出血、外傷性大出血等突發(fā)因素)需進(jìn)行終止妊娠手術(shù)的，要在事發(fā)后4 8小時(shí)內(nèi)向受術(shù)者單位及當(dāng)?shù)赜?jì)生部門報(bào)告。

三、乙方要在婦產(chǎn)科，b超室，手術(shù)室等設(shè)置禁止非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的醒目標(biāo)志。杜絕利用超聲技術(shù)、中醫(yī)技術(shù)以及其他醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止手術(shù)行為。

四、乙方必須做好十四周以上人工終止妊娠手術(shù)及無生育證分娩的詳細(xì)登記造冊工作，并于每月5日前將本單位上月情況匯總上報(bào)轄區(qū)人口和計(jì)劃生育辦公室，上報(bào)資料不得弄虛作假、欺報(bào)瞞報(bào)。

五、乙方要加強(qiáng)b超使用的管理，要實(shí)行“雙管制”，對確需進(jìn)行b超診斷的懷孕對象，必須另冊詳細(xì)登記，并由兩名工作人員共同簽字備查。b超管理實(shí)行院長、科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)任落實(shí)到人，層層落實(shí)。

七、甲方不定期對各單位貫徹落實(shí)《規(guī)定》和《通知》精神的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查情況進(jìn)行通報(bào)，對違反《規(guī)定》和《通知》的依法依規(guī)進(jìn)行處罰。

八、本責(zé)任書一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

簽名： 簽名：

二0一一年一月二十七日篇三：xxx 打擊“兩非”責(zé)任書 xxxxx打擊“兩非”工作責(zé)任書（醫(yī)院婦產(chǎn)科、b超室、手術(shù)室）

為認(rèn)真貫徹落實(shí)關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定（中華人民共和國國家計(jì)劃生育委員會(huì)、中華人民共和國衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局第8號(hào)令）精神，嚴(yán)厲打擊非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠行為（以下簡稱“兩非”），建立健全打擊“兩非”長效機(jī)制，保持出生性別比平衡，不斷提升人口計(jì)生工作水平，維護(hù)正常的生育秩序和婦女的身心健康，根據(jù)紅山區(qū)委、區(qū)政府安排，xxx衛(wèi)生院決定與工作人員簽訂打擊“兩非”工作責(zé)任書。

一、責(zé)任目標(biāo)

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。把打擊“兩非”作為貫徹落實(shí)“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀的重要舉措，切實(shí)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，促進(jìn)出生人口性別比平衡，切實(shí)改善人口結(jié)構(gòu)，維護(hù)人口安全和社會(huì)的穩(wěn)定，全面推動(dòng)我鎮(zhèn)人口與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、資源、環(huán)境的全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)上級關(guān)于打擊“兩非”的工作部署，結(jié)合本單位的實(shí)際，建立和完善打擊“兩非”責(zé)任制。形成一把手負(fù)總責(zé)，責(zé)任到人、層層落實(shí)的責(zé)任體系，不讓“兩非”行為有立足之地。

（三）實(shí)行屬地管理，明確“政府統(tǒng)一組織，聯(lián)合行政執(zhí)法”的工作格局。要結(jié)合實(shí)際，采取有力措施，組織開展打擊“兩非”專項(xiàng)行動(dòng)，把打擊“兩非”工作落到實(shí)處。

二、責(zé)任內(nèi)容

1、不得利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定；

2、未經(jīng)審批，不得隨意改變超聲診斷工作場所，不得進(jìn)行超聲流動(dòng)檢查。

3、終止妊娠手術(shù)、孕期超聲檢查做到實(shí)名登記；

4、不得非法人工終止妊娠行為；

5、不得非法取宮內(nèi)節(jié)育器，以及不得提供假證明、施行假節(jié)育手術(shù)；

6、不得非法銷售終止妊娠藥品。

7、b超從業(yè)人員應(yīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像，并持有超聲醫(yī)學(xué)上崗資格證書。

9、b超從業(yè)人員與工作單位簽訂禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠責(zé)任書。

10、應(yīng)制定禁止“兩非”和超聲診斷儀使用管理制度，并指定專人管理，定崗、定責(zé)，不得隨意改變超聲診斷工作場所，嚴(yán)禁超聲診斷儀外借。

11、b超室張貼禁止“兩非”的醒目標(biāo)識(shí)和舉報(bào)電話。其他人員一律不得隨意進(jìn)入超聲診斷工作場所。

12、對孕婦進(jìn)行b超檢查時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫《孕婦孕期醫(yī)學(xué)超聲診斷檢查登記薄》，并由當(dāng)事人簽字。

在未簽訂新的責(zé)任書之前該責(zé)任書持續(xù)有效。

本責(zé)任書一式貳份，鐵佛鎮(zhèn)衛(wèi)生院、責(zé)任人各存一份。xxxx 衛(wèi)生院 科室： 法人代表（簽名）： 人員（簽名）：

年 月 日