第一篇：仲裁反訴書

反訴人：（本訴反訴人）基本情況

被反訴人：（本訴申訴人）基本情況

案由：

反訴請求：

（寫明反訴的具體主張和要求）

事實與理由：

（應(yīng)寫明與本訴同一的和相關(guān)聯(lián)的事實，寫明事實經(jīng)過和原因，并根據(jù)有關(guān)法律條文、合同規(guī)定和國際慣例分析論證，闡明本案的性質(zhì)、被反訴人的責(zé)任以及如何解決糾紛的意見。并寫明能夠支持反訴請求的證據(jù)的名稱、份數(shù)和來源。）

此致

χχχ仲裁委員會

附：

1、證據(jù)：

2、本反訴書份

反訴人：

年月日

第二篇：民事反訴書

民事反訴書

１．格式

反訴人（本訴被告人）：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)

或者工作單位和職務(wù)、住址）

被反訴人（本訴原告）：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)

或者工作單位和職務(wù)、住址）

反訴請求：

（寫明請求的具體內(nèi)容）

事實和理由：

（寫明具體的時間、地點、經(jīng)過、見證人等）

證據(jù)和證據(jù)來源（如有證人，應(yīng)當(dāng)寫明證人姓名和住址）

此致

×××人民法院

附：本反訴書副本份

具狀人：×××（簽字或者蓋章）

×年×月×日

２．說明

反訴是被告人的一項訴訟權(quán)利，是指向本訴的原告提出的一種獨立的反請求，因此，具有起訴的性質(zhì)。反訴書就是為反訴而使用的法律文書。起草反訴書要注意的問題有：①反訴要以本訴為前提，針對本訴提出相反的獨立的訴訟請求，目的旨

在抵銷本訴，而且只能在一審判決前作出；②反訴的訴訟請求與本訴是基于同一事

實或者同一法律關(guān)系；③反訴應(yīng)當(dāng)向本訴人民法院提出。

第三篇：民事反訴書(cankao)

關(guān)于反訴狀：

反訴是被告人的一項訴訟權(quán)利，是指向本訴的原告提出的一種獨立的反請求，因此，具有起訴的性質(zhì)。反訴書是為反訴而使用的法律文書。

反訴書的特點：

①反訴要以本訴為前提，針對本訴提出相反的獨立的訴訟請求，目的旨 在抵銷本訴，而且只能在一審判決前提出；

②反訴的訴訟請求與本訴是基于同一事實或者同一法律關(guān)系；

③反訴應(yīng)當(dāng)向本訴人民法院提出。

民事反訴書

反訴人（本訴被告人）：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址聯(lián)系電話。如是單位的應(yīng)寫明單位的名稱、法定代表人姓名和職務(wù)、單位地址聯(lián)系電話）。

被反訴人（本訴原告）：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址聯(lián)系電話。如是單位的應(yīng)寫明單位的名稱、法定代表人姓名和職務(wù)、單位地址聯(lián)系電話）。

反訴請求：寫明請求的具體內(nèi)容

事實和理由：

證據(jù)和證據(jù)來源

此致說明事實的經(jīng)過、理由和法律依據(jù)。

某某某人民法院

附：本反訴書副本份

反訴人：×××（簽字或者蓋章）×年×月×日

第四篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

被申訴人：遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦，注冊地址：遵義縣泮水

鎮(zhèn)西安村。法定代表人：何廷平。

請求事項：

1、裁令被申訴人支付停工留薪一年的工資61200元給申訴人。

2、裁令被申訴人支付申訴人停工留薪期間的護(hù)理費12240元給申訴人。

3、裁令被申訴人支付配置輪椅器具費7200元給申訴人。

4、裁令被申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金127500元給申訴人。

5、裁令被申訴人一次性支付傷殘津貼1560600元給申訴人。

6、裁令被申訴人一次性支付生活護(hù)理費338940元給申訴人。

事實與理由：

申訴人于2010年5月份開始與被申訴人建立勞動關(guān)系，申訴人在被申訴人的煤礦做運輸工，工資按日計算，每日170元。2010年6月13日，申訴人在被申訴人的煤礦井下運輸開耙機(jī)作業(yè)過程中，由于棚頂?shù)舨?，煤塊砸在耙碴機(jī)上彈壓在申訴人身上，造成全身多處受傷，經(jīng)住院于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)治，診斷結(jié)論為：

1、閉合性腹外傷；右肝破裂；升結(jié)腸挫傷；闌尾挫傷；膽囊挫傷，后腹腔血腫；

2、閉合性胸外傷；多發(fā)肋骨骨折；左側(cè)血氣胸；右側(cè)血胸；雙肺挫傷；

3、胸3—5椎休骨折并錯位；

4、胸5脊髓損傷；

5、失血性休克；

6、MODS；

7、閉合性腦外傷。

申訴人上述因工受傷，遵義縣人力資源和社會保障局于2010年7月26日作出遵縣人社工認(rèn)字[2010]343號《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定為工傷。遵義市勞動能力鑒定委員會于2011年7月21日作出勞動能力鑒定結(jié)論書，結(jié)論為傷殘二級，生活大部分不能自理。

根據(jù)《工傷保險條例》第三十二、三十三條的規(guī)定，申訴人申請仲裁請求享受下列醫(yī)療待遇：

1、停工留薪的工資：170元/日×30日×12個月=61200元；

2、停工留薪期間的護(hù)理費：1020元/月×12個月=12240元；

3、因日常生活需要配置輪椅，按廠家要求每三年一個，暫要求多四個：1800元×4=7200元。

根據(jù)《工傷保險條例》第三十四、三十五條的規(guī)定，申訴人申請仲裁要求與被申訴人解除勞動關(guān)系，并退出工作崗位，并請求享受下列傷殘待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：170元/日×30日×25個月=127500元；

2、一次性傷殘津貼：170元/日×30日×85%×30年×12個月=1560600元；

3、生活護(hù)理費：28245元/年÷12個月×40%×30年×12個月=338940元；

為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特此依法申請仲裁，請依法裁如所請。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申訴人：2011年8月16日

申請證人出庭作證申請書

申請人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

請求事項：

申請證人出庭作證。

事實與理由：

申請人因與遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦發(fā)生工傷勞動爭議糾紛一案，為使仲裁庭查清申訴人的工資收入情況，特此申請工友唐國坤、楊登明到庭作證，請予批準(zhǔn)。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2011年8月16日

附：證人名單及證人身份證復(fù)印件

第五篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：雷清倫，男，49歲，陜西省白河縣宋家鎮(zhèn)雙喜村五組，系白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司職工，電話：*** 被申訴人：白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司

法定代表人：職務(wù) ：董事長

地址：

申訴請求：

1、請求被訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金：126000元

2、請求被訴人支付傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：61120元

3、請求被訴人支付停工留薪工資：35000元

4、請求被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：61120元

5、請求被訴人支付鑒定費：1800元，醫(yī)療費：元

6、護(hù)理費：200元/天×84天=16800元

7、住院伙食補(bǔ)助費：50元/天×84天=4200元

8、交通費：150元/天×84天=12600元

9、殘疾輔助器具費：

10、營養(yǎng)費：8400元

事實及理由：2013年10月15日申訴人被白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司聘請為職工，從即日起在被申訴人單位從事井下掘進(jìn)工作，2013年10月27日上早班14時許，申訴人在井下放炮過后返回工作面用十字鎬清理工作面的石塊時被石塊下面啞炮炸傷，后被送往白水縣醫(yī)院救治，白水縣醫(yī)院檢查傷情嚴(yán)重，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救，隨即又轉(zhuǎn)院至西安市鳳城醫(yī)院救治，2013年12月18日西安市鳳城醫(yī)院診斷結(jié)論為：

1、創(chuàng)傷失血性休克；

2、左小腿外傷性缺損。

2013年12月20日受理雷清倫的工傷認(rèn)定申請后，于2013年12月26日，白水縣勞動人事和社會保障局決定雷清倫受傷屬工傷，認(rèn)定工傷決定書，申訴人與被申訴人均未提出異議。西產(chǎn)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)鑒定意見書對雷清倫的傷殘等級評定為五級，目前屬于部分護(hù)理依賴。2014年3月31日渭南市勞動鑒定委員會，勞動結(jié)論鑒定通知書鑒定雷清倫為勞動能力障礙五級，輔助器具配置確認(rèn)，可配置假肢。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

白水縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：雷清倫2014年5月20日