第一篇：傳染科臨床見習(xí)病歷(樣稿)

咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院

傳染科臨床見習(xí)病歷

專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)

班級04級眼耳鼻喉專業(yè)

學(xué)號040121040

姓名張某某

2007年6月11日

傳 染 科 住 院 病 歷

病室______402_________床號____5_________住院號_____9488__________

姓名： 萬某某性別： 男年齡：53歲民族：漢族籍貫： 咸寧 婚姻狀態(tài)：已婚 工作單位： 湖北省咸寧市工商局職業(yè)：干部身份證號：不詳

詳細(xì)住址： 湖北省咸寧市工商局

入院時間： 2007年 6月 8日 9時 00分記錄時間：2007年 6月 8日11 時 10分

病史敘述者：患者本人 可靠性：可靠 聯(lián)系人姓名：熊某某 與患者關(guān)系：夫妻 住址及電話：***-_______________________________________________________________________________________

主訴：

后明顯,口苦,無厭油、納差,無腹脹、腹痛、腹瀉,無明顯惡心、嘔吐等不適,早晨尿色加深,呈濃茶水狀尿,在院外一直堅(jiān)持治療,用抗病毒藥物(阿德福韋酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白細(xì)胞、血小板藥物(利血生氨肽素照說明書服用)。今來我院復(fù)診，查肝功能異常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院?；颊咦云鸩∫詠恚袂芳?，飲食可，睡眠尚好，大便正常，小便

如上所述，體力有所下降，體重?zé)o明顯改變。流行病學(xué)史 無與HBV感染者明確接觸史，家庭成員無HBV感染者，無不潔注射史，其乙肝疫苗接種史不詳，在接受腦血管畸形手術(shù)時有輸血

史。既往史:(包括過敏史)患者平素健康狀況一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，無食物、藥物過敏史，有腦血管畸形手術(shù)史，有輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：（與本病有關(guān)的出生,經(jīng)歷,職業(yè),習(xí)慣,嗜好,接觸史）寧，現(xiàn)居住于咸寧市工商局，高中文化程度，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史；為咸寧市工商局管理干部，平素喜愛飲酒，平均2兩酒/天，抽煙，6~7根/日，無其它不良嗜好。

婚姻及生育史：（女病人應(yīng)有月經(jīng)史）25歲結(jié)婚，妻子健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦。

家族史：（與本病有關(guān)的遺傳史家庭及主要親屬健康狀況）患者均健在，無傳染性及遺傳性疾??；有一妹妹，身體健康。育有一子，體健。否認(rèn)有家族性、遺傳性疾病史。以上病史已經(jīng)陳述者認(rèn)同陳述者簽名：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

體格檢查

一般情況： 體溫36.5℃脈搏70 次/分（規(guī)則√不規(guī)則）

呼吸19 次/分（規(guī)則√不規(guī)則）血壓 110 /70mmHg

發(fā)育：正?！滩涣紶I養(yǎng)：良好中等√不良惡病質(zhì)

面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他

體位： 自動√半臥位其他步態(tài)： 正?！滩徽?/p>

神志：清楚√模糊嗜睡譫妄昏迷配合檢查： 配合√不配合色澤： 正常蒼白紫紺黃染√色素沉著

皮疹：無

皮下出血：無

毛發(fā)分布： 正?！潭嗝∈杳撀洳课唬?/p>

濕度與程度： 正常 √冷暖干濕失水

水腫：無

肝掌： 有蜘蛛痣：有1顆部位前胸部其他 無

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)： 腫大無腫大√部位及描述

頭部：

頭顱：無畸形，無活動受限

眼：突眼 無（左右）眼瞼無水腫結(jié)合膜無充血 鞏膜中度黃染

角膜： 正?！滩徽＃ㄗ笥遥?/p>

瞳孔：等圓等大√不等（左右）形狀

光反應(yīng)： 正?！踢t鈍（左右）消失（左右）

耳：外耳道分泌物 無（左右性質(zhì)：）乳突壓痛： 無（左右）

聽力粗試有無障礙 無

鼻：鼻翼扇動 無鼻塞無分泌物無副鼻竇壓痛無（左右）

口腔：唇紅無紫紺黏膜無潰瘍舌居中齒齦 無出血

齒： 正?！倘饼X齲齒 雙側(cè) 扁桃體 未見腫大

咽：無充血聲音：正常√聲嘶

其他：頸部：

頸項(xiàng)強(qiáng)直：無（下頜距胸骨橫指）頸動脈：搏動正?！滩珓赢惓Ｑ茈s音頸靜脈：正?！坛溆瓘垰夤埽赫小唐疲ㄏ蜃笙蛴遥?/p>

肝頸靜脈回流征：（—）甲狀腺：正?！棠[大血管雜音 無

胸部：

胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他

望呼吸運(yùn)動正常，為腹式呼吸，19次/分呼吸節(jié)律均勻整齊，呼吸通暢,無”三凹征”觸

叩雙肺叩呈清音，右肺下界在右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動度為6cm

聽

心臟：

望

觸

叩聽

血管：異常血管征 無√有：___________________________________________________

腹部：

望腹部平坦，外形對稱，腹式呼吸，腹壁靜脈不顯露，未見腸型及蠕動波，無皮疹

觸

叩

聽

肛門直腸： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

脊柱四肢： 脊柱： 呈生理彎曲，無活動受限 , 四 肢： 四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫,肌力可

神經(jīng)反射： 生理性神經(jīng)反射如膝腱反射存在，病理性神經(jīng)反射如巴賓斯基反射未引出

門診及院外重要檢查結(jié)果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB

144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6

μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

病史小結(jié)：1.患者 萬真才 男 53歲 干部 2.因“乏力,口苦,尿黃1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有飲酒吸煙史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮膚輕度黃染，鞏膜中度黃染，心肺檢查無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音,腸鳴音4-5次/分 5.門診資料：本院7/6：Blood-Rt：WBC

3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

診斷：2.肝硬化失代償期，脾亢

診療計(jì)劃：2.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、腎功能、血糖等

記錄者：

審錄者：______________

第二篇：傳染科見習(xí)心得體會

傳染科見習(xí)心得體會

傳染科見習(xí)心得體會1

9月11號至10月7號,我們11級生態(tài)學(xué)的同學(xué)進(jìn)行了一次探究性的專業(yè)野外綜合見習(xí)，此次見習(xí)一改原來走馬觀花式的見習(xí)方式，把個部門地理見習(xí)的性質(zhì)由一般認(rèn)識性見習(xí)，變?yōu)樵谡J(rèn)識的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性、探究性見習(xí)。 在見習(xí)中師生克服多變的天氣條件，認(rèn)真開展各項(xiàng)見習(xí)工作。通過這次見習(xí)，使我們掌握了自然地理野外調(diào)查的一般方法,獲得了理論聯(lián)系實(shí)際的機(jī)會，深化了認(rèn)識，提升了綜合能力。此次見習(xí)達(dá)到了預(yù)期目的，獲得了圓滿成功，學(xué)生反映良好。

這次見習(xí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動探究學(xué)習(xí), 在教師介紹見習(xí)線路(點(diǎn))區(qū)域背景、野外觀察方法的情況下，學(xué)生分組調(diào)查，收集數(shù)據(jù)，然后展開討論，最后進(jìn)行成果總結(jié)交流。

結(jié)合見習(xí)區(qū)實(shí)際在見習(xí)之前老師就預(yù)設(shè)了各種專題性課題，學(xué)生可進(jìn)行選擇，并要求作為最終成果提交。這樣既增加了見習(xí)的目的性，也調(diào)動了學(xué)生見習(xí)的主動性。同時，也突出了見習(xí)的研究性。我覺得很值得推廣。

在見習(xí)過程中老師及時對見習(xí)內(nèi)容總結(jié)以及專業(yè)知識進(jìn)行講解，幫助學(xué)生鞏固、消化見習(xí)內(nèi)容的工作，充分實(shí)現(xiàn)師生間的良性互動，見習(xí)效果得到很大的提高。

見習(xí)期間非常辛苦，因此，保障大家的后勤生活，讓大家在見習(xí)過程中無后顧之憂尤為重要。為了保證見習(xí)的順利進(jìn)行，老師和班委們，無論是飲食方面還是住宿方面，都盡量在經(jīng)費(fèi)范圍內(nèi)做到最好，為整個見習(xí)工作提供了強(qiáng)有力的保障，這方面我覺得做得很好。

通過這次見習(xí)我們也發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問題。即見習(xí)時間短，要跑的點(diǎn)又多，每天除了吃飯睡覺時間，都在車上度過，長途的跋涉讓我們都很累，在這種條件下學(xué)生心里也會發(fā)生一些不良反應(yīng)，給見習(xí)期間學(xué)生管理工作增加了難度。因此，希望學(xué)院考慮見習(xí)時間和在外作息時間的安排的變更。

在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和重視下，經(jīng)過師生的共同努力，此次見習(xí)取得了圓滿的效果：見習(xí)期間無一意外事件發(fā)生，師生都平安的完成了見習(xí)任務(wù);對于即將畢業(yè)我我們來說，這次見習(xí)無疑又給我們的大學(xué)生活留下了一段難忘的經(jīng)歷和回憶。

傳染科見習(xí)心得體會2

時光如逝，轉(zhuǎn)眼間實(shí)習(xí)已經(jīng)4個月了，回想第一天我們背著行李跨進(jìn)合肥鐵路醫(yī)院大門時，從這一刻“它” 就深深地印在我腦海中，這將是我與它共同生活一年的地方。

在這4個月的實(shí)習(xí)中，我在傳染科實(shí)習(xí)。在這期間，我學(xué)到了許多實(shí)踐操作知識，作為一名護(hù)理人員，一名當(dāng)代護(hù)士就應(yīng)該具備這些臨床實(shí)踐和深厚的理論與扎實(shí)的操作。

當(dāng)我們剛踏入學(xué)校的第一天，老師就和我們介紹了關(guān)于護(hù)理工作的性質(zhì)。這是一項(xiàng)服務(wù)性行業(yè)，對我們的要求也比較高。它要求我們在工作時要面帶微笑，踏上實(shí)習(xí)的旅途，走入醫(yī)院，老師再次強(qiáng)調(diào)微笑的重要性，經(jīng)過這段時間的實(shí)習(xí)，我才真正體會到，要在工作中面帶微笑，其實(shí)也是件不容易的事，但是……，因?yàn)樯畈⒉皇且环L(fēng)順，總會有不順心的事，但因?yàn)槲覀兪亲o(hù)士，我們接觸的是病人，他們本身就處于疾病狀態(tài)，心情肯定已經(jīng)很不好。他們肯定不想再看到一個面無表情的護(hù)士為他們服務(wù)。因?yàn)槲覀冊诠ぷ鲿r，我們是屬于病人的，所以我們不能把生活中的情緒帶入工作中。

微笑也是人與人之間溝通的方式，我相信每一個的微笑，都會給病人帶去或多或少的快樂，或許能為他們減輕一些痛苦，難道這不是一件快樂的事嗎?微笑，還能化解人們之間的一些誤會，讓人們和氣地相處，記得在實(shí)習(xí)過程中，有一次，有位爺爺他看上去很嚴(yán)肅，對周圍的人也很少搭理，開始我也認(rèn)為他不喜歡我們，但通過一次操作中的交流，我發(fā)現(xiàn)這為爺爺其實(shí)很好相處，這或許不用通過太多的言語來表達(dá)，只是我們的一個微笑，就能有這樣的效果。所以，就讓我們大家一起微笑吧!

既然微笑可以給我們這么多快樂，那就讓我們每天都展開燦爛的微笑，開始我們一天的工作吧!

傳染科見習(xí)心得體會3

從8月23日起到28日，五天時間我們進(jìn)行了大學(xué)的唯一一次野外見習(xí)。一直很期待這次見習(xí)，早在腦子里憧憬了無數(shù)次它的畫面，現(xiàn)在終于實(shí)現(xiàn)了。我們也不虛此行，學(xué)到了很多知識。邊玩邊學(xué)習(xí)的方式讓我們更深刻的記住了這些植物的名字。 我們前兩天是在學(xué)校及其周邊進(jìn)行的，后兩天則去了金佛山見習(xí)。每天，我們都會帶上一支筆和一個筆記本，跟著老師的步伐，邊走邊聽老師講解每種植物的名字，科屬，特征等，然后快速的把它們記下來。這次野外見習(xí)，我認(rèn)識了許多身邊天天見到卻叫不出名字的花花草草，當(dāng)然也有非常多我沒見過的植物的名字。比如：黃桷樹，它屬于?？?，桑科最顯著的特點(diǎn)就是含乳汁。珊瑚樹、九重葛、紫牙趾草(被很多人誤認(rèn)為是紫羅蘭)、龍爪槐(豆科，顯著特點(diǎn)是花有環(huán)狀的脫葉痕)、常青藤、廣玉蘭(又名荷花玉蘭)、皂角樹(豆科)、海桐、紅葉李(薔薇科)、金邊吊蘭(經(jīng)常被養(yǎng)在室內(nèi)，可凈化空氣)、天竺葵、紫薇(又名癢癢樹)、日本女貞(又名毛丁香)、雞爪槭、含笑、商奴、劍蘭、石標(biāo)板、扁竹根、法國梧桐、刺桐。我們還見到了何首烏，起先我們還有些不相信那路邊不起眼的野草竟然是何首烏。另外我們還見到了田里種的瓜，一直都在吃的蔬菜我卻步知道它們是什么科的，現(xiàn)在知道了原來是葫蘆科的，例如絲瓜，南瓜，黃瓜··我們還在學(xué)?？吹搅嗽S多裸子植物，有羅漢松(羅漢松科)、刺衫(衫科)、雪松(松科)、蘇鐵。

金佛山的植物非常豐富，幾乎都沒有見過。如：晞簽草(菊科)、皂針草(菊科)、車軸草、辣蓼(蓼科)、厚樸(木蘭科)、馬桑(馬?？?、大薊(菊科)、沙參(桔梗科)、荀子、救軍糧、黃花、懸鉤子、獐牙菜(龍膽科)、蠟蓮褚球(虎耳草科)、莢迷(忍冬科)、川續(xù)斷(川續(xù)斷科)、虎杖(蓼科)、金櫻子(薔薇科)、牛茅子(菊科)、鐵線蓮(毛茛科)、藍(lán)布裙(紫草科)、灰灰莧(葵科)、鞘柄木(山茱萸科)、麻枒(殼斗科)、石豇豆(苔苔科)、銅錘玉帶草(桔?？?、常青藤(五加科)。

野外見習(xí)的最后一天，我們?nèi)チ怂幱弥参镅芯克?，老師帶我們參觀了植物園里的許多藥用植物。平時經(jīng)常在電視上或者書上聽到看到的中藥名字，這次都親眼看到了它們的樣子，我非常高興，因?yàn)槲乙徽鎸χ兴幐信d趣。

通過野外觀察，我的收獲有準(zhǔn)確、熟練的掌握了和應(yīng)用常用的植物形態(tài)學(xué)術(shù)語。通過見習(xí)，進(jìn)一步了解植物的多樣性，掌握植物界各大類群以及種子植物的常見科、屬的主要特點(diǎn)，認(rèn)識和區(qū)分常見種子植物科、屬、種，擴(kuò)大和豐富植物分類學(xué)的知識范圍。驗(yàn)證、復(fù)習(xí)和鞏固課堂和書本上所學(xué)的理論知識，做到理論聯(lián)系。

野外見習(xí)鞏固了我們的課堂知識，我們在見習(xí)過程中積極運(yùn)用課堂知識去觀察、識別各種植物、仔細(xì)辨別類似植物之間的不同之處。這樣理論聯(lián)系實(shí)際，不僅加深了我們對課本知識的印象，而且培養(yǎng)了我們對課本知識的運(yùn)用能力。因?yàn)槲覀円娏?xí)的時候正值一年中最酷暑的時候，而且我們選的地方差不多都在野外，條件比較艱苦，所以這次見習(xí)也很考驗(yàn)大家的體力和意志力。在見習(xí)過程中雖然大家都又苦又熱又累，但是在遇到困難的時候大家都互相幫助、互相協(xié)作、互相團(tuán)結(jié)，在大家的互相努力、合作下很好地完成了見習(xí)任務(wù)。見習(xí)中大家忙中偷樂，有說有笑，見習(xí)的道路上不僅留下了同學(xué)們的汗水，同時也留下了同學(xué)們的歡聲笑語。

雖然在金佛山見習(xí)的三天，每天都要走幾個小時的路，每天中午在野外都是饅頭下咸菜，但是更多的是我們難忘而美好的回憶!

傳染科見習(xí)心得體會4

今天出科了，剛剛從醫(yī)院科室跟老師查完房回到住處，習(xí)慣性的打開電腦，來到最喜愛的丁香園論壇，記錄這一星期在傳染科實(shí)習(xí)階段的感悟，姑且稱之為小結(jié)。

這周我去的科室是傳染科，由于是新科室，所以必須自己找科室，找主任。但是醫(yī)院是新建的，而傳染科是獨(dú)立出來的，因此對于我這個還不太熟悉醫(yī)院環(huán)境的實(shí)習(xí)生來說，還是花費(fèi)了一些時間找科室的，我按照指示牌標(biāo)的指示，好不容易找到進(jìn)門的入口，傳染科真的像迷宮一般，估計(jì)是為了醫(yī)務(wù)人員和患者隔離的需要吧。好不容易來到醫(yī)生辦公室，已是到了交接班的時間了。找到一位老師，拿了鑰匙，迅速穿好白大褂和口罩，來到護(hù)士站，神情專注的聽交接班的內(nèi)容。其實(shí)剛來，病人都不熟悉，聽的糊里糊涂的。交接班后，我找到主任，說明情況，主任分配了帶教老師，叫我馬上和老師去查房。當(dāng)時真的什么都不知道，就跟著老師去查房了。查完房，回到辦公室，老師就忙著開醫(yī)囑，寫病程記錄了。由于這邊醫(yī)院都是用電子病歷的，所以化驗(yàn)單，檢查單都不需要我們實(shí)習(xí)生寫的。我覺得有必要熟悉病人的病歷，于是向老師要了賬號和密碼，看病人的基本情況，熟悉病情。初次來到住院部，真的是需要適應(yīng)的，以前只是見習(xí)，現(xiàn)在輪到自己實(shí)習(xí)了。雖說流程都還明了，可也要自己琢磨。當(dāng)看到病歷，化驗(yàn)單，檢查單的時候，真的是有些發(fā)懵，信息量太大了。感覺到理論的嚴(yán)重不足，幸好《診斷學(xué)》，《傳染病學(xué)》是隨身攜帶的。不懂的地方，可以迅速查書。而且一本便箋簿是必須的，可以抄些藥名，掌握用藥，然后摘抄病人的信息，查房的時候就不會沒收獲了，藥物等在晚上回來可以通過各種渠道了解，記住。

老師忙完之后，差不多空閑下來，就給我講來傳染科的實(shí)習(xí)目的是了解一些常見病，多發(fā)病，然后列舉了如病毒性肝炎，肺結(jié)核，各種菌痢引起的腹瀉，發(fā)熱等癥狀和疾病。雖然沒細(xì)講，但叫我回去翻書。然后叫我不要把自己定位于實(shí)習(xí)生，要把自己看作是住院醫(yī)生，每天早上早點(diǎn)來科室給病人量血壓，測血糖，注意生化指標(biāo)，然后說貼化驗(yàn)單是需要我做的。下午她休息，還叫我跟著其他老師收病人。老師的話，我一字不落的記在心上。后面幾天我基本上都做到了，除了量血糖，護(hù)士說她們會測的，不需要我來。

還記得主任叫我貼化驗(yàn)單時，我的手足無措，因?yàn)橐郧罢娴臎]貼過，所以有些發(fā)懵，老師說按檢測的時間先后來貼，然后注意各指標(biāo)的變化。還好這東西好容易上手，一學(xué)就會。

可能是由于上星期在門診，自己感覺臨床思維訓(xùn)練不到位，所以這次來住院部，我是抱著要訓(xùn)練自己的臨床思維的想法來要求自己的，不過這是個長遠(yuǎn)的東西，并不是一天兩天就能提高和見效的。中午，吃過午飯，在科室里瞇了一會，可能是上星期有些感冒，頭有些昏昏沉沉的，不過我還是堅(jiān)持看看書和背單詞。然后打開電腦看病歷，畢竟病歷是最能提高自己的知識的東西?？吹讲欢木头瓡?。下午還來了新病人，跟著另一個老師就去了，看老師問病史，做體檢，下醫(yī)囑，寫入院記錄，因?yàn)槲沂莿倎淼?，所以老師沒讓我寫入院錄，我就在旁邊看書，自己學(xué)習(xí)該怎么寫。

接下來的幾天，早上跟老師查房，看醫(yī)囑，化驗(yàn)單，各種檢查單，偶爾幫忙接接電話，還有就是看書。昨晚是我第一次跟老師值夜班，我跟老師說我明天要出科了，老師說今晚給我再講講病毒性肝炎和結(jié)核。雖說這在學(xué)校我們上課都講過，但到這時候也忘了不少，老師給我補(bǔ)了好多知識。晚上一個人回宿舍時，再把老師講的內(nèi)容和在科室看的內(nèi)容回顧了一遍，慢慢提高吧。

這一周來最大的收獲是1，看了一次胸穿，當(dāng)老師的助手，雖然不,能自己上手，但感觸也挺深的，這是一個結(jié)核性胸膜炎伴肺部感染的患者，這次抽了150ml左右的胸水，以前出現(xiàn)過胸膜反應(yīng)，這次還好。雖說我們也要掌握這項(xiàng)操作，但老師說現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境不好，讓我們實(shí)習(xí)生動手的機(jī)會就少了。不過操作前真的得把步驟和適應(yīng)證得掌握好。2，見到一個猩紅熱的患者，這個以前也是很少見到，我們老師上課都沒提過。主要癥狀是咽痛，發(fā)熱，皮膚出現(xiàn)雞皮樣丘疹，“草莓樣”舌等典型癥狀，還需與麻疹，藥物性皮疹等鑒別，治療藥物為青霉素。

短短的一周很快就過去了，也經(jīng)歷了一些實(shí)習(xí)生需要碰到的事，比如說給老師打飯，第一次值夜班，幫老師干活。我覺得只要心態(tài)好，這些都是小事，等以后回顧這段生活，我想這也將是一段美好的回憶。畢竟有付出，就會有回報(bào)，幫老師多做點(diǎn)事，老師也愿意教你，在此謝謝我的帶教老師。

早上給老師簽了字，一起查過房，回去時和老師說下周我要去放射科了，老師告誡我說片子要多看，不懂的地方要多問老師，片子要多對照著正常的看，看多了，慢慢就有提高的。

希望下周也收獲多多吧，加油!

傳染科見習(xí)心得體會5

好象寫的有些晚了，因?yàn)槲乙呀?jīng)從感染出科了3周了，因?yàn)橹霸诟腥究坪苊?，去了眼科就回家了，所以現(xiàn)在來補(bǔ)一下，呵呵。順便回憶一下在那度過的一個月的生活。

剛開始就聽同學(xué)說感染科是小科里面最忙的一科，呵呵，開心。我挺喜歡在醫(yī)院里面忙忙碌碌的生活。第一天去報(bào)到了。分到了宋教授那一組，他以前給我們上過課，那時覺得他講課很精彩的，也是聽得很爽的，來的第一天早上我們在分析病歷的時候，我就被宋教授嚇到了，因?yàn)橐粋€人來找他，本來的確來得不是時候，但是宋教授的反映也的確很強(qiáng)烈，呵呵，當(dāng)時我就想在這一組我要低調(diào)行事。

開始工作了，分到了四張床：4，5，6，7，兩個發(fā)熱，一個重肝并甲亢，一個肝癌。其中那個重肝并甲亢的在我上次的文章中就寫到了他已經(jīng)去世了。很讓人心痛的一家人。說到這里不得不說一下有些人的人品真的很成問題，雖然以前管的病人不多，但是遇到7床這樣的還是第一次，感覺她不是來看病的是來吵架的。那個架勢，那個語氣，真是讓人很氣憤。本來我就很容易上火，遇到她，我算是受夠氣了!郁悶的是我在的那一個月她住了一個月，其中還有全院大會診，階段小結(jié)。在我在感染科的最后一天她宣布她要出院，我的天啊，我郁悶，之前天天盼她出院，現(xiàn)在祈禱她不要出院時她出院了，我只能忍痛在那里奮筆急書兩個小時把她的出院辦完了，結(jié)果后來聽說她不出院了，蒼天啊!這不是明擺著欺負(fù)我嘛!不得不感謝后來來得4床的老婆婆，很可愛的老太太，還有我的第一次骨穿就是在她身上完成的，雖然結(jié)果是我失敗了，但是還是很感激她。也希望她能健健康康的活下去。5床去世后又來了一個發(fā)熱的老婆婆，呵呵，雖然他們每次講話很多也沒什么內(nèi)容，但是也很感激她，因?yàn)槲业?第二次骨穿就是她的，呵呵，成功了!慶祝一下!很多病人都很好，我也希望他們能健康的活下去!活著的人平安健康，過世的人安息!

最后說說老師和同學(xué)吧!首先要感謝宋教授，其實(shí)他對學(xué)生很好的，不像我想象中的那么兇!很好的一個教授，醫(yī)生!丁老師也很好，教了我很多東西，雖然我犯了一些錯誤，有些的確很荒.唐，但是她還是很好的教我們。張老師可能我們不是一類人，我知道我很水，現(xiàn)在我的東西還不夠多，可是至少你也應(yīng)該是教我們更多的知識，不是一味的鄙視吧，說什么我們不問問題，可是問你的時候你都不瞧一下我，我還敢去問嗎?算了。不說了，反正以后不碰到是最好!彭老師也挺好的，就是稍微小氣了點(diǎn)哦!呵呵。027的師兄都挺好的，很感謝他們，045的學(xué)弟學(xué)妹雖然比我們低一屆，但比我們先進(jìn)醫(yī)院，感覺他們其實(shí)都挺好的!大家互相幫助，一起工作，真的很好的!懷戀當(dāng)時的生活!

傳染科見習(xí)心得體會6

懷著激動又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了醫(yī)院，學(xué)校的老師和護(hù)理部的幾位老師站在醫(yī)院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動中，我們感覺回到家了。像是投入了母親的懷抱，由于行李很多，又拾掇了好長時間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因?yàn)楹教熘行尼t(yī)院給我們的第一印象是親切的，讓遠(yuǎn)離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實(shí)習(xí)，與醫(yī)院融為一體，不辜負(fù)老師們對我們的期望。

接下來的一個星期，是護(hù)理部的劉老師按照我們的需要和上崗要求安排統(tǒng)一培訓(xùn)，由院各科室主任做了8次報(bào)告，包括：一、醫(yī)院概況簡介。二、學(xué)生治理的有關(guān)規(guī)定。三、治安治理的一般常識。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。五、醫(yī)療文書的書寫。六、有關(guān)護(hù)理知識的講解。七、院內(nèi)感染的講座。八、手術(shù)室的有關(guān)知識。其間科室的代教老師還穿插地組織我們到各病房看病歷、觀看關(guān)于醫(yī)療糾紛的專家講座及急救處理方面的錄像，讓我們對實(shí)際的臨床工作有了初步了解，為正式上崗工作打下了基礎(chǔ)。

經(jīng)過一周的培訓(xùn)，我對醫(yī)院的情況有了初步的了解，并且學(xué)到了好多新的知識。首先，護(hù)理部的胡建軍主任給我們講了醫(yī)院的發(fā)展歷史及規(guī)模，讓我了解到我們醫(yī)院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發(fā)展?jié)摿?。同時，各科室代教老師在教學(xué)治理方面對我們也作了嚴(yán)格的治理規(guī)定，讓我們一開始就樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)和認(rèn)真的工作態(tài)度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎(chǔ)，醫(yī)院的警務(wù)力量也讓我們在充實(shí)的工作中有了安全感。在此對警務(wù)人員為我們做出的工作而表示感謝，因?yàn)樗麄兪俏覀冡t(yī)院實(shí)行正常而穩(wěn)定的工作秩序的保證。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育讓我切實(shí)感覺到了作為一名護(hù)士的神圣和務(wù)實(shí)性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅(jiān)持原則，才能更好地維護(hù)“白衣天使”的神圣職權(quán)，才能得到病人及同事的尊重。其次，關(guān)于臨床上具體工作，如書寫醫(yī)療文書，護(hù)理知識和院內(nèi)感染的講座，讓原本只具備理論知識的我們熟悉到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠把握理論知識是不行的。同時，對正確的處理醫(yī)護(hù)關(guān)系的問題上我們有了感性的熟悉，醫(yī)生和護(hù)士同等重要，不分誰大誰小，我們的最終目的都是為了治好病人。我認(rèn)為護(hù)理人員的工作更重大，工作更煩瑣，值得我們每一位醫(yī)務(wù)人員尊敬。

來我家，愛我家，在航天中心醫(yī)院這個團(tuán)結(jié)向上的大家庭中我一定好好實(shí)習(xí)，充實(shí)自己的知識，為自己將來的工作打好基礎(chǔ)，也為醫(yī)院奉獻(xiàn)出我的一切。

內(nèi)一科是以呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)為主的科室，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。初入此科，有點(diǎn)丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導(dǎo)下，了解了天天工作日程：晨間護(hù)理、消毒時間等。學(xué)會了靜脈輸液、抽藥、配藥、排氣等，要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及三查七對制度。液體輸上后，要具體觀察病人情況，換藥時再次核對床號、姓名、液體，若有誤應(yīng)及時報(bào)告老師并更換。拔針要迅速，操作要熟練。三天不練手生!“practicemakesperfect!”肌肉注射時見無回血，注藥時用另一棉簽輕輕擦拭皮膚四周以減輕病人痛苦。把握了皮下、皮內(nèi)注射，非凡是皮內(nèi)注射，20分鐘后要仔細(xì)觀察皮膚情況，以確定是陰性還是陽性。氧氣吸入也是很常見的護(hù)理操作。對于一個垂危病人要進(jìn)行口腔護(hù)理、氧氣吸入，有時要灌腸，必要時導(dǎo)尿。對于慢支病人，要持續(xù)低流量吸氧，進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，并預(yù)防上呼吸道感染。

傳染科見習(xí)心得體會7

教育實(shí)習(xí)既是對我們大學(xué)所學(xué)知識的一次檢驗(yàn)，也是加強(qiáng)自身理論與實(shí)踐結(jié)合的一次鍛煉，更是使我們了解和熟悉教師工作、加強(qiáng)本身綜合能力的一次考驗(yàn)。實(shí)習(xí)之前，董主任就要求我們在做好知識準(zhǔn)備的同時，更要做好心理準(zhǔn)備，特別注意從學(xué)生到教師的角色轉(zhuǎn)換，一言一行要以教師的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，給實(shí)習(xí)學(xué)校和班級一個好的印象，充分體現(xiàn)為人師表的風(fēng)范，無愧于教師這個光榮的稱號。對此，我一直銘記心中。

10月11日至11月05日，懷著期盼和喜悅的心情，來到了實(shí)習(xí)學(xué)校湛江市振興中學(xué)開始了我為期四周的教育實(shí)習(xí)生活。這樣的生活緊張而忙碌，但充實(shí)而快樂，盡管每天早出晚歸，時刻為教學(xué)和帶班費(fèi)盡心思，卻初次品嘗到了作為一名語文教師的快樂。不管是隊(duì)友們的課還是指導(dǎo)老師的課，都讓我留下了深刻的印象，學(xué)會很多實(shí)際的技巧和方法。語文教學(xué)指導(dǎo)老師阮錦營老師是一位有耐心和經(jīng)驗(yàn)的老師，他教會我很多書本上學(xué)不到的東西：在語文教學(xué)中付出的努力、當(dāng)中的感慨得失，是難以一一道出的;只有親身經(jīng)歷過，才會有屬于自己的深刻體會，這些體會將會成為你人生中一筆寶貴的財(cái)富。

如今，四周的實(shí)習(xí)已經(jīng)結(jié)束了。在自己的努力下，在指導(dǎo)老師的幫助下，在隊(duì)友們的協(xié)助下，我很順利地完成了所有的教學(xué)任務(wù)，這是我過得最充實(shí)、最辛苦的也是最有成就感和挑戰(zhàn)性的一段快樂時光。在整個聽課——備課——上課——反饋的過程中，我體驗(yàn)到作為一名人類靈魂的工程師的責(zé)任感和重要性,更懂得了如何與搭檔合作，怎樣在備課中相互鼓勵、支持和協(xié)助，將對我以后的工作有著重要影響和啟示?，F(xiàn)在，且把這一個多月的教學(xué)感受與心得記錄下來，希望與大家一起分享：

下面將從教學(xué)工作和班主任工作這兩方面做總結(jié)。

(一)教學(xué)工作篇

實(shí)習(xí)期間，我擔(dān)任高一(2)班的語文實(shí)習(xí)老師。見面會時，我就向指導(dǎo)老師了解這兩個班的基本情況，以及老師的教學(xué)進(jìn)度等。這個班的基礎(chǔ)不是太好，而且參差不齊，指導(dǎo)老師提醒我們要有心理準(zhǔn)備，講課盡量詳細(xì)和慢點(diǎn)。聽了這番話，我也心中有數(shù)，但相信憑著自己的努力，一定能夠與他們和平相處。以下是我在教學(xué)工作方面的一些經(jīng)驗(yàn)和感想。

實(shí)習(xí)的第一周是我們聽課的時間。我盡可能多聽課，聽不同老師的課，了解中學(xué)課堂的基本環(huán)節(jié)、常規(guī)的教學(xué)方法，以及了解學(xué)生，觀察學(xué)生學(xué)習(xí)語文的情況，分析學(xué)生對知識理解，接受知識的能力，下課時，我會跟學(xué)生們一起聊天，了解下他們喜歡怎樣的上課方式和最感興趣的事物，為語文教學(xué)做準(zhǔn)備。每個老師都有自己的獨(dú)特風(fēng)格，但是從中受益匪淺。有的老師給人一種穩(wěn)重的感覺，上課慢條斯理、有條不紊;有的老師語速很快很流暢，跳躍性很大;有的老師以傳統(tǒng)的教學(xué)模式授課，而有的老師在嘗試著新課標(biāo)……然而，這期間主要的還是聽我的指導(dǎo)老師阮錦營的課?，F(xiàn)在的聽課，除了了解課文知識外，還要求以老師的身份去聽，更加關(guān)注老師上課的語言、形式、技巧和學(xué)生的反應(yīng)等，阮老師很年輕，但是教學(xué)經(jīng)驗(yàn)很豐富。從阮老師身上，我學(xué)到了很多東西。阮老師正在嘗試著使素質(zhì)教育與應(yīng)試教育相結(jié)合。他轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“灌輸式”的教學(xué)方式，而是實(shí)施以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的這一教學(xué)理念。一個好老師，除了要有扎實(shí)的基本功和廣博得知識，更重要的是把這些轉(zhuǎn)化成你的個人魅力，以此來影響學(xué)生，吸引學(xué)生。阮老師正是這樣一個以其個人魅力在學(xué)生中建立威信的人。我非常欣賞阮老師在課堂上的游刃有余、應(yīng)對自如的調(diào)控能力。我忘不了阮老師課堂上的侃侃而談、談笑風(fēng)生的情景。他生動地講述身邊的故事或例子，加上幽默風(fēng)趣的語言及夸張的動作，使得課堂氣氛很輕松很活躍，想打瞌睡的學(xué)生都會被吸引。學(xué)生都很喜歡這種授課方式。如何調(diào)動課堂的氣氛，這都是我要學(xué)習(xí)的地方。

多聽課，還要聽好每一節(jié)課。因此，每聽完一節(jié)課，我就會跟阮老師討論一下聽課的情況方案，做一些小結(jié)。有時還會把聽課過程中吸收到的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與同伴一起分享，進(jìn)一步鞏固聽課效果，為下階段的教學(xué)做好準(zhǔn)備。除了聽課，還要批改班上的周記、作文和作業(yè)。因此，我每天都很忙碌，看著辦公桌上堆積成山的作業(yè)，自己只好加班加點(diǎn)把它批改完。盡管作業(yè)很多，我還是很認(rèn)真批改每一位學(xué)生的作業(yè)。我會根據(jù)每個學(xué)生的情況寫上不同的激勵評語或者找個別學(xué)生談話。學(xué)生受到了鼓勵，也會越來越認(rèn)真地對待作業(yè)。對于作文，水平比較低，批改起來很費(fèi)勁，除了找出不足之處，我還盡量發(fā)現(xiàn)他們的閃光點(diǎn)。正所謂“臺上一分鐘，臺下十年功”。課堂上老師嫻熟自然的語言，隨手拈來的廣博得知識、自然的過渡等，除了有經(jīng)驗(yàn)的積累，更重要的是經(jīng)過了精心的準(zhǔn)備。盡管是經(jīng)驗(yàn)老到的老師，如果要上好一節(jié)課，仍需根據(jù)學(xué)生、新的教育理念去備課，更何況我們這些初次踏上三尺講臺的準(zhǔn)教師。只有做好課前的準(zhǔn)備工作才能順利上好每一節(jié)課。因此，除了認(rèn)真批改作業(yè)，我會把較多的精力投入到備課當(dāng)中。備課不是單純地看教材，而是在熟悉教材的基礎(chǔ)上梳理教材的內(nèi)容，深入挖掘教材的各個知識點(diǎn)，緊扣課文的重點(diǎn)難點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生實(shí)際來設(shè)計(jì)教學(xué)程序。一節(jié)課40分鐘有限，對于整篇課文的知識點(diǎn)不可能面面俱到，而是要選取重要的典型的來講。我對此有點(diǎn)難以取舍。這時，我都會虛心請教阮老師。教育界有一句名言“要給學(xué)生一杯水，教師要有一桶水”。這是對老師素質(zhì)的一種要求。我也很認(rèn)同。雖然課堂上講的知識點(diǎn)不多，但是備課時要盡可能從不同角度去考慮。只有這樣才能掌握全局，才能更好地處理課堂上突發(fā)的提問或意外。此外，我覺得最困難的是如何去引導(dǎo)學(xué)生，如何用自己通俗易懂的語言去突破重難點(diǎn)，如何調(diào)動學(xué)生的積極性。因此，除了請教老師和隊(duì)友，還參考了很多資料，經(jīng)過了自己的思考，寫出了較為詳細(xì)的教案，在老師的指導(dǎo)下不斷地修改完善。到了第二周我正式講課。盡管我準(zhǔn)備的挺充分的，但由于我是第一次上講臺，面對著37個學(xué)生，我還是很緊張的，不過同學(xué)那一聲“老師好”和他們那種眼神，給我很大的鼓舞，所以講著講著我就很自然了，整節(jié)課下來，自我感覺還是很好的清晰自然，時間把握的很好板書內(nèi)容很好，但是板書設(shè)計(jì)的不是很好，這是指導(dǎo)老師和隊(duì)友們給我指出的優(yōu)缺點(diǎn)隊(duì)友們的鼓勵讓我重燃斗志，指導(dǎo)老師的殷切期望給予我面對現(xiàn)實(shí)的勇氣。我重拾信心，更是全身心投入到備課當(dāng)中，為下一次的更加完美。所以在引導(dǎo)方面，我聽課時會更加留心老師的引導(dǎo)方式，此外，我會想方設(shè)法去做好引導(dǎo)，或聯(lián)系學(xué)生的生活，或補(bǔ)充相關(guān)背景資料，或聯(lián)系以前學(xué)過的知識，或補(bǔ)充一些生動有趣的例子等。學(xué)生在我的引導(dǎo)之下，思考問題也有了方向!課堂也開始活躍起來了。總之，我會千方百計(jì)去引導(dǎo)學(xué)生，由學(xué)生思考生成答案，代替老師的灌輸。

在上課之前我就很認(rèn)真的去記住了我們學(xué)生的名字了，并且在指導(dǎo)老師那了解到了哪個學(xué)生的語文基礎(chǔ)比較好，而哪些學(xué)生的基礎(chǔ)較差，在提問時，我能很準(zhǔn)確的叫出學(xué)生的名字，并且根據(jù)問題的難易度叫出不同基礎(chǔ)的學(xué)生回答，每次答對是我都會鼓勵他們，當(dāng)他們答不出時，我會適當(dāng)?shù)奶崾舅麄?，給他們信心。久而久之，很多學(xué)生都受到了激勵與鼓舞，上課時也更加積極，甚至敢于舉手回答問題了。

表揚(yáng)的反面是批評。課堂上學(xué)生的不專心，或搞小動作，或趴桌子睡覺等現(xiàn)象，上課時有些老師不加管理，這會縱容學(xué)生的不良習(xí)慣。遇到這種情況，我一般是對其瞪眼睛，或者趁著大家集體朗誦時走到學(xué)生身邊醒他。而我很佩服阮老師批評教育學(xué)生的方式。他不會罵學(xué)生，批評學(xué)生不會讓學(xué)生難堪，而是采取了學(xué)生都能夠接受的方式進(jìn)行批評教育。如集體朗誦時，一學(xué)生神游太空，老師沒有大聲訓(xùn)斥他，而是讓他個人朗讀幾句。老師先是表揚(yáng)他的朗誦，接著以半開玩笑半嚴(yán)厲的口吻“你們個別人故意齊讀時不開口，想引起老師的注意，然后有機(jī)會在全班同學(xué)面前展示自己的才華，但是希望你以后注意，不希望在以這種方式來吸引我的注意力啊……”其實(shí)大家都知道老師不只是教育他，還在提醒其他同學(xué)也要注意這種情況。這比單獨(dú)個別提醒作用更大。帶笑的批評，在表揚(yáng)中批評，這種激勵教育是我要細(xì)致觀察與揣摩學(xué)習(xí)的地方。

(二)班主任工作篇

在做好教學(xué)工作的同時，我也沒有忽略班主任的工作。班主任工作很瑣碎，但是如果用心去做，你會發(fā)現(xiàn)其中的樂趣。初次見面時，我就向原班主任了解班里的情況全班37人，男生31人，女生6人。大部分學(xué)生都是初次離開家里來到學(xué)校生活我發(fā)現(xiàn)這里的學(xué)生很純樸、可愛，都渴望別人的關(guān)懷。因此，我會從細(xì)微處關(guān)心學(xué)生，也會從整體出發(fā)，協(xié)助員班主任做好班級管理工作。

班主任的日常工作是比較繁瑣的。每天都要跟班，鈴聲一響，總是出現(xiàn)在教室，看學(xué)生早操早晚讀、課間眼保健操，記錄學(xué)生考勤情況，督促學(xué)生搞好班級及公共衛(wèi)生區(qū)，檢查儀容儀表等。其余時間都是在辦公室里辦公。從早到晚，日復(fù)一日，不斷重復(fù)這樣的工作。雖然辛苦，但是感覺很充實(shí)。為了盡快記住每個學(xué)生的名字，我向原班主任要了一份名單，盡快熟悉名字。早晚讀時，還不時地在課室里走動，一方面督促他們讀書，另一方面是熟悉每一張臉孔，盡快把學(xué)生與名字對上號。非上課時間我會跑到教室，和學(xué)生閑聊，了解他們的近況。此外，我還會與隊(duì)友一起下宿舍，與學(xué)生聊天，了解他們的生活，拉近與學(xué)生的距離。

從學(xué)生的周記或作文，或者從學(xué)生的平時表現(xiàn)，了解到一些學(xué)生的煩惱。他們正處于初中向高中的過渡階段，很多事情都還沒有適應(yīng)，出現(xiàn)了茫然不知所措的情況，或是學(xué)習(xí)上的煩惱，或是家庭的壓力等等。他們不敢與父母老師交流，害怕無法得到他們的理解，來到新環(huán)境，他們對同學(xué)不是很信任，羞于與同齡人傾訴，畏懼他們的嘲笑。而我們作為實(shí)習(xí)生，與他們年齡相近，亦師亦友的身份，他們更樂于和我們分享他們的內(nèi)心想法。因此，對于不同類型的學(xué)生，或是調(diào)皮搗蛋、無心學(xué)習(xí)，或是文靜，或是自卑，或是努力學(xué)習(xí)的學(xué)生，我都找他們單獨(dú)談話，關(guān)心他們，給他們一些建議或指導(dǎo)。學(xué)生也很信任我，把內(nèi)心的真實(shí)想法都告訴了我。從多次的談話中，我發(fā)現(xiàn)學(xué)生很需要得到別人的關(guān)心與理解，渴望得到老師的重視。我會制造機(jī)會讓他們參加班里的活動，讓他們知道，老師是重視他們的。學(xué)習(xí)成績好只是學(xué)生健康成長的一個方面。我從來不因?yàn)槌煽儾焕硐刖蛻岩蓪W(xué)生的能力，因?yàn)椴拍苁嵌喾矫娴?，相信很多學(xué)生還沒有挖掘到自己的潛能。對那些犯錯誤的學(xué)生不能只是一味地訓(xùn)斥，扣分，罰掃地，而要了解他們的內(nèi)心世界，對癥下藥。作為一個老師要有海納百川的胸襟，勇于承認(rèn)自己的小錯誤。據(jù)我平時的觀察和了解，很多學(xué)生都不會合理安排時間，學(xué)習(xí)方法不恰當(dāng)。針對學(xué)生這一的學(xué)習(xí)狀況，我開展了關(guān)于學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)的主題班會。形式很簡單，主要是指導(dǎo)他們?nèi)绾纬浞趾侠淼胤峙鋾r間。課后有些學(xué)生還來向我傾訴關(guān)于學(xué)習(xí)上的困惑，我都很樂意幫助他們。此外，我們幾個實(shí)習(xí)老師還跟同學(xué)們一起舉辦了一場晚會，跟同學(xué)們一起準(zhǔn)備節(jié)目，同學(xué)們那種積極的態(tài)度讓我很感動，也我更了解他們了，這個晚會很成功，我們都玩的很開心。

四周的實(shí)習(xí)工作已經(jīng)結(jié)束。回想起來，在振興中學(xué)的一切歷歷在目。在這一次實(shí)習(xí)中，我學(xué)到了很多寶貴的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，了解了班主任工作的情況;在未來的日子里，我會更加努力去做好一名教師。感謝老師的悉心指導(dǎo)，感謝隊(duì)友們的關(guān)心與幫助!

第三篇：傳染科見習(xí)報(bào)告

傳染科見習(xí)報(bào)告

5月30日下午，我們?nèi)嘤纸M織了一次醫(yī)院見習(xí)活動，這一次我被分派到了傳染科。傳染科，一聽就有種讓人毛骨悚然的感覺。傳染病顧名思義是有傳染性的，剛開始分派到這個科室的時候心里很抵觸。上課的時候聽老師講了很多的傳染病，現(xiàn)在要親眼見識到那些可怕的疾病，心情很緊張。

剛進(jìn)傳染科，接待我們的是傳染科的護(hù)士長。我們安靜的等著護(hù)士長給我們講解關(guān)于傳染科的相關(guān)知識。剛開始的介紹還是和以前一樣的，護(hù)士長先給我們介紹了病房的大致情況。傳染科共有14位護(hù)士，77張床位數(shù)。按照1:4的護(hù)士與床位比的話，護(hù)士的配備顯然還是不足的。通過護(hù)士長我們了解到此科室的病人所患的傳染病包括肝?。ㄒ砸腋巍⒈?、肝硬化、肝癌多見），肺結(jié)核，麻疹，細(xì)菌性痢疾，水痘，手足口病，蜱蟲病等，病種還是挺復(fù)雜的。

剛開始的時候我們是在非限制區(qū)內(nèi)聽老師跟我們講有關(guān)傳染病的知識。她首先給我們介紹了該科室的布置，外面有醫(yī)生辦公室，護(hù)士站，會議室，這些都是非限制區(qū)，經(jīng)過一個半限制區(qū)的房間之后，才是病人的病房，即限制區(qū)。接下來護(hù)士長開始給我們具體介紹這個科室的相關(guān)疾病。她給我們詳細(xì)介紹了蜱蟲病與麻疹。蜱蟲病并不是我第一次聽說，雖然所學(xué)的書里并沒有這種病的相關(guān)知識，但是在網(wǎng)上我有看到過這種疾病的健康宣教。該病是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱（也叫壁虱）叮咬傳播。潛伏期一般為7-14天（平均9天）。急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。體格檢查可見表情淡漠，相對緩脈，少數(shù)病人可有淺表淋巴結(jié)腫大及皮疹?？砂橛行?、肝、腎等多臟器功能損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。同時護(hù)士長也告訴我們相應(yīng)的預(yù)防措施：由于蜱蟲主要棲息在草地、樹林中，因此外出游玩時最好在暴露的皮膚上噴涂驅(qū)蚊液，盡量避免在野外長時間坐臥。注意做好個人防護(hù)，穿緊口、淺色、光滑的長袖衣服。蜱蟲常會附著在人體的頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方等部位。如果發(fā)現(xiàn)蜱蟲附著在身體上，正確的方法立即用鑷子等工具將蜱除去，不要直接用手將蜱摘除或用手指將蜱捏碎，因?yàn)轵缦x是有倒刺的，要趕緊找到最近的正規(guī)醫(yī)院找醫(yī)生處理。這種寄生蟲在狗身上也很常見，所以有養(yǎng)狗的人或是在戶外見到野狗都要注意這種寄生蟲的存在。

然后是麻疹的介紹。麻疹病人臨床上分為三期，分別是前驅(qū)期，皮疹期，恢復(fù)期。前驅(qū)期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭痛，病人眼睛會像兔子眼一樣紅。皮疹期的典型癥狀是麻疹粘膜斑，色灰白，長在兩側(cè)頰粘膜相對于下臼齒對應(yīng)處。出疹也是有順序的，先見于耳后、發(fā)際、頸部到顏面部，然后從上到下至軀干、四肢，最后到手掌、足底。疹有正常皮膚。麻疹是自限性基本，病人一般10-14天恢復(fù)，所以對于麻疹病人主要采取對癥治療。對于麻疹病人的隔離，一般至出疹后5天，有并發(fā)癥者延長至10天。

護(hù)士長在給我們做好相應(yīng)介紹后，接著要帶我們?nèi)ゲ》坑H眼見識那些疾病了。護(hù)士長給我們每個人發(fā)了一只。這里的口罩要比其他科室的厚實(shí)一點(diǎn)。然后護(hù)士長帶我們進(jìn)入了限制區(qū)，進(jìn)去之前她還叮囑我們出來的時候一定要洗手。我想，在傳染科洗手肯定是干得最多的事情了吧。我們跟著護(hù)士長去看了11床病人,王明軍，49歲，他三年前在無誘因下出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食油膩食物后明顯，有尿量減少，多次入院治療，現(xiàn)已進(jìn)入肝硬化失代償期。聽護(hù)士長說該病人前幾日發(fā)生了臍氙。我們可以清楚的看到病人手部有蜘蛛痣。病人腹部叩診之后呈鼓音，說明腹部有腹水。對于患者的腹水，目前臨床主要使用利尿劑。同時，要注意腹水的護(hù)理。飲食上限制水鈉，記錄出入量；選擇植物蛋白，避免誘發(fā)肝性腦病；食物應(yīng)選擇細(xì)軟易消化食物，以免出現(xiàn)消化道出血。注意病情檢測，觀察生命體征，意識，腹圍，有無嘔血、黑便等。護(hù)士長在詢問完病人的病情之后，我們就離開了該病房。我看到護(hù)士長在每接觸過一個病人之后都會用消毒液進(jìn)行手部消毒。

最后我們?nèi)タ戳嘶悸檎畹哪俏徊∪?。聽說該病人是一個一歲左右孩子的媽媽，在孩子麻疹治療結(jié)束之后，自己也患了麻疹。護(hù)士長走進(jìn)病房先詢問了病人的一些基本情況后開始檢查患者口腔頰粘膜麻疹粘膜斑有無消退，最后囑病人好好休息之后帶我們離開了病房。

整個見習(xí)基本已經(jīng)接近了尾聲，最后我們回到半限制區(qū)我們按七步洗手法洗了手。這次的見習(xí)就結(jié)束了。

通過此次見習(xí)，我見識到了書上那些恐怖的疾病以及書上沒有的疾病。雖然傳染病很可怕，但是在這次實(shí)習(xí)以后，我對傳染病有了一定的了解，雖然不能完全與之隔絕，但是可以通過加強(qiáng)這方面的預(yù)防措施保護(hù)好自己。這個科室的患者也是相當(dāng)?shù)耐纯嗟模覀兏獙W(xué)好相關(guān)的知識為那些患者減輕痛苦。這次見習(xí)是我們在學(xué)校最后一次的見習(xí)了，之后我們將踏上真正的醫(yī)院實(shí)習(xí)之路。

第四篇：電子病歷臨床信息系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)解決方案

1.1 建設(shè)目標(biāo)

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為核心的數(shù)字化醫(yī)院，旨在改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)未來的醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。(2)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

1.2 建設(shè)意義

建設(shè)一個符合當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院，以信息系統(tǒng)整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質(zhì)量為主題”進(jìn)行設(shè)計(jì)，以電子病歷為中心，業(yè)務(wù)支持為核心，醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，為醫(yī)院管理提供可持續(xù)更新的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的形象和競爭力。重大意義主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關(guān)注病人的診療安全和就診體驗(yàn)，保障病人隱私，增強(qiáng)患者服務(wù)意識，建立患者服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫(yī)療

以臨床為重點(diǎn)，通過專業(yè)知識庫和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護(hù)理、感染、服務(wù)”等各個關(guān)鍵點(diǎn)提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)院的管理層更好的開展工作，建立風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)管理機(jī)制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

3、面向管理

以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行流程，為管理層提供及時準(zhǔn)確的醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進(jìn)行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點(diǎn)： ? 深化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)療水平； ? 全面覆蓋，內(nèi)部管理精細(xì)化； ? 科學(xué)決策，解決信息盲區(qū)； ? 加強(qiáng)溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設(shè)思路

以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實(shí)現(xiàn)對病人、物資、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

1、以服務(wù)病人為中心

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫(yī)院信息化的首要目標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的設(shè)計(jì)指導(dǎo)思想。

? 利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，簡化病人就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)電子病歷臨床信息系統(tǒng)等的完整集成。

? 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險(xiǎn)和各種社會保險(xiǎn)接口，通過醫(yī)療中心、保險(xiǎn)中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的對接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。

? 利用多媒體觸摸技術(shù)，方便病人自助查詢相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病人費(fèi)用透明化，加強(qiáng)醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制和透明機(jī)制，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫(yī)院就醫(yī)過程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包

電子病歷系統(tǒng)解決方案

括病人基本信息、醫(yī)生與護(hù)士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)，以及今后在手術(shù)、麻醉、監(jiān)護(hù)、檢查過程中從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫(yī)生對病人病情變化進(jìn)行全面的了解與分析，為醫(yī)生全面、客觀、及時、準(zhǔn)確地作出診療決策提供科學(xué)依據(jù)。

2、以臨床應(yīng)用為核心

建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時準(zhǔn)確地得到病人的各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果、生命體征指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費(fèi)用信息，并為教學(xué)和科研服務(wù)，形成以醫(yī)、教、研為核心的臨床信息系統(tǒng)。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。為患者再次就醫(yī)提供參考數(shù)據(jù)，也為醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)研究和對其他患者進(jìn)行診斷提供大量參考依據(jù)。

3、以管理和決策支持為導(dǎo)向

建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類信息的全面共享，消除醫(yī)院信息孤獨(dú)，提升醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的決策支持能力。

? 采用CA認(rèn)證技術(shù)，建立符合國家衛(wèi)生部的醫(yī)院內(nèi)部CA 認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制用戶身份的合法性和各類醫(yī)療信息（如各項(xiàng)診療報(bào)告，各類醫(yī)院文件等）的合法性。

? 采用商業(yè)智能技術(shù)（BI），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的深層次的挖掘和分析，方便醫(yī)院管理職能部門實(shí)時掌控整個醫(yī)院或相關(guān)部門的醫(yī)療動態(tài)情況，查詢醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)及管理指標(biāo)，使醫(yī)院管理從醫(yī)療終末管理深入到醫(yī)療過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統(tǒng)解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，保障醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和集成，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。

第2章 系統(tǒng)功能

2.1 住院醫(yī)生

住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費(fèi)情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗(yàn)檢查管理

? 檢驗(yàn)申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗(yàn)、檢查報(bào)告查詢

2.1.3 手術(shù)資料

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療中一項(xiàng)十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術(shù)資料的書寫和保存對醫(yī)生的工作、科研非常有用。系統(tǒng)提供的 4

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功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進(jìn)行填寫和保存或查閱。所有手術(shù)資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護(hù)理資料查閱

醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時查閱病人的各種醫(yī)療護(hù)理資料，包括三測表、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、觀察項(xiàng)目記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫(yī)生無權(quán)進(jìn)行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行歸檔，使病歷可以進(jìn)行打包并通過網(wǎng)絡(luò)借閱。而待歸檔的病歷則可以進(jìn)行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。

? 監(jiān)護(hù)信息監(jiān)控（與危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)整合）

對于上有危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的醫(yī)院并連接有監(jiān)護(hù)設(shè)備的病人，系統(tǒng)可以從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備采集病人的有關(guān)生命體征數(shù)據(jù)和波形圖像，使得醫(yī)生可以辦公室等地隨時監(jiān)控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫(yī)療儀器前，確保醫(yī)生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據(jù)。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經(jīng)過治療出院后，往往還需要在一段時間進(jìn)行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。灝瀚科技全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)能對出院病人隨訪情況進(jìn)行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

電子病歷系統(tǒng)解決方案

會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫(yī)生填寫的會診申請和會診醫(yī)生填寫的會診意見。首先由臨床醫(yī)生填寫會診申請單，然后向相關(guān)科室發(fā)出申請。會診醫(yī)生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫(yī)生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、會診記錄預(yù)覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發(fā)給相關(guān)人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實(shí)用，并可進(jìn)行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規(guī)定的時間內(nèi)容，凡經(jīng)臨床醫(yī)生本人簽名確認(rèn)的病歷，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級醫(yī)生修改。

? 智能數(shù)據(jù)引擎

智能數(shù)據(jù)引擎是灝瀚電子病歷產(chǎn)品一個非常有特色的功能。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實(shí)現(xiàn)部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規(guī)范病歷資料的表達(dá)方式，使病歷書寫內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實(shí)現(xiàn)個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院。”則在任一新病人添加首次病人記錄時，系統(tǒng)自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關(guān)鍵詞功能

關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調(diào)出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規(guī)范描述”意識” 6

電子病歷系統(tǒng)解決方案

程度的文字，當(dāng)選擇”清晰”時，系統(tǒng)自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規(guī)范病歷書寫用語。

? 上下標(biāo)功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫(yī)生在病歷書寫時直接調(diào)入。? 檢驗(yàn)結(jié)果提取功能

與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，可以將病人有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果中的數(shù)據(jù)自動填入病歷的指定位置，方便醫(yī)生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報(bào)告提取功能

與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報(bào)告中的有關(guān)內(nèi)容自動填入病歷的指定位置，實(shí)現(xiàn)信息共享。

? 圖片編輯功能

系統(tǒng)提供八大系統(tǒng)圖及多個專科圖片供臨床醫(yī)生導(dǎo)入系統(tǒng)，也可從指定圖片文件導(dǎo)入系統(tǒng)進(jìn)行圖片編輯，還可以將影像系統(tǒng)的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標(biāo)注及文字標(biāo)注等。

? 病歷預(yù)覽、打印功能

系統(tǒng)中所有的病歷都支持打印預(yù)覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫(yī)院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統(tǒng)提供靈活方便的病歷續(xù)打功能，包括病歷的連續(xù)續(xù)打、區(qū)域續(xù)打。連續(xù)續(xù)打支持定義標(biāo)識后的病人病歷內(nèi)容的連續(xù)續(xù)打；區(qū)域續(xù)打支持用戶指定區(qū)域范圍的續(xù)打，用戶只需要拖動鼠標(biāo)便可定義打印范圍和區(qū)域，系統(tǒng)只打印指定區(qū)域內(nèi)的病歷內(nèi)容。

? 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺，為醫(yī)療文書電子化運(yùn)作，尤其是數(shù)字證書的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。根據(jù)司法證據(jù)規(guī)則以及《電子簽名法》第二章數(shù)據(jù)電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫(yī)院電子病歷等診療信息數(shù)據(jù)必須具有唯一性且可驗(yàn)證，也就是說醫(yī)院的電子數(shù)據(jù)生成時必須采取《國標(biāo)GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

電子病歷系統(tǒng)解決方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進(jìn)行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進(jìn)行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數(shù)字證書和可信時間戳。

2.2 住院護(hù)士

協(xié)助護(hù)士核對并處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護(hù)理信息處理及病區(qū)床位管理等日常工作。提供護(hù)理記錄；護(hù)理計(jì)劃；護(hù)理評價單；護(hù)士排班；護(hù)理質(zhì)量控制等功能。支持對病區(qū)對一次性衛(wèi)生材料的申領(lǐng)、申請單打印，提供一次性衛(wèi)生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關(guān)項(xiàng)目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內(nèi)容包括體溫、血壓、體重、大便次數(shù)、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統(tǒng)提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據(jù)輸入的體溫?cái)?shù)據(jù)自動畫圖并顯示。體溫單能夠?qū)崿F(xiàn)按記錄進(jìn)行續(xù)打或按區(qū)域進(jìn)行續(xù)打，非常方便日常醫(yī)療操作。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理記錄

常規(guī)護(hù)理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.3 觀察項(xiàng)目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.4 危重、特護(hù)記錄

電子病歷系統(tǒng)解決方案

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.5 危重癥監(jiān)護(hù)中心特護(hù)記錄

系統(tǒng)能夠自動從監(jiān)護(hù)儀獲取病人最新的生命體征數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.6 手術(shù)護(hù)理記錄

術(shù)前護(hù)士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態(tài)、過敏史、手術(shù)體位等相關(guān)詳細(xì)資料，正規(guī)及詳盡。

2.2.7 用藥動態(tài)觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態(tài)，支持整個病區(qū)錄入或單個病人錄入。系統(tǒng)提供按日期、類別自動匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區(qū)病人的整體錄入或單個病人錄入。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.2.9 手術(shù)器械、敷料點(diǎn)數(shù)管理

病人手術(shù)過程中，護(hù)士需要對手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行點(diǎn)數(shù)操作，結(jié)果錄入系統(tǒng)中。確保手術(shù)器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

2.3 統(tǒng)計(jì)查詢報(bào)表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫(yī)囑、科室收入、病人費(fèi)用、一次性衛(wèi)生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫(yī)生的錄入工作； ? 醫(yī)生可直接查詢調(diào)閱檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監(jiān)護(hù)設(shè)備信息實(shí)時監(jiān)控功能；

? 病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫(yī)生修改權(quán)限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規(guī)護(hù)理記錄功能； ? 支持危重、特護(hù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； ? 支持病歷的續(xù)打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.4 病歷質(zhì)量控制與評分系統(tǒng) 2.4.1 病歷完成情況提醒

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫(yī)院職能管理部門的相關(guān)通知、或者還有沒有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統(tǒng)將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。

2.4.2 病歷書寫環(huán)節(jié)控制

缺項(xiàng)控制：對病歷的主要病歷項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項(xiàng)的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和控制，不同病種的病歷項(xiàng)的內(nèi)容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫(yī)生的查房情況進(jìn)行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質(zhì)量等情況進(jìn)行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。

2.4.4 終末質(zhì)量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價，評價的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護(hù)理文書等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行自動評分。

2.4.5 病歷評分統(tǒng)計(jì)

病歷評分統(tǒng)計(jì)功能提供對病區(qū)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可按科室、病區(qū)、出

電子病歷系統(tǒng)解決方案

院時間等條件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.4.6 病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示

病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質(zhì)量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國際上所流行的對病例分析的分類規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個類型，分別按病重程度對應(yīng)為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。

2.4.8 醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)表

可依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，結(jié)合電子病歷臨床系統(tǒng)的建設(shè)情況，提供相關(guān)質(zhì)量控制報(bào)表，包括急診病歷、門診病歷、病區(qū)病歷、住院病歷、住院病歷診療質(zhì)量、院內(nèi)感染管理環(huán)境監(jiān)測、門診處方質(zhì)控、萬元以上醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控檢查、院內(nèi)感染管理質(zhì)控、麻醉質(zhì)控、放射質(zhì)控、病理質(zhì)控、用血情況、手術(shù)質(zhì)控、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量保證方案考核成績評價、優(yōu)秀病歷評選、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、麻醉醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。

第五篇：中西醫(yī)兒科見習(xí)病歷

姓名：林昂性別：男年齡：5歲3月出生地：北京市海淀區(qū)

民族：漢族病史陳述者：母親入院日期：2012年11月25日

主訴：間斷腹痛5天余，發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1天

現(xiàn)病史：患兒于入院前6天夜間腹痛一次約10分鐘，以臍周為主，不劇，能忍受。白

天于幼兒園曾經(jīng)過食肉類。次日患兒再次腹痛約30分鐘，就診于青銅峽市人民醫(yī)院，予以

口服“小兒腸胃康顆?！币惶??；純焊雇辞闆r無好轉(zhuǎn)，且較前加重。4天前再次就診于青銅

峽人民醫(yī)院，擬診“蛔蟲癥”，予以口服“腸蟲清，小兒腸胃康顆粒”1天患兒腹痛癥狀仍

無好轉(zhuǎn)。3天前就診于吳忠回中中醫(yī)院，予以口服中藥2天，患兒上述癥狀不緩解。入院前

1天凌晨急診于我院兒科急診，接診醫(yī)師查體：雙下肢散在粟粒樣大小的紅色皮疹，略高于

皮面，壓之不褪色。行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.54*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細(xì)胞平均體積84.4fL，血小板計(jì)數(shù)289.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞相對值

58.3%，淋巴細(xì)胞相對值27.6%，單核細(xì)胞相對值13.4%，嗜酸細(xì)胞相對值0.7%。腹部彩超：

肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴(kuò)張積氣，散在短小氣液平面。結(jié)

合臨床;擬診“過敏性紫癜”。予以建議住院治療，聯(lián)系我科無床，門診留觀靜脈滴注“西咪

替丁，維生素C，消旋山莨菪堿，復(fù)方甘草酸苷”1天。患兒腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，今日聯(lián)系

我科有床，門診以“過敏性紫癜”收住我科。病程中患兒無發(fā)熱，有流涕，打噴嚏，偶有陣

發(fā)性單聲咳，可聞及喉中痰響，無惡心，嘔吐，無嘔血，便血。無關(guān)節(jié)疼痛，精神可，食欲

欠佳，小便正常，大便排出不暢需借助開塞露才能排出。

既往史：平素體健，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥物過敏，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)

輸血史，按時按序預(yù)防接種卡介苗，脊髓灰質(zhì)炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗?；加羞^敏性鼻

炎。

個人史：動靜力發(fā)育不落后于正常同齡兒患兒孕36+7周，出生體重2400g，生后無缺

氧窒息史，其他情況無異常。

家族史：父母健在，家族中無遺傳病史?；純焊赣H為“乙肝”病毒攜帶者。

體格檢查

一般測量體溫36.6℃（R），脈搏100／min，呼吸24／min，血壓100／58mmHg），體重

16．0kg，身高108cm。

一般狀況發(fā)育：發(fā)育正常營養(yǎng)：營養(yǎng)中等體位：自動平臥位神志：神志清楚，精神：精神差。

皮膚黏膜皮膚：皮膚彈性正常，無黃染，無水腫，皮疹：雙下肢可見零星的粟粒樣大

小的紅色皮疹，略高于皮面，壓之不褪色，左側(cè)腳底部可見——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未測出血點(diǎn)：全身無皮下出血

淋巴結(jié)： 全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部

面容：正常面容面色：面色正常

頭顱：頭形：頭形正常，骨縫閉合，前囟：囟門已閉，眼部：雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球

活動正常，無斜視，無震顫。

耳部：兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。

鼻部： 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。

口腔： 四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無

出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽

反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。

頸部：頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。

胸部

胸廓: 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。

肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動較左側(cè)稍淺。

觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。

叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。

聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。

心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。

觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。

叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。

聽診：心率100／min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。

腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。

觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。

直腸肛門外生殖器：外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)

局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。

神經(jīng)系統(tǒng): 感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克

尼格征均陰性。

檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.54*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細(xì)胞平均體積84.4fL，血小板計(jì)數(shù)289.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞相對值58.3%，淋巴細(xì)胞相對值27.6%，單核細(xì)胞相對值13.4%，嗜酸細(xì)胞相對值0.7%。腹部彩超：肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴(kuò)張積氣，散在短小氣液平面 初步診斷：

西醫(yī)診斷： 過敏性紫癜，支氣管炎

中醫(yī)診斷：紫癜

中醫(yī)證型：胃腸積熱

中醫(yī)治法：瀉火解毒，清胃化斑

中醫(yī)方藥：葛根30g 黃芩20g 黃連5g 甘草5g 大黃5g 枳實(shí)9g 厚樸6g炒白芍 12g 丹參10g延胡索5g