第一篇：峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作安排

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審近期工作安排

院內(nèi)各科室：

現(xiàn)將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審近期工作安排印發(fā)你們，請(qǐng)按各時(shí)間段要求，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。

一、7月7日前完成病歷、處方培訓(xùn)。并在7月10前將病歷交質(zhì)控辦接受審核；

二、7月14日前將迎檢處方上交藥械科審核。完成相關(guān)書(shū)籍的印刷。

三、7月21日前，完成對(duì)臨床、醫(yī)技各科室所有資料的審核，各科室針對(duì)查出的問(wèn)題，立即整改、補(bǔ)充完善。完成門(mén)診中醫(yī)綜合治療區(qū)、病房中醫(yī)綜合治療室的建設(shè)。

四、7月28日前，各臨床、醫(yī)技科室、各職能部門(mén)將所有迎檢紙質(zhì)資料交創(chuàng)建辦。

五、8月4日前，對(duì)上交的資料完成審查，查漏補(bǔ)缺，各科室、部門(mén)根據(jù)審查情況立即補(bǔ)充完善資料。

六、8月10日前，完成所有迎檢文字資料的初步組卷歸檔。迎接樂(lè)山市衛(wèi)生局的模擬檢查。

七、8月11日開(kāi)始督查運(yùn)行病歷優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行。抽查醫(yī)師診療方案、常用方劑的掌握情況。抽查臨床類(lèi)別醫(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況。

八、8月18日前，完成陪檢人員的遴選，完成迎檢禮儀等培訓(xùn)和準(zhǔn)備。

九、8月25日前，根據(jù)樂(lè)山市衛(wèi)生局模擬檢查情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺，整改到位。

十、9月1日前，再次對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行督查。

十一、9月20日前，完成迎檢文字資料的最終組卷歸檔。完成匯報(bào)影像資料的制作。

時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨。為此，醫(yī)院要求全院職工從現(xiàn)在起，把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到迎檢工作中去，一切以此為中心，全力迎評(píng)。并從下周起，取消周六休息，加班加點(diǎn)推進(jìn)迎檢工作。峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建辦

二O一三年七月四日

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)

中醫(yī)醫(yī)院

二 級(jí) 甲 等 醫(yī) 院 評(píng) 審 申 報(bào) 書(shū)

二甲醫(yī)院申報(bào)情況介紹

一、醫(yī)院簡(jiǎn)介：

醫(yī)院編制床位張,實(shí)際開(kāi)放床位張

醫(yī)院占地面積約（M）,建筑面積（M）,其中業(yè)務(wù)用房面積（M）,每床建筑面積（M）

醫(yī)院設(shè)職能科室個(gè),臨床科室個(gè),醫(yī)技科個(gè)。

二、人員情況

全院現(xiàn)有編制人數(shù)人,在職人數(shù)人,其中醫(yī)技人員人，占職工總數(shù)的%.高級(jí)職稱(chēng)人,中級(jí)職稱(chēng)人,初級(jí)職稱(chēng)人。其中中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人,中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總總數(shù)64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數(shù)85.7%

三、設(shè)備情況

醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運(yùn)行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有CT、MBI、DR、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機(jī)、中藥煎藥機(jī)，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備。

四、核心指標(biāo)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”項(xiàng)目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)，針對(duì)每個(gè)科室的具體

222

2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項(xiàng)考核指標(biāo)。

隊(duì)伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計(jì)名，中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護(hù)理人員人，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員人，中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員人，中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例為%。沒(méi)有新招聘人員。2比2016沒(méi)有增長(zhǎng)。

臨床科室建設(shè)方面：

醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科、中風(fēng)科、骨傷科、康復(fù)科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個(gè)臨床科室。符合臨床科室設(shè)置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科；門(mén)診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。

10個(gè)臨床科室中，內(nèi)科開(kāi)展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開(kāi)展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開(kāi)展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門(mén)診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門(mén)診總?cè)舜?.59%；2017非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門(mén)診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門(mén)診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門(mén)診總?cè)舜伪壤仙?.05個(gè)百分點(diǎn)。

2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門(mén)診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù)為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門(mén)診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù)為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù)比例上升2.1個(gè)百分點(diǎn)；

重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)方面：醫(yī)院有3個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科科室：分別為科（省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科），科和科（市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科），其中，科開(kāi)展的中醫(yī)診療方案有各重點(diǎn)專(zhuān)科科室認(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書(shū)寫(xiě)、辨證論治方面落實(shí)中醫(yī)診療方案內(nèi)容。

中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)前根據(jù)流程提前做好采購(gòu)計(jì)劃采購(gòu)藥品，同時(shí)認(rèn)真核對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評(píng)估作好記錄。

中醫(yī)護(hù)理方面：中風(fēng)科開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門(mén)診、住院部走廊都根據(jù)每個(gè)科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設(shè)計(jì)、中藥候藥區(qū)的設(shè)計(jì)體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項(xiàng)目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步落實(shí)了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動(dòng)性。

患者安全方面：

在診療活動(dòng)中，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，能夠使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確患者實(shí)施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員分工、職責(zé)明確。針對(duì)全院醫(yī)師藥師隊(duì)伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試，成績(jī)匯總以后留檔。護(hù)理質(zhì)量管理：醫(yī)院護(hù)理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃，有開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)的實(shí)施方案及目標(biāo)，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)自執(zhí)業(yè)。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。

六、“單項(xiàng)否決”項(xiàng)目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無(wú)或偽造,出賣(mài),轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無(wú)違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》從事診療活動(dòng)情況,無(wú)實(shí)習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)情況。

3、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面:無(wú)對(duì)外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無(wú)血庫(kù),開(kāi)展輸血業(yè)務(wù)，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫(kù)提供血源。附相關(guān)制度。

5、傳染病管理方面:無(wú)違反《中華入民共和國(guó)傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果情況。

6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，我院未開(kāi)展第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況。

7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng)，未擅自裝備甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，無(wú)采購(gòu)使用假冒偽劣藥品，或使用過(guò)期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；無(wú)配制、銷(xiāo)售、使用過(guò)未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。

(二)醫(yī)療安全

我院在評(píng)審期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生過(guò)負(fù)完全或主要責(zé)任一級(jí)醫(yī)療事故。也沒(méi)有發(fā)生過(guò)經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭(zhēng)議。

(三)重大事件

財(cái)務(wù)無(wú)違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫(kù)、帳外帳、開(kāi)單提成等）。國(guó)有資產(chǎn)無(wú)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國(guó)有資產(chǎn)用途。沒(méi)有發(fā)生過(guò)因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時(shí)完成衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)。同時(shí)，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項(xiàng)任務(wù)。

(五)誠(chéng)信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)院無(wú)不良事件,無(wú)亂收費(fèi)、出具虛醫(yī)療文書(shū)、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報(bào)材料情況,無(wú)因不合理用藥、檢查造成嚴(yán)重惡性事件。出院病人滿(mǎn)意度80%以上。無(wú)收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無(wú)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗(yàn)收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅(jiān)持“小綜合、大專(zhuān)科’的發(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運(yùn)行機(jī)制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機(jī)制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)院努力奮斗。

第三篇：三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作情況匯報(bào)

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

聊城市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng) 商善剛

（2013年10月15日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工對(duì)此次蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家表示熱烈的歡迎！向長(zhǎng)期支持我院發(fā)展的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家表示衷心的感謝！下面，我就醫(yī)院基本情況和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作情況向大家做一匯報(bào)。

一、醫(yī)院基本情況

聊城市中醫(yī)醫(yī)院始建于1975年，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健、康復(fù)為一體，具有鮮明中醫(yī)藥特色的現(xiàn)代化綜合性三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、全國(guó)重點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)單位。我院于1996年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局命名為三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來(lái)，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局、山東省中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)為主的辦院方向，注重在發(fā)展中突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，靠不斷提高中醫(yī)臨床療效彰顯中醫(yī)本質(zhì)，按照“集中抓建設(shè)、重點(diǎn)抓學(xué)科、突出抓人才、努力抓管理、持續(xù)抓發(fā)展”的發(fā)展戰(zhàn)略，開(kāi)拓創(chuàng)新，勵(lì)精圖治，醫(yī)院取得了快速發(fā)展。先后榮獲“全國(guó)巾幗文明示范崗”、“全國(guó)模范職工之家” 1 “山東省勞動(dòng)關(guān)系和諧單位”、“富民興魯勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”、“省級(jí)文明單位”、“山東省百佳醫(yī)院”、“富民興聊勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”、“聊城市花園式單位”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

醫(yī)院占地面積3.5萬(wàn)平方米，建筑面積4.1萬(wàn)平方米。全院設(shè)有12個(gè)病區(qū)，編制床位400張。擁有全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師1名、國(guó)家高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才1名;山東省名中醫(yī)藥專(zhuān)家4名、山東省高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才1名;市級(jí)名中醫(yī)藥專(zhuān)家20名、市級(jí)優(yōu)秀中青年中醫(yī)人才22名、市級(jí)拔尖人才1名；博士、碩士研究生72人。醫(yī)院擁有國(guó)家、省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科5個(gè)，其中，骨科是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)單位,婦產(chǎn)科、心病科、肺病科、腦病科是山東省第四批重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)單位。二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作情況

（一）以加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任為保障，強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)等級(jí)評(píng)審工作 醫(yī)院始終把等級(jí)評(píng)審工作作為中心任務(wù)來(lái)抓，把該項(xiàng)工作作為提高醫(yī)院管理水平、增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

一是健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。專(zhuān)門(mén)成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及十一個(gè)工作小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)精干人員集中辦公，具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、綜合、督查和迎檢等工作，從組織領(lǐng)導(dǎo)上保證評(píng)審工作有人抓，有人管，有人負(fù)責(zé)，在全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)靠上抓、責(zé)任人員具體抓，一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的工作局面。

二是抓好責(zé)任分解。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，醫(yī)院制定并下發(fā)了等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案和任務(wù)分解表，具體分解了工作任務(wù)，明確了責(zé)任分工、目標(biāo)科室和完成時(shí)限，要求相關(guān)科室按照“管理有組織、工作有計(jì)劃、落實(shí)有措施、活動(dòng)有記錄”的原則，抓重點(diǎn)、攻難點(diǎn)、搶節(jié)點(diǎn)、創(chuàng)特點(diǎn)、增亮點(diǎn)，從而強(qiáng)化責(zé)任，形成了齊抓共管、卓有成效的工作機(jī)制。

三是進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。通過(guò)召開(kāi)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)、等級(jí)評(píng)審辦公室會(huì)、中層干部會(huì)，使全院廣大干部職工充分認(rèn)識(shí)評(píng)審工作的重要意義，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感。通過(guò)邀請(qǐng)省內(nèi)專(zhuān)家來(lái)院舉辦細(xì)則解讀會(huì)、細(xì)則培訓(xùn)會(huì)，組織相關(guān)人員到外地參觀學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)，定期召開(kāi)評(píng)審工作推進(jìn)會(huì)、舉辦評(píng)審知識(shí)考試、對(duì)評(píng)審工作情況進(jìn)行科室自查、邀請(qǐng)省內(nèi)專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行模擬評(píng)審等方式在全院統(tǒng)一部署，廣泛宣傳，有效推動(dòng)了等級(jí)評(píng)審工作持續(xù)深入開(kāi)展，積極營(yíng)造了人人關(guān)心、支持、參與等級(jí)評(píng)審工作的良好氛圍。

（二）以堅(jiān)持中醫(yī)、差異發(fā)展為方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 一是科學(xué)制定發(fā)展規(guī)劃。圍繞創(chuàng)建具有鮮明中醫(yī)藥特色的新 型三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院和區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療保健中心的目標(biāo)，超前謀劃，統(tǒng)籌考慮發(fā)展機(jī)遇、制約瓶頸等因素，制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，明確了中醫(yī)發(fā)展方向，并以此為引領(lǐng)，制定了工作計(jì)劃，積極落實(shí)了各項(xiàng)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的工作措施，圓滿(mǎn)完成了各工作目標(biāo)。

二是不斷健全考核機(jī)制。圍繞發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效這一目標(biāo)，我們本著“標(biāo)準(zhǔn)明確化”、“檢查制度化”、“考評(píng)嚴(yán)格化”、“獎(jiǎng)懲公開(kāi)化”的原則，不斷完善科室綜合目標(biāo)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善和量化了考核體系、各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，制定了《發(fā)揮中醫(yī)藥特色和提高臨床中醫(yī)療效鼓勵(lì)和考核制度》、《科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施方案》，使發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的考核導(dǎo)向得到了鮮明的體現(xiàn)，有力增強(qiáng)了考核指標(biāo)的針對(duì)性。通過(guò)目標(biāo)考核的深入實(shí)施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化升級(jí)，大大提高了醫(yī)院規(guī)范化管理水平。

三是積極開(kāi)展對(duì)口支援工作。多年來(lái)，我院以“傳技術(shù)、幫管理、帶人才、扶學(xué)科、送設(shè)備、促健康”為重點(diǎn)，積極開(kāi)展對(duì)口支援和“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，并將這項(xiàng)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃。先后與臨清市中醫(yī)醫(yī)院、陽(yáng)谷縣中醫(yī)醫(yī)院等八家縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院簽署了對(duì)口支援協(xié)議，向重慶市彭水縣中醫(yī)醫(yī)院、高唐縣中醫(yī)院等對(duì)口支援單位捐贈(zèng)了CT、救護(hù)車(chē)、電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀、理療床等醫(yī)療設(shè)備。通過(guò)與對(duì)口支援單位在 臨床醫(yī)療、人員培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣和建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等方面合作，建立了廣泛的區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)。幫扶協(xié)議簽訂以來(lái)，醫(yī)院先后派出中高級(jí)技術(shù)人員66人到各幫扶單位開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)開(kāi)展手術(shù)百余臺(tái)次，學(xué)術(shù)講座30余次，受到了當(dāng)?shù)卣⑨t(yī)院及患者的廣泛好評(píng)。通過(guò)活動(dòng)的有效開(kāi)展和不斷探索長(zhǎng)效機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)了“派出一支隊(duì)伍，培養(yǎng)一批人才，帶好一所醫(yī)院，服務(wù)一方群眾”的目標(biāo)。

（三）以?xún)?nèi)培外引、優(yōu)化結(jié)構(gòu)為抓手，不斷加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 人才永遠(yuǎn)是醫(yī)院發(fā)展的第一競(jìng)爭(zhēng)力，近幾年來(lái)，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)人員配備的通知》精神，把加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，打造人才品牌效應(yīng)作為醫(yī)院工作的重中之重來(lái)抓。

一是以“建立一支中醫(yī)藥精英人才隊(duì)伍、造就一批高層次中醫(yī)領(lǐng)軍人才、打造多元化中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)格局”為目標(biāo)，在對(duì)醫(yī)院各類(lèi)需求人才和現(xiàn)狀進(jìn)行科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》及《聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確了中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施和重點(diǎn)項(xiàng)目工程。

二是進(jìn)一步整合了重點(diǎn)學(xué)科帶頭人及繼承人培養(yǎng)支持計(jì)劃和鼓勵(lì)機(jī)制，著力實(shí)施了重點(diǎn)學(xué)科帶頭人才聚集培養(yǎng)工程，選拔了一批學(xué)術(shù)能力較強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、有專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)、具有一定管 理能力的技術(shù)骨干擔(dān)任學(xué)科帶頭人，并按照鼓勵(lì)機(jī)制給予了一定的政策傾斜，為提升重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展層次提供了堅(jiān)強(qiáng)的人才保障。

三是十分注重在職人員的定期考核和繼續(xù)教育工作。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，統(tǒng)一對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行定期考核。認(rèn)真制定、實(shí)施各級(jí)各類(lèi)人員分級(jí)培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃，積極開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、“西學(xué)中”培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查的力度，定期開(kāi)展院內(nèi)中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能、中醫(yī)藥政策培訓(xùn)及考核，使醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高。

目前，全院中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為82.6%。中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為68%。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的占74.7%，培訓(xùn)時(shí)間大于100學(xué)時(shí)。醫(yī)院現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)班子由7人組成，其中中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為85.7%。醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)類(lèi)別人員比例均符合相關(guān)要求。

（四）以強(qiáng)化內(nèi)涵、突出優(yōu)勢(shì)為重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)臨床科室建設(shè) 一是按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南》的要求，我院設(shè)有內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科等38個(gè)臨床科室，及醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、病理科等26個(gè)醫(yī)技科室。各臨床科室設(shè)置規(guī)范、布局合理，科室命名符合《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》和《中醫(yī)醫(yī)院環(huán) 境形象設(shè)計(jì)方案》要求。

二是不斷加強(qiáng)臨床科室內(nèi)涵建設(shè)。我院積極開(kāi)展中醫(yī)藥特色治療方法與優(yōu)勢(shì)病種診療方案的臨床研究，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案要求，各臨床科室均制定并實(shí)施了至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在診療方案中體現(xiàn)本科室臨床實(shí)際和特色，基本要素齊全。目前，全院共制定了51個(gè)病種的中醫(yī)診療方案應(yīng)用于臨床。定期對(duì)診療方案實(shí)施情況和臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，制定了解決難點(diǎn)的具體措施。各病區(qū)均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，在門(mén)診設(shè)立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。骨科、腦病科采用多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)一體化診療服務(wù)模式，為病人提供了全面、全程、全方位的服務(wù)。

三是合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，豐富中醫(yī)臨床診療手段。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《第一批中醫(yī)診療設(shè)備》目錄，結(jié)合實(shí)際需要，為所有臨床科室配備了較為齊全的中醫(yī)診療設(shè)備，共15類(lèi)，48種，230臺(tái)次，有效提升了中醫(yī)診療技術(shù)水平。

四是大力拓展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法的臨床應(yīng)用。目前醫(yī)院已開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目77項(xiàng)，2012年，針灸、推拿、康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療人次占全院門(mén)診總?cè)舜蔚?3.3%。

五是積極使用自制中藥制劑和中藥飲片。我院擁有國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)的中藥自制制劑39種，優(yōu)質(zhì)中藥飲片500余種。2012年全年門(mén)診處方中，中藥處方比例為71.2%；中藥飲片處方占門(mén)診處 方總數(shù)的比例為40.4%，中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例50.03%。

（五）以重點(diǎn)扶植、優(yōu)先發(fā)展為策略，全力加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)近年來(lái)，我院以提高臨床療效和診療技術(shù)水平為目標(biāo)，圍繞“重點(diǎn)發(fā)展，扶持特色，優(yōu)化調(diào)整，分步建設(shè)”的重點(diǎn)專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)思路，結(jié)合自身實(shí)際，科學(xué)制定規(guī)劃，從人才培養(yǎng)、設(shè)備建設(shè)、經(jīng)費(fèi)投入、科技研發(fā)等諸多方面向重點(diǎn)專(zhuān)科傾斜，各專(zhuān)科按照國(guó)家、省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，逐步建立和實(shí)施了專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，初步形成了中醫(yī)特色鮮明、臨床療效顯著、創(chuàng)新能力較強(qiáng)的重點(diǎn)專(zhuān)科發(fā)展局面，逐步形成了醫(yī)院的品牌優(yōu)勢(shì)。

一是做實(shí)規(guī)劃，著力抓好機(jī)制保障。為突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，推進(jìn)“名醫(yī)、名科、名院”工程實(shí)施，我院制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)管理辦法》和《聊城市中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，提出了重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的總體要求，即理清一個(gè)思路，選好一個(gè)專(zhuān)科，造就一支隊(duì)伍，創(chuàng)出一個(gè)品牌，使重點(diǎn)專(zhuān)科真正形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)，形成醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的核心。各專(zhuān)科按照本專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃書(shū)的要求，制定了專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施。通過(guò)建章立制、完善機(jī)制，在全院范圍內(nèi)形成了上下聯(lián) 動(dòng)、齊抓共管的工作局面。

二是做精技術(shù)，著力抓好特色創(chuàng)新。我院緊緊圍繞充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)這一核心，積極實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑，進(jìn)一步建立健全了重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)藥特色的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，突出中醫(yī)藥診療方案的綜合運(yùn)用，定期對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決思路和措施，在臨床路徑管理中積累了很好的經(jīng)驗(yàn)。

三是做好繼承，著力抓好人才培養(yǎng)。結(jié)合國(guó)家“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計(jì)劃”和老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，以名中醫(yī)工作室為平臺(tái)，實(shí)施了“統(tǒng)籌規(guī)劃、分層培養(yǎng)、以點(diǎn)帶面、多方施教”的人才培養(yǎng)計(jì)劃，強(qiáng)化中醫(yī)人員跟師學(xué)習(xí)，傳承名老中醫(yī)的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、保持其學(xué)術(shù)思想和特色，著重培養(yǎng)中醫(yī)繼承型、中醫(yī)外向型人才。全面推進(jìn)“人才引進(jìn)、人才培養(yǎng)、名醫(yī)支持”三項(xiàng)人才工程，做到引進(jìn)和培養(yǎng)相結(jié)合、梯隊(duì)和專(zhuān)科相結(jié)合、繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，形成了老、中、青相結(jié)合、結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)。

（六）以嚴(yán)格監(jiān)督、規(guī)范管理為準(zhǔn)則，大力加強(qiáng)中藥藥事管理 一是嚴(yán)格按照《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，設(shè)置了精品中藥房、中藥飲片庫(kù)房、中成藥房、中藥煎藥室等部門(mén)，其中精品中藥房面積125 m，中成藥房面積66.25m。人員配備、硬件建

2，2設(shè)等方面均與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適用。

二是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，進(jìn)一步完善了中藥飲片采購(gòu)、驗(yàn)收制度、調(diào)劑制度和中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范，采購(gòu)程序符合規(guī)定，所有供貨商資質(zhì)齊全并定期對(duì)其評(píng)估。成立了以分管院長(zhǎng)為主任的藥品質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)，切實(shí)保障了臨床中藥的安全規(guī)范使用。目前，醫(yī)院擁有370個(gè)品種、790個(gè)品規(guī)的小包裝中藥飲片，色標(biāo)和規(guī)格均符合相關(guān)要求。今年以來(lái)，小包裝飲片處方占門(mén)診飲片處方比例為99.1%。

三是為確保煎藥質(zhì)量，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，建立健全了煎藥室工作制度，并嚴(yán)格按照質(zhì)量監(jiān)控、監(jiān)測(cè)制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序來(lái)進(jìn)行工作。對(duì)煎藥室進(jìn)行了裝修改造，改造后的煎藥室布局合理，面積為65m，與我院的煎藥工作量相適應(yīng)。配備了中藥煎藥機(jī)、液體均分包裝機(jī)等國(guó)內(nèi)先進(jìn)的新型中藥煎藥設(shè)備，為患者提供快速便捷的急煎服務(wù)。

四是積極開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床安全合理用藥。按每100張病床與臨床藥師0.6配比，配備了5名臨床藥師。建立了中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作。提供中藥咨詢(xún)服務(wù)，定期舉辦講座，對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育,促進(jìn)中藥合理使用。

（七）以?xún)?yōu)化服務(wù)、突出特色為關(guān)鍵，著力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作 一是不斷建立健全中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。成立了以護(hù)理工

2作分管副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、由護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)組成的中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)工作。通過(guò)質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題做到及時(shí)反饋，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做出有針對(duì)性、實(shí)效性的改進(jìn)措施，使中醫(yī)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。

二是嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》要求，不斷加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)理人員的中醫(yī)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，定期開(kāi)展護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理理論考試及中醫(yī)護(hù)理知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)，集中開(kāi)辦了“中醫(yī)基本知識(shí)與技能”培訓(xùn)班，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)等進(jìn)行集中授課培訓(xùn)，保障了護(hù)理人員三年內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)大于100學(xué)時(shí)。積極開(kāi)展了中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，制定了具有中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度，并認(rèn)真組織實(shí)施，醫(yī)院還成立了由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的“護(hù)理工作協(xié)調(diào)小組”，每半年召開(kāi)一次工作協(xié)調(diào)小組會(huì)議，落實(shí)醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)支持護(hù)理工作的各項(xiàng)保障措施，對(duì)護(hù)理工作中存在的困難、問(wèn)題進(jìn)行分析，給予協(xié)調(diào)解決。

三是積極開(kāi)展辯證施護(hù)，突出專(zhuān)科中醫(yī)特色護(hù)理。以開(kāi)展護(hù)理優(yōu)質(zhì)示范工程為載體，不斷優(yōu)化流程，積極推行護(hù)理記錄表格化，真正做到了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”；大力實(shí)施了護(hù)士分層次使用，確保能為患者提供連續(xù)、全程、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)；開(kāi)展了患者滿(mǎn)意度調(diào)查活動(dòng)，每月對(duì)患者滿(mǎn)意度調(diào)查表 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并與科室和個(gè)人考核掛鉤；不斷豐富和拓展護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，在臨床護(hù)理中積極開(kāi)展了拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。目前，全院共開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目12項(xiàng)，臨床科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目平均4項(xiàng)以上。統(tǒng)一了衛(wèi)生宣教流程，完善了科室特色宣傳資料，滿(mǎn)足患者知情需求。通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的有效開(kāi)展，患者滿(mǎn)意度大幅度提升，我院四病區(qū)還被評(píng)為“全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)病房”。

（八）以繼承發(fā)揚(yáng)、挖掘提煉為核心，加快推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè) 醫(yī)院文化建設(shè)是醫(yī)院精神文明建設(shè)的核心內(nèi)容。近年來(lái)，我院按照《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求，從標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化發(fā)展著眼，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在環(huán)境優(yōu)化、基礎(chǔ)建設(shè)、標(biāo)識(shí)完善、流程再造等方面開(kāi)展了大量的工作。通過(guò)不斷總結(jié)、提煉，進(jìn)一步豐富和完善了遵循中醫(yī)藥文化發(fā)展規(guī)律、符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、反映醫(yī)院特色的中醫(yī)藥文化體系。

一是從價(jià)值體系的建設(shè)入手，重塑中醫(yī)文化建設(shè)的精神內(nèi)核。我院歷經(jīng)三十余年的艱苦創(chuàng)業(yè)，薪火相傳，積淀了豐厚的文化底蘊(yùn)。經(jīng)過(guò)多年的認(rèn)真總結(jié)、不斷挖掘、精心提煉，我們進(jìn)一步明確了“厚德、精業(yè)、求實(shí)、創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)是我院歷史文化傳承的精華所在，“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的辦院宗 旨是新時(shí)期醫(yī)院精神的基礎(chǔ)要義，院歌、院徽充分體現(xiàn)了醫(yī)院“上善若水、厚德載醫(yī)”的價(jià)值觀。

二是從行為規(guī)范的養(yǎng)成入手，凸現(xiàn)中醫(yī)文化建設(shè)的品牌優(yōu)勢(shì)。我們通過(guò)修訂《員工手冊(cè)》，對(duì)能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色的診療行為、言語(yǔ)儀表、教學(xué)傳承、特定禮儀等方面的行為規(guī)范進(jìn)一步明確，努力將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院規(guī)章制度、工作規(guī)范管理中，不斷強(qiáng)化制度文化的內(nèi)在約束力，促進(jìn)醫(yī)院的整體行為和職工的個(gè)體行為始終遵循和體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三是從環(huán)境形象的出新入手，放大中醫(yī)文化建設(shè)的傳播效應(yīng)。堅(jiān)持以硬件環(huán)境表達(dá)中醫(yī)藥文化。我院把中醫(yī)藥文化的品牌建設(shè)與發(fā)展作為弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)的重點(diǎn)，按照“兩館一廳一長(zhǎng)廊，一窗一園一面墻，一柜一室一個(gè)堂，一山一亭一廣場(chǎng)，一石六圖一陰陽(yáng)”的規(guī)劃理念，不斷加強(qiáng)中醫(yī)藥特色文化建設(shè)，全方位打造了中醫(yī)藥文化品牌。如：在廣場(chǎng)置有“太極陰陽(yáng)圖”、刻有“醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠(chéng)”仿古字體的泰山原石、六副中醫(yī)典故地雕；在門(mén)診設(shè)有中國(guó)歷代十大名醫(yī)巨幅浮雕、中草藥標(biāo)本展示柜、自制制劑及膏方展示窗；建成了具有中醫(yī)藥文化代表意義的國(guó)醫(yī)堂、見(jiàn)證醫(yī)院發(fā)展歷史的文化長(zhǎng)廊、由中草藥植物園、藥碾石雕、立體中藥文化區(qū)、仿古亭閣、人工景觀等功能區(qū)域組成中醫(yī)藥文化廣場(chǎng)，使醫(yī)院環(huán)境庭院化、公園化、自然化；堅(jiān)持以軟件裝飾感悟中醫(yī)藥文化。我們以講風(fēng)格、塑特點(diǎn)、重視覺(jué)的原則，在診室、藥房、走廊、燈光等裝修中加入了傳統(tǒng)中醫(yī)元素，裝飾了蘊(yùn)含中醫(yī)藥特色的陳設(shè)、擺件、字畫(huà)、圖片，通過(guò)平面視覺(jué)效果營(yíng)造了濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，塑造了具有中醫(yī)藥文化的特色建筑。如在國(guó)醫(yī)堂設(shè)計(jì)了開(kāi)放式中醫(yī)藥歷史文化展區(qū)，在文化長(zhǎng)廊裝飾了中藥臘葉標(biāo)本、在院內(nèi)設(shè)置了歷代名醫(yī)格言、中醫(yī)典故、中醫(yī)兒歌、中醫(yī)賦、中醫(yī)經(jīng)典論著等版面，開(kāi)設(shè)了“中醫(yī)書(shū)法展區(qū)”等，讓人充分感受到祖國(guó)醫(yī)藥歷史悠久、博大精深和中華民族引以為榮的傳統(tǒng)文化氣息。堅(jiān)持以健康宣教展示中醫(yī)藥文化。我們?cè)陂T(mén)診、住院病區(qū)及候診區(qū)開(kāi)辟了通俗易懂、形象直觀、科學(xué)實(shí)用的中醫(yī)藥知識(shí)科普專(zhuān)欄，科室簡(jiǎn)介及特色療法介紹，通過(guò)展板、宣傳櫥窗、壁畫(huà)等宣傳和介紹中醫(yī)藥的基礎(chǔ)知識(shí)、養(yǎng)生保健方法以及中醫(yī)藥防治常見(jiàn)病、多發(fā)病的方法，普及“治未病”、“藥食同源”等與人們?nèi)粘Ｉ钏枷肓?xí)慣相關(guān)的知識(shí)、方法、觀念，塑造了以“六賦（國(guó)醫(yī)賦、國(guó)醫(yī)堂賦、中醫(yī)正骨賦、中醫(yī)康復(fù)賦、中華針灸賦、推拿代藥賦）、三頌（中華醫(yī)藥頌、中醫(yī)頌、中藥頌）、三百（百藥園、百醫(yī)園、百方園）、兩大（大醫(yī)精誠(chéng)和大醫(yī)習(xí)業(yè)兩篇經(jīng)典中醫(yī)論著）”為主要內(nèi)容的科普宣傳體系。

（九）以未病先防、辯證施養(yǎng)為目標(biāo)，積極開(kāi)展治未病工作近年來(lái)，我院按照“堅(jiān)持預(yù)防為主、弘揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健體系”的思路，把滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)的需求作為出發(fā)點(diǎn)，以繼承與創(chuàng)新為根本，以突出中醫(yī) 藥特色為方向，以治未病為核心理念，不斷探索中醫(yī)藥預(yù)防保健領(lǐng)域新的服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制，逐步形成了中醫(yī)藥特色明顯、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。我院還被山東省衛(wèi)生廳確定為山東省中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心。

一是搭建了治未病服務(wù)平臺(tái)，包括：健康體檢部、體質(zhì)辨識(shí)部、健康指導(dǎo)部、健康管理部、傳統(tǒng)療法部五個(gè)部門(mén)，分別負(fù)責(zé)采集健康信息、建立健康檔案；中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、健康宣教；健康干預(yù)、健康效果評(píng)價(jià)；健康信息管理、健康評(píng)估；中醫(yī)藥治療、傳統(tǒng)療法、特色養(yǎng)生等項(xiàng)目，進(jìn)行多維度、全方位的健康維護(hù)與管理。設(shè)立了獨(dú)立的服務(wù)區(qū)域，包括信息采集區(qū)域、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢(xún)與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等，配備專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員19人，其中中醫(yī)類(lèi)別人員達(dá)84.2%。在信息采集、存儲(chǔ)、整合技術(shù)上，我們充分利用專(zhuān)業(yè)的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)功能，可以便捷的完成健康信息的系統(tǒng)采集、存儲(chǔ)以及疾病的綜合統(tǒng)計(jì)、分析等功能。目前，我院已經(jīng)完成了2000余例中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估健康檔案的收集整理；

二是不斷創(chuàng)新、豐富和發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的技術(shù)方法及產(chǎn)品，并逐步完善服務(wù)技術(shù)體系。采取中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)護(hù)方法，大力開(kāi)展了膏方、穴位貼敷、針灸、推拿、刮痧、拔罐、蠟療、中藥足浴、藥膳食療、養(yǎng)生等傳統(tǒng)療法服務(wù)。特別是我院“冬病夏治” 的貼敷療法經(jīng)過(guò)10余年的不斷完善，通過(guò)對(duì)不同 病種、不同人群、不同處方的篩選對(duì)比，以及在藥物炮制、制劑工藝、貼敷穴位、時(shí)間等方面不斷的改進(jìn)，已由最初單純的預(yù)防肺病發(fā)展為預(yù)防骨病、婦科病、脾胃病等多種疾病，成為我院開(kāi)展中醫(yī)治未病的特色項(xiàng)目之一，該療法自開(kāi)展以來(lái)，由于價(jià)格低廉、效果明顯，受到廣大患者的歡迎，平均每年服務(wù)患者近2萬(wàn)人次；“冬令進(jìn)補(bǔ)”是我院治未病的又一特色品牌項(xiàng)目,我院結(jié)合四時(shí)養(yǎng)生的理論，積極發(fā)掘整理傳統(tǒng)技法方藥，不斷探索研究適用于各類(lèi)人群的養(yǎng)生保健膏劑，目前研發(fā)有安神助眠膏、養(yǎng)顏美容膏等幾十種膏方。同時(shí)，我院還研發(fā)了適用于各類(lèi)慢性病的自制制劑、食療藥膳；開(kāi)展了催眠紓壓、催眠療愈等心理調(diào)適療法。在健康干預(yù)技術(shù)上堅(jiān)持以實(shí)踐為核心，將成果服務(wù)于實(shí)踐，大大提高了治未病服務(wù)的技術(shù)水平。

（十）以堅(jiān)持公益、服務(wù)百姓為根本，不斷增強(qiáng)綜合服務(wù)能力近年來(lái)，我院始終堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，重點(diǎn)圍繞完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等方面的工作積極探索，積極參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，不斷推進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展。

為不斷提升醫(yī)院整體服務(wù)功能，我們按照“適度規(guī)模、合理布局、提高效率、持續(xù)發(fā)展”的原則，以滿(mǎn)足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn)，科學(xué)配置醫(yī)院資源，不斷優(yōu)化增量配置，醫(yī)院臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力、每床建筑面積、設(shè)備與設(shè)施等均符合《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

為進(jìn)一步改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，我們本著人性化、居家化、舒適化的原則，突出患者中心地位，在門(mén)診及病區(qū)配置了中央空調(diào)、24 小時(shí)熱水器、機(jī)場(chǎng)化候診椅、走廊護(hù)欄、無(wú)障礙通道等設(shè)施，以滿(mǎn)足不同人群的使用要求。統(tǒng)一了門(mén)、急診、醫(yī)技部門(mén)及住院病區(qū)的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，在明確導(dǎo)向功能的同時(shí)，打造了一體化的視覺(jué)效果。充分尊重、保護(hù)患者隱私權(quán)，門(mén)診和各病區(qū)均配有保護(hù)患者隱私的屏風(fēng)或布簾。

為切實(shí)解決群眾看病難問(wèn)題，我院常年執(zhí)行節(jié)假日門(mén)診制度，積極推進(jìn)了預(yù)約診療服務(wù)，并根據(jù)患者需求，不斷拓展預(yù)約途徑，擴(kuò)大預(yù)約范圍，確保服務(wù)高效和患者快捷就醫(yī)。進(jìn)一步優(yōu)化了患者出、入院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院的服務(wù)流程，對(duì)急、危、重病人實(shí)行“先救治、后付費(fèi)”的診療模式。開(kāi)設(shè)了急診綠色通道，設(shè)定專(zhuān)人進(jìn)行急診分診，實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，使危急重癥患者得到及時(shí)救治；積極開(kāi)展了與周邊診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診和免費(fèi)接診住院病人的服務(wù)。

認(rèn)真落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)，建立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，積極開(kāi)展了各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，多次參加大型公共衛(wèi)生事件的救援和防治工作，在應(yīng)急工作中取得突出的成績(jī)。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，進(jìn)一步建立健全了手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度，定期對(duì)醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容知曉率達(dá)100%。積極實(shí)施了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象。

（十一）以科技創(chuàng)新、科教互促為動(dòng)力，統(tǒng)籌做好科研教學(xué)工作近年來(lái)，我院以創(chuàng)建山東中藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院為目標(biāo)，始終堅(jiān)持臨床醫(yī)療與教學(xué)科研相互促進(jìn)、共同提高的工作思路，注重在改善各項(xiàng)教學(xué)設(shè)施和教學(xué)條件上下功夫，在山東中醫(yī)藥大學(xué)的支持下，不斷規(guī)范臨床教學(xué)管理，臨床教學(xué)質(zhì)量和管理水平進(jìn)一步提高，并于去年被山東省衛(wèi)生廳、教育廳確定為山東中藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院。在做好山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生接收、管理工作的同時(shí)，還承擔(dān)了其他本專(zhuān)科院校臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑等專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生的帶教任務(wù)。2010年以來(lái)，共接收全國(guó)各大院校臨床實(shí)習(xí)學(xué)生700余人。

積極開(kāi)展了中醫(yī)藥特色診療技術(shù)與臨床科研工作，科研學(xué)術(shù)水平得到了切實(shí)提升。骨科作為國(guó)家“十二五”重點(diǎn)專(zhuān)科，為“股骨頸骨折”、“股骨頭壞死”、“顳頜關(guān)節(jié)炎”等重點(diǎn)病種全國(guó)協(xié)作組成員單位，參與制定了相關(guān)診療方案及驗(yàn)證方案；開(kāi)展了衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心課題“高粘度骨水泥治療椎體壓縮性骨折臨床應(yīng)用研究”。婦產(chǎn)科、心病科、肺病科、腦病科均承擔(dān)著 多項(xiàng)省、市級(jí)科研課題的研究工作，其中獲山東省中醫(yī)藥管理局計(jì)劃項(xiàng)目立項(xiàng)項(xiàng)目7項(xiàng)。進(jìn)一步完善了科研工作的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制,對(duì)科研成果進(jìn)行目標(biāo)管理。自2010年以來(lái)，累計(jì)發(fā)表SCI文章1篇，省級(jí)以上核心期刊論文160篇，出版專(zhuān)著40部，獲市級(jí)以上科技進(jìn)步獎(jiǎng)14項(xiàng)，獲專(zhuān)利29項(xiàng)，其中發(fā)明專(zhuān)利12項(xiàng)，實(shí)用新型專(zhuān)利17項(xiàng)。

（十二）以落實(shí)規(guī)范、加強(qiáng)管理為引領(lǐng)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量 我院高度重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的管理，突出“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”的主題，建立健全了院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步規(guī)范了全院的核心醫(yī)療制度，大力實(shí)施綜合目標(biāo)管理運(yùn)行機(jī)制，以目標(biāo)責(zé)任、科學(xué)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)為原則，強(qiáng)化監(jiān)督約束機(jī)制，提高科學(xué)管理效能，完善獎(jiǎng)懲分配制度，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

一是嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定分別對(duì)檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像等科室布局進(jìn)行合理設(shè)置，診斷與技術(shù)工作人員專(zhuān)業(yè)資質(zhì)均符合醫(yī)技科室建設(shè)與管理指南要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，各項(xiàng)工作均嚴(yán)格按照安全流程及標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了生物安全分區(qū)避免交叉感染，成立了質(zhì)量與安全管理小組，按照質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，保證了檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。二是嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，落實(shí)了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手術(shù)報(bào)告審批制度、急診手術(shù)管理辦法，手術(shù)病人的抗菌藥物管理規(guī)定，有效降低了患者風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障了各類(lèi)手術(shù)的及時(shí)與安全。

三是嚴(yán)格麻醉治療管理，制定了麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，實(shí)行了患者麻醉前病情評(píng)估制度知情同意制度，設(shè)立了麻醉后復(fù)蘇室，有效防范了麻醉并發(fā)癥。建立了術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，逐步完善了麻醉科與輸血科的溝通機(jī)制。成立了科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量檢查。

四是為不斷提高救治能力和技術(shù)水平，我院切實(shí)加強(qiáng)了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，不斷增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)功能?？剖也季?、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置符合建設(shè)指南的基本要求。實(shí)行“危重程度評(píng)分”制，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率為95%，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率為100%。對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，成立了質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

五是制定了臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，輸血科具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，無(wú)非法自采、自供血液行為。定期開(kāi)展臨床醫(yī)師輸血知識(shí)教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。認(rèn)真開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控和血液全程管理，全面落 實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，確保輸血安全。

六是不斷強(qiáng)化感染管理，全面提高防控水平。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，定期進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，大力實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，不斷豐富醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手段，在重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析科等重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)了監(jiān)測(cè)力度，有效控制并降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（十三）以深化改革、開(kāi)拓創(chuàng)新為取向，不斷提高醫(yī)院管理水平一是嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目開(kāi)展執(zhí)業(yè)，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況。所有從業(yè)人員全部具備上崗資格。

二是不斷強(qiáng)化信息化建設(shè)，提高現(xiàn)代化管理水平。我院以打造數(shù)字化醫(yī)院為目標(biāo)，把加快信息化建設(shè)作為提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力的重要手段，將信息化建設(shè)列入到醫(yī)院建設(shè)的總體發(fā)展規(guī)劃，逐步建立了以財(cái)務(wù)管理為基礎(chǔ)、以臨床應(yīng)用為主線(xiàn)、以質(zhì)量控制為核心的信息系統(tǒng)。近年來(lái)，投資近千萬(wàn)元，添置、更換了機(jī)房服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備，更新、優(yōu)化了信息管理應(yīng)用系統(tǒng)，完成了包括醫(yī)生工作站、電子病歷、檢驗(yàn)（LIS）系統(tǒng)以及藥庫(kù)管理、院長(zhǎng)查詢(xún)等內(nèi)容的應(yīng)用軟件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接入，完成醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、病人結(jié)算數(shù)據(jù)共享。

三是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格進(jìn)行有效監(jiān)管，全面落實(shí)價(jià)格公示制 度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。嚴(yán)格按照政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度。不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門(mén)的監(jiān)管職能，牢固樹(shù)立“合理預(yù)算，科學(xué)考評(píng)”的思想，定期召開(kāi)預(yù)算分析會(huì)議，從而實(shí)現(xiàn)“少花錢(qián)，多辦事”的目標(biāo)。

四是堅(jiān)持以人為本，積極實(shí)行民主管理。以“三重一大”為主要內(nèi)容，積極實(shí)施“透明決策”。對(duì)醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行，并通過(guò)職工代表大會(huì)審議表決。各類(lèi)與干部職工密切相關(guān)的事項(xiàng)，都通過(guò)中層干部會(huì)、醫(yī)院網(wǎng)站、院務(wù)公開(kāi)欄和新聞媒體及時(shí)公開(kāi)，同時(shí)加大了對(duì)“人、財(cái)、事、物”四權(quán)的公開(kāi)力度，最大限度地保障了職工的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。我院始終堅(jiān)持職工在醫(yī)院發(fā)展中的主體地位，尊重職工的勞動(dòng)價(jià)值，突出“家”文化建設(shè)，大力弘揚(yáng)“醫(yī)院就是家”的文化理念，努力把醫(yī)院打造成為“職工之家”、“民主之家”和“陽(yáng)光之家”，從而不斷增強(qiáng)醫(yī)院精神文化的感召力、凝聚力

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家，通過(guò)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展，我院的發(fā)展水平得到了全面提升，發(fā)展能級(jí)得到了全面提高，發(fā)展空間得到了全面拓展，發(fā)展后勁得到了全面增強(qiáng)，在破解發(fā)展難題、優(yōu)化發(fā)展路徑上實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)工作新突破。在肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也將全面審視自身的差距和不足，以此次三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、搶抓機(jī)遇、積極作為，堅(jiān)定不移地奮力推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作更好更快的發(fā)展。我相信，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局和山東省中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在諸位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家的悉心幫助下，我們一定會(huì)以更加堅(jiān)定的信心、更加務(wù)實(shí)的舉措，牢牢把握中醫(yī)辦院方向，繼續(xù)保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷完善內(nèi)部管理機(jī)制，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，在新的機(jī)遇中再創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，為把我院建設(shè)成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的新型三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，成為區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療保健中心，為中醫(yī)藥事業(yè)的健康快速發(fā)展做出更大、更突出的貢獻(xiàn)。

最后祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家身體健康，心情愉快！謝謝大家！

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單-醫(yī)院等級(jí)評(píng)審系統(tǒng)

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過(guò)、院務(wù)會(huì)通過(guò)議內(nèi)容息化

1.2、紅頭文件、要有會(huì)議記錄、會(huì)

2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計(jì)劃》中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施1.2.2并措施落實(shí)、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》

3年

工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計(jì)劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》

3年

每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有調(diào)研分析性措施。要下發(fā)文件 1.2.4制定《中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績(jī)效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對(duì)口支援方案》、《對(duì)口支援實(shí)施細(xì)則》、《對(duì)口支援考評(píng)辦法》、《對(duì)口支援協(xié)議》、《對(duì)口支援計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等

對(duì)口支援要有制度、措施、計(jì)劃、協(xié)議書(shū)、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號(hào)1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書(shū)、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

是否開(kāi)展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)

開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2012〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.2在醫(yī)院和科室計(jì)劃中體現(xiàn)

見(jiàn)醫(yī)院及科室工作計(jì)劃

2.2.3制定《重點(diǎn)專(zhuān)科

人及繼承人選拔與激勵(lì)制度

醫(yī)院有重點(diǎn)專(zhuān)科人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師考核制定《師承教育計(jì)劃》

師承制度、有計(jì)劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類(lèi)別考核人員簽到簿》 自2011年開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證 2.3.5非中醫(yī)藥類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌 核查榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)等

3.2.1、按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門(mén)診、急診、病房設(shè)備設(shè)施

門(mén)急診、病房符合要求3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》

科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》

中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書(shū)寫(xiě)中，要查閱本5份

按照不同職稱(chēng)進(jìn)行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個(gè)非中醫(yī)科室至少3個(gè)

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

處方書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范20張門(mén)診處方

3.6、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門(mén)診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計(jì)表

非藥物治療大于10%

8類(lèi)、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目

3.10、3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門(mén)診處方中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 設(shè)立省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科一個(gè)、市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科一個(gè)紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹床位設(shè)置

確定重點(diǎn)專(zhuān)科要有文件

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書(shū)等

帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件

10份運(yùn)行病歷或門(mén)診病歷

70%。

查上統(tǒng)計(jì)資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

專(zhuān)科服務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三統(tǒng)計(jì)資料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在工作計(jì)劃中 4.2.4本專(zhuān)科收治病種前列

4.3、4.3.1療方案療效評(píng)價(jià) 重點(diǎn)專(zhuān)科《優(yōu)勢(shì)病種、常見(jiàn)病診療方案》必須要重點(diǎn)去做

每科3種診

2項(xiàng)落實(shí)情況

重點(diǎn)專(zhuān)科要制定《專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點(diǎn)專(zhuān)科工作計(jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點(diǎn)專(zhuān)科患者人數(shù)要比非重點(diǎn)高

4.3.2

科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用 4.3.4

定期效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)4.4、3份運(yùn)行病歷

醫(yī)臨床療4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《專(zhuān)科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)XX科中藥制劑研究計(jì)劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房

立中藥飲片庫(kù)房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫(kù)房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專(zhuān)職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》

第六章 中醫(yī)護(hù)理

時(shí)間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。2011、2012、2013年醫(yī)院和護(hù)理部工作計(jì)劃 醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃 落實(shí)《指南》的具體措施

6.1.2明確護(hù)理管理部門(mén)的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。

護(hù)理部管理職能

各級(jí)護(hù)理管理人員工作職責(zé)

護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

全院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)

全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù) 隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)課程安

排表 接受 中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)課件

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★ 6.1.5積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

科室開(kāi)展的所有中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料；

科室開(kāi)展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）

科室開(kāi)展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評(píng)價(jià)、分析改進(jìn)

★ 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評(píng)價(jià)滿(mǎn)意，效果好。

6.1.6開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求； 評(píng)價(jià)原始記錄、分析、改進(jìn)材料；

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開(kāi)會(huì)議。

有定期協(xié)調(diào)機(jī)制；

有會(huì)議記錄、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位。

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。

6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。

科室有《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢(shì)病種

優(yōu)勢(shì)病種等常見(jiàn)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

6.2.2積極開(kāi)展專(zhuān)科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

病區(qū)根據(jù)專(zhuān)科特色制定中醫(yī)健康教育處方 采取多種形式，開(kāi)展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)

★每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書(shū)面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。

6.2.3在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

入院評(píng)估、護(hù)理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護(hù)措施

6.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

6.3.1護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。

護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見(jiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃

8.1.28.2、8.2.1康咨詢(xún)與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域

8.2.28.2.3康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備

中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備

健康咨詢(xún)與指導(dǎo)設(shè)備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師

健

備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備

健康干預(yù)設(shè)備

各類(lèi)針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15項(xiàng) 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標(biāo)準(zhǔn)

備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)

1.2.5三、應(yīng)急管理

1.3.、計(jì)劃、標(biāo)識(shí)

部分合作制度、流程

3年統(tǒng)計(jì)資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立專(zhuān)科交接登記制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉醫(yī)生、護(hù)士

2.2.2核2位醫(yī)生

2.3、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫(yī)師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有檔案

有文件

2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

2為護(hù)士

5項(xiàng)處理記錄

3.2.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3.2.3.2

制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)分鐘出報(bào)告免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告

3.3.1.1.4

檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.3.1.2.1

有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個(gè)人防護(hù)

實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過(guò)程

3.3.1.2.4

實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。證件

3.3.1.4

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范3.3.1.5

成立質(zhì)量與安全管理小組

所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)參加室間質(zhì)評(píng)

（二）務(wù)滿(mǎn)足臨床需要

24小時(shí)急診影像服

資質(zhì)

定期監(jiān)控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務(wù)

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案

3.3.2.2.1

建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范質(zhì)量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護(hù)記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范3.3.2.3.2

有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)年材料

3.3.2.4.1

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度

395%

通過(guò)環(huán)境評(píng)估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護(hù)措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）3.4.1.1

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序制分級(jí)授權(quán)管理

手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100% 3.4.1.2

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

3.4.1.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論案 1年3份手術(shù)病歷

1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3

落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術(shù)的手術(shù)目錄

3.4.1.3.2

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程3.4.1.4

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1

術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成完成手術(shù)記錄

1年3份手術(shù)病歷

24小時(shí)內(nèi)

診手術(shù)綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程

100%并記錄

（二）能力評(píng)價(jià)3.4.2.1.1

制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度和再授權(quán)機(jī)制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度

查閱相關(guān)資料近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2

由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 3.4.2.4.2

執(zhí)行手術(shù)安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程

（三）果評(píng)定

3.4.3.1

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定傳染病防治專(zhuān)家組

3.4.3.2.2

人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定傳染病防治專(zhuān)家組

3.4.3.2.3

落實(shí)門(mén)、急診預(yù)檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品

3.4.3.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求

3.4.3.4

開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作

有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作

有相關(guān)制度

3.4.3.5.1

定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢(xún)

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 3.4.4.2.1 開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)3.4.4.2.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定

血型及感染篩查

1人

3年

五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

1名醫(yī)務(wù)人員

3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度息記錄完整

大量用血報(bào)批審核率100%10U履行報(bào)批手續(xù)

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預(yù)案

2人

2人

3份運(yùn)行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理測(cè)室間質(zhì)評(píng)

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作

1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。

2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)

3定期召開(kāi)會(huì)議 有會(huì)議記錄

3.4.5.1.2

制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實(shí)院感預(yù)防與控制措施。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告和反饋、環(huán)境監(jiān)測(cè)、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。

2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程

3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測(cè)及監(jiān)督檢查反饋表。

3.4.5.2

開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育

1培訓(xùn)制度、計(jì)劃、大綱、教材。

2科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。

3.4.5.3.1

醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。

1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，要有監(jiān)測(cè)方案，工作流程。

2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè):檢驗(yàn)科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報(bào)告。

3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）

4全院的醫(yī)院

感染病例監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)

1重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實(shí)施。

3.4.5.3.3

制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

1醫(yī)院感染暴發(fā)流程

2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點(diǎn)部門(mén)）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

3.4.5.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

1手衛(wèi)生管理制度

2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范

3手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度

4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車(chē)、病歷車(chē)配速干手消毒劑。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）

1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

3常見(jiàn)耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制

1多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度

2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）

3提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度)，重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。

3.4.5.5.3

開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度

4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制

5Ⅰ類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 3.4.5.7.1

制定全院及重點(diǎn)部門(mén)消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。

2準(zhǔn)備紫外線(xiàn)空

氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測(cè)登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單。

3.4.5.7.2

消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求

1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

4監(jiān)測(cè)原始記錄與報(bào)告

五、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1

從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室

3.5.2.1

對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)

每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)蓋率≥95%

95%

3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織的質(zhì)控醫(yī)師

3.5.3.4

制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)

3.5.4.1

采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼與手術(shù)操作分類(lèi)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢(xún)功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

藥品名稱(chēng)、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置

4.1.3

制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度專(zhuān)”管理

4.1.4

有存放于急診科、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄

4.2.1

醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 4.2.2

醫(yī)師開(kāi)具處方規(guī)范完整性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定

4.2.3

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范

制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度

定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)★4.3.1

藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核

4.3.2

醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)行獎(jiǎng)懲管理

4.3.3

醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度并檢查落實(shí)情況

4.3.4

門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時(shí)

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序

醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)備案

4.4.1

制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。

有在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開(kāi)護(hù)理管理會(huì)議，對(duì)護(hù)理工作中的問(wèn)題有改進(jìn)措施。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料

有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并落實(shí)到位。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

有護(hù)理人員分級(jí)管理制度及實(shí)施方案 有各層級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作要求

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。

護(hù)理人力配置原則，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平

護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案

5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

隨機(jī)抽查護(hù)士長(zhǎng)知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容； 各層次護(hù)理管理部門(mén)有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；

有護(hù)理人員有儲(chǔ)備，對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、有調(diào)配記錄。

5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。

5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

有分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級(jí)護(hù)理內(nèi)容公示;有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)、患者護(hù)理級(jí)別與病情相符；

隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。

5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分級(jí)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施，措施要切實(shí)可行?！?此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房要按優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)要求開(kāi)展工作； 每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

護(hù)理人員對(duì)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護(hù)理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況，結(jié)合病人實(shí)際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況

5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護(hù)理交接制度，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行

有健全的身份識(shí)別制度，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識(shí)別方法

知曉患者護(hù)理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 對(duì)危重患者評(píng)估和安全防范措施

病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度

及時(shí)客觀填寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄，符合書(shū)寫(xiě)要求

5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。

護(hù)士對(duì)本科室常用基本護(hù)理操作要熟練掌握

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。

手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；

手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程；

消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)記錄評(píng)價(jià)； 有考核原

始記錄。

5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。

消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)； 消毒供應(yīng)室工作流程；

清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

第六章

醫(yī)院管理

6.1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)

6.1.2 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

★6.1.3質(zhì)證

6.2.1

醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計(jì)劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

?

【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話(huà)：83970633，83970641

傳真電話(huà)：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書(shū)記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門(mén)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開(kāi)展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)

1、專(zhuān)家委員會(huì)組成專(zhuān)家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專(zhuān)家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門(mén)推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專(zhuān)家。由相關(guān)管理部門(mén)推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家推薦條件》(附件1)。各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)由該專(zhuān)業(yè)組專(zhuān)家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)。

2、專(zhuān)家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專(zhuān)家組成員開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，參與制定醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)?。?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家推薦條件》，填寫(xiě)《推薦醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開(kāi)發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開(kāi)有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家聘書(shū)。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開(kāi)展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含專(zhuān)科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和專(zhuān)科醫(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。