關(guān)于無償獻(xiàn)血問題的調(diào)查表（共五篇）

第一篇：關(guān)于無償獻(xiàn)血問題的調(diào)查表

關(guān)于無償獻(xiàn)血問題的調(diào)查表

1.您的年齡是2.您的性別是.3.您的職業(yè)是4.您的受教育水平是.5.您是通過什么途徑了解到無償獻(xiàn)血的?F

A.電視 B.網(wǎng)絡(luò) C.廣播 D.宣傳單/海報(bào) E.親戚朋友 F.其他

6.您對(duì)無償獻(xiàn)血知識(shí)的了解程度?B

A.很多 B.一般 C.較少 D.根本不知道

7.您知道我國的血液需求狀況嗎?D

A.知道,需求很多 B.不太青春,可能很需要 C.不太清楚,可能不太緊急 D.不清楚,也沒想過

8.您對(duì)無償獻(xiàn)血的態(tài)度是?C

A.支持 B.反對(duì) C.無所謂

9.您身邊的人對(duì)無償獻(xiàn)血持什么態(tài)度?D

A.窮積極,圖表現(xiàn) B.好心勸阻 C.鼓勵(lì)支持 D.不反對(duì)也不支持

10.知道血庫告急,您有什么想法?B

A.馬上去獻(xiàn)血 B.自己暫不能獻(xiàn)血,鼓勵(lì)周圍的人去獻(xiàn)血 C.與我關(guān)系不大

11.你認(rèn)為怎樣才能最有效的讓更多人了解,參與無償獻(xiàn)血?D

A.獻(xiàn)血網(wǎng)站 B.發(fā)放宣傳資料 C.志愿著宣傳 D.舉辦獻(xiàn)血知識(shí)講座

12.你有成功發(fā)動(dòng)過身邊的人參加無償獻(xiàn)血嗎?C

A.有,挺多 B.有,不多 C.沒有

13.你參加過無償獻(xiàn)血活動(dòng)嗎?C

A.經(jīng)常參加 B.偶爾參加 C.沒參加過

14.您參加無償獻(xiàn)血的原因?(多選)D

A.進(jìn)行無私奉獻(xiàn) B.為檢查身體 C.能夠幫助別人 D.自尊和認(rèn)可的滿足 E.一時(shí)心血來潮F.以后家人得血方便 G.曾接受過別人的獻(xiàn)血 H.作為社會(huì)的回報(bào) I.獲得想要的紀(jì)念品 J.有益于身體健康 K.其他

15.您覺得參加無償獻(xiàn)血最大的阻力是?(多選)C E

A.別人的不理解并加以嘲笑諷刺 B.親人的阻止C.害怕疾病傳染 D.沒有時(shí)間 E.覺得獻(xiàn)血只能讓醫(yī)院牟利并不能真正幫助病患 F.怕痛,沒有足夠的勇氣 G.獻(xiàn)血的地方太遠(yuǎn)了 H.體質(zhì)不適宜 I.對(duì)此類事情不熱心 J.其他

16.您通過何種渠道進(jìn)行無償獻(xiàn)血? C

A.單位組織 B.自愿獻(xiàn)血 C.其他

17.您對(duì)無償獻(xiàn)血行為和態(tài)度有何寶貴意見和建議?

獻(xiàn)血信息公開化杜絕醫(yī)院牟利，獻(xiàn)血后達(dá)到真正免費(fèi)使用血液。（保管費(fèi)用，可向無獻(xiàn)血紀(jì)錄使用人收?。?，對(duì)獻(xiàn)血醫(yī)療要絕對(duì)衛(wèi)生！

第二篇：學(xué)校食堂問題調(diào)查表

關(guān)于我校食堂的調(diào)查報(bào)告

調(diào)查小組人員:

王建梅0104097709

趙文文0104097722

倪妍0104097723

蘇陽0104097724

李瑩瑛010409772

5引言:

俗話說“民以食為天”,大學(xué)生也不例外，大學(xué)食堂為大學(xué)生提供的一日三餐與大學(xué)生生活密切相關(guān)，其飲食營(yíng)養(yǎng)與安全問題以及價(jià)格高低是食堂工作者考慮的重中之重，因?yàn)樗苯佑绊懼鴰熒鷤兊纳眢w健康，關(guān)系著師生們的正常學(xué)習(xí)與生活。而近年來，高校食堂價(jià)格不斷上漲，食品安全問題引發(fā)的悲劇屢見不鮮，,嚴(yán)重?fù)p害了學(xué)生們的身心健康,給社會(huì)帶來了惡劣的影響，引發(fā)了大學(xué)生的強(qiáng)烈不滿。雖然，大部分高校已經(jīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，不斷提高飯菜質(zhì)量，但存在的問題還是很多。對(duì)此，為了讓更多的人更好的了解我校學(xué)生食堂服務(wù)整體情況，為提高食堂的工作質(zhì)量作出參考，營(yíng)造和諧的就餐環(huán)境和改善大家的生活條件，使同學(xué)們能夠得到更好的飲食服務(wù)，我們小組站在當(dāng)今大學(xué)生的角度對(duì)吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)一食堂二食堂的食物質(zhì)量安全，價(jià)格水平的高低服務(wù)態(tài)度等方面展開了就食堂存在的問題，產(chǎn)生問題的原因等方面展開了調(diào)查分析。

一、目前食堂存在的主要問題有：

1.飯菜質(zhì)量欠佳。

由于食堂是采用對(duì)外公開發(fā)標(biāo)招標(biāo)，租賃承包的經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行運(yùn)作，同時(shí)缺乏競(jìng)爭(zhēng)以及相關(guān)管理制度和監(jiān)督制度的不完善，導(dǎo)致了個(gè)體經(jīng)營(yíng)者盲目追求利潤(rùn)而管理混亂，衛(wèi)生情況堪憂。在飯菜中吃出砂子，蟲子幾乎成了家常便飯。首先一食堂東北餃子王家，鴨血粉絲里經(jīng)常會(huì)吃出指甲、煙頭、頭發(fā)絲、鋼絲等臟東西。而一食堂的面包店前一陣由于面包里吃出了蛆蟲而在人人網(wǎng)以及貼吧大熱，同學(xué)們笑侃：如果你在面包里發(fā)現(xiàn)了一條蟲子，那么你是幸運(yùn)的;如果你在面包里發(fā)現(xiàn)了半條蟲子，那么你是不幸的；如果你在面包里沒有發(fā)現(xiàn)蟲子，那么你是非常值得同情的，因?yàn)橐皇程妹姘甑拿姘锸遣豢赡軟]有蟲子的。其次二食堂二樓的菜，一道菜里面同樣的蔬菜居然會(huì)呈現(xiàn)出不同的顏色，而且時(shí)常有同學(xué)吃完拉肚子的現(xiàn)象，這不得不讓我們懷疑是不是里面混雜著剩菜！最后不得不說了，學(xué)校食堂的菜除了你是要想肉段，魚等這種純?nèi)獠?，在其他的菜里你是很難找到肉的存在的。

2.飯菜價(jià)格偏高且頻繁上調(diào)。

如果把飯菜分量等綜合因素考慮進(jìn)來，我校的飯菜價(jià)格甚至比校外經(jīng)營(yíng)性餐廳相同菜品的價(jià)格還要高，伙食費(fèi)成了學(xué)生的一大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。飯菜價(jià)格而幾乎每年開學(xué)初都要上調(diào)一次。首先有關(guān)二食堂一樓的米飯問題，原來是二毛錢一兩，現(xiàn)在是兩毛五一兩，不僅是價(jià)格上漲了，而且量上也是少了很多，二兩米飯實(shí)則就給那么一小勺，女生吃了吃不飽，男生不夠塞牙縫；在說下一食堂一樓，顯然都是承包給個(gè)人，那么就要重點(diǎn)說下煎餅?zāi)羌伊?，一個(gè)煎餅加蛋加脆餅就要四元錢，而且分量很小，相對(duì)于東苑江山來說都是貴了很多；再說說我們學(xué)校的面食類，無論是一食堂還是二食堂，都是比較貴的，平均一碗面下來就要六元五，這相對(duì)于同在長(zhǎng)春市的吉林大學(xué)東北師大卻要貴了近兩元左右。

3.服務(wù)質(zhì)量差。

（1）由于食堂大多采用大批量少品種的采購方法，造成食堂在某個(gè)季節(jié)的菜品基本上是固定的，品種單一，食堂里最多的就是土豆和豆制食品。（2）食堂飯菜種類雷同，基本上是常年不變，每天都是那幾種菜式，而且口味相同，這顯然不能滿足來自全國各地的同學(xué)們對(duì)飯菜口味的不同需求。（3）食堂的飯菜供應(yīng)時(shí)間沒有充分根據(jù)學(xué)校的上課時(shí)間安排作出相應(yīng)的調(diào)整，又缺少相應(yīng)的保溫設(shè)備，一般中午12點(diǎn)下課的同學(xué)去到食堂基本上就沒有什么可吃的了，而且飯菜都已經(jīng)涼了，導(dǎo)致了許多同學(xué)為了能夠吃上飯而逃課的現(xiàn)象。（4）部分餐廳工作人員技術(shù)不過關(guān)，例如普遍存在同一食堂不同飯菜供應(yīng)窗口打菜分量不一；二食堂一樓經(jīng)常有刷錯(cuò)卡事件；個(gè)別工作人員打包不熟練等狀況。（5）服務(wù)態(tài)度差，食堂工作人員整體素質(zhì)不高，服務(wù)意識(shí)差，由于學(xué)校食堂是壟斷形式，而學(xué)校地處偏僻，周邊少有商業(yè)街或者飯店，不在這家吃你就吃不到，所以某些食堂工作人員以此為資本，對(duì)學(xué)生惡言相向，比如一食堂武漢熱干面家就經(jīng)常對(duì)學(xué)生大吼大叫。

4.衛(wèi)生條件問題。

無論是一食堂還是二食堂，餐具總是洗刷不干凈，不僅餐盤油膩，而且筷子和湯匙上還經(jīng)常會(huì)有沒處理干凈的菜葉等臟東西，讓人看著就沒有了食欲。另外，每當(dāng)我們從二食堂吃完飯，身上總會(huì)彌漫著一股濃濃的菜油味實(shí)在是難以忍受。

二、針對(duì)食堂問題分析原因：

1：食堂原料價(jià)格上漲

食堂原料成本的上升是導(dǎo)致食堂飯價(jià)上漲的根本原因。近年來，由于氣候惡化、勞動(dòng)力生產(chǎn)成本高、蔬菜供不應(yīng)求、通貨膨脹等原因?qū)е率卟藘r(jià)格大幅度上升，食堂成本因此增加，為了使自身利潤(rùn)不至于減少，食堂因此提高飯價(jià)。

2：食堂承包私人制度

學(xué)校往往實(shí)行“食堂承包給私人”的制度，私人受學(xué)校管制相對(duì)較松，而學(xué)校也沒能提供一個(gè)學(xué)生反應(yīng)意見的平臺(tái)。學(xué)生有意見及問題不能有效地反應(yīng)給食堂的主體-私人。此外，“私人”往往為了追求利益的最大化而不顧學(xué)生的安全問題且所雇用的食堂工人往往素質(zhì)低下、質(zhì)量不過關(guān)。

3：窗口壟斷

“僧多粥少”、“沒有替代品”、“食堂外包制度’也是導(dǎo)致食堂各種問題的重要原因，學(xué)校飯口相對(duì)固定而學(xué)生除了學(xué)校別無選擇。食堂外包商的“主動(dòng)地位”使之一次次提價(jià)，服務(wù)態(tài)度也越來越差，與之相對(duì)比，學(xué)生為了填飽肚子只能“被動(dòng)”的接受，有苦不敢言。

4：信息不公開

（1）：政府補(bǔ)助金信息的不公開化。只知道有政府補(bǔ)助學(xué)生的“餐飲費(fèi)”，但是學(xué)生卻不知道這筆錢到底有沒有補(bǔ)助在學(xué)生餐飲上，因?yàn)槭程玫膬r(jià)

格依然上漲，環(huán)境依然沒有什么變化，學(xué)校信息的不公開化往往引起學(xué)生對(duì)學(xué)校及食堂越來越多的質(zhì)疑聲。

（2）學(xué)校食堂相關(guān)信息的不公開化。學(xué)校所買菜價(jià)到底是多少？成本到底有多高？雖然會(huì)有大題板上的菜價(jià)公告，但是價(jià)格卻是放在那里無人問津，很久才會(huì)更改，也不詳細(xì)，導(dǎo)致學(xué)生永遠(yuǎn)是“云里霧里”，只能心不安情不愿的被動(dòng)接受越來越高的飯價(jià)，同樣后果也只能是學(xué)生對(duì)學(xué)校食堂越來越重的抵觸心里。

三、針對(duì)食堂問題提出的建議：

食堂是學(xué)生們求學(xué)路健康成長(zhǎng)的保障。良好的食堂環(huán)境才能使得他們的生活得到保障，為他們的學(xué)習(xí)提供條件。因此關(guān)于學(xué)校食堂各種問題為此我們提出以下建議。

1.食堂信息的公開化。

食堂的相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)該定期將食堂的安全檢測(cè)報(bào)告、食堂原材料購買價(jià)格清單等一些不涉及侵犯食堂權(quán)力的信息向?qū)W生公開，接受監(jiān)督，讓學(xué)生了解食堂的狀況。關(guān)于學(xué)校所說的學(xué)生補(bǔ)助中的一部分直接已經(jīng)被劃到了食堂里，但是卻未見將這部分補(bǔ)助的用途加以明確說明，希望學(xué)?？梢詫⑦@部分款項(xiàng)的使用方向加以明確的公示，以保證信息公開化。

2.加強(qiáng)外包窗口管理。

由于食堂大部分都外包，特別是一食堂，所以會(huì)出現(xiàn)很多菜價(jià)自由上漲，服務(wù)態(tài)度不好，但是由于沒有其他替代品所以學(xué)生只能選擇接受。如此循環(huán)往復(fù)，就導(dǎo)致外包商很沒有節(jié)制的調(diào)整價(jià)格。因此學(xué)校應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)外包的管理，學(xué)校應(yīng)該充分運(yùn)用自己掌握的權(quán)利，適時(shí)、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行權(quán)力與利益的讓渡，雖然無奸不商，但是我們也應(yīng)該以學(xué)生利益為主。

3.建立學(xué)生的反饋平臺(tái)，加強(qiáng)學(xué)生的監(jiān)督。

有時(shí)候出現(xiàn)問題了，卻無處去說去反映，只能啞巴吃黃連有苦說不出，是學(xué)生們面臨的一個(gè)問題?？梢越⒁恍┓答伷脚_(tái)，讓學(xué)生們將遇到的問題及時(shí)反饋給學(xué)校，從而改善食堂的問題。學(xué)校應(yīng)該定時(shí)的對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)生在生活中的各種問題，從而加強(qiáng)餐廳的管理。

4.加強(qiáng)食堂人員的管理。

進(jìn)入食堂學(xué)生面對(duì)的就是食堂的服務(wù)人員，為了避免服務(wù)中出現(xiàn)的各種問題，應(yīng)該在招聘外包商及工作人員查看各種經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入食堂的人員應(yīng)該進(jìn)行一定的培訓(xùn)和教育，簽訂各種關(guān)于食堂的一些制度方針和責(zé)任的合同。

5.改善食堂的環(huán)境。

看到很多外校食堂裝扮的很溫馨很優(yōu)雅，讓學(xué)生用餐的時(shí)候有一個(gè)愉快的心情，這樣有利于學(xué)生的身心發(fā)展，所以應(yīng)該把我們的學(xué)校食堂的就餐環(huán)境改善一下，如各種座椅的設(shè)計(jì)、餐具的設(shè)計(jì)、燈飾掛飾等。特別是應(yīng)該改善很多同學(xué)反映的油煙味道問題，加強(qiáng)通風(fēng)問題

關(guān)于我校食堂的調(diào)查報(bào)告 1.食堂是否經(jīng)常吃到不新鮮或者變質(zhì)的食物？

A 經(jīng)常 B偶爾 C幾乎沒有 D沒有

2.在食堂的食物中你是否吃到過雜質(zhì)？

A 經(jīng)常遲到 B 吃到過，為數(shù)不多 C 從來沒有

3.在你看來食堂的飯菜種類豐富嗎?

A 一般 B 品種比較單一 C 種類匱乏

4.你對(duì)學(xué)校食堂的飯菜口味是否滿意？

A 非常滿意 B 滿意 C 一般 D 不滿意 E非常不滿意

5.對(duì)于食堂現(xiàn)在的飯菜價(jià)格,你認(rèn)為如何?

A 便宜 B 可以接受 C 較貴，但比外面便宜 D 難以承受

6.對(duì)于學(xué)校食堂每學(xué)期漲價(jià)的情況，你認(rèn)為合理與否？

A 比較合理，因?yàn)槲飪r(jià)也在漲 B 可以理解 C 完全沒道理，飯菜價(jià)格已經(jīng)超過了物價(jià)的漲幅

7.學(xué)校是否對(duì)食堂飯菜進(jìn)行了定量定價(jià)？

A 是 B 沒有 C 不知道

8.你覺得食堂飯菜的衛(wèi)生狀況怎么樣?

A 非常干凈 B 一般 C 勉強(qiáng)可以 D 很不干凈

9.你對(duì)食堂人員的服務(wù)態(tài)度感覺如何?

A非常滿意 B比較滿意 C一般 D不滿意

10.你覺得平均每天在學(xué)校食堂花銷多少比較合理？

A 3元以下 B 3-5元 C 5-7元

第三篇：艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)知曉率調(diào)查表-區(qū)級(jí)

艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)知曉率調(diào)查表

調(diào)查時(shí)間：調(diào)查單位名稱及調(diào)查員：

基本信息（請(qǐng)?jiān)谙鄬?duì)應(yīng)的信息項(xiàng)打“√”）

1.人群類別（可選擇一項(xiàng)以上）：①城市居民②農(nóng)村居民③流動(dòng)人口（包括農(nóng)民工）④校內(nèi)青少年⑤校外青少年⑥15-49歲婦女⑦高危人群⑧監(jiān)管場(chǎng)所

2.性別： ①男②女3.年齡：

4.婚姻狀況：①未婚②在婚③同居④離異或喪偶

5.文化程度：①小學(xué)及以下②初中③高中或中專④大專及以上

一、艾滋病知識(shí)調(diào)查（請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)選項(xiàng)后面打“√”）

1.一個(gè)感染了艾滋病病毒的人能從外表上看出來嗎？（能不能不知道）

2.蚊蟲叮咬會(huì)傳播艾滋病嗎？（會(huì)不會(huì)不知道）

3.與艾滋病病毒感染者或病人一起吃飯會(huì)感染艾滋病嗎？（會(huì)不會(huì)不知道）

4.輸入帶有艾滋病病毒的血液會(huì)得艾滋病嗎？（會(huì)不會(huì)不知道）

5.與艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病嗎？（可能不可能不知道）

6.感染艾滋病病毒的婦女生下的小孩有可能得艾滋病嗎？（可能不可能不知道）

7.正確使用安全套可以減少艾滋病的傳播嗎？（可以不可以不知道）

8.只與一個(gè)性伴發(fā)生性行為可以減少艾滋病的傳播嗎？（可以不可以不知道）

二、獻(xiàn)血知識(shí)調(diào)查（請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)選項(xiàng)后面打“√”）

1.《中華人民共和國獻(xiàn)血法》規(guī)定，我國實(shí)行（有償獻(xiàn)血義務(wù)獻(xiàn)血無償獻(xiàn)血）制度

2.我國提倡健康公民自愿獻(xiàn)血的年齡是（16-50周歲16-55周歲18-55周歲）

3.血站對(duì)獻(xiàn)血者每次采集血液的量最多不得超過（300毫升400毫升500毫升）

4.男性獻(xiàn)血者體重必須等于或大于（50公斤55公斤60公斤）

5.女性獻(xiàn)血者體重必須等于或大于（40公斤45公斤50公斤）

6.根據(jù)《獻(xiàn)血法》規(guī)定，兩次采集血液的時(shí)間間隔不少于（半年一年一年半）

7.哪種情況不能獻(xiàn)血？（同性戀者，多個(gè)性伴侶者；健康者接受乙型肝炎疫苗、甲型

肝炎疫苗接種后；非本國公民）

（感謝您參加調(diào)查?。?/p>

第四篇：大學(xué)生誠信問題調(diào)查表

大學(xué)生誠信問題調(diào)查表

年級(jí)：級(jí)性別：男（）女（）

1、你作弊過嗎?

A、從來沒有B、偶爾C、小考經(jīng)常，大考沒有D、幾乎次次作弊

2、你對(duì)考試作弊行為的看法：

A、深惡痛絕，自己也絕不會(huì)作弊B、不贊成，但也不會(huì)制止，是老師的事

C、無所謂，現(xiàn)在作弊司空見慣，沒什么大驚小怪的3、如果你在申請(qǐng)國家助學(xué)貸款或特貧生補(bǔ)助時(shí)，你會(huì)對(duì)家境情況：

A、如實(shí)填寫B(tài)、夸大經(jīng)濟(jì)困難程度，不惜出具假的家庭證明

C、基本上照實(shí)說，稍微有點(diǎn)隱瞞

4、你答應(yīng)了他人的事情，會(huì)一定做到嗎？

A、只要答應(yīng)就一定做到B、盡力而為C、不怎么重視這個(gè)問題

5、你如何看待大學(xué)生在填寫自薦表或求職簡(jiǎn)歷等表格中對(duì)自己的修飾？

A、每個(gè)人都這樣，很正常B、不在乎，但自己不會(huì)這么做

C、屬于不誠信行為，應(yīng)譴責(zé)

6、你怎樣看待某些大學(xué)研究生剽竊他人論文的現(xiàn)象？

A、很痛心，很氣憤B、可以理解C、天下文章一大抄，在于會(huì)抄不會(huì)抄

7、若你撿到一樣較為貴重的東西，你會(huì)？

A、據(jù)為己有B、視情況而定C、交到相關(guān)部門或努力尋找失主

8、若你晾在外面的衣服不見了或者丟了其它什么東西，你會(huì)？

A、尋找，并相信可以找到B、尋找，但抱一絲希望

C、不尋找，因?yàn)楦静豢赡苷业?/p>

9、若你不慎收到一張百元假鈔，你會(huì)？

A、立即交到銀行B、自己留下，但不會(huì)拿出去流通C、想辦法花掉

10、你認(rèn)為大學(xué)生誠實(shí)守信重要嗎？

A、很重要B、可有可無C、沒有必要

11、在日常生活中，你覺得你是否能做到誠信？

A、能，這是做人最重要的原則B、基本能，但有的事要視情況而定

C、沒有特別注意，按自己的生活方式生活D、有時(shí)為達(dá)到目的會(huì)做不到誠信

12、你認(rèn)為誠信度與受教育程度有關(guān)嗎？

A、很有關(guān)系B、一般C、沒有關(guān)系

13、和他人交往時(shí)，你是否看重對(duì)方的誠信？

A、十分看重，是相互交往的前提和保證B、比較重視，但不決定條件

C、無所謂，大家開心即可

14、你認(rèn)為哪一種是加強(qiáng)大學(xué)生誠信意識(shí)的最佳方法？

A、在社會(huì)中，在校園中加大誠信的宣傳力度B、給每個(gè)人建立誠信檔案

C、家長(zhǎng)老師以身作則D、其它

15、你認(rèn)為大學(xué)校園中的誠信應(yīng)包括那些方面的內(nèi)容（多選）

A、在學(xué)習(xí)上實(shí)事求是，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)B、在生活中待人真誠，恪守承諾

C、說老實(shí)話，辦老實(shí)事，做老實(shí)人 D、在規(guī)則和道德的允許下要做到言而有信 E、答應(yīng)別人的事，即使力所不能及或違反規(guī)定也要設(shè)法做到

第五篇：農(nóng)村醫(yī)療問題調(diào)查表

目前我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在多種補(bǔ)償方式，為建立更加科學(xué)、合理的合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，從完善新農(nóng)合制度的角度，請(qǐng)您協(xié)助對(duì)問卷中的問題就您的體會(huì)和了解的內(nèi)容認(rèn)真填寫，您所填寫資料我們會(huì)絕對(duì)保密。謝謝您的合作。（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)號(hào)碼前打“∨”，非注明多選項(xiàng)目，均只有一個(gè)選擇答案。）

編號(hào)：

所在縣：

鄉(xiāng)：

村：

一、個(gè)人及家庭的基本情況

1、性別：（1）男

（2）女

2、民族：

（1）漢族（2）滿族（3）回族（4）達(dá)族（5）蒙古族（6）朝鮮族（7）其他，具體為

3、出生日期：

****年**月**日

4、婚姻狀況：

（1）未婚（2）已婚（3）離異（4）喪偶（5）再婚

5、文化程度：

（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中、技校、中專（4）大專（5）本科（6）本科以上

6、您家有____口人

7、您的家庭的年收入是：

（1）0萬元~

（2）0.5萬元~

（3）1萬元~

（4）2萬元~

（5）3萬元~

（6）5萬元~

（7）7萬元~

（8）9萬元~

（9）10萬元以上

8、您認(rèn)為個(gè)人的健康狀況是：

（1）健康

（2）不健康

（3）說不清楚

9、同住人口中是否有失能或殘障人員

（1）是

（2）否

10、最近一年您家在藥品、醫(yī)療服務(wù)上花費(fèi)多少元

（1）沒發(fā)生費(fèi)用

（2）500元以下

（3）500元~（4）1000元~（5）5000元~

□

（6）10000元~

（7）20000元~

（8）30000元以上

11、家中是否有存款

□

（1）有

（2）沒有

（3）不回答（若選擇（2）、（3），則跳到13題）

12、存款的目的是（排出前三位）

○

（1）為將來沒有收入時(shí)備用（2）為生病時(shí)備用

（3）為子女上學(xué)

（4）為生活更好

（5）蓋房（6）結(jié)婚（7）養(yǎng)老（8）留給子女或父母（9）投資（10）捐贈(zèng)（11）其他

13、家中是否有借款或貸款

（1）有

（2）沒有

（3）不回答（若選擇（2）、（3），則跳到15題）

14、借款或貸款的原因（排出前三位）

（1）上學(xué)（2）結(jié)婚（3）生?。?）蓋房（5）投資（6）其他

15、您是否被列為當(dāng)?shù)氐呢毨?/p>

（1）是

（2）否（跳到 17 題）

16、貧困的主要原因

（1）勞動(dòng)力少（2）家中有病人（3）環(huán)境或?yàn)?zāi)害（4）個(gè)人自身原因（5）其他

17、上一年您家是否享受到國家或政府的任何形式的補(bǔ)助

（1）是

（2）否

二、新農(nóng)合知曉、滿意情況

1、距離您家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是

（1）村衛(wèi)生所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣醫(yī)院（4）其他，具體為

2、距離您家最近的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在10~20分鐘步行能否到達(dá)

（1）能

（2）不能

□

○

□ ○ □ □ □

3、您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□

（1）是

（2）否（答否轉(zhuǎn)3.1）

3.1沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因（排出前三位）

○

（1）身體很健康（2）沒有得到應(yīng)有的衛(wèi)生服務(wù)（3）對(duì)基金的使用不放心（4）沒有解決疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（5）報(bào)銷手續(xù)很繁瑣（6）沒錢繳納保險(xiǎn)費(fèi)用（6）就醫(yī)機(jī)構(gòu)受限（7）其他

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的來源是

□

（1）個(gè)人、集體、政府（2）個(gè)人、政府（3）政府（4）不清楚

5、您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本藥物目錄

（1）了解

（2）不了解

6、今年您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金國家、政府每人每年籌資數(shù)額

（1）是

（2）否

7、今年您是否了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金今年個(gè)人每人每年籌資數(shù)額是多少

（1）是

（2）否

8、今年您參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后就診的次數(shù)是否增加

（1）增加

（2）沒增加

（3）不清楚

9、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳納保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是否了解

（1）了解

（2）不了解

10、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償是否了解

（1）了解

（2）不了解

11、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)立的起付線是否了解

（1）了解

（2）不了解

12、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)立的封頂線是否了解

□ □ □ □ □ □ □ □

（1）了解

（2）不了解

13、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住院補(bǔ)償比例是否了解

□

（1）了解

（2）不了解

14、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊慢病門診補(bǔ)償是否了解

□

（1）了解

（2）不了解

15、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否了解

（1）了解

（2）不了解

16、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的單病種限額項(xiàng)目補(bǔ)助最高限額是否了解

（1）了解

（2）不了解

17、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助最高限額是否了解

（1）了解

（2）不了解

18、是否有人向您借用過合作醫(yī)療證件

（1）借過

（2）沒有

19、今年您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度個(gè)人繳納費(fèi)用是否滿意