第一篇：迎接三甲復(fù)審督察情況匯報(bào)

三甲復(fù)審二次督察總結(jié)

為迎接三甲復(fù)審，按照復(fù)審日程安排和計(jì)劃，近期醫(yī)院組織了兩次模擬檢查，特別是第二次，我們布置了兩個(gè)檢查小組，由張桂華院長和姚先杰院長親自組織帶隊(duì)，所有領(lǐng)導(dǎo)小組成員停掉門診、手術(shù)等工作共同參與，歷時(shí)6個(gè)下午（不包括門診、醫(yī)技、藥劑和職能部門），以《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》和《中醫(yī)藥特色醫(yī)院評(píng)價(jià)細(xì)則》為基準(zhǔn)，內(nèi)容涉及到病案質(zhì)量、科室資料和八大本、院感和抗生素運(yùn)用、診療常規(guī)的掌握和應(yīng)用情況、中藥方劑和基本技能訓(xùn)練、中醫(yī)治療室的設(shè)立和規(guī)范程度等6個(gè)方面。從檢查結(jié)果來看，情況較滿意，大部分科室對(duì)迎接三甲復(fù)審熱情高漲，但極個(gè)別科室觸動(dòng)不大、應(yīng)對(duì)不足甚至消極對(duì)待，差距較大，存在的問題也比較突出?，F(xiàn)對(duì)督察情況匯報(bào)如下：

一、取得的突出成績

1、增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感

創(chuàng)業(yè)難，守業(yè)更難。圓滿通過這次三級(jí)甲等中醫(yī)院的復(fù)審，其意義對(duì)我院是至關(guān)重大的，這一點(diǎn)李院長已經(jīng)在大會(huì)上多次明確強(qiáng)調(diào)。其過程的艱辛是可想而知的，這就需要大家的共同努力，需要大家發(fā)揚(yáng)兩種精神，一種是狼的團(tuán)隊(duì)精神，一種是雷鋒的無私奉獻(xiàn)精神，古語說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”。在這次檢查中發(fā)現(xiàn)大家都能深刻地理解和領(lǐng)會(huì)，積極投身到迎接三甲復(fù)審工作中，工作氛圍比較濃厚，醫(yī)院和科室的凝聚力空前提高。各科室在應(yīng)對(duì)好日常工作的同時(shí)積極組織學(xué)習(xí)有關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?jì)劃，修訂科室常見病的診療常規(guī)，對(duì)以前的病例認(rèn)真找缺補(bǔ)差，開展中藥方劑的學(xué)習(xí)和背誦，強(qiáng)化基本技能訓(xùn)練，練操作、練中醫(yī)護(hù)理。大家對(duì)督察有了正確的認(rèn)識(shí)，全體同志候在科室，科主任、護(hù)士長認(rèn)真的匯報(bào)。肺病科李主任匯報(bào)非常流利認(rèn)真，大家對(duì)迎接三甲復(fù)審已經(jīng)做好了充分準(zhǔn)備。

2、設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室

為了更好地發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，突出中醫(yī)特色，各科設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室。全院中藥使用率在50%左右，門診丁院長中藥使用率更高達(dá)98%以上，中藥方劑每天1500余副，做藥浴熏蒸的每月達(dá)一千人之多。病人使用中藥治療的越來越多了，病歷中有了中醫(yī)理法方藥，辨證論治優(yōu)良率高，手術(shù)科室圍手術(shù)期亦充分應(yīng)用了中藥或中成藥。推拿科開展針灸、推拿、理療、艾熏綜合治療，護(hù)士操作技術(shù)嫻熟，兒科有1~10號(hào)中醫(yī)外治散，分別對(duì)腹脹、腹瀉、內(nèi)熱、潰瘍等有獨(dú)特療效，經(jīng)

穴刺激治療呼吸、消化道疾病。耳鼻喉科開展中藥霧化治療口咽部疾病每天達(dá)二、三十人次等。中醫(yī)的治療手段得到了極大地推廣和規(guī)范。

3病歷質(zhì)量得到明顯提高

病歷是反映醫(yī)療質(zhì)量好壞的一面鏡子，是醫(yī)療信息的實(shí)際反映，是檢查的重中之重。通過大家的努力，檢查組同志一致認(rèn)為我院的病歷質(zhì)量有大幅度的提高，三級(jí)查房內(nèi)容豐富，體現(xiàn)了中醫(yī)的理法方藥，醫(yī)囑也更加合理，用藥規(guī)范許多。知情同意制度落實(shí)的很到位，肺病科，耳鼻喉科病人簽字按印注明患者的手指。有些同志的病歷質(zhì)量有巨大的變化，張?jiān)洪L在檢查中給予了肯定和表揚(yáng)。

二、存在的問題

在準(zhǔn)備工作中大家雖然做了大量的工作，取得了突出的成績，但問題依然很突出，還存在一些不足和需要完善的地方，共性的問題主要有以下三個(gè)方面。

1、年輕醫(yī)生的“三基”水平尚顯不足。在提問中相當(dāng)一部分同志方劑回答不熟練，中藥的特殊煎法在病歷中不能體現(xiàn)；院感知識(shí)等未能很好地掌握，對(duì)

本專業(yè)的基本技能雖能運(yùn)用但文字闡述較差；有些是自己制定的診療常規(guī)卻回答不上來，更談不上很好地在臨床中應(yīng)用和總結(jié)提高。

2、病歷質(zhì)量還存在缺陷和不足。主要反應(yīng)在一些西醫(yī)科室中中醫(yī)病歷過少；除兒科外其他科室在架病歷幾乎無門診病歷；有些醫(yī)生病歷內(nèi)容空洞雷同，有些連方藥都不愿修改；治療醫(yī)囑混亂，數(shù)種中成藥同時(shí)使用，無指證不辨證；重要的調(diào)整醫(yī)囑無病程記錄；臨時(shí)處理的重要醫(yī)囑不記錄；抗生素使用不規(guī)范，很少做藥敏試驗(yàn)，超長期應(yīng)用，越權(quán)使用，多藥聯(lián)合，過分預(yù)防用藥等等隨處可見。

3、八大本記錄不能如實(shí)反應(yīng)科室的工作質(zhì)量和水平。如疑難病例討論實(shí)質(zhì)性內(nèi)容過少，沒有鑒別診斷，沒有進(jìn)展性內(nèi)容，記錄次數(shù)與實(shí)際疑難病例數(shù)嚴(yán)重不符，每月1~2次應(yīng)付了事。有些科室記錄就像抄書僅僅是討論某一個(gè)疾病，沒

有結(jié)合具體病例。會(huì)診記錄只是記錄科外會(huì)診，科內(nèi)會(huì)診、大手術(shù)術(shù)前會(huì)診沒有。死亡病例內(nèi)容簡(jiǎn)單，無明確死亡原因分析，無總結(jié)性的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。

三、具體科室存在的問題

肺病科、肝病科、心病科等準(zhǔn)備較完善，腦病科、腎病科、腫瘤科、外二科等各項(xiàng)資料準(zhǔn)備不充分，備周二復(fù)查。其余各科情況現(xiàn)列如下：

1、推拿科：“復(fù)查”資料準(zhǔn)備不充分，包括論文科研資料、各類人員檔案、診療規(guī)范修訂、評(píng)估、分析、總結(jié)等，與“復(fù)審”無關(guān)資料未去除，單獨(dú)成冊(cè)。提問方劑等知識(shí)掌握較差。

2、康復(fù)科：診療路徑在病例中沒有體現(xiàn)。診療規(guī)范部分中成藥使用時(shí)院內(nèi)制劑及藥房內(nèi)現(xiàn)有藥物缺乏運(yùn)用。職業(yè)醫(yī)師僅二人有，人員配置梯度不合理，各項(xiàng)“復(fù)查”資料還不完善。

3、針灸科、脾胃病科：科室工作總結(jié)中“消化內(nèi)科”字樣。復(fù)查材料準(zhǔn)備欠缺較多。如：證書、特色療法登記記錄等。診療方案、路徑在病例中無具體體現(xiàn)?；颊叱鲈汉蟛±严录埽朐涸\斷仍缺<備案號(hào)：0307227>。綜合治療室仍未設(shè)立。

4、肺病科：有中醫(yī)治療室但無針推內(nèi)容。

5、皮膚科：存在中醫(yī)婦科、中醫(yī)外科字樣?？咕幬锸褂们芬?guī)范。中醫(yī)治療室規(guī)范，但缺診療登記。查龍膽瀉肝湯、逍遙散掌握不熟悉。

6、腦病科：中醫(yī)綜合治療室未成立。臨床路徑、診療方案在病歷中無體現(xiàn)。沒有資料柜?！皬?fù)審“資料準(zhǔn)備較差。

7、外三、四科：資料尚未完善，中醫(yī)治療室未建；方劑開始背誦；歸檔病例在整理。

8、婦產(chǎn)1科：治療床要更換，缺少必不可少的針具，針灸具等；資料上有不足之處；方劑背誦不夠熟練；歸檔病例開始整理

9、婦產(chǎn)2科：主任不在去手術(shù)了，資料不全；常用方劑不熟練；中醫(yī)治療室已在設(shè)置；歸檔病例在整理。

10、骨四科：方劑背誦較熟練，資料不整齊，中醫(yī)治療室不齊全。

11、骨三科：中醫(yī)治療室未設(shè)置；各項(xiàng)材料有；方劑背誦尚未開展工作。

12、骨二科：中醫(yī)治療室正在設(shè)置；資料基本齊全；方劑背誦不熟練；歸檔病例正在整理。

13骨一科：中醫(yī)治療室正在設(shè)置；資料基本齊全；方劑背誦熟練；歸檔病例已經(jīng)開始整理。

14、外一科：相關(guān)資料尚不完善，中醫(yī)治療室正在設(shè)置；歸檔病例正在整理；方劑背誦

15、肛腸科：中醫(yī)治療室正在設(shè)置；資料基本完善；方劑正在背誦。

醫(yī)務(wù)科

2012年4月5日

第二篇：迎接三甲復(fù)審倡議書

全院廣大職工： **省“三甲”醫(yī)院復(fù)審迎評(píng)工作已經(jīng)進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)的攻堅(jiān)階段，這是我院發(fā)展過程中的重要?dú)v史機(jī)遇。它不僅關(guān)系著我院的聲譽(yù)和發(fā)展，也關(guān)系到我們每一位職工的切身利益，更是加快我院不斷提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展、內(nèi)涵發(fā)展、特色發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的迫切要求。我院要確保以高分通過“三甲”復(fù)審，以優(yōu)異的成績迎接明年的國家百家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)比。因此，全院職工應(yīng)該將此次“三甲”復(fù)審迎評(píng)工作作為頭等大事抓緊抓好，通過復(fù)審工作，以評(píng)促建，以評(píng)促改，加快提升醫(yī)院綜合管理水平，引領(lǐng)醫(yī)院進(jìn)入可持續(xù)發(fā)展良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院新的騰飛。在此，我們向全院廣大職工發(fā)出倡議：讓我們行動(dòng)起來，以每一個(gè)**醫(yī)院人的努力來完成這一光榮而艱巨的任務(wù)，立足本職崗位，為“三甲”復(fù)評(píng)迎評(píng)工作做出貢獻(xiàn)！過去的日子里，全院職工在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)和迎評(píng)辦的帶領(lǐng)下克服日常繁忙工作，加班加點(diǎn)，發(fā)揚(yáng)我院攻堅(jiān)克難、團(tuán)結(jié)協(xié)作、艱苦奮斗、奮發(fā)圖強(qiáng)的良好精神，以飽滿的主人翁精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，做了大量準(zhǔn)備工作，按照“三甲”復(fù)審迎評(píng)工作的要求，將每一項(xiàng)工作落到實(shí)處，取得了一定的成績。雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越。“三甲”復(fù)審工作是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需要經(jīng)歷循環(huán)反復(fù)的改進(jìn)過程。對(duì)照“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，我們還有差距，還有許多細(xì)致、艱苦的工作要去完成，雖然時(shí)間緊任務(wù)重，但**醫(yī)院人從來沒有在困難面前低頭過，這個(gè)時(shí)候，我們?nèi)w職工就更加拿出我們百倍的信心和勇氣！黨的十八已經(jīng)勝利召開，胡錦濤同志在報(bào)告中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作做了重要闡述，讓我們以認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大精神活動(dòng)為載體，借助“三甲”復(fù)審的契機(jī)，積極行動(dòng)起來，增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感，開拓進(jìn)取、攻堅(jiān)克難、明確定位、加強(qiáng)整合、優(yōu)化機(jī)制，加強(qiáng)凸顯綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和特色，以頑強(qiáng)的斗志和必勝的信心，積極投入到“三甲”復(fù)審工作中來，為“三甲”復(fù)審高分通過，爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)建設(shè)“國內(nèi)一流，國際知名高水平醫(yī)院，爭(zhēng)創(chuàng)國家綜合性醫(yī)療中心”的目標(biāo)邁進(jìn)，為建設(shè)醫(yī)療強(qiáng)省，發(fā)展**省的衛(wèi)生事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。功崇惟志，業(yè)廣惟勤。

第三篇：三甲復(fù)審匯報(bào)

提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全

為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)

——西安市第一醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審匯報(bào)材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，表示熱烈歡迎！，并借此機(jī)會(huì)對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來特別是在醫(yī)院等級(jí)復(fù)審各階段中，對(duì)我院工作的關(guān)心、支持、幫助以及耐心細(xì)致的技術(shù)指導(dǎo)，致以崇高的敬意和衷心的感謝！

以下從兩個(gè)方面匯報(bào)工作。

一、醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作概要

（一）醫(yī)院概況：

西安市第一醫(yī)院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通過三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)院占地面積30000M2，總資產(chǎn)2.17億元。醫(yī)院開設(shè)病床620張，在職職工1116名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員950名，占職工總數(shù)的85.13%，高級(jí)職稱211名，占衛(wèi)技人員22.2％。所有在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員均取得了相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格并在我院注冊(cè)。在衛(wèi)生人力資源的配置上，衛(wèi)技人員與床位數(shù)比為1.53：1，病區(qū)護(hù)理人員與床位數(shù)比為0.496：1。

我院為西安市醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，第四軍醫(yī)大學(xué)、西安交大醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。附設(shè)西安市眼科醫(yī)院、西安市心血管病醫(yī)院、老

年病重點(diǎn)?？萍?6個(gè)臨床、醫(yī)療醫(yī)技科室，設(shè)有陜西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地區(qū)超生診斷專家會(huì)診中心以及西安市眼庫。其中，眼科醫(yī)院及心血病醫(yī)院為陜西省重點(diǎn)學(xué)科，老年病為優(yōu)勢(shì)?？啤?/p>

醫(yī)院擁有德國產(chǎn)16排螺旋CT、西門子1250數(shù)字減影系統(tǒng)、飛利浦?jǐn)?shù)字X線處理系統(tǒng)、飛利浦彩色超聲多普勒診斷儀、美國產(chǎn)心臟HOLTER、美國產(chǎn)眼科玻璃體切割機(jī)、準(zhǔn)分子激光治療儀、日本奧林巴斯260電子胃鏡、腹腔鏡、英國產(chǎn)等離子前列腺電切鏡、美國產(chǎn)鈥激光腔內(nèi)碎石機(jī)、德國產(chǎn)貝朗血液透析機(jī)、日本產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀、細(xì)菌鑒定儀等先進(jìn)設(shè)備。

2009年，全院接診門、急診病人333922人次。收治住院病人12532人次，開展各類手術(shù)6287例。床位使用率92.03％，病房危重病人搶救成功率87.4％，急診危重病人搶救成功率90.5％，醫(yī)療事故結(jié)案率96.67％。

（二）科學(xué)組織、明確工作目標(biāo)

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

根據(jù)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作需要，成立了醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由高勝利院長任組長，各位院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，把握等級(jí)復(fù)審工作的宏觀領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)；設(shè)立了等級(jí)復(fù)審辦公室，由醫(yī)務(wù)科長任主任，質(zhì)控科、科教科科長任副主任，負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審工作的任務(wù)分解與具體安排部署工作；成立了行政管理、醫(yī)療、護(hù)理、科教醫(yī)技藥事管理、后勤財(cái)務(wù)五個(gè)專業(yè)組，各組根據(jù)自身業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作任務(wù)

落實(shí)和督查工作。

幾年來，醫(yī)院在等級(jí)復(fù)審方面做了大量工作，去年以來，我們的工作更加扎實(shí)細(xì)致，09年4月召開了全院職工大會(huì)，全面動(dòng)員啟動(dòng)了醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作，整體工作按階段進(jìn)程開展，有安排部署，有落實(shí)檢查，有質(zhì)量考核，保證了醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作正常有序進(jìn)行。

（三）評(píng)審思路

自從1996年醫(yī)院被評(píng)審為三級(jí)甲等醫(yī)院以來，我院一直以改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為管理核心，堅(jiān)持“以病人為中心”的辦院方針，結(jié)合“醫(yī)院管理年”等活動(dòng)，提高全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作為契機(jī)，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)水平有了較大提高，社會(huì)滿意度和醫(yī)院聲譽(yù)逐年提高。

醫(yī)院的各項(xiàng)工作全面上了一個(gè)臺(tái)階，服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，社會(huì)影響力不斷擴(kuò)大，創(chuàng)造了較好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院先后被陜西省、西安市政府授予“文明單位”，被陜西省衛(wèi)生廳授予“”；被西安市政府授予“ 西安市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)孪冗M(jìn)集體”；被評(píng)為“”等榮譽(yù)稱號(hào)。

是醫(yī)院工作在制度化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化軌道上良性運(yùn)行，保證醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效，堅(jiān)定不移的堅(jiān)持醫(yī)療為廣大人民群眾服務(wù)的重要舉措，也是我們加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要契機(jī)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我們以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以三甲醫(yī)院復(fù)審條件為標(biāo)準(zhǔn)，在重要環(huán)節(jié)和基本功上下功夫，在制度建設(shè)、規(guī)范流程、崗責(zé)分明的基礎(chǔ)上，狠抓醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，借助醫(yī)院等級(jí)

復(fù)審之東風(fēng)，促使醫(yī)院工作真正做到上等級(jí)、上規(guī)模、上質(zhì)量、上服務(wù)，把我們的醫(yī)院建成領(lǐng)導(dǎo)放心、群眾信賴、職工滿意的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。

二、真抓實(shí)干，做好醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作

（一）、建立規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，依法治院

（二）、狠抓質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量（三基培訓(xùn)進(jìn)入）

（三）、強(qiáng)化安全管理，完善院內(nèi)感染監(jiān)控工作

（四）、加強(qiáng)應(yīng)急管理，提高急診急救能力

（五）、規(guī)范護(hù)理工作，提升護(hù)理管理能力及整體服務(wù)水平（優(yōu)化服務(wù)流程進(jìn)入）

（六）、優(yōu)化人才隊(duì)伍，加快科技興院步伐

（七）、履行公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任

（八）、科學(xué)治院，提高遠(yuǎn)行績效

第四篇：迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)我院等級(jí)評(píng)審工作已經(jīng)圓滿結(jié)束,在準(zhǔn)備階段，介入治療科在醫(yī)院三甲辦組織安排下,以積極的態(tài)度迎接三甲復(fù)審工作,在實(shí)際準(zhǔn)備工作中,我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案,積極解決出現(xiàn)的問題,使我科室的實(shí)際工作有了實(shí)質(zhì)性的提高。在科室迎接評(píng)審過程中，工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善文字工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化，并進(jìn)行實(shí)際的操作演練。⒊、三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，改善硬件條件。

4、硬件條件限制，對(duì)于科室內(nèi)部布局不盡合理的地方，協(xié)調(diào)相關(guān)科室盡力完善布局，使工作流程更加合理。

5、實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范組織實(shí)際醫(yī)療技術(shù)操作，積極糾正以往不甚規(guī)范的操作及時(shí)更改，實(shí)實(shí)在在的在復(fù)審準(zhǔn)備中受益。

第五篇：迎接省廳三甲復(fù)審工作匯報(bào) 院長匯報(bào)稿

以“三甲”復(fù)審為契機(jī) 全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力

-------XXX醫(yī)院迎接省廳三甲復(fù)審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：大家好!首先，我代表XXX醫(yī)院對(duì)省廳三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審組的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)表示熱烈的歡迎，并對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來給予我院的關(guān)心、支持與幫助表示衷心的感謝!撫順市中心醫(yī)始建于1969年，是撫順地區(qū)醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的全國首批三級(jí)甲等醫(yī)院。是中國醫(yī)科大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，大連醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院技術(shù)協(xié)作醫(yī)院、日本磐城總合共立病院友好醫(yī)院。是撫順市循環(huán)泌尿研究所、撫順市心臟病介入治療中心、撫順市臨床檢驗(yàn)中心、撫順市急救中心、撫順市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心、撫順市產(chǎn)前診斷中心、撫順市護(hù)理質(zhì)量控制中心。編制床位850張，設(shè)有臨床科室41個(gè)，6個(gè)醫(yī)技科室，年門診量43.3萬余人次，出院3萬人次。職工1269人，其中高級(jí)專家207人，碩士生108人，大連醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師8人。醫(yī)院呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、糖尿病科、消化內(nèi)科、微創(chuàng)外科、骨外科、口腔科為市臨床重點(diǎn)專長科系。醫(yī)院始終秉承誠信立院、人才興院、科技強(qiáng)院、民主理院、文化育院的辦院方略，恪守一切為了人民健康的服務(wù)宗旨，先后榮獲全國五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀、全國精神文明建設(shè)先進(jìn)單位、全國十佳百姓放心醫(yī)院、全國醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)單位，遼寧省五一獎(jiǎng)狀、省誠信單位、省文明單位標(biāo)兵、遼寧省平安醫(yī)院等榮譽(yù)稱號(hào)百余項(xiàng)。我院自1995年及2006年被評(píng)為三甲醫(yī)院以來，在市委市政府領(lǐng)導(dǎo)與省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，深化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，各項(xiàng)工作均取得較好進(jìn)展。2012年開始對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，全院上下為新一輪的三甲復(fù)審積極開展一系列工作，現(xiàn)將情況向各位領(lǐng)導(dǎo)專家簡(jiǎn)要匯報(bào)。

一醫(yī)院圍繞“三甲”復(fù)審開展的工作

1、建立三甲復(fù)審組織機(jī)構(gòu)

2011年12月隨著遼寧省衛(wèi)生廳正式啟動(dòng)全省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院同時(shí)啟動(dòng)三甲醫(yī)院復(fù)審迎評(píng)工作。我院三甲復(fù)評(píng)工作實(shí)行院長掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各臨床，醫(yī)技科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲復(fù)審辦公室，主管院長全面負(fù)責(zé)三甲復(fù)評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)及指揮；三甲復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、運(yùn)作評(píng)審的各方面組織工作。并為此開展了10個(gè)多月的自檢自查工作。根據(jù)衛(wèi)生廳《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》2011版要求，我們對(duì)照第一章至第六章共67 節(jié)342 條636 款標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整體的梳理，并注重對(duì)48 項(xiàng)“核心條款”進(jìn)行持續(xù)整改。組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2011版的精神實(shí)質(zhì)、目的要求、結(jié)合工作實(shí)際、對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》各職能科室結(jié)合管理職能、逐條比對(duì)、找出差距、落實(shí)措施做好自身及管轄科室的復(fù)審；

2、醫(yī)院評(píng)審迎檢整體計(jì)劃實(shí)施：

（一）啟動(dòng)、動(dòng)員，全面部署、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)階段（1月-3月）

（二）各部門自查自評(píng)階段（4月-5月末）

（三）進(jìn)一步整改提高階段（6月1日-30日）

（四）督查促進(jìn)階段（7日1日-30日）

（五）查缺補(bǔ)漏階段、請(qǐng)市衛(wèi)生局預(yù)審改進(jìn)階段（2012年8月）

（六）全院追蹤檢查深入自查階段（2012年9-10月）

（七）整體準(zhǔn)備及現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段（2012年10月--今）

二、取得成效及存在問題：

（一）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，強(qiáng)化院科兩級(jí)管理，提高管理水平。

通過全院學(xué)習(xí)衛(wèi)生部2011版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合衛(wèi)生部啟動(dòng)的“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”醫(yī)院管理年及2012醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動(dòng)，醫(yī)院決定以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，本著以患者為中心的宏觀管理理念，深入提高醫(yī)院綜合管理水平。把主要精力投入醫(yī)院管理，注重加強(qiáng)自身管理知識(shí)學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院管理的多元化要求。

在自學(xué)的同時(shí)組織不同層次的管理人員赴省內(nèi)外參加有關(guān)管理知識(shí)學(xué)習(xí)或短期培訓(xùn)，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平；同時(shí)，客觀分析、審視日常工作及圍繞三甲復(fù)審工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院走上可持續(xù)發(fā)展之路。通過三甲復(fù)審自查階段工作的推動(dòng)下，醫(yī)院技術(shù)層次、整體實(shí)力和服務(wù)水平得到明顯提高?；谛滦同F(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)理念，以缺陷管理作為切入點(diǎn)，堅(jiān)持不懈的實(shí)施醫(yī)院缺陷管理制度并形成高效、全局性調(diào)整的缺陷處理機(jī)制。對(duì)主要問題進(jìn)行評(píng)估分析總結(jié)，挖掘其深層次在管理制度、流程和執(zhí)行中的根本原因，進(jìn)而提出改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的措施，運(yùn)行 ？？周收到有效信息？？條，其中包括服務(wù)質(zhì)量信息？？條，服務(wù)態(tài)度？？條，價(jià)格投訴？？條，其他條。醫(yī)院把迎三甲檢查和醫(yī)院缺陷管理檢查相結(jié)合，對(duì)全院各科室活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，及時(shí)總結(jié)上報(bào)工作中存在的問題和不足，真正體現(xiàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中ＰＤＣＡ核心理念。為使三甲復(fù)審工作扎實(shí)、穩(wěn)步地向前推進(jìn)，我院強(qiáng)化院科兩級(jí)管理，充分激發(fā)職能部門、科主任的積極性和創(chuàng)造性。醫(yī)院與科主任簽訂目標(biāo)管理責(zé)任狀，明確科主任在醫(yī)療、教學(xué)、科研中的責(zé)任和義務(wù)，同時(shí)，制定了具體的考核細(xì)則。各職能科室按照考核條例，堅(jiān)持年對(duì)科主任目標(biāo)完成情況進(jìn)行考核、匯總和通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，在全院上下形成了“堅(jiān)持以人為本、以病人為中心，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路”的良性態(tài)勢(shì)，醫(yī)院各項(xiàng)工作步入規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。

（二）、以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，全面推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療安全管理得到進(jìn)一步增強(qiáng)。

我院認(rèn)真對(duì)照“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量全方位、全過程管理，做到重點(diǎn)突出、統(tǒng)籌兼顧，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，患者安全得到有效保障。在醫(yī)療質(zhì)量管理組織方面，醫(yī)院對(duì)以往成立的醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)重新補(bǔ)充健全機(jī)構(gòu)體系，加強(qiáng)定期進(jìn)行各項(xiàng)安全分析活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行分析討論，及時(shí)反饋。

為把醫(yī)療質(zhì)量管理落到實(shí)處，醫(yī)院牢牢抓住核心制度的執(zhí)行，先后多次組織院長查房、教學(xué)查房，開展全院性疑難死亡病例討論；與此同時(shí)，狠抓“三基”訓(xùn)練和考核，要求“三基”操作通過考核，確保人人過關(guān)。此外，醫(yī)院還采取按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求制定檢查方式外結(jié)合追蹤檢查模式，對(duì)疑難危重病例、特殊病例、糾紛隱患病例等進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。此外，每月實(shí)行科室質(zhì)量安全小組會(huì)議檢查，對(duì)各科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)違反核心制度的科室與個(gè)人，按照目標(biāo)責(zé)任制和獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，不僅加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，也減少了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

近年來，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳醫(yī)療相關(guān)法規(guī)，我院及時(shí)制訂了相應(yīng)的實(shí)施辦法和制度，如：重新編制并全院下發(fā)了醫(yī)院《新修訂、補(bǔ)充的制度》、《相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》、《中心醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案總則》、《中心醫(yī)院崗位職責(zé)》等內(nèi)部書籍；同時(shí)注重醫(yī)療規(guī)章制度的完善工作，如：除了衛(wèi)生部下達(dá)的13項(xiàng)醫(yī)療核心外，醫(yī)院又補(bǔ)充、新修訂了15項(xiàng)最新醫(yī)院醫(yī)療核心制度；同時(shí)各職能科室結(jié)合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，這些規(guī)章制度的制訂與實(shí)施，規(guī)范了醫(yī)療行為，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作迅速步入了良性運(yùn)行的軌道。

通過基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，醫(yī)院的終末質(zhì)量有了大幅提升。入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、急診和病區(qū)危重病人搶救成功率、出院者平均住院日等主要效率指標(biāo)均達(dá)到了省控標(biāo)準(zhǔn)，門診處方合格率、門診病歷合格率、甲級(jí)病案率均達(dá)到98％以上，醫(yī)療糾紛投訴出現(xiàn)了逐年下降的良好態(tài)勢(shì)。

（三）、以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，全面實(shí)施“名院、名醫(yī)、名科”戰(zhàn)略，醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。

為加快科技興院步伐，我院進(jìn)一步加大新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)和開發(fā)力度，出臺(tái)了一系列激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、開展新項(xiàng)目，收到了良好的效果。

1、人才隊(duì)伍有了新提升。通過人才引進(jìn)和培養(yǎng)，我院人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)有了明顯的改變，？？？？

2、技術(shù)水平與科研成果有了新突破？？？？？？

3、專科建設(shè)有了新發(fā)展。根據(jù)“三甲”醫(yī)院評(píng)審的要求，在市級(jí)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和發(fā)展的基礎(chǔ)上，我院結(jié)合各科室的現(xiàn)狀和醫(yī)院發(fā)展的要求，在加大對(duì)市級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)的同時(shí)，努力發(fā)展特色?？?。以專科建設(shè)帶動(dòng)全院整體水平的提高，全力打造醫(yī)院品牌，提升醫(yī)院綜合實(shí)力。除7個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？仆?，其他各學(xué)科均有了較快的發(fā)展，并在市內(nèi)外具有一定的影響。？？？？

圍繞?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院加大了硬件投入。投入5000余萬元對(duì)全院儀器設(shè)備進(jìn)行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美國瓦里安600CD直線加速器、PACS系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備，這些設(shè)備的引進(jìn)，為高水平臨床診斷和治療提供了有力保證。與此同時(shí)，我院還在現(xiàn)在的住院部與門診樓之間建設(shè)一棟現(xiàn)代化的新型內(nèi)科住院大樓，使得醫(yī)院以往存在的不合理的格局得到改善并能夠全部符合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求，優(yōu)化了診療環(huán)境，使流程更趨合理。

4、教學(xué)水平有了新起色。作為中國醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，我院承擔(dān)著醫(yī)療專業(yè)及護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。并通過了遼寧省住院醫(yī)生培訓(xùn)基地驗(yàn)收。多年來，為院校培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)院現(xiàn)有？？？？？？名。為加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量，2012年，醫(yī)院選派了所有臨床科室主任到中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院進(jìn)行為期一周的輪訓(xùn)，促進(jìn)了教學(xué)及醫(yī)療水平的不斷提高。

（四）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，不斷推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，豐富護(hù)理內(nèi)涵。

為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，更好地為廣大患者提供服務(wù)。近年來，我院重視護(hù)理工作，抓管理、重基礎(chǔ)、強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)和護(hù)理管理水平。

進(jìn)一步健全完善了護(hù)理管理體系，護(hù)理部主任全面負(fù)責(zé)護(hù)理管理工 作，定期或不定期對(duì)各科室護(hù)理綜合質(zhì)量進(jìn)行考核，每年對(duì)護(hù)士和護(hù)士長進(jìn)行綜合素質(zhì)考核。為把護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)到位，護(hù)理部組織督導(dǎo)組每月對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作情況進(jìn)行督查，對(duì)工作中存在的問題及時(shí)整改，確保護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)，目前，已建成多個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)。通過開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，夯實(shí)了基礎(chǔ)、提高了質(zhì)量。護(hù)士的工作由被動(dòng)服務(wù)變主動(dòng)服務(wù)，由主動(dòng)服務(wù)變感動(dòng)服務(wù)，密切了護(hù)患關(guān)系，使護(hù)理工作更加貼近社會(huì)、貼近臨床、貼近病人，護(hù)理質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升。

結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院合理配備了醫(yī)院護(hù)士數(shù)量，臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95%。各病房依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房實(shí)際護(hù)床比≥0.4:1。護(hù)士收入分配與績效考核相結(jié)合，按勞取酬，多勞多得，逐步淡化優(yōu)勢(shì)科室，出臺(tái)各種待遇向臨床一線傾斜的政策，簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，減輕臨床護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過 30 分鐘。護(hù)理工作在制作、使用新護(hù)理表格記錄單后，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),于2012年6月又重新制做、修訂了新護(hù)理記錄評(píng)估單等5種新表格應(yīng)用于臨床，減少護(hù)士書寫記錄的時(shí)間，將時(shí)間還給護(hù)士，護(hù)士的時(shí)間還給患者。

為全面提高護(hù)理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，在全院范圍針對(duì)不同層次護(hù)士開展禮儀服務(wù)培訓(xùn)工作，舉辦護(hù)士長培訓(xùn)班、禮儀服務(wù)系列講座；增立兩個(gè)“禮儀服務(wù)示范病房”,佩帶領(lǐng)結(jié)上崗，為患者就醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).家屬陪護(hù)率下降，患者滿意度提升。選派優(yōu)秀護(hù)士到協(xié)合醫(yī)院、盛京醫(yī)院研修學(xué)習(xí)；選派試點(diǎn)病房骨干護(hù)士參加省級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)學(xué)習(xí)班；狠抓在職人員繼續(xù)教育、學(xué)歷教育，提高整體護(hù)理水平。修改、完善《五十項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》一書，人手一冊(cè)。2012年“5.12護(hù)士節(jié)”組織護(hù)理技能競(jìng)賽,共222人參加選拔,對(duì)前40名選手進(jìn)行表彰,并對(duì)前10名護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn),并在參加市衛(wèi)生局舉辦的護(hù)理技術(shù)比武中取得優(yōu)異成績。

在強(qiáng)基礎(chǔ)、重素質(zhì)的同時(shí)，護(hù)理部進(jìn)一步拓展了護(hù)理服務(wù)理念，在醫(yī)院率先開展實(shí)施醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量PDCA循環(huán)管理方式，PDCA 循環(huán)的運(yùn)用, 使護(hù)理人員觀念發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變, 促進(jìn)了護(hù)士對(duì)病人的換位思考, 在工作流程上護(hù)士自覺考慮病人的需求，通過ＰＤＣＡ循環(huán)達(dá)到彼此協(xié)同, 持續(xù)改進(jìn)的目的。

（五）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，積極推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善，以病人為中心工作得到進(jìn)一步落實(shí)。

為樹立醫(yī)院良好的社會(huì)形象，近年來，我院從方便病人入手，不斷 改進(jìn)服務(wù)流程，提升服務(wù)水平。

1、暢通急診綠色通道。對(duì)急危重和無陪護(hù)病人實(shí)行掛號(hào)、就診、取藥、住院一體的綠色通道服務(wù)，對(duì)進(jìn)入綠色通道的患者一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查等一系列措施，確保危重病人得到及時(shí)救治。

2、豐富門診服務(wù)中心一站式服務(wù)內(nèi)涵。在完善門診導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)的同時(shí)，配備專們導(dǎo)診人員為那些對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉的住院患者予以引領(lǐng)，協(xié)助他們辦理入院手續(xù)，并送到病房。開設(shè)了便民服務(wù)門診，制定多項(xiàng)門診便民服務(wù)措施，包括門診就診、繳費(fèi)、取藥、拍片等全部實(shí)行信息化，改善以往繁雜的就醫(yī)流程，建立了順暢、及時(shí)、有效的就醫(yī)程序；門診一樓設(shè)有觸摸屏，患者可以全面了解醫(yī)院各項(xiàng)信息；在門診一樓總服務(wù)臺(tái)，配備了“門診一日清單”打印系統(tǒng)，方便患者打印、查詢，同時(shí)免費(fèi)為患者提供輪椅、平車、熱水、等便民措施；為方便患者就診，縮短患者等候排隊(duì)掛號(hào)、交款時(shí)間，醫(yī)院在各樓層均設(shè)置掛號(hào)、收款窗口，在門診高峰時(shí)增設(shè)掛號(hào)窗口，機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)人員下門診支援掛號(hào)等，患者掛號(hào)、收費(fèi)等候時(shí)間不超過10分鐘。

3、全面開展現(xiàn)場(chǎng)、電話、網(wǎng)上等多形式預(yù)約掛號(hào)工作，醫(yī)院開展了電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、診間預(yù)約、門診服務(wù)臺(tái)預(yù)約等預(yù)約方式，同時(shí)我院還納入了“114”電話預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)，科學(xué)合理設(shè)計(jì)預(yù)約診療服務(wù)流程，規(guī)范管理患者預(yù)約信息；設(shè)立門診疑難疾病多學(xué)科會(huì)診中心，通過開展多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，極大方便了患者來院就醫(yī)，到目前為止，我院門診普通及專家號(hào)源全部開放達(dá)100%，現(xiàn)口腔、產(chǎn)前檢查月平均復(fù)診預(yù)約率達(dá)81.6%左右，大大縮短了預(yù)約時(shí)間與實(shí)際就診時(shí)間間隔，深受患者好評(píng)。

4、規(guī)范窗口服務(wù)行為。深入推進(jìn)“人民滿意窗口”服務(wù)意識(shí)，在掛號(hào)處、門診及住院收費(fèi)處、門急診和藥房、影像科、檢驗(yàn)科、注射室和輸液室等主要窗口推行服務(wù)規(guī)范，使患者充分體驗(yàn)親切、溫馨、規(guī)范的窗口服務(wù)。

5、實(shí)行“無假日門診”。醫(yī)院實(shí)行無假日門診服務(wù)，周六周日正常門診，檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室正常上班，以滿足各類人群的就診需求。推行專家全日制門診，全面實(shí)行專家門診全天制，確保各種患者在我院得到相同水平的診治，也方便了農(nóng)村和外地患者到我院就醫(yī)的醫(yī)療診治保障。

6、全面推行出院病人回訪制度。按月檢查通報(bào)門診及各病區(qū)回訪情況，保證了回訪工作的落實(shí)。通過回訪，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，了解病人出院后的身體狀況，指導(dǎo)患者后續(xù)治療康復(fù)，為病人提供院前、院中、院后全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，電話回訪率達(dá)100%。

7、公開收費(fèi)價(jià)格，接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)多收費(fèi)、亂收費(fèi)行為實(shí)行收費(fèi)差錯(cuò)責(zé)任追究。通過電子屏幕對(duì)藥品、檢查等服務(wù)實(shí)行價(jià)格公示；在病區(qū)推行住院病人費(fèi)用一日清單制，讓病人花明明白白看病。

8、強(qiáng)化監(jiān)督，取信于民。公開服務(wù)承諾，加強(qiáng)制度建設(shè)；加大社會(huì)監(jiān)督力度，完善內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制，定期召開社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員和病員座談會(huì)，征求他們的意見和建議；是實(shí)施醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案；加大督查力度，嚴(yán)格責(zé)任追究。

（六）以“三甲”復(fù)審為契機(jī)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高現(xiàn)代化管理水平

醫(yī)院的信息化建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重要支撐。根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的要求，三級(jí)甲等醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)以電子病歷為主的醫(yī)院信息化平臺(tái)，為此我院逐年加大對(duì)信息化的投入，努力構(gòu)建全方位、多層次的信息系統(tǒng)。1999年我院與東軟公司合作，投資100萬元開發(fā)了一期項(xiàng)目，將原有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)更換為有盤站電腦65臺(tái)，服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫軟件、光纖主交換機(jī)等，2006年我院與東軟公司二次合作，投資為559萬元對(duì)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造。近二年醫(yī)院在06年升級(jí)的基礎(chǔ)上加大投入，先后投資完善了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、電子病歷、數(shù)字圖書館、臨床合理用藥系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等項(xiàng)目。門診排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)、現(xiàn)代化移動(dòng)醫(yī)療、自動(dòng)辦公系統(tǒng)正在建設(shè)中，已經(jīng)開始和即將投入使用。隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)與深入，我院內(nèi)部管理和工作模式同以往相比發(fā)生了很大改觀。通過醫(yī)療行業(yè)信息化解決方案的實(shí)施，讓患者及家屬切實(shí)感受到醫(yī)院的正規(guī)化、現(xiàn)代化，增強(qiáng)醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?。開源節(jié)流，查漏補(bǔ)缺，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物規(guī)范化管理信息建設(shè)從內(nèi)部解決了管理漏洞和盲區(qū)。規(guī)范了管理流程，使醫(yī)院的人、財(cái)、物處于全面的管控狀態(tài)，同時(shí)減少了資金的占用，保證供應(yīng)，增收節(jié)支效益顯著。

（七）以“三甲”為契機(jī)，強(qiáng)化合理用藥管理，嚴(yán)格規(guī)范診療行為

1、在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方面，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，對(duì)抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)行分級(jí)管理。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量處、藥劑科定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，2、落實(shí)《處方管理辦法》進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，1-5月份每月抽查門診、急診的2天醫(yī)生處方，共檢查門診、急診電子及手寫處方500余張。對(duì)有處方權(quán)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并閉卷考試。304名醫(yī)師考 試合格，授予抗菌藥物處方權(quán)，通過率100%。利用PASS合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共監(jiān)測(cè)醫(yī)囑10余萬條，其中需要關(guān)注的黑、紅色燈問題醫(yī)囑2000條，提示臨床及時(shí)進(jìn)行整改。共收集、網(wǎng)報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告81份。

3、加大對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理力度。清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)合理率提高2%（達(dá)97%），療程合理率提高4%（達(dá)97%）。住院患者抗菌藥物使用率由整治前的67%降低到現(xiàn)在的58%，門診患者抗菌藥物處方比例由整治前的22%降低到現(xiàn)在的19%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由整治前的45DDDs降低到現(xiàn)在的40DDDs。微創(chuàng)病房從今年1月開始到現(xiàn)在已有12例清潔手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均未用藥，完全達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，使我院進(jìn)入了手術(shù)不用抗菌藥物的新階段。

（八）以“三甲”為契機(jī)，高度重視院內(nèi)感染，全面提高防控水平

1、預(yù)防院內(nèi)感染，增強(qiáng)防、控意識(shí)是關(guān)鍵。我們定期進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，編寫了《中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理與控制工作手冊(cè)》，對(duì)醫(yī)院感染管理實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，規(guī)范醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，進(jìn)一步豐富醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手段，完善醫(yī)院感染體系。在重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科開展了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中，對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、治療室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室等重點(diǎn)部位的院內(nèi)感染加強(qiáng)了檢測(cè)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步合理化分區(qū)，明確相關(guān)工作流程，增設(shè)必要設(shè)施，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。

2、在本次院感自評(píng)工作中，表現(xiàn)出許多亮點(diǎn)。如：公衛(wèi)處與臨床醫(yī)技科室簽訂了“醫(yī)院感染控制目標(biāo)管理責(zé)任狀”。進(jìn)一步明確、細(xì)化了職能、臨床醫(yī)技科室在院感管理中的職責(zé)，此舉措在省內(nèi)院感尚屬首創(chuàng)；通過醫(yī)院局域網(wǎng)完成“院感培訓(xùn)”的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考試、考核，在我市感染培訓(xùn)上屬于首創(chuàng)；目標(biāo)管理與耐藥菌監(jiān)測(cè)能持續(xù)開展，有流調(diào)、統(tǒng)計(jì)、分析及務(wù)實(shí)的臨床技術(shù)指導(dǎo)。

3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視院感工作，積極為公衛(wèi)處補(bǔ)充人員，增加力量；確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理全面開展。重點(diǎn)科室主任、護(hù)士長能率先主動(dòng)迎檢，對(duì)檢查內(nèi)容能做到心中有數(shù)，對(duì)檢查做到“有備無患”，（九）以“三甲”為契機(jī)，實(shí)施臨床路徑管理，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān) 1、2010年撫順市衛(wèi)生局召開全市醫(yī)政、醫(yī)管、護(hù)理工作會(huì)議指定我院為臨床路徑省試點(diǎn)單位。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此項(xiàng)工作十分重視，召開了相關(guān)科室負(fù)責(zé)人工作會(huì)議進(jìn)行研究，認(rèn)為開展臨床路徑管理是科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用的有效管理手段，是合理控制醫(yī)療費(fèi)用，更好地解決群眾看病難看病貴的有效辦法。醫(yī)院隨即成立了由院長為組長的“XXX醫(yī)院臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面部署臨床路徑實(shí)施工作。尤其是醫(yī)院實(shí)行信息化 建設(shè)后，按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況，各個(gè)病房結(jié)合我院實(shí)際情況，完善制定我院的臨床路徑管理模板。臨床路徑管理現(xiàn)已列為醫(yī)院目標(biāo)管理的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。

2、我院通過對(duì)全院24個(gè)病房及112個(gè)病種的認(rèn)真篩選，最后確定6個(gè)專業(yè)11個(gè)病種作為試點(diǎn)。圍繞試點(diǎn)工作，醫(yī)院職能部門制定了《臨床路徑指導(dǎo)手冊(cè)》、《臨床路徑實(shí)施流程圖》、《臨床路徑實(shí)施管理辦法》，對(duì)臨床路徑實(shí)施所需要的制度保證進(jìn)行了完善。針對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單，醫(yī)院組織相關(guān)科室、人員進(jìn)行了細(xì)化和調(diào)整，使之更加符合醫(yī)院實(shí)施的要求。

三、模擬自評(píng)整改

我們按照衛(wèi)生部追蹤檢查評(píng)審方式，在全院模擬進(jìn)行三大輪全院的自檢自查。著力查找存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實(shí)整改結(jié)果，推動(dòng)了全院“三甲復(fù)評(píng)”工作持續(xù)深入地開展。

醫(yī)院評(píng)審辦公室依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合首家通過國家衛(wèi)生部新三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格檢驗(yàn)的山大二院學(xué)習(xí)后，多次對(duì)全院職工進(jìn)行三甲標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、解讀，把PDCA的理念灌輸?shù)矫棵毠?，并?shí)際應(yīng)用到檢查中；制定了《中心醫(yī)院追蹤檢查手冊(cè)》，對(duì)全院所有職能部門處室及臨床、醫(yī)技科室的工作進(jìn)行模擬追蹤檢查，尤其是涉及核心項(xiàng)目的問題，要完全按照PDCA循環(huán)檢查；醫(yī)院管理追蹤分5組，分別對(duì)院務(wù)系統(tǒng)、黨務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)價(jià)格系統(tǒng)、科教、信息、裝備系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)等系統(tǒng)追蹤檢查，藥事、院感、護(hù)理、臨床醫(yī)療、醫(yī)技等相關(guān)部門也同步按照追蹤檢查表單內(nèi)容詳細(xì)進(jìn)行追蹤檢查。檢查方式基本按照查看文字資料、現(xiàn)場(chǎng)考察、人員訪談、追蹤檢查四項(xiàng)步驟進(jìn)行。

比如藥物安全性監(jiān)測(cè)管理追蹤：

我院從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)、不良事件報(bào)告中抽取1例住院患者的報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄；

→核實(shí)不良事件上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況；

→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序知曉率，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施；

→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況；

→查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄；

→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。

根據(jù)檢查的結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，分析因質(zhì)量改進(jìn)造成的 新問題，把它們轉(zhuǎn)到下一次PDCA循環(huán)的第一步去。

另外為配合醫(yī)院的“三甲”工作評(píng)審，同時(shí)加強(qiáng)我院的急診急救工作，提高相關(guān)科室的協(xié)調(diào)能力，醫(yī)院首次進(jìn)行了急診模擬人應(yīng)急演練，演練從急診科開始，涉及急診科、普外科、手術(shù)室、麻醉科、重癥治療科等多科室，涉及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中12項(xiàng)核心條款及大部分的核心制度如首診負(fù)責(zé)制，綠色通道管理制度、病人標(biāo)識(shí)制度、危急值制度、輸血制度、搶救室制度等，并對(duì)應(yīng)激預(yù)案、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理、病人隱私權(quán)、病人的知情權(quán)和選擇權(quán)、急會(huì)診制度、交接制度等進(jìn)行全方位考核；同時(shí)考察了醫(yī)院多科室、多部門的聯(lián)合救治能力，考察了醫(yī)院停電應(yīng)急，多部門交接，設(shè)備使用等多項(xiàng)考核實(shí)際準(zhǔn)備、完成情況。通過模擬救治演練暴露了醫(yī)院一些個(gè)別環(huán)節(jié)上的缺陷，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了很多亮點(diǎn)，極大地提高了相關(guān)職能部門、科室的協(xié)同救治能力，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

我們通過自己內(nèi)審追蹤檢查，使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。借助醫(yī)院等級(jí)評(píng)審契機(jī)，將PDCA的理論與方法應(yīng)用于醫(yī)院各項(xiàng)管理之中，營造醫(yī)院人人參與、持續(xù)改進(jìn)的管理氛圍，建立一種自我發(fā)現(xiàn)、自我完善、自我發(fā)展的管理文化。

評(píng)審自檢自查實(shí)施過程中，我們認(rèn)識(shí)到強(qiáng)化前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。醫(yī)院將緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫進(jìn)行科學(xué)管理，也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)，才能真正實(shí)現(xiàn)本次三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的“提高醫(yī)院綜合管理水平”及“保障患者醫(yī)療安全”二大核心目標(biāo)。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，以上是我院三甲評(píng)審準(zhǔn)備工作的簡(jiǎn)要匯報(bào)。盡管我們?nèi)〉昧艘恍┏煽?，但?duì)照“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，我們深知還存在著一定的差距?！叭住睆?fù)審工作對(duì)我院來說，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，我們將以此為契機(jī)，查找差距、正視不足、采取措施，盡快縮短與同級(jí)醫(yī)院之間的距離，為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，保障人民群眾身體健康作出更大的貢獻(xiàn)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，工作順利!

XXX醫(yī)院

2012年11月9日