第一篇：等級醫(yī)院評審人力資源及信息化建設(shè)總結(jié)

人力資源及信息化科總結(jié)

按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求及我院“保二創(chuàng)三”迎評方案，學(xué)習(xí)階段人事科和信息科分別組織全科人員對標(biāo)準(zhǔn)進行解讀。按照標(biāo)準(zhǔn)要求已完成下列工作：

1組織人事科及信息科進行評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)兩次，內(nèi)容是《等級醫(yī)院評審工作實施方案 》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南》。

2.對全院人力資源進行分析，按照科室床位編制對臨床各科制定花名冊，其中包括醫(yī)護人員職務(wù)職稱等信息。

3.按照標(biāo)準(zhǔn)要求對有關(guān)人力資源方面的制度、職責(zé)、預(yù)案等目錄進行梳理，上報評審辦。

4.通過學(xué)習(xí)人力資源方面的標(biāo)準(zhǔn)要求，我院還存在護理人力資源配置不夠，臨床藥學(xué)人員結(jié)構(gòu)不合理，各重癥監(jiān)護室護理人員不達標(biāo)，部分醫(yī)務(wù)人員存在有超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

5.配合質(zhì)控辦利用信息化技術(shù)對全院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進行維護，力爭對全院的質(zhì)量控制做到精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

6.按照標(biāo)準(zhǔn)要求對電子病歷進行升級改造，對病歷質(zhì)量進行監(jiān)管。

7.按照標(biāo)準(zhǔn)要求進一步完善臨床路徑的信息化管理平臺。

8.通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉了信息化要對全院醫(yī)療、醫(yī)技、護理的信息化支持，比如利用電子病歷，完善統(tǒng)計、使用、保存等功能。

9.通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，查找出信息化建設(shè)方面還存在薄弱環(huán)節(jié)，例如PACS還沒有與病理、彩超、腔鏡等設(shè)備的鏈接與科室的使用相結(jié)合；護理的部分醫(yī)療文書還沒有利用信息化手段，如護理三測單、護理記錄單等問題；電子簽名認(rèn)證、病例質(zhì)量的監(jiān)管等信息化的管理還存在部分薄弱環(huán)節(jié)。

二〇一二年十一月二十八日

第二篇：醫(yī)院等級評審和信息化建設(shè)

醫(yī)院等級評審在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在醫(yī)院公益性、改進醫(yī)療服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進等工作的落實上。同樣衛(wèi)生信息化為深入醫(yī)改的八大支柱之一，其目的和意義也是和等級評審相呼應(yīng)的。作為醫(yī)院管理者在轉(zhuǎn)變觀念的同時，要充分認(rèn)識到，無論是醫(yī)院信息化建設(shè)還是醫(yī)院等級評審，其共同目的都是服務(wù)于病人，而不是單純地應(yīng)對行業(yè)內(nèi)的競爭，醫(yī)院信息化建設(shè)要符合區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求和醫(yī)院工作流程，并體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。同樣，新的評審標(biāo)準(zhǔn)也是堅持以人為本、以病人為中心，走以內(nèi)涵建設(shè)為主，內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

醫(yī)院信息化建設(shè)在等級評審標(biāo)準(zhǔn)中所占權(quán)重較大，新的評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則對此提出了較高的要求：

1、醫(yī)院信息化建設(shè)要遵循“整體規(guī)劃，分布實施”的原則，在規(guī)劃和實施過程中必須符合國家和省衛(wèi)生信息規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，充分參照衛(wèi)生部編制的《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》，使醫(yī)院信息化建設(shè)從“以管理為中心轉(zhuǎn)變到以病人為中心，以業(yè)務(wù)人員為主題，全面提升醫(yī)療決策、醫(yī)院管理和診療水平”上面。同時重點關(guān)注幾個方面：第一，按照整體設(shè)計、系統(tǒng)集成、分布實施、重點突出、高效實用的原則，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行優(yōu)化設(shè)計；第二，完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和通訊標(biāo)準(zhǔn)體系，促進信息互認(rèn)共享；第三，防止和減少“信息孤島”，并逐步通過衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與院外相關(guān)系統(tǒng)的的對接，促進衛(wèi)生信息系統(tǒng)的整體建設(shè)；第四，加強醫(yī)用信息的數(shù)據(jù)挖掘和綜合利用，充分發(fā)揮信息在臨床決策中的應(yīng)用；第五，充分發(fā)揮信息技術(shù)在改善監(jiān)管和績效考核中的作用，提高醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管效率。

2、基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯、控制和降低醫(yī)療費用，緩解“看病貴和看病難”的矛盾?；谝陨现笇?dǎo)原則，新的評審標(biāo)準(zhǔn)中始終貫穿“以病人為中心”、“以人為本”、“安全、有效、便捷”，并圍繞病人就診過程來梳理作用于病人和醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)，基于實現(xiàn)“考核隨著病人走”，但要真正達到標(biāo)準(zhǔn)要求，必須實現(xiàn)以電子病歷為核心的全院信息化管理，在大量新增指標(biāo)中，90%以上監(jiān)測指標(biāo)必須通過電子病歷來實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的采集，而真正要求實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的實時評價和監(jiān)控也只能基于電子病歷的全面應(yīng)用。

3、優(yōu)化就醫(yī)流程，提升服務(wù)水平有賴于全院信息化的順利實施。過去在面對病人抱怨門診的“三長一短”、住院的治療中的繁瑣手續(xù)以及出院結(jié)賬的長時間等待時，醫(yī)院管理者可能首先想到的是病患數(shù)量與醫(yī)護比例的嚴(yán)重失調(diào)。但當(dāng)信息化引入醫(yī)院管理后，我們應(yīng)該充分利用其現(xiàn)代化的技術(shù)優(yōu)勢為醫(yī)院業(yè)務(wù)提供全面的支撐和各種服務(wù)。同時，醫(yī)囑系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站等臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)利用更進一步支持醫(yī)護人員的臨床活動，并提供臨床咨詢、輔助臨床決策，進一步提高診療效率和服務(wù)水平，使信息化真正惠及患者。

第三篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當(dāng)進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)檢查，進行現(xiàn)場消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標(biāo)？

答：近三個月都達標(biāo)。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標(biāo)。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標(biāo)識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標(biāo)。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%?；具_標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標(biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標(biāo)。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第五篇：醫(yī)院等級評審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級評審工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個，臨床醫(yī)技科室xx個，其中xx科是市重點學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色專科，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把pdca持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高 醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫(yī)院評審心得體會

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結(jié)果的評審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進一步深入及對醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對過程的評價已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫(yī)院評審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫(yī)院評審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實促進醫(yī)院發(fā)展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫(yī)院評審動員會以來我科進一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開展工作。根據(jù)“等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)院社會評價”****等**大項**余條。

（二）周密部署，對標(biāo)定位

為了醫(yī)院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)真部署，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈?？梢哉f為達到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力，全力以赴。進過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對9大項50條的評審內(nèi)容全部完成?！皯?yīng)急管理”的各條款達到 a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達到a，“內(nèi)部管理機制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項已達到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進行改進已達到a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項條款在工作中不斷持續(xù)改進，爭取達到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過外出學(xué)習(xí)，請專家人指導(dǎo)，專家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責(zé)任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力?？剖覂?nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項工作。在等級醫(yī)院評審的關(guān)鍵時刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項審閱，逐項核對，每個人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標(biāo)，毫不含

糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。篇四：等級醫(yī)院評審工作報告

云南省醫(yī)院評審工作報告 篇五：等級醫(yī)院評審匯報

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強醫(yī)療安全

推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，我謹(jǐn)代表*****醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認(rèn)識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標(biāo)示制度、“危急值”報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報制度等150余項醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項考核指標(biāo)量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實現(xiàn)了分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進行了梳理，同時從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會效益、經(jīng)濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點品種監(jiān)控，狠抓點評制度落實。引進國內(nèi)先進的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎”。

（三）強化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測

為進一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強全體醫(yī)護人員尤其是重點科室的院感知識培訓(xùn)，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強院感重點項目的管理；引進醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點科室人員手衛(wèi)生進行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實時監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個病種或手術(shù)進行控制管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量

（五）扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動 作為全國“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”及首批72家重點聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強化護理質(zhì)量管理，加強關(guān)鍵節(jié)點的質(zhì)控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓(xùn)，有效提升護理隊伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀個人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重點聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護理示范病房”稱號，護理學(xué)科成為國家臨床重點?？?。

（六）危急值報告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現(xiàn)危急值報告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記?？剖屹|(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險管理機制，從風(fēng)險評估、安全防范措施的應(yīng)用、高?；颊?新發(fā)患者上報、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進等方面加強醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報，嚴(yán)重不良事件要立即電話報告，并于搶救結(jié)束后4小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機制。加強科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實現(xiàn)預(yù)約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時間。加強手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實醫(yī)護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。2004年開發(fā)實施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實驗室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護理移動查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。