第一篇：中小學(xué)生幼兒交通安全情況調(diào)查表

表1中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通情況調(diào)查表

﹡此處“專用校車”是指符合國家2010年《專用小學(xué)生校車安全技術(shù)條件》接送學(xué)生車輛

表2中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通車輛情況調(diào)查表

縣區(qū)：＿＿＿＿單位：輛

﹡此處“專用校車”是指符合國家2010年《專用小學(xué)生校車安全技術(shù)條件》接送學(xué)生車輛

表3專用校車運(yùn)營費(fèi)用調(diào)查表

﹡此處“專用校車”是指符合國家2010年《專用小學(xué)生校車安全技術(shù)條件》接送學(xué)生車輛

第二篇：中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通情況調(diào)查表

中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通情況調(diào)查表

縣（區(qū)）：銅陵縣順安中學(xué)單位：人

備注：

1、表中學(xué)校幼兒園均為公辦；

2、此外“校車”是指符合國家標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)的接送學(xué)生上下學(xué)車輛；

3、表中“學(xué)校租用的車輛”是指學(xué)校租用未經(jīng)過有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)、接送學(xué)生的車輛；

4、表中校數(shù)、學(xué)生數(shù)要與2010/2011學(xué)年教育事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)一致。各類型學(xué)校人數(shù)不重復(fù)計(jì)算。

表中C＝C1＋C2＋…C8≤B

中小學(xué)生、幼兒上下學(xué)交通車輛情況調(diào)查表

縣（區(qū)）： 銅陵縣順安中學(xué)單位：輛

備注：

1、表中學(xué)校幼兒園均為公辦；

2、此處“校車”是指符合國家標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)的接送學(xué)生上下學(xué)車輛。

校車運(yùn)營費(fèi)用調(diào)查表

縣（區(qū)）： 銅陵縣順安中學(xué)單位：元

備注：此處“校車”是指符合國家標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)過有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)的接送學(xué)生上下學(xué)車輛。

第三篇：關(guān)于開展中小學(xué)生和幼兒交通安全檢查的

關(guān)于開展鐵山港區(qū)中小學(xué)和幼兒園交通安全檢

查的緊急通知

本局各股室，各中小學(xué)、幼兒園：

11月16日上午，甘肅省慶陽市正寧縣榆林子鎮(zhèn)小博士幼兒園接送幼兒車輛發(fā)生交通事故，一輛核載9人、實(shí)載64人的金杯面包車與一輛大翻斗貨車在榆林子鎮(zhèn)西街道班門口正面高速相撞，造成重大人員傷亡。事故發(fā)生后，教育部高度重視，袁貴仁部長立即做出部署，派出工作組前往當(dāng)?shù)卣{(diào)查了解情況，協(xié)助進(jìn)行搶救和善后工作，同時(shí)向教育系統(tǒng)發(fā)出緊急通知。

根據(jù)教育部要求，結(jié)合我區(qū)中小學(xué)、幼兒園實(shí)際，使每所學(xué)校和每個(gè)師生從這次事故中汲取教訓(xùn)，引以為戒，堅(jiān)決防止此類事故在我區(qū)發(fā)生?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、立即開展對(duì)中小學(xué)生和幼兒上學(xué)、放學(xué)乘車安全情況排查。各中小學(xué)、幼兒園要對(duì)學(xué)生乘車情況進(jìn)行全面檢查了解，建立專門檔案，及時(shí)掌握學(xué)生乘車情況。對(duì)本校（幼兒園）自有或租用的接送車輛進(jìn)行安全檢查，存在安全隱患的要立即停用維修；發(fā)現(xiàn)有家長租用社會(huì)非法營運(yùn)車輛的要予以勸阻并及時(shí)報(bào)告區(qū)交警大隊(duì)、交通局、教育局和鎮(zhèn)政府依法嚴(yán)肅處置。

二、開展中小學(xué)和幼兒園接送車輛管理檢查。各中小學(xué)、幼兒園要積極配合當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)、安監(jiān)等部門做好上學(xué)、放學(xué)車輛的監(jiān)管工作。學(xué)校租用社會(huì)車輛時(shí)，必須經(jīng)區(qū)教育局或有關(guān)部門核準(zhǔn)，必須與車輛出租單位簽訂安全責(zé)任書，明確安全責(zé)任，嚴(yán)禁使用安全狀況達(dá)不到要求的車輛上路。要認(rèn)真開展對(duì)車輛駕駛員的安全教育，增強(qiáng)安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和守法意識(shí)。

三、集中進(jìn)行一次中小學(xué)生及其家長交通安全教育。各中小學(xué)、幼兒園要以這起事故為例，全面開展一次乘車安全教育，教育中小學(xué)生堅(jiān)決不乘拼裝車、報(bào)廢車、農(nóng)用車、貨運(yùn)車等非法營運(yùn)車輛上學(xué)、放學(xué)，教育提醒步行的中小學(xué)生遵守交通規(guī)則，主動(dòng)安全避讓行駛車輛。要立即提醒家長提高安全意識(shí)和監(jiān)護(hù)人責(zé)任意識(shí)，千萬不要租用和使用不符合安全規(guī)定的車輛接送學(xué)生，同時(shí)要經(jīng)常性地監(jiān)督和教育子女不乘坐有安全隱患、非法運(yùn)營的車輛，預(yù)防交通安全事故發(fā)生。

四、制定應(yīng)對(duì)極端天氣交通安全措施，防范冬季大霧等對(duì)學(xué)生和幼兒上下學(xué)交通安全的不利影響。必要時(shí)可采取停運(yùn)接送學(xué)生車輛或上報(bào)我局調(diào)整上課、入園時(shí)間等安全措施。要明確駕駛?cè)藛T按照霧雨天氣安全駕駛要求，使之時(shí)刻牢記安全第一，嚴(yán)禁超載、超速，確保交通安全。

北海市鐵山港區(qū)教育局 二〇一一年十一月十七日

第四篇：中小學(xué)生傷害情況調(diào)查表（本站推薦）

編號(hào)：□□□□□□

中小學(xué)生傷害情況調(diào)查表

一、基本情況(填寫或在選項(xiàng)上打“√”)1.學(xué)校名稱：2.班級(jí)：年班

3.性別：①男②女4.出生年月：年月

5.身高厘米； 6.體重公斤

7.民族：①漢族②畬族③回族④其它(請(qǐng)注明)

8.用手習(xí)慣：①慣用右手②慣用左手(左撇子)

9.視力：①正常②近視(左眼裸眼視力，左眼裸眼視力)

③其它視力異常(請(qǐng)注明)

10.您有哪些愛好，請(qǐng)寫明

11.您經(jīng)常參加哪些活動(dòng)，請(qǐng)寫明

12.您平時(shí)做家務(wù)嗎？①每周3次以上②每周1-2次③平均每周不到1次④從來沒有

13.父親文化程度：①小學(xué)及以下②初中③高中/中專④大專⑤本科及以上

14.母親文化程度：①小學(xué)及以下②初中③高中/中專④大專⑤本科及以上

15.父親工作：①國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員②教師/醫(yī)生/科研人員③工人④農(nóng)民/漁民

⑤經(jīng)商⑥待業(yè)/家務(wù)⑦其它(請(qǐng)注明)

16.母親工作：①國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員②教師/醫(yī)生/科研人員③工人④農(nóng)民/漁民

⑤經(jīng)商⑥待業(yè)/家務(wù)⑦其它(請(qǐng)注明)

17.過去一年您和您父母一起生活嗎？①是(跳到第20題)②不是

18.過去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？

①父母離婚②父親或母親在異地工作③父親或母親再次結(jié)婚④其它(請(qǐng)注明)19.過去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是誰？

①父親②母親③爺爺/奶奶/外公/外婆④其它(請(qǐng)注明)

20.您是獨(dú)生子女嗎(重組家庭如有多個(gè)子女，視為不是獨(dú)生子女)？①是②不是

21.您平均每月零花錢元(不包括一日三餐的伙食費(fèi)用)。

22.您的家庭年收入：①3萬元以下②3-10萬元③10-20萬元④20萬元以上

???

二、傷害發(fā)生情況

注意：有下列三種情況之一即可算為傷害：

①到醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室診治②休息半天及以上③由家長或老師做緊急處理

請(qǐng)對(duì)照以上標(biāo)準(zhǔn)，回憶2010年月日—2011年月日有無發(fā)生以下傷害情況，并在相應(yīng)選1211130擇項(xiàng)目序號(hào)上打“√”，如有發(fā)生傷害，則需把本項(xiàng)填寫完整（按傷害實(shí)際發(fā)生次數(shù)填寫）。

1.車禍(交通傷)①無②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①騎自行車②騎摩托車/助動(dòng)車③走路④乘汽車⑤乘自行車/摩托車/助動(dòng)車

⑤其他(請(qǐng)寫出)????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①學(xué)校門口?②街道上?③公路上④其他地方(請(qǐng)寫出)?????? 由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

2.跌倒/墜落傷①無②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元

受傷原因：①走路②玩耍/打架時(shí)③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運(yùn)動(dòng) ⑥其他(請(qǐng)寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂場所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

3.碰撞/擠壓傷①無②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元

受傷原因：①走路②玩耍/打架時(shí)③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運(yùn)動(dòng) ⑥其他(請(qǐng)寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂場所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

4.硬物擊/砸傷

①無②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元

受傷原因：①不小心進(jìn)入工地等危險(xiǎn)區(qū)②防護(hù)設(shè)施不全③被強(qiáng)風(fēng)刮起的硬物擊中

④墻體、堆積物等坍塌⑤其他(請(qǐng)寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂場所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

5.扭傷①無②有，次數(shù)??，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①走路②玩耍/打架時(shí)③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運(yùn)動(dòng)

⑥其他(請(qǐng)寫出)????????

受傷部位：①頸部?②腰部?③上肢④下肢⑤手⑥腳

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③街上④游樂場所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

6.刀割傷①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①玩耍/打架時(shí)②被欺負(fù)/搶劫③做家務(wù)/勞動(dòng)④削鉛筆/水果

⑤其他(請(qǐng)寫出)????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

7.銳器刺傷①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①玩耍/打架時(shí)②被欺負(fù)/搶劫③做家務(wù)/勞動(dòng)④其他(請(qǐng)寫出)??? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼⑦內(nèi)臟

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

8.燙傷①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①開水②飯食③洗澡燙傷④玩耍⑤其他(請(qǐng)寫出)??????????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

9.燒傷①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①火災(zāi)②玩耍/玩火③其他(請(qǐng)寫出)????????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼部

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

10.爆炸傷①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①鞭炮②火藥(炸藥)③槍彈④爆炸氣體⑤其他(請(qǐng)寫出)???????? ?受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼部

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

11.溺水①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①游泳②失足落水③被推下水④其他(請(qǐng)寫出)?????????

受傷地點(diǎn)：①游泳池②溝渠③水塘/水庫④溪/河⑤大海⑥浴池

⑦其他地方(請(qǐng)寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

12.電擊傷/觸電①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①誤觸高壓電線②機(jī)器設(shè)備絕緣不好③手持電動(dòng)工具觸電

④室內(nèi)、外電線⑤其他(請(qǐng)寫出)??????? ??

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ?

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

13.骨頭/刺卡喉①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ?

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

14.動(dòng)物或昆蟲咬/抓傷①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①家狗抓咬②流浪狗抓咬③家貓抓咬④流浪貓抓咬⑤老鼠咬⑥蛇咬

⑦毒蜂蜇⑧蜈蚣蜇⑦其他(請(qǐng)寫出)???

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③野外④游樂場所⑤其他地方(請(qǐng)寫出)?? ?? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥腳

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

15.中毒①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①吃錯(cuò)藥②吃藥過量③煤氣中毒④食物中毒⑤誤服有毒物品/農(nóng)藥

⑥其他(請(qǐng)寫出)??????? ?

受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ?

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

16.意外窒息①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①異物誤入氣道②空氣稀?、垡谎趸贾卸劲芎粑兰不饥荼蝗似?/p>

⑥被繩、衣被等絞窄⑦其他(請(qǐng)寫出)??????? ?

受害地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)????????

由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

17.醫(yī)療受害 ①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①藥物反應(yīng)②醫(yī)療意外③手術(shù)及醫(yī)療并發(fā)癥④其他(請(qǐng)寫出)????? ? 受傷地點(diǎn)：①學(xué)校醫(yī)務(wù)室②個(gè)體診所/村衛(wèi)生室③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院④縣級(jí)以上醫(yī)院/民營醫(yī)院

⑤其他(請(qǐng)寫出)??????? ?

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤內(nèi)臟⑥全身性

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

18.環(huán)境和自然因素受害 ①無②有，次數(shù)?，大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因：①中暑②凍傷③雷擊④其他(請(qǐng)寫出)?????? ?受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍?②學(xué)校③野外④其他地方(請(qǐng)寫出)?????受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥全身性

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

19.其它傷害(請(qǐng)寫出)?????，發(fā)生大致月份?，花去總診治費(fèi)用大約?元 受傷原因(請(qǐng)寫出)???????? 受傷地點(diǎn)：①家里/宿舍②學(xué)校③其他地方(請(qǐng)寫出)??????? ? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥腳⑦眼⑧內(nèi)臟⑨全身性 由誰致傷：①自傷?②同學(xué)③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫(yī)院門診③校醫(yī)務(wù)室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①?zèng)]有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護(hù)：①?zèng)]有②有，家人/親人共陪護(hù)天，家人/親人因陪護(hù)共誤工天。目前情況：①完全恢復(fù)②還有疼痛?③活動(dòng)受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

請(qǐng)?jiān)贆z查一下有沒有哪個(gè)項(xiàng)目沒填寫！謝謝！

調(diào)查員：????調(diào)查日期：????核查人：????核查日期：???

第五篇：中小學(xué)生(幼兒)上下學(xué)交通安全致學(xué)生家長一封信

中小學(xué)生（幼兒）上下學(xué)交通安全

致學(xué)生家長一封信

尊敬的學(xué)生家長：

您好！中小學(xué)生（幼兒）的上下學(xué)交通安全，歷來是學(xué)校、家庭和社會(huì)十分關(guān)心和普遍關(guān)注的問題。長期以來，學(xué)校高度重視學(xué)生的交通安全，不斷加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的交通安全教育，交通安全常識(shí)和各種安全防范知識(shí)在學(xué)生中得到較好的普及，學(xué)生的安全意識(shí)普遍增強(qiáng)。由于青少年身心尚未成熟，自控能力和應(yīng)急能力較差，一部分學(xué)生遵守交通安全還不能成為自己的自覺行為。目前已進(jìn)入嚴(yán)冬季節(jié)，雨雪天氣相對(duì)增多；隨著春節(jié)的臨近，道路上人車流量也逐漸增多。這些，都會(huì)給學(xué)生上下學(xué)帶來一定的安全隱患。為了避免交通事故的發(fā)生，讓安全與您的孩子同行，我們希望得到您的支持與配合，共同做好學(xué)生上下學(xué)交通安全工作，讓學(xué)生高高興興上學(xué)來，平平安安回家去?，F(xiàn)倡議：

1．教育孩子不乘坐三輪汽車、低速貨車、拖拉機(jī)、電動(dòng)三輪車、電動(dòng)四輪車以及其它安全性能不符合規(guī)定的車輛；不乘坐超員超速、無牌無證、逾期未檢和報(bào)廢機(jī)動(dòng)車等無安全保障的車輛。同時(shí)，家長們也不能使用或租用以上安全性能不符合規(guī)定和無安全保障的車輛接送孩子。

2．家長自己使用機(jī)動(dòng)車或非機(jī)動(dòng)車接送孩子的，應(yīng)符合《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》、《安徽省實(shí)施〈中華人民共和國道路交通安全法〉辦法》的有關(guān)規(guī)定。若遇大風(fēng)雨雪霧霾等惡劣天氣，應(yīng)盡量避免使用非機(jī)動(dòng)車接送孩子，提倡以家長步行接送為主。

3．孩子未滿12周歲的不準(zhǔn)在道路上騎自行車；未滿16周歲的不準(zhǔn)在道路上騎電動(dòng)車；不準(zhǔn)在馬路上學(xué)騎自行車、電動(dòng)車；騎自行車、電動(dòng)車不準(zhǔn)闖紅、黃信號(hào)燈，不準(zhǔn)帶人，不準(zhǔn)騎車并行、嬉戲打鬧；自行車、電動(dòng)車應(yīng)在非機(jī)動(dòng)車道內(nèi)行駛，沒有非機(jī)動(dòng)車道的，應(yīng)靠道路右側(cè)行駛，不得逆行。

4．孩子乘坐客車或公共汽車時(shí)應(yīng)先下后上，不得將頭、手伸出窗外，不得從事影響駕駛員安全駕駛的行為。從客車或公共汽車上下車后，不要從車前車后猛跑過馬路。

5．教育孩子在道路上行走時(shí)應(yīng)走人行道，沒有人行道的，應(yīng)靠路邊行走；行走時(shí)應(yīng)注意精力集中，不要邊走路邊看書或追逐打鬧。橫過道路時(shí)，須走人行橫道，遵守“先左看，后右看，再左看”的規(guī)則；通過沒有交通信號(hào)控制的人行橫道，須注意車輛，不準(zhǔn)追逐、猛跑；沒有人行橫道的，在確認(rèn)安全后直行通過，不準(zhǔn)在車輛臨近時(shí)突然橫穿。

6．教育孩子不準(zhǔn)翻越、倚坐人行道、車行道的護(hù)欄，不準(zhǔn)在道路上扒車、強(qiáng)行攔車、拋物擊車或者實(shí)施妨礙道路交通安全的其他行為。

7．家長應(yīng)注意對(duì)孩子言傳身教，在接送孩子上下學(xué)途中應(yīng)時(shí)刻以身作則，自覺遵守交通規(guī)則，為孩子做好表率，用自己的行為影響和引導(dǎo)孩子形成良好的交通習(xí)慣。同時(shí)應(yīng)切實(shí)負(fù)起對(duì)孩子的監(jiān)護(hù)責(zé)任，加強(qiáng)與學(xué)校老師密切聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)孩子有違反交通規(guī)則的情況，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅的批評(píng)教育并要求糾正。

尊敬的家長，孩子的安全是您和我們最大的牽掛，交通安全關(guān)系到孩子的一生，也關(guān)乎家庭的幸福。讓我們從維護(hù)孩子生命安全的高度積極行動(dòng)起來，從自己做起，從現(xiàn)在做起，共同為孩子的健康快樂成長撐起一片平安的藍(lán)天。

無為縣實(shí)驗(yàn)小學(xué)教育集團(tuán) 2016年11月22日

《中小學(xué)生（幼兒）上下學(xué)交通安全致學(xué)生家長一封信》回執(zhí)

無為縣實(shí)驗(yàn)小學(xué)教育集團(tuán)印發(fā)的一封信我已收到，我一定會(huì)履行好監(jiān)護(hù)人責(zé)任，和學(xué)校密切配合，共同教育督促孩子，確保孩子上下學(xué)交通安全。

學(xué)生姓名：

所在班級(jí)：

家長簽名：

無為縣實(shí)驗(yàn)小學(xué)教育集團(tuán)

2016年11月22日