第一篇：胃鏡檢查知情同意書(shū)

胃鏡檢查知情同意書(shū)

姓名：

性別：年齡：住院號(hào)：聯(lián)系電話：

根據(jù)病情診治的需要，請(qǐng)認(rèn)真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項(xiàng)檢查，請(qǐng)配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：

1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在檢查過(guò)程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險(xiǎn)：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過(guò)敏反應(yīng)、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查過(guò)程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風(fēng)險(xiǎn)包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無(wú)痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個(gè)人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請(qǐng)你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)反應(yīng)降到最低。

在檢查過(guò)程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個(gè)別情況下會(huì)大出血或穿孔危及生命。

我對(duì)以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫(yī)生簽名：

日期：年月日

第二篇：電子胃鏡檢查治療預(yù)約及知情同意書(shū)

電 子 胃 鏡 檢 查 治 療 預(yù) 約 及 知 情 同 意 書(shū)

姓名性別年齡

預(yù)約檢查時(shí)間：年月日午時(shí)

受檢查者必讀：

1.查前6小時(shí)內(nèi)禁食、禁水。

2.有藥物過(guò)敏史，嚴(yán)重心肺疾患、出血性疾病、高血壓、急性咽炎、嘔吐者，請(qǐng)事先聲明。

3.查前摘下活動(dòng)假牙，解開(kāi)領(lǐng)口、腰帶，全身放松，配合檢查。

4.查后2小時(shí)內(nèi)禁食、禁水，取活檢者進(jìn)流食一天。

5.取活檢后按病理科出報(bào)告時(shí)間，再來(lái)內(nèi)鏡登記室取內(nèi)鏡報(bào)告單和病理報(bào)告單。

6.檢查當(dāng)日必須按下列事項(xiàng)作好準(zhǔn)備，方能安排檢查。自帶毛巾； 帶全以前的胃鏡、病理報(bào)告單和造影單； 住院病人請(qǐng)帶住院病歷夾； 無(wú)痛胃鏡家屬陪伴，診治完畢后勿自行開(kāi)車。

7.因事故不能按時(shí)檢查治療者，務(wù)請(qǐng)?zhí)崆芭c本室聯(lián)系，過(guò)期作廢。

胃鏡檢查或治療可能發(fā)生的情況：

1.咽部不適、疼痛；

2.麻醉過(guò)敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并發(fā)癥；

4.心腦血管意外、心跳、呼吸驟停；

5.其他的并發(fā)癥及意外。

上述情況可能危及生命，如同意檢查或治療并表示理解，請(qǐng)患者或家屬簽字。

患者或家屬簽字：

年月日

永 年 縣 第 一 醫(yī) 院 內(nèi) 鏡 室

電話：0310－6820530

第三篇：ECT檢查知情同意書(shū)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

ECT檢查知情同意書(shū)

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號(hào)：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無(wú)全身骨轉(zhuǎn)移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術(shù)前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷；肺動(dòng)脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監(jiān)測(cè)；嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷等；

6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過(guò)程：

1、大多數(shù)情況下無(wú)需空腹，部分有特殊要求的檢查項(xiàng)目，我們工作人員將在預(yù)約時(shí)通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過(guò)氯酸鉀、檢查期間要注意的事項(xiàng)等）；

2、靜脈注射99mTc-標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時(shí)內(nèi)飲水1000ml，3小時(shí)后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時(shí)后檢查；

5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動(dòng)；

6、根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時(shí)顯像；

7、檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報(bào)告；

受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及不適：

由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒(méi)有其他損傷，在化學(xué)、生物學(xué)和輻射劑量學(xué)方面都是安全的。本檢查對(duì)疾病的其他檢查和治療沒(méi)有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書(shū)，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生已將以上醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作了明確解釋，我有機(jī)會(huì)提出問(wèn)題并且所有問(wèn)題均得到了通俗易懂的答復(fù)。通過(guò)簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第四篇：MRI檢查知情同意書(shū)

醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像

MRI檢查知情同意書(shū)

患者姓名：性別：年齡：ID：聯(lián)系電話：

MRI檢查是在一高磁場(chǎng)強(qiáng)度的環(huán)境中進(jìn)行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：

□ 各類金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會(huì)吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過(guò)程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，有可能會(huì)導(dǎo)致灼傷.、□MRI檢查時(shí)，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個(gè)別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無(wú)法配合檢查，導(dǎo)致檢查失敗。同時(shí)，檢查時(shí)會(huì)讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時(shí)不可過(guò)多喂奶，防止檢查時(shí)溢乳導(dǎo)致窒息發(fā)生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場(chǎng)的干擾而發(fā)生動(dòng)能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場(chǎng)作用位置發(fā)生移位。

□除上述情況，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其它不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項(xiàng)：

進(jìn)入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機(jī)□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機(jī)□金屬皮帶 □金屬項(xiàng)鏈□金屬耳環(huán)□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項(xiàng)檢查：

□體內(nèi)有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對(duì)人體須檢查部位間隔一定長(zhǎng)度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒(méi)有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護(hù)士已告知患者將要進(jìn)行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日

責(zé)任護(hù)士簽名：簽名日期：年月日

第五篇：知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

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