第一篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)綜合二組

XX醫(yī)院等級評審醫(yī)院后勤設(shè)備管理組檢查追蹤路線圖

XX——醫(yī)院評審檢查路徑

設(shè)備

后勤

后勤保障

6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B

文件檢查：

1.后勤部門組織機構(gòu)、規(guī)章制度、崗位職。2.后勤保障部門具體明確的服務(wù)措施和方法并有原始的為患者、員工提供服務(wù)的案例記。3.院內(nèi)精神文明委員會或患者、員工對后勤部門服務(wù)滿意度調(diào)查情況。

組織管理

6.8.1.1A

訪談：后勤員工3名，詢問其工作相關(guān)的制度和崗位職責(zé)及定期教育培訓(xùn)情況

6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 訪談：1.隨機訪談安保人員，工作制度、崗位職責(zé)和工作流程 2.應(yīng)急演練每年一次。

文件檢查：

1.安全保衛(wèi)組織設(shè)置結(jié)構(gòu)圖，人員配置數(shù)量和工作職責(zé)。

2.安全保衛(wèi)工作管理制度，包括且不限于工作流程、應(yīng)急預(yù)案、倉庫及財務(wù)安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場所管理制度等以及根據(jù)相關(guān)制度進行人員部署的方案。3.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)資料。4.有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管,并有持續(xù)改進成效。

現(xiàn)場看：

1.財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機中心、新生

安全保衛(wèi)管理

兒室、毒麻藥品儲存室、材料倉庫等安裝視頻監(jiān)控情。

2.實地查看監(jiān)控中心有監(jiān)控維保單位的故障處理、維護保養(yǎng)記錄；值班人員有值班記錄、設(shè)備報修通知和督促維保的監(jiān)管記錄登記表。

3.做到在出現(xiàn)故障時,能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響

文件檢查：

1.定期(至少每年一次)進行特殊部門的消防演練。

2.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進行全院職工的消防安全教育。

3.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據(jù)消防安全要求,開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。

4.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。

5.加強危險品監(jiān)管,重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。

應(yīng),并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時以內(nèi)。

4.監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%,監(jiān)控安全有效。

消防安全

6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B

訪談：訪談消防值班人員，發(fā)生火災(zāi)

時本人的應(yīng)急分工是什么？自己應(yīng)該做哪些工作？消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人.文件檢查：

1..有愛國衛(wèi)生運動委員會,有指定的部門和人員負責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作,制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。

2.實地檢查醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適、優(yōu)美的情況，醫(yī)院內(nèi)控?zé)熐闆r。醫(yī)院吸煙區(qū)設(shè)置及指引標記。吸煙區(qū)要設(shè)置相關(guān)的宣傳欄，院內(nèi)禁煙標識醒目。

3.作的監(jiān)管,制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。

4.醫(yī)院指定主管的職能部門負責(zé)外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核，并有相關(guān)的考核機制，有考核記錄對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。

文件檢查：

1.操作規(guī)范和管理制度、工作流程、人員資質(zhì)要求。

2.日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)的制度與記。

3.應(yīng)急演練效果評價和定期檢查情況的改進措施。

4.實例或數(shù)據(jù)說明，節(jié)能降耗的改進措施落實，效果分析有效。5.雙電路、應(yīng)急替代方案。

6.變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器等有指定的安全負責(zé)人，特種設(shè)備作業(yè)人員進行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識、三級安全教育卡和上崗證。

文件檢查：

1.需確認供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件。

2.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系,開展監(jiān)管評價。

3.在送餐時間隨機抽取部分病區(qū)，核實下送服務(wù)制度的落實情況。

4.有食品留樣相關(guān)制度，有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。

5..食品安全事件應(yīng)急演練記錄、總結(jié)和改進措施。

6.8.10.1B愛衛(wèi)會

外包業(yè)務(wù)

訪談：

1.醫(yī)務(wù)人員相關(guān)戒煙宣傳活。2.對外包業(yè)務(wù)的知曉情況

6.8.2.1★A訪談：

1.值班人員詢問其工作相關(guān)崗位職責(zé)

有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。

2.電、氣應(yīng)急預(yù)案是否演練，提供演練資料或圖片。

6.8.7.1★B6.8.7.2 A 6.8.7.3B

3.實地訪視變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器特種設(shè)備，按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗要求，定期校驗，并在明顯位置標識年檢標簽。

4.特種設(shè)備完好率100%。

6.8.3.16.8.3.26.8.3.3B

訪談：1.食堂管理人員對，都知道哪些與

食品衛(wèi)生相關(guān)的法律及制度？制度中有哪些條款需要強制執(zhí)行？

營養(yǎng)科

7.食堂管理人員對突發(fā)食品安全事件的應(yīng)

急演練情況及演練流程。

8.醫(yī)務(wù)人員、住院患者對膳食的服務(wù)情況。

第二篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪談醫(yī)護人員對醫(yī)院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識培訓(xùn)情況；（查看資料并提問）

（3）醫(yī)師對輸血適應(yīng)癥掌握及用血權(quán)限；

（4）科室是否開展對醫(yī)師合理用血情況進行評價，是否與個人業(yè)績及用血權(quán)限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應(yīng)報告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識培訓(xùn)情況；

（2）輸血科醫(yī)師受否參與臨床科室會診；

（3）定期對臨床科室合理用血情況進行評價；（臨床用血質(zhì)量監(jiān)控）

（4）定期分析臨床用血趨勢；

（5）是否開展自身血儲存及治療；

（6）血液儲存及預(yù)警；大量用血審批流程；緊急用血預(yù)案；

（7）輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫(yī)師是否具備相應(yīng)資質(zhì)；是否有輸血指證； 采集與核對。

（8）設(shè)備、房屋布局、人員配置、技術(shù)項目是否符合要求；

（9）輸血不良反應(yīng)處置；（重點：shot）

（10）質(zhì)量管理。（室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫(yī)務(wù)科

1、各種人員資質(zhì)及授權(quán)管理；

2、對輸血科及臨床科室督導(dǎo)檢查監(jiān)管記錄。

3、輸血管理委員會

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第三篇：綜合ICU三甲復(fù)審模擬檢查

中心ICU醫(yī)療檢查組檢查情況匯總

醫(yī)療組一：

1、問醫(yī)生總數(shù)，職稱，怎么具體上班？醫(yī)床比？

2、詢問醫(yī)生繼續(xù)教育怎么進行，看三基三嚴相關(guān)資料。

3、問急救設(shè)備呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀是否會使用？（未操作）

4、詢問醫(yī)生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會診記錄或指導(dǎo)？

6、查看科室學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)記錄。

7、查看醫(yī)生交班記錄本，交班的內(nèi)容。

8、查看重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對科室護士長和主任是BLS,ACLS培訓(xùn)導(dǎo)師表示認可）。醫(yī)療組二：

1.查看醫(yī)生護士的人力資源情況，了解資質(zhì)（主治醫(yī)師人數(shù)，護師人數(shù)，博士人數(shù)、詢問護士長職稱、床護比等）

2.查看ICU醫(yī)生、護士、護工的培訓(xùn)（上崗資質(zhì)培訓(xùn)）3.查看ICU高風(fēng)險的目錄（ICU醫(yī)療授權(quán)一覽表）4.查看ICU血糖血氣分析授權(quán)(查看質(zhì)控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫(yī)學(xué)科專人專項培訓(xùn)資料（完善）

7.查看近年來新技術(shù)一覽表（亮點：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉(zhuǎn)出標準。

9.查看ICU質(zhì)控活動等文件，平均住院日。

10、多科協(xié)作聯(lián)合查房有關(guān)制度、支撐材料及相關(guān)記錄（詢問與其它?？艻CU有無共同活動，如何實現(xiàn)同質(zhì)化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報程序，上報到何部門？

12.接收到鮑曼不動桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對白天少，但可以將患者的操作集中進行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫(yī)療組三：

1、詢問護士科室儀器種類、數(shù)量、科室布局、有幾個單間、床間距、每個床配備的醫(yī)療設(shè)施、護士人數(shù)、床護比。

2、問護士1床病情，詢問監(jiān)護儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結(jié)，對病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表揚。

3、看3床，專家未洗手，護士長提醒，予以表揚，問3床病情。

4、問護士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護士5床病情，呼吸機模式？容控還是壓控？設(shè)置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設(shè)置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數(shù)是多少？血氣分析結(jié)果是多少？

6、關(guān)注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護士7床病情，氧合指數(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生是否會診？

8、詢問護士10床病情，查看血氣分析報告，護理記錄單，問監(jiān)護儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護理。

9、詢問護士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時間最長的患者的病例，看了1床，關(guān)注了階段小結(jié)。

第四篇：三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法.doc

三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法：

臨床科室

手衛(wèi)生：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；

查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等?，F(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

手 術(shù) 室

現(xiàn)場抽考：

抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制度等。

場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。

現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實管理情況。環(huán)境物品清潔管理：

查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。SSI預(yù)防與控制：

隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：

隨機抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

重癥醫(yī)學(xué)科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設(shè)備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等?，F(xiàn)場查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履 行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理：

隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

導(dǎo)管室管理

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。

現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。

抽查病歷：同手術(shù)室。

血液凈化管理 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程等。

現(xiàn)場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標志物定期檢測報告單等

腔鏡中心

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：

內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等?，F(xiàn)場檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

感染病科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

口腔科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

產(chǎn)

房

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

微生物實驗室

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓(xùn)資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布資料，每月及時上報微生物監(jiān)測記錄。現(xiàn)場查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否 能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析；和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施?，F(xiàn)場詢問：

各部門負責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）

現(xiàn)場抽考：

抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護等制度。

現(xiàn)場檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī) 格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

外來器械管理：

隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

第五篇：三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結(jié)合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標準、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)指南，及時更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運。

三、加強院感知識培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓(xùn)、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導(dǎo)感控小組成員切實履行職責(zé)，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進行，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實際工作需要，提交申購設(shè)施設(shè)備的申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時，同時將培訓(xùn)考核情況納入績效獎懲方案。