第一篇：檢驗科臨床檢驗質量管理持續(xù)改進措施

檢驗科臨床檢驗質量管理持續(xù)改進措施

核心提示: 在醫(yī)院管理年活動中，為了持續(xù)改進檢驗質量，以適應醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究、血細胞分析儀校準、評價及質量控制等講座，開展檢驗

在醫(yī)院管理年活動中，為了持續(xù)改進檢驗質量，以適應醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過“全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究”、“血細胞分析儀校準、評價及質量控制”等講座，開展檢驗質量控制知識教育和培訓，充分認識開展檢驗室內質控的重要性和必要性。

2、全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標校準及保養(yǎng)記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認真核對批號、體積、數(shù)量、有效期等，并進行登記，掌握試劑的儲備情況。一般在保證至少10天充分檢驗時，可通知定購試劑）和試劑測試登記（每一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗和/或室內質控合格，同時登記檢測時間、批號、項目、測定值、測定人簽字等）。

3、完善各室室內質控制度。建立儀器的使用室內質控文件冊，統(tǒng)一質控標準，開展常規(guī)檢驗項目室內質控，參加部及省中心室間質評并取得好成績。尤其加強質控圖的上圖和繪制，認真作好室內質控失控原因分析和處理辦法記錄。

4、建立各室冰箱溫度記錄。

5、完善交接班制度。尤其24小時提供檢驗服務的部門必須有兩人以上簽字。

6、建立和完善急診標本和特殊標本登記本，并認真記錄，及時處理及時發(fā)報告。

二、中期目標（10月份完成）

1、修訂完善檢驗科管理文件及制度。

2、對個別班組及負責人進行適當調整或補充加強。甄選腳踏實地熱愛本職專業(yè)、具有高學歷的年輕人員擔任專業(yè)組長。（1）加強門診化驗室（窗口部門）工作。由省內檢驗界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗、生物安全、院感負責人）親自負責。（2）成立血液學檢驗和體液學檢驗組，將血常規(guī)檢驗規(guī)類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨立的輸血專業(yè)組，對輸血事業(yè)的發(fā)展、專業(yè)人員的培養(yǎng)、工作規(guī)范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。

3、建立HIV實驗室規(guī)范管理程序文件，爭取通過初篩實驗室驗收。

三、遠期目標（包括長期系統(tǒng)工程）

1、進一步加強勞動紀律，對工作人員進行經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德教育，強化“病人第一、質量第一、服務第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務”。

2、加強業(yè)務學習，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗人員通過自學以提高學歷和專業(yè)理論知識，計劃外出進修學習以提高業(yè)務技術水平，且外出開會、學習歸來的同志必須就本次相關會議或學習內容在全科會上作專題匯報或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學術報告，并在專業(yè)組以上進行講解交流，達到共同促進作用。

3、不斷加強與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫(yī)、教、研，共同促進各項工作。為了消除某些誤解，進一步加強合作關系。

4、編寫《檢驗科樣本采集指南》，發(fā)放到臨床。逐步解決檢測前質量問題。

5、完善檢驗科各檢驗項目、各儀器設備的SOP文件。

6、編寫《臨床檢驗須知》。

第二篇：檢驗科臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進總結

檢驗科臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進總結

2013年上半年檢驗科認真配合院辦落實各項二乙創(chuàng)建工作。

一、科室參與醫(yī)院開展的急診病例演練5次，使科室成員進一步熟練掌握危急值報告流程和規(guī)范操作。

二、科室根據(jù)二級乙等評審標準，臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進創(chuàng)建內容進行積極準備?；就瓿少|量控制、標本管理、儀器管理、試劑和質量管理、信息管理、生物安全等臺賬準備工作。

三、根據(jù)二乙實驗室生物安全要求，檢驗科進行重新專修，重新布局各實驗區(qū)域，科室環(huán)境也得到明顯改善。

四、根據(jù)溫州市二級乙等評審標準實驗室未達到的內容，細則92：實驗室生物安全根據(jù)未達到的要求。

1、實驗室要安裝非手動洗手水龍頭，每實驗室至少設一個，位置靠出口處。

2、實驗室要有沖眼裝置及其他個人防護用品，工作人員能正確使用。

3、實驗室紫外線燈布局不合理。

五、下半年工作對檢查組質量檢查反饋信息進行認真分析和總結。并做好對科室存在不足及日常反饋信息進行及時調整和改進。

檢驗科 2013年8月12日

第三篇：檢驗科服務持續(xù)改進措施

檢驗科服務持續(xù)改進措施

一、服務標準

1、縮短患者的待診時間。根據(jù)候診人數(shù)，及時增加服務窗口。

2、節(jié)假日期間，正常上班。積極倡導24小時時時服務，365天天天開診的服務理念，率先開展“無節(jié)假日、無休息日全程服務”的新舉措。

3、推行文明用語，熱情服務。（1）窗口采血人員必須做好安撫工作、首接時采用問候性語言，跟病員交待時要詳細；（2）病房采集標本更得注重與病員的溝通藝術。除文明用語、輕聲細語、微笑服務、做好安撫等工作外，要對檢查的項目介紹清楚，交待報告送達病區(qū)時間，離開前告知病人采集標本結束，囑咐其安心養(yǎng)病，好好休息。

4、認真執(zhí)行首問負責制和首接負責制。所有工作人員有義務解答患者咨詢，并提供必要的幫助。

5、加強醫(yī)患溝通制度。尊重患者的知情同意權和選擇權，醫(yī)務人員對患者的檢查、檢查與疾病相關的注意事項等要充分告知。

6、加強部門之間的溝通協(xié)調。在患者檢查過程中，所有涉及兩個或兩個以上部門的事宜，如退費、加（減）做項目等，明確由本科人員負責協(xié)調解決，盡可能不讓患者往返于數(shù)個部門之間。

6、嚴格收費制度。對多收少收錯誤收費，要做好解釋工作，并由本科人員負責協(xié)調解決。避免患者往返于部門之間。

7、及時解決患者投訴。明確科室負責人的責任，患者投訴，原則上由科室負責人主動接待處理，并及時向相關職能部門報告，職能部門要積極參與，協(xié)助相關科室解決問題。所有投訴處理過程和結果要進行詳實的記錄，有典型意義的要在適當場合進行通報，避免同類投訴再次發(fā)生。

二、持續(xù)改進

科室要不定期進行窗口服務工作督查，由科主任牽頭，科室相關人員參加，每月檢查不少于二次，并如實記錄檢查結果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時召開督查小組會議，下達服務質量持續(xù)改進意見書，責成相關部門在規(guī)定時間內整改到位。

第四篇：醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施

婦二科醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質量控制改進方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將婦二科每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職

能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。作為醫(yī)療質量三級控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）、按時參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、婦二科住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，2

急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患

者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3、科主任：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患

者在24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫本科抽20人次)。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內完成（1）、病人入院30分鐘內應

給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必

須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。

四、考核方法和獎懲制度 婦二科質控小組制定醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格；達95分予獎勵

3、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進醫(yī)務工作者的評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲摹?/p>

2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任?？己朔椒ǎ?/p>

1、科室指控小組成員不定期每月對各醫(yī)護人員進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；醫(yī)療質量控制是一個系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴把醫(yī)療質量關，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質量提到新的高度。爭當醫(yī)院質量管理的排頭兵。

婦二科 2011年1月1日

第五篇：醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施

醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會包括（醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責（職責、辦公室、常務秘書）：

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫(yī)療質量簡報和醫(yī)療質量缺陷通報。辦公室：院長辦公室

常務秘書：質量控制辦公室主任、醫(yī)務科主任

2、醫(yī)院感染委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。

（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。辦公室：門診小會議室 常務秘書：感染辦主任

3、護理質量管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。

（4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。辦公室：門診小會議室 常務秘書：護理部主任

4、藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況

（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。

（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（6）支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。辦公室：門診小會議室 常務秘書：藥劑科主任

5、病案管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。（2）定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。（4）根據(jù)病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。辦公室：醫(yī)務科 常務秘書：醫(yī)務科主任

6、輸血管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。（2）制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。辦公室：醫(yī)務科 常務秘書：醫(yī)務科主任

質量督導科室職責（質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6、每月在質量控制辦的協(xié)調下按時完成質量考核。

7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。9對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。

10、對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.二、科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）按時參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

藥劑科工作人員質量要求：

藥房藥師（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質量驗收。（3）及時完成藥品的下送。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行 功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行 放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行

其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行

考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內完成（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。

四、考核方法和獎懲制度

1、基礎質量由質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、感染辦等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1次；終未質量主要由病案室質控組負責考評 2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為600分，如檢查的各項所得總分大于520分為合格；達570分予獎勵.醫(yī)技科質量考核為滿分300分，及格分為240分。

3、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲摹?/p>

2、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。考核方法：

1、不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進行考核?？己酥饕ㄟ^以下途徑：（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看；（2）醫(yī)院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（4）科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；（5）質控辦協(xié)同醫(yī)務科、護理部對出院病歷100%終末質量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質量反饋和全院職工大會反饋。醫(yī)院質量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。