第一篇：護(hù)理考試專升本 (臨床經(jīng)驗總結(jié)性)論文書寫要求

《臨床經(jīng)驗總結(jié)性論文》的格式要求

【題目】作為畢業(yè)論文的主題要求能夠高度概括文章的核心思想和精髓，力求簡短明確、文意暢達(dá)，字?jǐn)?shù)以不超過20個字為宜，且要有主語（患者或病人）。

【中文摘要】

要求200-300字。主要內(nèi)容分四部分即目的,方法,結(jié)果,結(jié)論。指導(dǎo)如下：

目的 是通過該研究想解決什么問題，達(dá)到什么目的。方法 選擇的研究對象的具體情況，與以往不同的經(jīng)驗方法的內(nèi)容概述。結(jié)果 應(yīng)寫真實的情況，一般用數(shù)字說明，注意與臨床資料和結(jié)果相結(jié)合寫護(hù)理效果。結(jié)論 應(yīng)是對結(jié)果進(jìn)行討論后得出的概括。

【文獻(xiàn)綜述】

即圍繞此研究課題查閱相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行的文獻(xiàn)探討。要求字?jǐn)?shù)在700-800字，內(nèi)容為：

第一段：說明本課題的相關(guān)背景、沿革、涉及的相關(guān)概念；

第二段：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，相關(guān)領(lǐng)域的成果及空白,即針對你的這個題目,其他的學(xué)者發(fā)表過那些文章,他們提出過什么觀點(diǎn)并加以分析總結(jié)（如：××曾發(fā)表過文章…認(rèn)為…；而××則在…一文中認(rèn)為…；××…）；

第三段：你所作的研究擬解決的問題、意義和實用價值,即你的論文要解決哪些問題,在臨床上有什么使用價值。

【正文】

正文結(jié)構(gòu)： 前言（前言兩個字不用寫在論文中）1 臨床資料2 護(hù)理經(jīng)過，經(jīng)驗，具體做法。（后面標(biāo)號2.1，2.2）3 護(hù)理效果4 討論分析5 結(jié)論參考文獻(xiàn) 說明：

前言：要求：解釋主要概念，說明你為什么要對該經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)它對臨床護(hù)理有何意義，目前有關(guān)這方面的問題，存在哪些困難有待解決。

1．臨床資料：詳細(xì)介紹你所護(hù)理的對象的一般情況，如年齡、性別、疾病情況、文化程度等。

2．護(hù)理經(jīng)過，經(jīng)驗，具體做法：要交代護(hù)理的具體做法，注意要與你的臨床資料結(jié)合介紹，不要加入討論的內(nèi)容。要體現(xiàn)出層次，另外重要的是要注意寫與以往不同的經(jīng)驗，也就是值得總結(jié)的成功或失敗的經(jīng)驗（具體做法），不要和教科書一樣泛泛而談，一定時刻圍繞本組中的多少病例出現(xiàn)哪些問題以及護(hù)理的方案！

3．護(hù)理效果：是對你的所有病人（護(hù)理對象）進(jìn)行護(hù)理后的效果。也可以列統(tǒng)計表，也可文字?jǐn)⑹觥Ｗ⒁庖欢ㄒc臨床資料結(jié)合談護(hù)理效果，不能漏掉任何一例。一般用數(shù)字說明，并且可以與自身以往進(jìn)行對比或與別人的成果進(jìn)行對比。

4．討論：應(yīng)注意主要圍繞臨床資料和護(hù)理效果進(jìn)行討論。臨床經(jīng)驗總結(jié)性論文如果沒有討論，也就談不上是論文，討論是必不可少的。

討論主要內(nèi)容是：

第一段：說明護(hù)理效果怎么樣？為什么能取得較好的效果？

第二段：說明該經(jīng)驗的創(chuàng)新點(diǎn)、與以往的相比有哪些不同，值得推廣應(yīng)用的是什么。

第三段寫局限性和展望，即還存在哪些不足和需要改進(jìn)的地方，或者是需要繼續(xù)通過實驗或調(diào)查研究加以證實和完善的地方，還存在哪些缺陷不足。闡明本研究的意義。以上討論主要根據(jù)本研究的資料、相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)理論進(jìn)行。

5．小結(jié)

參考文獻(xiàn)：要求8-10篇。請按正規(guī)格式要求寫，注意標(biāo)點(diǎn)符號正確性。

參考文獻(xiàn)著錄格式如下：

期刊著錄格式：作者姓名．題名．期刊名稱，年份，卷（期）：起始頁

例：徐亮．門靜脈周圍癌切除人造血管移植術(shù)患者的護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2002，37（6）：425-427

圖書著錄格式：作者姓名．題名．書名．版本．出版地：出版者，出版年份，頁

例：肖順貞主編．護(hù)理研究．第二版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，58-60

引用文獻(xiàn)標(biāo)注示例如下：

療效的提高與MARS人工肝對蛋白結(jié)合毒素和水深性毒素均有良好的清除作用有關(guān)。[1]

第二篇：2014專升本考試要求

精品字里行間

各市招生（考試）辦公室（院、中心），各有關(guān)高等學(xué)校：

我省2014年普通高等教育?？粕究疲ㄒ韵潞喎Q普通專升本）招生考試報名工作即將開始，根據(jù)省教育廳《關(guān)于做好2014年普通高等教育?？粕究乒ぷ鞯耐ㄖ罚斀谈咦帧?014〕19號）精神，現(xiàn)將2014年普通專升本招生考試報名工作有關(guān)事項通知如下：

一、報名范圍

（一）我省普通本科院校和專科學(xué)校（含普通?？茖W(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校和成人高等學(xué)校）中的應(yīng)屆普通?？疲ǜ呗殻┊厴I(yè)生。在校學(xué)習(xí)期間有考試作弊記錄或有記過及以上行政紀(jì)律處分的不在我省普通專升本報名范圍之內(nèi)。

（二）普通高等教育?？疲ǜ呗殻?yīng)屆畢業(yè)生服義務(wù)兵役并于2013年退役，目前具有我省轄區(qū)戶籍的退役士兵。其中不含2013年以前退役的及往屆畢業(yè)生服義務(wù)兵役并于2013年退役的士兵、普通高等教育應(yīng)屆畢業(yè)生直招士官。

符合上述報名條件并擬參加專升本考試的畢業(yè)生以下統(tǒng)稱為考生。

二、報名方式

考生要在規(guī)定時間內(nèi)自主選擇地點(diǎn)上網(wǎng)報名及填報志愿?，F(xiàn)場資格確認(rèn)及考試可選擇本人就讀學(xué)校所在市或戶籍所在市，就讀學(xué)校與戶籍分屬兩地的只可選擇一地（簡稱為所在市），并執(zhí)行所在市招生考試機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。外省戶籍在我省就讀的考生，應(yīng)選擇就讀學(xué)校所在市參加現(xiàn)場資格確認(rèn)。

三、報名時間

報名分為網(wǎng)上報名、現(xiàn)場資格確認(rèn)、網(wǎng)上繳費(fèi)、打印準(zhǔn)考證4個環(huán)節(jié)。

（一）網(wǎng)上報名時間為2013年12月18日至20日，每天9∶00至16∶00。

（二）現(xiàn)場資格確認(rèn)時間為2013年12月23日至26日，各市可根據(jù)本地實際，自行確定工作日程。

（三）網(wǎng)上繳費(fèi)時間為2013年12月28日至31日，每天9∶00至16∶00。

（四）打印準(zhǔn)考證時間為2014年3月1日至2日，每天9∶00至16∶00。

四、報名辦法和流程

（一）網(wǎng)上報名

網(wǎng)上報名分為登錄信息、資格審查、填報志愿、選擇資格確認(rèn)時間及地點(diǎn)、申請復(fù)核5個步驟。

1.考生登錄網(wǎng)址http://zsbbm.sdzk.gov.cn，憑本人姓名及身份證號進(jìn)入系統(tǒng)，按照提示填寫包括本人手機(jī)號碼在內(nèi)的相關(guān)信息。

2.系統(tǒng)根據(jù)省教育廳學(xué)生處及考生就讀學(xué)校提供的信息實時進(jìn)行核對，內(nèi)容包括姓名、身份證號、畢業(yè)學(xué)校、所學(xué)專業(yè)及受處分情況等。3.通過上述核對的考生，按照要求填報學(xué)校和專業(yè)志愿。考生在報名時間段內(nèi)可上網(wǎng)修改志愿2次。

根據(jù)省教育廳有關(guān)文件要求，考生報考的本科專業(yè),必須與本人的?？飘厴I(yè)專業(yè)所對應(yīng)的本科專業(yè)屬同一學(xué)科門類?？忌傻卿浬綎|省教育廳網(wǎng)站http://004km.cn)上報以下材料：

1.本校應(yīng)屆普通專科（高職）畢業(yè)生中，在校學(xué)習(xí)期間有考試作弊記錄或受記過及以上行政紀(jì)律處分的學(xué)生信息，相關(guān)要求見附件2。2.本校應(yīng)屆普通?？?高職)畢業(yè)生所學(xué)公共外語不是英語、俄語及日語的小語種學(xué)生名單，相關(guān)要求見附件3。

（四）各市招生考試機(jī)構(gòu)要加大審查力度，嚴(yán)防冒名頂替等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

（五）考生資格復(fù)核，生源學(xué)校要嚴(yán)格把關(guān)，堅決不允許不符合條件的學(xué)生參加考試。閱讀使人快樂，成長需要時間

放心做自己想做的

第三篇：護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書資料。

一、護(hù)理文書書寫基本原則

1.遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2．根據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求》，護(hù)理人員對住院患者實行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項護(hù)理措施。

3．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5．各類護(hù)理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護(hù)理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄首頁、一般患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）、危重患者護(hù)理記錄、生命體征測量記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單及各?？谱o(hù)理記錄（產(chǎn)科護(hù)理記錄、兒科護(hù)理記錄、新生兒護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄）。

7．護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案分析等護(hù)理記錄，是護(hù)理人員通過對患者病區(qū)觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護(hù)理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復(fù)印、復(fù)制。

8．對歸檔前的護(hù)理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評價后方可歸檔。二、一般護(hù)理文書書寫要求

（一）體溫單

1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。

03.在40～42C所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日

04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達(dá)到37.5C及以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、體溫達(dá)到38.5C及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制

1）用籃筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。

2）物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫記體溫標(biāo)記。4）亞低溫治療按實際所測體溫進(jìn)行繪制。

05）患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34C線以上相應(yīng)時間內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。凡患者請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：

1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。

2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“?”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。

6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7．大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml則表示為“1500/C”。

8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。

10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行記錄

醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護(hù)理常規(guī)、級別護(hù)理、飲食護(hù)理、部分治療等，可由主班護(hù)士或值班護(hù)士在長期醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：

1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，這些人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

2．一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。

3．長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。4．長期醫(yī)囑執(zhí)行單采用記錄式，執(zhí)行后及時記錄。

5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時間，執(zhí)行者簽名及日期、時間等。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行。

6．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號、住院號、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時粘貼歸檔。

（3）執(zhí)行單按時間順序排列整齊，大小一致。

（三）住院患者護(hù)理記錄

根據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護(hù)理”、“一級護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的適應(yīng)對象。其書寫須遵循護(hù)理文件書寫的基本原則和以下要求：

1．住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁）。2．住院患者護(hù)理記錄（首頁），是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。

3．住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素?！捌つw情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果等。“護(hù)理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護(hù)措施。

5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”（刪除線）。

6．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。

7．病情觀察要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點(diǎn)記錄護(hù)士已實施與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。

8．護(hù)理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護(hù)理級別確定記錄頻次，一級護(hù)理患者每1～2天記錄1次，二級護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級護(hù)理患者每周至少記錄1次。

9患者出院時應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。

10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病?！?，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護(hù)理記錄單的頁碼順延編制。11．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。

（四）危重患者護(hù)理記錄

1．危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護(hù)理記錄的可不再書寫“住院患者護(hù)理記錄”。2．依據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號）的規(guī)定，危重患者護(hù)理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護(hù)理和一級護(hù)理級別中的危重患者。

3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。

4．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。5．記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。

（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用籃筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。

（五）手術(shù)護(hù)理記錄：

1．手術(shù)護(hù)理記錄是指在接受手術(shù)的過程中由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2．患者入室后，由巡回?fù)?jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3．手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4．巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

5手術(shù)過程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標(biāo)本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。

6．術(shù)畢，應(yīng)如實記錄手術(shù)病人基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7．巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、?？谱o(hù)理文書書寫要求

（一）ICU護(hù)理記錄

1．ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對入住ICU的患者護(hù)理過程的客觀記錄。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血?dú)?、病情觀察及處置、護(hù)士簽名等。3．填寫說明：

（1）ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計入總?cè)肓績?nèi)，但分次計入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對光反應(yīng)。（4）“生命體征”：

1）末梢溫應(yīng)填寫溫暖或濕冷等。

2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋停缧姆坷w顫、室上性心動過速等。3）CVP系指中心靜脈壓。

4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。

5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機(jī)械通氣”

a.輔助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。b.FiO2指吸氧濃度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼氣末正壓。

e.呼吸次數(shù)（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。

f.胸部體療是記錄協(xié)助病人翻身、拍背等促進(jìn)排痰方法。7)將血?dú)獾缺O(jiān)測結(jié)果即時記入相應(yīng)欄內(nèi)。

8)病情觀察及處置：如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實際效果。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。

（二）兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄

1．兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄是指患兒入住兒童專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．兒科住院護(hù)理記錄應(yīng)遵循“住院患者護(hù)理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。

4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。

5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：

清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。

嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動?；杷\昏迷）：彈足10次無反應(yīng)，針刺時哭一聲或僅有哭的表情。昏迷：對任何刺激無反應(yīng)。

7．兒科患者住院過程的護(hù)理記錄，同“住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。

（三）新生兒危重患者護(hù)理記錄

1．新生兒危重患者護(hù)理記錄用于病情危重需要監(jiān)護(hù)的新生兒，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士即時書寫。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護(hù)理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進(jìn)食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照圖示準(zhǔn)確記錄。6．其他記錄要求：

囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。

7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。

（四）產(chǎn)科護(hù)理記錄

1．產(chǎn)科護(hù)理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護(hù)士填寫首頁；若直接進(jìn)入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行病情交接。

4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”

（五）精神科住院患者護(hù)理記錄

1．精神科住院患者護(hù)理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄“。

3．認(rèn)知：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。

4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異?！睉?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。

7．對患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。

患者住院過程的護(hù)理記錄同“住院患者護(hù)理記錄”續(xù)頁）的書寫要求?；颊卟∏樽兓?、更改護(hù)理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。

新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病危”、精神科特級護(hù)理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護(hù)理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護(hù)理常規(guī)記錄階段行護(hù)理小結(jié)。

8．患者出院時應(yīng)書寫出院護(hù)理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護(hù)理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。

第四篇：護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求

第一節(jié)基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。

4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。

第二節(jié)體溫單

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。

3.在40～42℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：

（1）體溫曲線的繪制：

①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。

②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。

（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。

6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。

8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。

10.長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。

第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄

1.醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。

第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄

1.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

4.記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。

5.記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。

（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。

（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。

第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄

1.手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2.患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3.手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽名。

5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

6.術(shù)畢，應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7.巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄

1.病?；颊咦o(hù)理記錄及要求。

2.ICU患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。

3.CCU危重患者護(hù)理單記錄及要求。

4.NICU危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病危患者。

5.心臟外科危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺?/p>

第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單

本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項目的記錄。

病人入院評估單應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院護(hù)理要求完成。

第五篇：護(hù)理個案書寫要求

個案護(hù)理報告的寫作格式與要求

一、概述 個案護(hù)理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學(xué)術(shù)論文的一種形式。個案護(hù)理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)后作出的報告。由于個案護(hù)理報告是對單個病例的護(hù)理進(jìn)行深入剖析，因而可以探討護(hù)理實踐的個性特點(diǎn)，總結(jié)個體化整體護(hù)理的經(jīng)驗和問題，并可為研究某種疾病護(hù)理的共性規(guī)律積累病例資料。像護(hù)理病例分析一樣，個案護(hù)理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進(jìn)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展有一定的實踐意義。個案護(hù)理報告與護(hù)理病例分析的主要區(qū)別在于樣本的大小，護(hù)理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式 個案護(hù)理報告其前置與后置部分同規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標(biāo)準(zhǔn)格式，常寫作4項或5項內(nèi)容。

（一）前置部分 ①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點(diǎn)介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。3．護(hù)理（2000字左右）此部分是個案護(hù)理寫作的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、護(hù)理措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法，要詳細(xì)具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：（1）治療護(hù)理 ①醫(yī)囑護(hù)理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護(hù)理、輸液護(hù)理、給氧護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等；②對癥護(hù)理：如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理、咳嗽護(hù)理、腹瀉護(hù)理等。

（2）觀察護(hù)理 ①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護(hù)與搶救；③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)；④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。

（3）生活護(hù)理 ①飲食護(hù)理；②排泄護(hù)理；③皮膚護(hù)理等。

（4）康復(fù)護(hù)理 功能訓(xùn)練等。

（5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護(hù)性隔離。

（6）心理護(hù)理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導(dǎo)）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo) 此部分可并入“護(hù)理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。

5．討論、體會或小結(jié)（<300字）

（1）特殊病例的護(hù)理特點(diǎn)，與常規(guī)護(hù)理的不同之處。

（2）主要的護(hù)理問題，護(hù)理配合治療的重點(diǎn)。