第一篇：護理書寫要求及原則(修改后)

精神科護理記錄書寫要求及原則

（一）概念護理記錄是護理人員在護理活動中，通過對病人的觀察、護理，并將病人動態(tài)的變化、心理需求及所采取的護理措施等，以文字的形式客觀地反映在病歷中。它不僅為醫(yī)生提供有效的治療和診斷依據(jù)，而且可作為法律依據(jù)。因此，書寫好護理記錄是至關(guān)重要的。

（二）精神科護理記錄書寫要求護理記錄分一般護理記錄和危重病人護理記錄。

1．一般護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對Ⅱ級和無危重醫(yī)囑的Ⅰ級護理病人住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號或ID號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2．危重病人護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病危、病重病人住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、藥物治療等病情觀察、急救及護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

3．護理記錄應(yīng)當客觀、真實、及時、準確、完整。特別注重護士接觸病人過程中觀察到的一些客觀病情及所采取的護理措施的描述。

4．護理記錄應(yīng)當使用藍黑鋼筆書寫，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確，不漏項。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應(yīng)當用原色雙線劃在錯字上，將正確字寫在右側(cè)，并簽名；一頁紙內(nèi)劃錯字的次數(shù)不得超過3次。新病人入院首次護理記錄及護理評估單護士長應(yīng)在3日內(nèi)審閱。

5．新入院病人連續(xù)3日書寫護理記錄；Ⅰ級病人每日書寫護理記錄；Ⅰ級生活照顧者每周記錄1次；Ⅱ級重點病人及請假外出、返院病人及時書寫記錄；凡白天重點交班的病人，夜間必須繼續(xù)重點觀察并書寫護理記錄，如有特殊變化或病情波動隨時記錄。

6．住院時間≤2年的Ⅱ級病人護理記錄每7－10天記錄1次；住院時間＞2年的病人，護理記錄每月記錄1次；如有病情變化或特殊情況及時記錄。

7．出院、請假、轉(zhuǎn)院（病區(qū)）病人當即記錄。

8．病危病人有記24h 出入量醫(yī)囑的，將需要記錄內(nèi)容均填寫在護理記錄單上。

9．如無病危、病重醫(yī)囑的，需記24 h出入量或每日需多次測生命體征的，均應(yīng)填寫護理記錄單上。病危、病重患者有記24h出入量醫(yī)囑者，醫(yī)囑起始及結(jié)束時分別在一般護理記錄單上寫明記錄內(nèi)容，保持連貫性。

10、凡在住院病人或新入院病人超過3天，病情穩(wěn)定，無特殊情況，每日測體溫、脈搏、呼吸、大便各一次，每周測血壓、體重一次并記錄于體溫單上。

（三）精神科護理各項記錄要求

1．護理記錄

（1）、新病人入院護理記錄要求：①填寫入院評估表（當班者完成，有些項目一時難以完成的由責(zé)任護士根據(jù)病情及時完成）。②入室時間、陪同者、入室方式(步行進入、捆綁入室、抬入病室等)、生命體征及本次入院原因，主要的病情表現(xiàn)，護理級別和護理要點和三防行為，內(nèi)容參照Ⅰ級護理記錄要求。

(2)新入院病人連續(xù)三日護理記錄:主要精神癥狀、軀體癥狀、三防行為、生活自理情況、服藥情況、進食情況、睡眠情況、二便情況等。

（3）請假外出：準確記錄請假外出時間、請假原因、何人陪同患者離院，向病人及家屬告知請假外出注意事項。

（4）請假返院護理記錄要求：返院時間，何人陪同返室，返院時病人的精神癥狀、入室時接觸情況，必要時記錄軀體情況等，需要特別注意的要點。

（5）、Ⅰ級護理記錄要求：①精神癥狀，如言語、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無消極、沖動、出走等情況。②軀體癥狀，如睡眠、進食、排泄、發(fā)熱、腹瀉、哮喘、壓瘡等。③自理能力，如生活自理情況等。④特殊情況，如肢體約束、靜脈滴注、鼻飼、特殊檢查及治療等護理觀察。⑤護理措施及要點。⑥其他。

（6）危重病人護理記錄：病人突發(fā)病情特殊變化，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時出入量，意識、瞳孔、生命體征變化、吸氧、心電監(jiān)護、急救護理措施和效果等，記錄時間具體到分鐘。記24小時出入量，分為：8小時小結(jié)（8：00－16：00）；24小時總結(jié)：（8：00－次日8：00）。

（7）病人出現(xiàn)病情特殊變化護理記錄要求：根據(jù)醫(yī)囑給予對癥處理，護理記錄要求及時記錄。特殊長期、臨時醫(yī)囑，根據(jù)病情變化進行記錄一天，如果病情仍有特殊變化隨時記錄，停醫(yī)囑時再次記錄病情情況。

（8）、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科護理記錄要求：轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時病人的精神癥狀和臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)往何處。

（9）轉(zhuǎn)入記錄：入室時間，病人精神癥狀或軀體癥狀等表現(xiàn)，按照新入院病人的護理記錄要求書寫。

（10）、出院護理記錄要求：出院時間同醫(yī)囑一致、由家屬辦妥手續(xù)出院，已向病人及家屬做好出院健康宣教及注意事項；需再次記錄由家屬陪同實際離院時間。（同體溫單記錄一致）

（11）、死亡記錄：病情變化記錄，搶救時間，整個搶救過程，生命體征記錄，出入量記錄，死亡時間，尸體料理情況。

2．根據(jù)醫(yī)囑更改和執(zhí)行情況的護理書寫要求：

（1）、Ⅰ級改Ⅱ級護理記錄要求：①時間及遵醫(yī)囑改Ⅱ級、護理要點。②改Ⅱ級護理后的表現(xiàn)及護理措施。

（2、）Ⅱ級護理記錄要求：①精神癥狀，如言語、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無消極、沖動、出走等情況。②軀體癥狀，如睡眠、進食、排泄、發(fā)熱、腹瀉、哮喘、壓瘡等。③自理能力，如生活自理情況等。④觀察有無藥物不良反應(yīng)。⑤護理措施及護理要點。⑥針對性做好病人的健康教育和參加集體工娛活動。

（3）、Ⅱ級改Ⅰ級護理記錄要求：1）改Ⅰ級原因、時間及遵醫(yī)囑改Ⅰ級。2）改Ⅰ級護理后表現(xiàn)及護理措施、護理要點。

（4）、突發(fā)事件（無記24h出入量的病危、病重醫(yī)囑）護理記錄要求：1）病情變化如生命體征（T、P、BP、R）及其他軀體情況。2）搶救中采取的主要急救措施。3）如搶救無效應(yīng)寫明死亡時間。4）記錄時間應(yīng)準確、具體到分鐘。

3．體溫單記錄書寫要求

（1）眉欄填寫齊全，記錄及時、準確、清楚，圓點和連線大小、粗細均勻、清晰。

（2）體溫單記錄包括姓名科室、頁碼、姓名、床號、住院號、入院日期、住院天數(shù)、入院、出院、請假外出、外出返院的時間和生命體征、大便次數(shù)、體重、藥物過敏試驗的結(jié)果。

（3）體溫單上應(yīng)記錄病人入室體溫（包括新病人入院、外出返院），每日測2次，連續(xù)測3天，正常情況下每日測量1次。

（4）發(fā)熱病人，體溫異常無醫(yī)囑時也應(yīng)定時測量，體溫≥39.00C者每2h測量1次，38.5～38.90C者每4小時(N2:00、6:00、A10：00、14：00、P18：0022:00)測量1次，體溫37.5－38.50C者每日4次(A10：00、14：00、P18：00、22：00)，體溫37.3～37.50C者每日測量2次，直至連續(xù)3天正常，如有醫(yī)囑則按醫(yī)囑執(zhí)行。

（5）個別病人病情特殊：醫(yī)囑需要監(jiān)測血壓、脈搏、心率，每日測2次（8:00、16：00），每日測3次（8:00、12：00、16：00），按監(jiān)測時間將監(jiān)測的結(jié)果如實記錄在護理記錄單上。

（4）體溫單眉欄及血壓、心率、大便記錄用藍色簽字筆書寫；腋溫用藍色叉x表示，兩次體溫之間用藍色簽字筆連線，物理降溫者在物理降溫后半小時測體溫并用紅色空心圓畫在前一體溫同一時間上，用紅色虛線與前一體溫連線；脈搏用紅色實心●，并用紅色簽字筆連線。呼吸用藍色簽字寫在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

（5）藥物過敏者應(yīng)在每頁體溫單上記錄，凡有藥物過敏史者用紅色“+”在藥物過敏欄內(nèi)標明何種藥物過敏。

（6）入院當日在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)記錄病人入室時的血壓和體重，以后每周測1次體重記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如病人入室時不合作，則由當班護士在病人開始合作日即補上體重。

（7）入院、出院、、轉(zhuǎn)院、死亡分別在41~420C間，用紅色簽字筆書寫相應(yīng)時間，請假外出、外出返院在35℃以下用藍色簽字筆寫上相應(yīng)的時間；請假返院后的體溫繪線與前一次體溫之間的不相連。

（8）體溫單必須按對應(yīng)的床號夾在病歷牌中，未畫完頁夾在病歷第一頁，其余按病歷順序規(guī)定放置。

4．醫(yī)囑單執(zhí)行記錄書寫要求（長期、臨時醫(yī)囑）：

（1）、醫(yī)囑執(zhí)行內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

（2）、護士及時準確將醫(yī)囑輸入電腦，并在執(zhí)行欄內(nèi)用藍黑鋼筆簽全名；執(zhí)行醫(yī)囑時間應(yīng)為轉(zhuǎn)入電腦時間；即刻醫(yī)囑立即完成。

（3）、當班的醫(yī)囑由當班的護士核對、執(zhí)行；上夜班醫(yī)囑應(yīng)由上夜班護士執(zhí)行下夜班的護士查對，下夜班的醫(yī)囑應(yīng)由下夜班的護士執(zhí)行由次日的治療班查對。次日發(fā)藥班應(yīng)核對夜間所有醫(yī)囑。

（4）、核對者及時認真核對醫(yī)囑單的內(nèi)容與電腦輸入醫(yī)囑完全一致后方可在核對欄內(nèi)用藍黑鋼筆簽全名。

（5）、各種皮試結(jié)果應(yīng)反映在該醫(yī)囑旁，青霉素和頭孢類藥物皮試為陽性者用紅色“+”表示，陰性用藍黑鋼筆畫“—”表示。

第二篇：護理文書書寫要求及標準

護理文書書寫基本規(guī)范

（修定版）

一、護理文書概念

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量、管理水平和護理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。

二、護理文書書寫的意義

1、護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。

2、護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護理文書是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。

3、護理文書是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確護理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護理行為和后果的意識不斷增強，護理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護士要強化對病人負責(zé)和對自己負責(zé)，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。

4、護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是護理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標中的重要一項，應(yīng)高度重視護理文書的書寫質(zhì)量。

5、護理文書是教學(xué)、科研的重要資料。護理文書是護理教學(xué)的重要資料，也是護理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一定數(shù)據(jù)量護理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進護理學(xué)科的發(fā)展和護理水平的提高。

三、護理文書書寫的基本要求

1、護理文件記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。

2、護理文書書寫時應(yīng)當使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。

4、護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習(xí)護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。

5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。

11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。

四、體溫單書寫內(nèi)容及要求

體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。

1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。

上欄書寫要求：

(1)腋下溫度用藍叉“×”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。

(2)體溫超過38℃（外科手術(shù)患者超過38.5℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時后復(fù)測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。

(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；體溫在37.0℃以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0℃以 上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏1次（14?00）。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。

(4)在42—40℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。

2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：

(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當天應(yīng)有血壓，體重的記錄。

(2)大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。

1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。

(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在 相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。

(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手術(shù)。

(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。

(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個項目。

五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求

醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。

1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。

2、書寫要求：

（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。

（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。

（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。

（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑

（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補開的醫(yī)囑，具體見模板格式。

（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。

六、護理記錄單書寫內(nèi)容及要求

護理記錄單（一般）

一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。

(3)一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。

(5)護理記錄要體現(xiàn)?？苽€性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi) 容記錄。

(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。

(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應(yīng)在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護理記錄單頁碼延續(xù)。

（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護理記錄

危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2)護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥 患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。

(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。

(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。

(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。

(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護 理新四版常規(guī)版。

(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。當班需進行病情小結(jié)。

(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內(nèi)。

(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護理-》死亡小結(jié)。

（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續(xù)記錄。

七、入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求

入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎(chǔ)。

1、書寫內(nèi)容

(1)一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。

(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。

(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。

(4)評價日期及評價者簽名。

2、書寫要求

(1)入院患者護理評估單應(yīng)由當班護士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。

(2)入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關(guān)項目無法評估，可選擇“/”。

(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細寫明藥名，劑量。

(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。

(6)評估內(nèi)容要及時、準確。護士長、護士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。

八、住院患者健康教育評價單

住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。

1、書寫內(nèi)容

(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護士介紹，就餐指導(dǎo)，標本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識，等級護理活動范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。

(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。

2、書寫要求

(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。

(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的項目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護士簽名。

(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行項目?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實施宣教，在對應(yīng)的項目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護士、患者或家屬簽名。

(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。

(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。

(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。

(8)組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。

（9）落實宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。

九、手術(shù)患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求

手術(shù)患者護理交接單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并與病房護士做好交接。

1、書寫內(nèi)容：包括一般項目、術(shù)前交接項目、麻醉室恢復(fù)室項目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等

2、書寫要求：

(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點單前后數(shù)字一致。

（4）嚴格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負責(zé)。

十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求

醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。

2、醫(yī)囑分類：

（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。

（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。

(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。

（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。

（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。

3、書寫要求：

(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。

(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。

(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負責(zé)。

(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。

(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫“作廢”或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。

(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。

（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。藍勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。

(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每班醫(yī)囑均需進行三班連續(xù)查對并簽全名。

十一、交班本書寫內(nèi)容及要求

交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。

1、書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項。

（2）手術(shù)患者，報告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。

（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。

(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。

(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。

2、書寫要求：

（1）交班報告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。

（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空項、漏項。

（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。

（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。

（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。

（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級護理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。

（7）科室住院軍人、有過敏史者，應(yīng)在交班本的備注欄內(nèi)，落實班班交班記錄。2013年護理文書新增電子版“無”

第三篇：護理記錄書寫要求

養(yǎng)老院老人護理記錄的主要內(nèi)容

養(yǎng)老院護理員應(yīng)及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內(nèi)容應(yīng)嚴格的記錄。

1.自理老人

提供服務(wù)后的日常記錄。日常記錄主要內(nèi)容有：日期、床號、姓名、服務(wù)內(nèi)容等。養(yǎng)老院護理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人

養(yǎng)老院護理員除應(yīng)有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容

科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)。可以以表格的形式進行記錄。（2）個案護理記錄的主要內(nèi)容

一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護理計劃、護理措施、實施效果記錄、階段評價、出院指導(dǎo)記錄等。整個操作步驟都需要養(yǎng)老院護理員規(guī)范進行 3.重病老人

對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應(yīng)有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，真實記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

第四篇：護理個案書寫要求

個案護理報告的寫作格式與要求

一、概述 個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學(xué)術(shù)論文的一種形式。個案護理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護理工作進行總結(jié)后作出的報告。由于個案護理報告是對單個病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結(jié)個體化整體護理的經(jīng)驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規(guī)律積累病例資料。像護理病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學(xué)的發(fā)展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區(qū)別在于樣本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。

二、寫作格式 個案護理報告其前置與后置部分同規(guī)范標準的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內(nèi)容。

（一）前置部分 ①文題；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個案寫作的目的與意義 2．病例介紹或臨床資料（<500字）病例重點介紹與護理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。3．護理（2000字左右）此部分是個案護理寫作的重點內(nèi)容，應(yīng)按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：（1）治療護理 ①醫(yī)囑護理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導(dǎo)管護理等；②對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。

（2）觀察護理 ①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護與搶救；③功能監(jiān)護與指導(dǎo)；④傷口觀察與護理；⑤并發(fā)癥觀察與護理；⑥感染的預(yù)防與控制等。

（3）生活護理 ①飲食護理；②排泄護理；③皮膚護理等。

（4）康復(fù)護理 功能訓(xùn)練等。

（5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護性隔離。

（6）心理護理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導(dǎo)）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo) 此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。

5．討論、體會或小結(jié)（<300字）

（1）特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同之處。

（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。

第五篇：護理文書書寫要求

護理文書書寫要求

護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。病歷歸檔中的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護理記錄、ICU及各類?？谱o理記錄等。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護理人員必須重視護理文書書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書資料。

一、護理文書書寫基本原則

1.遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護理文書記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2．根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施。

3．護理文書書寫應(yīng)當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4．護理文書應(yīng)當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5．各類護理文書楣欄共同項目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護理記錄首頁、一般患者護理記錄（續(xù)頁）、危重患者護理記錄、生命體征測量記錄、手術(shù)護理記錄單及各?？谱o理記錄（產(chǎn)科護理記錄、兒科護理記錄、新生兒護理記錄、新生兒危重患者護理記錄、ICU護理記錄）。

7．護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病區(qū)觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復(fù)印、復(fù)制。

8．對歸檔前的護理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護理文書質(zhì)量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。二、一般護理文書書寫要求

（一）體溫單

1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。

03.在40～42C所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日

04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達到37.5C及以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、體溫達到38.5C及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制

1）用籃筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“×”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。

2）物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護理記錄單上。

003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫記體溫標記。4）亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制。

05）患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34C線以上相應(yīng)時間內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。凡患者請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：

1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。

2）使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“?”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。

6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7．大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml則表示為“1500/C”。

8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。

10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行記錄

醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。凡需護士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護理常規(guī)、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：

1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，這些人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

2．一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

3．長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。4．長期醫(yī)囑執(zhí)行單采用記錄式，執(zhí)行后及時記錄。

5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時間，執(zhí)行者簽名及日期、時間等。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對，準確無誤后再執(zhí)行。

6．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號、住院號、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時粘貼歸檔。

（3）執(zhí)行單按時間順序排列整齊，大小一致。

（三）住院患者護理記錄

根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適應(yīng)對象。其書寫須遵循護理文件書寫的基本原則和以下要求：

1．住院患者護理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護理記錄”（續(xù)頁）。2．住院患者護理記錄（首頁），是指患者入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。

3．住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素?！捌つw情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果等。“護理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。

5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”（刪除線）。

6．住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。

7．病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄護士已實施與病情相關(guān)的護理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。

8．護理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1～2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。

9患者出院時應(yīng)書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護士簽名等。

10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病危”，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護理記錄單的頁碼順延編制。11．住院患者護理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。

（四）危重患者護理記錄

1．危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2．依據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號）的規(guī)定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的患者。如嚴重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護理和一級護理級別中的危重患者。

3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。

4．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。5．記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。

（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用籃筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。

（五）手術(shù)護理記錄：

1．手術(shù)護理記錄是指在接受手術(shù)的過程中由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。

2．患者入室后，由巡回據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3．手術(shù)前，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。

4．巡回護士與洗手護士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

5手術(shù)過程中應(yīng)詳細記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。

6．術(shù)畢，應(yīng)如實記錄手術(shù)病人基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。

7．巡回護士應(yīng)對術(shù)中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、?？谱o理文書書寫要求

（一）ICU護理記錄

1．ICU護理記錄是ICU護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對入住ICU的患者護理過程的客觀記錄。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血氣、病情觀察及處置、護士簽名等。3．填寫說明：

（1）ICU護理記錄是ICU護理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計入總?cè)肓績?nèi)，但分次計入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對光反應(yīng)。（4）“生命體征”：

1）末梢溫應(yīng)填寫溫暖或濕冷等。

2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋停缧姆坷w顫、室上性心動過速等。3）CVP系指中心靜脈壓。

4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。

5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機械通氣”

a.輔助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。b.FiO2指吸氧濃度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼氣末正壓。

e.呼吸次數(shù)（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。

f.胸部體療是記錄協(xié)助病人翻身、拍背等促進排痰方法。7)將血氣等監(jiān)測結(jié)果即時記入相應(yīng)欄內(nèi)。

8)病情觀察及處置：如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。

（二）兒科（新生兒）住院患者護理記錄

1．兒科（新生兒）住院患者護理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．兒科住院護理記錄應(yīng)遵循“住院患者護理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。

4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。

5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：

清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。

嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動?；杷\昏迷）：彈足10次無反應(yīng)，針刺時哭一聲或僅有哭的表情?；杳裕簩θ魏未碳o反應(yīng)。

7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。

（三）新生兒危重患者護理記錄

1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監(jiān)護的新生兒，由責(zé)任護士或值班護士即時書寫。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照圖示準確記錄。6．其他記錄要求：

囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。

7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準。

（四）產(chǎn)科護理記錄

1．產(chǎn)科護理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護士填寫首頁；若直接進入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護士進行病情交接。

4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護理常規(guī)進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”

（五）精神科住院患者護理記錄

1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄“。

3．認知：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。

4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異?！睉?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。

7．對患者所采取的護理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應(yīng)具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。

患者住院過程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續(xù)頁）的書寫要求?；颊卟∏樽兓?、更改護理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。

新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！?、精神科特級護理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護理常規(guī)記錄階段行護理小結(jié)。

8．患者出院時應(yīng)書寫出院護理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。