第一篇：護(hù)理交班報告書寫要求

上海豪錦系養(yǎng)老院

醫(yī)務(wù)部門管理表格

護(hù)理交班報告書寫要求

護(hù)理交班報告是護(hù)理人員在護(hù)理工作中將老人在公寓內(nèi)發(fā)生的具體情況而作的記錄，以便使每班護(hù)理人員了解掌握老人的一切情況，做好相應(yīng)的護(hù)理工作。

一、交班報告書寫要求：

1、2、交班報告書寫字跡端正、文字簡練，不得隨意涂改。

凡白斑交班的內(nèi)容、中、夜班要有呼應(yīng)。若交班內(nèi)容有出入量等記錄時，均應(yīng)注明單位。3、4、5、記錄必須及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、內(nèi)容全面。交班報告用鋼筆書寫。記錄者簽全名。

二、書寫內(nèi)容

1、每日第一頁楣欄部分內(nèi)容要填寫完整，填寫的數(shù)字不得涂改，當(dāng)天沒有的項(xiàng)目必須劃“0”，不得留空格。

2、交班順序：

①出公寓、死亡：②新入公寓：③重危病人：④特殊情況。

3、先入住老人應(yīng)書寫床號、姓名、診斷、入住時間和入住方式（步行、抬入、推車等）主要護(hù)理要求，夜間睡眠等，并用筆在診斷下行居中部位標(biāo)記“新”（第一天）.新入住老人交班內(nèi)容須連續(xù)記錄三天。

4、病情危重（由醫(yī)囑確定）老人報告床號、姓名，用藍(lán)筆在診斷下行居中部位標(biāo)記“※”。

5、中夜班如另有老人發(fā)生病情變化，需進(jìn)行交班記錄時，應(yīng)在姓名欄內(nèi)填上床號、姓名、診斷，并在相應(yīng)的時段內(nèi)記錄老人的病情情況。最后簽全名。

6、寫兩名老人交班內(nèi)容，其中間要空格一行。

7、當(dāng)交班內(nèi)容未寫完需要翻頁書寫時，應(yīng)在第二頁姓名欄內(nèi)注明“接前頁”接著將報告寫完。如白班交班報告留空格少，不夠中、夜班填寫時，應(yīng)在報告內(nèi)容的最后寫上“見后頁”再在報告后頁姓名欄重新寫床號、姓名、診斷，報告內(nèi)容分別在中、夜班欄內(nèi)書寫。

第二篇：交班報告書寫要求

高一生住院交班報告書書寫規(guī)范

1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

①先寫離開病區(qū)的病員：床號，姓名，診斷，以什么狀態(tài)離開醫(yī)院，如“好轉(zhuǎn)”“治愈”等，并注明離開的時間。

②新入病區(qū)的病員: 床號、姓名、診斷，入院時生命體征，入院時間，以什么主訴何種方式入院，入院后給予的醫(yī)療護(hù)理處置，患者的精神及心理狀況。

③病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即手術(shù)、術(shù)后，及有異常情況的病員：先交生命體征，于幾時在什么麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)過程是否順利，術(shù)后患者的意識、精神狀況，傷口包扎情況，有無引流，引流是否通暢，引流液色澤，量，術(shù)后給予什么護(hù)理，應(yīng)重點(diǎn)觀察什么等。

3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“手術(shù)”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“※”。交班報告，每頁交班者簽全名。注意：

除出院患者外，新入及手術(shù)患者交班第一行均應(yīng)交明生命體征。其次，病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

交清下一班需要完成的事情，如特殊治療、檢查，手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備等。門診手術(shù)患者交班報告書寫規(guī)范

1、按手術(shù)時間依次書寫門診手術(shù)患者概況。

2、交清患者姓名、年齡、性別，什么時間在何種麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)順利與否，幾時結(jié)束，結(jié)束后患者精神狀況，給予哪些交代，換藥、拆線、復(fù)診情況，患者是否明白。

第三篇：護(hù)理交班報告書寫規(guī)范

護(hù)理交班報告書寫規(guī)范

為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報告的現(xiàn)狀，制定如下交班報告書寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請各護(hù)士長下載學(xué)習(xí)并實(shí)施。

1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)。

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

（1）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。

（2）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

3、交班內(nèi)容：

（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。

（2）已手術(shù)的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。

（3）產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間及會陰切口和惡露等情況。

（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。如特級護(hù)理或危重患者可簡述并注明“詳見護(hù)理記錄單”。

（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（7）書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2011.9.6

李改芬

第四篇：護(hù)士交班報告書寫要求

護(hù)士交班報告書寫要求

交班報告書寫要求：

1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

①先寫離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。

②進(jìn)入病區(qū)的病員數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。

③病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即新入，手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。

④書寫報告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“※”。交班報告，每頁交班者簽全名。

4、交班內(nèi)容：

（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。

（2）已手術(shù)的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。

（3）產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間及會陰切口和惡露情況。

（4）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。

（5）病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項(xiàng)目。

第五篇：病室交班報告書寫要求

病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士病室交班記錄是由值班護(hù)士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化書寫的書面交班報告，也是向接班護(hù)士交待工作的重點(diǎn)。通過閱讀病室交班記錄，接班者可了解病室全天工作動態(tài)，病人的身心狀況，繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理措施。通過交班報告又有助于護(hù)理工作的銜接。

一、交班報告書寫順序：出院→轉(zhuǎn)出→轉(zhuǎn)床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護(hù)理→新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→術(shù)后一天→病?！≈亍渌∏樽兓杞话嗾撸ㄈ缒堂?、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。

二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。

三、信息欄所有項(xiàng)目填全，缺項(xiàng)填“0”．阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識各占一行。

五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手術(shù)或有監(jiān)測血壓需要的病人需記錄血壓。

六、交班內(nèi)容：

１、死亡病人：報告簡要搶救經(jīng)過和死亡時間。

2、新病人：報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。

3、當(dāng)日手術(shù)病人：報告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。

4、次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。

5、術(shù)后或產(chǎn)后病人：手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時自解小便后。

6、分娩病人：報告分娩過程是否順利、分娩時間、產(chǎn)時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。

7、危重病人：報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗(yàn)、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。

8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項(xiàng)。

八、書寫要求

1、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順，闡述簡明，重點(diǎn)突出，2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。

3、除特殊標(biāo)識外，其余內(nèi)容無論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。

4、內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項(xiàng)要注明清楚。

5、使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內(nèi)容寫在下一個病人格內(nèi)。

6、交班內(nèi)容大于1頁時，在右下角標(biāo)明頁碼，如“1、2、3……”。

7、下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。