第一篇：xx衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用自查整改報告

xxx衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應(yīng)用自查整改報告

為進一步加強我院抗菌藥物合理應(yīng)用，確?；颊哂盟幇踩以喊凑铡稙H坊市抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案》的通知要求逐條落實，認(rèn)真自查整改，具體匯報如下：

一是制定嚴(yán)格的管理制度和考核機制。將抗菌藥物合理使用納入科室考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對抗菌素使用前10名進行排序，并于晨會公布，重點抽查前5名醫(yī)師使用情況。抽查到的門診不合理處方和現(xiàn)崗病案中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象以督辦單形式下發(fā)到臨床科室，進行一定的經(jīng)濟處罰，對確實存在抗菌藥物濫用行為；二是開展抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)。臨床藥師針對臨床抗菌藥物使用中常見問題確定講課內(nèi)容，選取臨床科室一些處方作為講課素材，當(dāng)場進行分析、點評；三是對院內(nèi)抗生素的品種、劑型規(guī)格等進行了統(tǒng)計整理，保留了適當(dāng)?shù)钠贩N，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重的品種針對使用強度偏高，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率偏高進行了原因查找，及時降低了使用強度和使用率。

2011年9月15日

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用自查整改報告

抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查和自查整改報告

為了進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》的有關(guān)要求，我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組并對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況進行自查和整改，現(xiàn)匯報如下：

一、調(diào)查情況

1、抗菌藥物基本情況調(diào)查

（1）使用量排名前十位的抗菌藥物：注射用頭孢米諾、注射用頭孢曲松鈉（魯抗）、頭孢挫林鈉、頭孢西丁鈉、注射用頭孢曲松鈉（利君）、阿莫西林克拉維酸鉀注射液、替硝唑注射液、注射用青霉素、注射用頭孢他啶（齊魯）、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。

（2）使用金額排名前十位的抗菌藥物：注射用頭孢米諾、注射用頭孢曲松鈉（利君）、阿莫西林克拉維酸鉀注射液、克林霉素注射液、注射用頭孢曲松鈉(魯抗)、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用頭孢他啶(齊魯)、注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）、注射用阿奇霉素（0.25g）、替硝唑注射液。

（3）住院患者抗菌藥物使用率62%，使用強度42DDD。（4）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率96.2%。（5）門診抗菌藥物處方比例25.3%，急診抗菌藥物處方比例45%。

2、抗菌藥藥物使用中存在以下不合理現(xiàn)象：

（1）抗菌藥物使用率偏高,聯(lián)合用藥率過高。雖然我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，對抗菌藥物使用進行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但仍然達到62%左右，與目前相關(guān)要求仍有一定差距。I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達96%以上，遠遠高于標(biāo)準(zhǔn)的30%以下。

（2）未按照規(guī)范進行病原微生物檢測, 醫(yī)師選用抗菌藥物時,往往具有較大的隨意性和盲目性。

（3）給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式存在不合理現(xiàn)象。在使用劑量方面存在個別大劑量、超劑量現(xiàn)象。

（4）抗菌藥物預(yù)防用藥時間較長。

（5）預(yù)防用藥品種選擇還沒有完全按照衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的規(guī)定執(zhí)行；

（6）更換品種、聯(lián)合用藥依據(jù)不充分；（7）仍有越級使用現(xiàn)象。

二、自查整改報告

為了合理應(yīng)用抗菌藥物, 有效地控制感染, 避免菌群失調(diào)及防止藥物的毒副作用, 加強抗菌藥物的使用規(guī)范化,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低藥品不合理支出費用,制訂了以下整改措施：

1、抗菌藥物品種數(shù)量達到限定范圍，做到品種結(jié)構(gòu)合理。我院原有抗菌藥物30余種，種類較多，刪減困難較大。經(jīng)院委會多次遴選，最后保留了療效好、價格適中，不良反

應(yīng)少，臨床常用的15種抗菌藥物供臨床應(yīng)用。

2、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)抗菌藥物特點、適應(yīng)癥、抗菌譜，參考國家抗菌藥物分級目錄，制定了我院抗菌藥物分級管理目錄。明確了各級醫(yī)師使用權(quán)限并認(rèn)真執(zhí)行。

3、認(rèn)真落實抗菌藥物處方點評制度。我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每月定期對門診處方和病區(qū)醫(yī)囑單進行點評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時上報醫(yī)務(wù)科予以通報，督促整改。對使用量和使用金額前十位抗菌藥物進行公示。

4、努力規(guī)范清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物?？剖乙凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理用抗菌藥物。各科主任認(rèn)真貫徹落實我院抗菌藥物專項整治活動方案，使用抗菌藥物有明確的適應(yīng)癥，療程適當(dāng)。逐步杜絕長期用藥、無適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣。

5、加大管理措施，加強監(jiān)督考核，加大獎懲力度。我們給各科室制定藥品使用比例，降低藥品費用，限制抗菌藥物用量，對超比例的科室嚴(yán)格處罰，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度。

6、加強學(xué)習(xí)，持續(xù)改進。持續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。應(yīng)使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物的抗菌譜、作用特點、體內(nèi)過程(人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等, 以便根據(jù)上述特點, 結(jié)合患者臨床特點(感染部位、病原菌種類、臨床表現(xiàn)等)正確選用抗菌藥物。

7、盡早確立感染病學(xué)診斷，常規(guī)進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。中、重度感染住院病人入院第一天或開始發(fā)生感染時(使用抗菌藥物前)即應(yīng)作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。輕度感染住院病人、門診病人可酌情選擇進行。取材及送檢方法要正確規(guī)范。

8、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來之前，可在臨床診斷基礎(chǔ)上預(yù)測病原體種類，進行經(jīng)驗治療；試驗結(jié)果報告后應(yīng)認(rèn)真參考試驗結(jié)果選用藥物?？股刂委?～3 天后如未見效再更換其它藥物。

9、做好病情及用藥記錄。使用抗菌藥物時應(yīng)在病歷上記錄患者感染的臨床情況及抗生素應(yīng)用的情況，包括用藥原因、療效、不良反應(yīng)、耐藥情況等。

10、掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時間。明確預(yù)防用藥的用藥時間及療程。手術(shù)預(yù)防用藥一般用至術(shù)后24 小時，最遲不超過48小時。治療感染用藥通常用藥至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

11、掌握聯(lián)合用藥的指征和原則。二聯(lián)用藥的指征是:單一藥物不能控制的和(或)混合感染；病因未明的嚴(yán)重感染；需長期用藥，為避免單一用藥而致細菌耐藥、二重感染或毒性者。三聯(lián)或四聯(lián)用藥的指征是:經(jīng)二聯(lián)用藥療效不明顯的嚴(yán)重或混合感染；大型或污染手術(shù)；結(jié)核等特殊疾病的聯(lián)合用藥按相應(yīng)疾病的治療方案進行。

12、盡量避免在皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。

13、密切監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)。用藥前應(yīng)詳細詢問患者過敏史，對必須做過敏試驗的藥物要嚴(yán)格按規(guī)定進行，熟練掌握急性過敏反應(yīng)的搶救措施，慎用有較明顯毒副反應(yīng)抗菌藥物，執(zhí)行醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度。

14、注意特殊生理、病理狀態(tài)下的用藥。兒童、老人、孕婦、肝腎功能減退者應(yīng)慎用藥物，盡量避免使用毒副作用較大的品種，如氨基糖甙類、氯霉素、四環(huán)素等。并根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥方案，如劑量、間隔時間、療程等

15、加大對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，制作宣傳欄，讓公眾真正明白濫用抗菌藥物可能導(dǎo)致的細菌耐藥性的嚴(yán)重后果，使其懂得感冒、喉痛、咳嗽等上呼吸道感染多為病毒感染，這類病應(yīng)用抗菌藥物治療不僅無效，反而會使細菌產(chǎn)生耐藥性的機會增加，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用自查整改報告

威海海大醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查和自查整改報告

為了進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《威海經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》的有關(guān)要求，我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組并對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況進行自查和整改，現(xiàn)匯報如下：

一、調(diào)查情況

1、抗菌藥物基本情況調(diào)查

（1）使用量排名前十位的抗菌藥物：注射用頭孢替安、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢曲松鈉（魯抗）、克林霉素注射液、注射用頭孢曲松鈉（利君）、替硝唑注射液、注射用青霉素、慶大霉素注射液、注射用頭孢他啶（齊魯）、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。

（2）使用金額排名前十位的抗菌藥物：注射用頭孢替安、注射用頭孢曲松鈉（利君）、克林霉素注射液、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢曲松鈉(魯抗)、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用頭孢他啶(齊魯)、注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）、注射用阿奇霉素（0.25g）、替硝唑注射液。

（3）住院患者抗菌藥物使用率62%，使用強度42DDD。（4）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率96.2%。（5）特殊使用抗菌藥物使用率？%，使用強度為？DDD。

（6）門診抗菌藥物處方比例25.3%，急診抗菌藥物處方比例45%。

2、抗菌藥藥物使用中存在以下不合理現(xiàn)象：

（1）抗菌藥物使用率偏高,聯(lián)合用藥率過高。雖然我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，對抗菌藥物使用進行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但仍然達到62%左右，與目前相關(guān)要求仍有一定差距。I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達96%以上，遠遠高于標(biāo)準(zhǔn)的30%以下。

（2）未按照規(guī)范進行病原微生物檢測, 醫(yī)師選用抗菌藥物時,往往具有較大的隨意性和盲目性。

（3）給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式存在不合理現(xiàn)象。在使用劑量方面存在個別大劑量、超劑量現(xiàn)象。

（4）抗菌藥物預(yù)防用藥時間較長。

（5）預(yù)防用藥品種選擇還沒有完全按照衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的38號文的規(guī)定執(zhí)行；

（6）更換品種、聯(lián)合用藥依據(jù)不充分；（7）仍有越級使用現(xiàn)象。

二、自查整改報告

為了合理應(yīng)用抗菌藥物, 有效地控制感染, 避免菌群失調(diào)及防止藥物的毒副作用, 加強抗菌藥物的使用規(guī)范化,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低藥品不合理支出費用,制訂了以下整改措施：

1、抗菌藥物品種數(shù)量達到限定范圍，做到品種結(jié)構(gòu)合理。我院原有抗菌藥物50余種，種類較多，刪減困難較大。經(jīng)院長辦公會多次遴選，最后保留了療效好、價格適中，不良反應(yīng)少，臨床常用的35種抗菌藥物供臨床應(yīng)用。

2、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)抗菌藥物特點、適應(yīng)癥、抗菌譜，參考國家抗菌藥物分級目錄，制定了我院抗菌藥物分級管理目錄。明確了各級醫(yī)師使用權(quán)限并認(rèn)真執(zhí)行。

3、認(rèn)真落實抗菌藥物處方點評制度。我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每月定期對門診處方和病區(qū)醫(yī)囑單進行點評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時上報醫(yī)務(wù)科予以通報，督促整改。對使用量和使用金額前十位抗菌藥物進行公示。

4、努力規(guī)范清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物。科室要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理用抗菌藥物。各科主任認(rèn)真貫徹落實我院抗菌藥物專項整治活動方案，使用抗菌藥物有明確的適應(yīng)癥，療程適當(dāng)。逐步杜絕長期用藥、無適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣。

5、加大管理措施，加強監(jiān)督考核，加大獎懲力度。我們給各科室制定藥品使用比例，降低藥品費用，限制抗菌藥物用量，對超比例的科室嚴(yán)格處罰，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度。

6、加強學(xué)習(xí)，持續(xù)改進。持續(xù)加強對醫(yī)藥人員的培訓(xùn)。應(yīng)使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物的抗菌譜、作用特點、體內(nèi)過程(人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過程)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等, 以便根據(jù)上述特點, 結(jié)合患者臨床特點(感染部位、病原菌種類、臨床表現(xiàn)等)正確選用抗菌藥物。

7、盡早確立感染病學(xué)診斷，常規(guī)進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。中、重度感染住院病人入院第一天或開始發(fā)生感染時(使用抗菌藥物前)即應(yīng)作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。輕度感染住院病人、門診病人可酌情選擇進行。取材及送檢方法要正確規(guī)范。

8、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來之前，可在臨床診斷基礎(chǔ)上預(yù)測病原體種類，進行經(jīng)驗治療；試驗結(jié)果報告后應(yīng)認(rèn)真參考試驗結(jié)果選用藥物?？股刂委?～3 天后如未見效再更換其它藥物。

9、做好病情及用藥記錄。使用抗菌藥物時應(yīng)在病歷上記錄患者感染的臨床情況及抗生素應(yīng)用的情況，包括用藥原因、療效、不良反應(yīng)、耐藥情況等。

10、掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時間。明確預(yù)防用藥的用藥時間及療程。手術(shù)預(yù)防用藥一般用至術(shù)后24 小時，最遲不超過48小時。治療感染用藥通常用藥至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

11、掌握聯(lián)合用藥的指征和原則。二聯(lián)用藥的指征是:單一藥物不能控制的和(或)混合感染；病因未明的嚴(yán)重感染；需長期用藥，為避免單一用藥而致細菌耐藥、二重感染或毒性者。三聯(lián)或四聯(lián)用藥的指征是:經(jīng)二聯(lián)用藥療效不明顯的嚴(yán)重或混合感染；大型或污染手術(shù)；結(jié)核等特殊疾病的聯(lián)合用藥按相應(yīng)疾病的治療方案進行。

12、盡量避免在皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。

13、密切監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)。用藥前應(yīng)詳細詢問患者過敏史，對必須做過敏試驗的藥物要嚴(yán)格按規(guī)定進行，熟練掌握急性過敏反應(yīng)的搶救措施，慎用有較明顯毒副反應(yīng)抗菌藥物，執(zhí)行醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度。

14、注意特殊生理、病理狀態(tài)下的用藥。兒童、老人、孕婦、肝腎功能減退者應(yīng)慎用藥物，盡量避免使用毒副作用較大的品種，如氨基糖甙類、氯霉素、四環(huán)素等。并根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥方案，如劑量、間隔時間、療程等

15、加大對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，制作宣傳欄，讓公眾真正明白濫用抗菌藥物可能導(dǎo)致的細菌耐藥性的嚴(yán)重后果，使其懂得感冒、喉痛、咳嗽等上呼吸道感染多為病毒感染，這類病應(yīng)用抗菌藥物治療不僅無效，反而會使細菌產(chǎn)生耐藥性的機會增加，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

威海海大醫(yī)院

2012年7月24日

第四篇：抗菌藥物應(yīng)用情況自查整改報告

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治自查整改報告

為了進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，我院根據(jù)市衛(wèi)生局關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的有關(guān)文件精神，認(rèn)真開展該項活動，近一年來活動進展順利，亦取得了一定的實效，現(xiàn)將近階段的工作總結(jié)匯報如下：

一、已按照相關(guān)政策和市衛(wèi)生局指示精神，制定了相應(yīng)的院內(nèi)規(guī)章制度。根據(jù)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的相關(guān)政策以及市衛(wèi)生局指示精神，我院根據(jù)實際情況，先后制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項整治工作實施方案》、《抗菌藥物分級原則》、《抗菌藥物分級管理制度》，《抗菌藥物超常預(yù)警和動態(tài)監(jiān)測制度》、《細菌耐藥監(jiān)測制度》和《藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度》，并根據(jù)《35種抗菌藥物分類遴選基本原則》制定我院《抗菌藥物采購目錄》，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

二、根據(jù)已制定的規(guī)章制度，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。

1、成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，且明確院長為第一責(zé)任人，業(yè)務(wù)副院長為具體責(zé)任人，各臨床科室主任為直接責(zé)任人，院長與各臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項整治工作實施方案》的步驟和要求積極開展此項活動。

2、積極組織全體醫(yī)務(wù)人員召開了專題會議傳達各級各部門有關(guān)會議精神并做了積極動員，同時還認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員進行了兩期抗菌藥物有關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行考試。做到人人知曉抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的目的和主要內(nèi)容。

3、按照實施方案的具體目標(biāo)要求對醫(yī)院的抗菌藥物目錄進行認(rèn)真梳理，嚴(yán)格篩選，控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量不超過35種，三代頭孢類品規(guī)數(shù)量、氟喹諾酮類品規(guī)數(shù)量均未超標(biāo)，強化“一品二規(guī)”結(jié)構(gòu)，每種藥品通用名稱下只保留1-2個生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品，形成了我院抗菌藥物采購目錄，已上報市衛(wèi)生廳局備案。

4、認(rèn)真落實抗菌藥物分級使用制度。制定抗菌藥物分級管理目錄，規(guī)定各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行具有抗菌藥物處方權(quán)的住院醫(yī)師只能使用非限制級抗菌藥物，具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師可使用非限制級和限制級抗菌藥物，具有抗菌藥物處方權(quán)的副主任醫(yī)師可使用特殊使用級抗菌藥物。

5、認(rèn)真落實處方點評制度。每月按照處方評價標(biāo)準(zhǔn)對門診處方不少于100張進行點評，對處方點評中存在的問題反饋給科室及個人，要求立即整改，并扣科室當(dāng)月績效考核分、個人承擔(dān)相應(yīng)處罰。我院門診抗菌藥物使用比例有明顯下降，6、對每月的抗菌藥物使用情況進行動態(tài)預(yù)警監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果在科主任、護士長例會上公布，會后向科室傳達。對未達標(biāo)的科室進行預(yù)警，要求整改。每季度對抗菌藥物使用量、金額做出排序，分析其合理性并進行通報公示，及時控制抗菌藥物的使用量。對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用。

7、每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。

8、積極推行臨床藥師制度，開展臨床藥師工作，加強對臨床藥師的培養(yǎng)。

三、存在不足

1、通過對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行調(diào)查，我院在住院患者抗菌藥物使用強度、Ｉ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率以及使用時間、接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率方面有待加強管理。分析原因，有些科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織學(xué)習(xí)力度不夠，個別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。同時，我院手術(shù)間無層流設(shè)備，空間達不到無菌條件，醫(yī)師對術(shù)后患者的感染率產(chǎn)生擔(dān)憂心理。

2、臨床藥師制工作剛剛開展一年，處于初級階段，工作開展尚不到位；我院每年擬招入臨床藥師不到位，現(xiàn)有臨床藥師參加工作不久，缺乏工作經(jīng)驗，有待完善。

3、部分監(jiān)測不到位，如限制使用級和特殊使用級抗生素微生物檢驗樣本送檢率、急診抗菌藥物處方比例等尚未進行監(jiān)測。

四、整改措施：

1、加強抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)。要求科室加強組織對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物臨床使用專項整治活動方案的學(xué)習(xí)，達到人人知曉。

2、落實抗菌藥物臨床使用督導(dǎo)小組的職責(zé)，定期檢查各科合理用藥情況，把不合理用藥的科室、醫(yī)生全院通報。

3、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實獎懲措施。

4、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強度等，力爭抗菌藥物臨床使用的各項指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。

5、臨床藥師加強學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，真正在臨床藥物治療工作中起到積極作用，達到能和醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計最安全、最合理的用藥方案。

6、努力做好細菌耐藥監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供科學(xué)的數(shù)據(jù)參考和理論保障。

7、加大信息化建設(shè)力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。

藥劑科 2012.05.14

第五篇：衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則

大豐市三龍中心衛(wèi)生院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則

為貫徹實施衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、江蘇省衛(wèi)生廳下發(fā)的《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和大豐市衛(wèi)生局《關(guān)于加強臨床用藥管理的通知》，進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，保持醫(yī)院健康生存與良好發(fā)展的勢頭，特制定《三龍中心衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》(以下簡稱《實施細則》)，請遵照執(zhí)行。

第一章 合理使用抗菌藥物的基本原則

第一條 ：使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以明確的診斷為依據(jù)，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與可能感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急綜合考慮制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。

第二條：預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染而未明確合并細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。

第三條：聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)是病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的的嚴(yán)重感染）、單一抗菌藥物不能控制的混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。

第二章 抗菌藥物分類、分級管理原則

第四條：抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則實行分級管理。

第五條：抗菌藥物的分級原則是根據(jù)抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用與特殊使用三類進行分級管理。

第六條：為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，我院以省衛(wèi)生廳制定的《抗菌藥物三級分類表》為準(zhǔn)則制定本單位抗菌藥物三級分類目錄供臨床參照應(yīng)用。凡已明確限制性使用與特殊使用的藥物，不得降級使用；新購進的抗菌藥物亦必須根據(jù)其在治療中的地位，確定分級后再使用。

第七條：藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按照院藥事管理小組認(rèn)可的、由抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確定的抗菌藥物三級分類目錄采購供應(yīng)藥品。

第八條 抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級使用抗菌藥物。

第九條：臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者首先選用非限制性使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

第十條：住院醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)科室討論、分管院長會診同意。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但處方僅限于1天用量。

第十一條：不符合分級使用規(guī)定的處方，藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。藥劑師發(fā)現(xiàn)問題不退回處方提醒醫(yī)師者，處罰該藥劑師；如藥劑師已提醒醫(yī)師，醫(yī)師仍堅持錯誤者，則處罰該醫(yī)師。

第十二條：抗菌藥物單張?zhí)幏降南蘖繎?yīng)以3日常用量或單個包裝計量為原則。

第三章 組織管理與職責(zé)

第十三條：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理由院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理小組和醫(yī)院感染管理小組共同負責(zé)承擔(dān)，并由院辦、藥劑科、院感辦、護理部、檢驗科及臨床科室負責(zé)人及相關(guān)人員組成抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組各負其責(zé)，具體實施。

第十四條： 院藥事管理小組職責(zé)：醫(yī)院藥事管理小組負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，確保進藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

第十五條： 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：醫(yī)院感染管理小組負責(zé)檢查督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。組織有臨床經(jīng)驗的分管負責(zé)人參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等，定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識培訓(xùn)。

第十六條： 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組 長：劉春忠

副組長：王永柏 楊榮斌 吳金屏

成 員：李少坤 周金龍 詹紅蓮 李旭東 李亞兵

呂亞琪 王硯華 職 責(zé)：

1、制定本單位“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則”、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負責(zé)實施。

2、監(jiān)督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負責(zé)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的檢查匯總，定期分析并公布結(jié)果，通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥。

3、每月統(tǒng)計全院各科抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型，按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據(jù)本院常見疾的常見病原菌的耐藥譜，有計劃的將抗菌藥物分期分批交換使用，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細菌耐藥。定期列出用量前幾位抗菌藥物，并進行分析評價，發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物。

4、負責(zé)檢查和監(jiān)督銷毀過期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全。

5、組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等；

7、審核抗菌藥物三級分類表。

第十七條：臨床科主任職責(zé)：臨床科室主任負責(zé)對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期考核評價工作，各臨床科室要根據(jù)《抗菌藥

物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院《實施細則》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等規(guī)范性管理文件，并確保執(zhí)行到位。

第四章 監(jiān)督、評價與獎懲

第十八條：抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評價工作由醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)院藥事管理小組、醫(yī)院質(zhì)量管理小組、院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及感染辦、藥劑科等相關(guān)職能部門共同負責(zé)完成。

第十九條： 醫(yī)院抗菌藥物管理小組每年對全院進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)并測評；每月對全院各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進行檢查，量化評分分值通報院辦納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，與績效考核掛鉤；院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每季度對全院抗菌物應(yīng)用情況進行分析評價指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

第二十條：各臨床科室每月組織對科內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量進行總體自查考核，考核結(jié)果有分析、評價，找出存在問題并制定整改措施。自查考評質(zhì)量納入科室醫(yī)院感染管理抗菌藥物管理部分與院辦對科室管理考核項目，與綜合目標(biāo)管理考核掛鉤，每月獎懲兌現(xiàn)。

第二十一條： 醫(yī)院抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在30％以下。超過以上標(biāo)準(zhǔn)1個百分點以上部分，則每再超過1個百分點，扣除相關(guān)責(zé)任人10元獎金。

第二十二條：根據(jù)臨床診斷嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選藥。嚴(yán)禁無指征濫用抗菌藥物，每發(fā)現(xiàn)1例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎金50元。

第二十三條：行管人員對抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管不力，失職、瀆職者，要追究各負責(zé)人與具辦人的責(zé)任，扣發(fā)獎金l-12個月，并行政記過處分。給醫(yī)院造成嚴(yán)重后果(發(fā)生重大違反《指導(dǎo)原則》與本實施細則的質(zhì)量與安全事故與事件，或給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失)的除扣發(fā)1年獎金外，根據(jù)認(rèn)錯態(tài)度等，給予記大過、降級等，直至開除公職處理。

第二十四條：臨床常見不合理使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：

1、指征不嚴(yán)；

2、未按分級或分線使用；

3、預(yù)防用藥不合理；

4、藥物劑量、療程給藥途徑不合理；

5、聯(lián)合用藥不合理；

6、調(diào)整用藥不及時、無記錄或記錄不全；

7、不良反應(yīng)上報不及時或處理不當(dāng)；

8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；

9、無理由單張?zhí)幏匠^限量。上述不合現(xiàn)象每查實1例扣罰責(zé)任醫(yī)師50元，以醫(yī)務(wù)科、院辦、藥劑科、感染辦、護理部等科室檢查統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第二十四條：醫(yī)務(wù)人員違反《指導(dǎo)原則》與本實施細則規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的，除按有關(guān)規(guī)定進行處理外，所增加醫(yī)藥費用要與責(zé)任人、責(zé)任科室掛鉤(各占50％)。同一內(nèi)發(fā)生2次或2次以上嚴(yán)重違規(guī)行為的，停止責(zé)任人處方權(quán)3至6個月。

第五章 附 則

第二十八條：本實施細則自2011年3月1日起試行。

二0一一年二月二十八日

管理小組下設(shè)各職能組：

一、辦公室

組 長：孟曉林

副組長：譚 林 盧家忠 周小平

成 員：鮑華西 朱紅梅 莊全魁 羅大勇 李 銘 張洪濤 及各科質(zhì)控員（辦公室設(shè)在感染辦）

職 責(zé)：

1、負責(zé)各種資料與數(shù)據(jù)的收集、匯總，并向有關(guān)部門與科室通報信息；

2、負責(zé)有關(guān)工作的總結(jié)以及有關(guān)報表的制作與上報工作；

3、每月對臨床科室進行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量的量化考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查分值參與獎金分配調(diào)控；

4、定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識培訓(xùn)與測評；

5、每月檢查各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量管理的自查考評質(zhì)量，核實各科室抗菌藥物使用率與病原學(xué)檢查率，對醫(yī)生個人與單個病人

進行考核，檢查與考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理檢查分值，及特定指標(biāo)考核匯總，參與獎金分配調(diào)控；

6、匯總統(tǒng)計全院抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)數(shù)據(jù)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

二、質(zhì)量評價組：

組 長：韓明鋒

副組長：李龍海 譚 林 李曉莉 劉 憑

成 員：小組部分成員，部分臨床藥學(xué)人員

職 責(zé)：

1、每月對全院各臨床科室應(yīng)用抗菌藥物情況進行分析評價，找出存在問題及解決辦法，報抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組備案認(rèn)可后，向全院（科室主任例會及《藥學(xué)信息》）；

2、每月對全院用量前10位抗菌藥物進行分析評價，向抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組提出改善或終止某種抗菌藥物臨床應(yīng)用的建議，報院藥事管理委員會審議后，由院長辦公會確認(rèn)；

3、組織臨床資深專家參與抗菌藥物應(yīng)用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等；

4、分析全院細菌耐藥譜，制定季度抗菌藥物分期分批交換使用計劃，提交抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確認(rèn)后，報藥事管理委員會批準(zhǔn)后實施；

5、審核抗菌藥物三級分類表。

三、臨床組：

組 長：劉春忠

副組長：王永柏

成 員：李少坤 周金龍

職 責(zé)：

1、將抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一個重要內(nèi)容，納入每月科室管理與病案質(zhì)量量化考核，考核結(jié)果另報院辦，與綜合目標(biāo)管理質(zhì)量考核掛鉤，獎懲兌現(xiàn)；

2、經(jīng)常督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全；

3、經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立正氣，發(fā)揚白求恩精神，以人為本，維護患者的合法權(quán)益；

4、督促科主任對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和定期自查考核評價工作，不斷提高科室合理應(yīng)用抗菌藥物的管理質(zhì)量；

5、教育科主任要按醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理要求對科室進行嚴(yán)格管理，熱情對待感染辦、院辦及臨床藥學(xué)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，積極配合有關(guān)檢查，虛心誠懇，認(rèn)真完成整改工作；

6、積極配合相關(guān)部門與科室，共同努力做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

四、藥劑組

組 長：李旭東

副組長：李亞兵

成 員：藥劑科藥學(xué)人員

職 責(zé)：

1、每月統(tǒng)計全院抗菌藥物消耗量及使用類別、劑型；

2、每月列出全院用量前幾位抗菌藥物報質(zhì)量評價組；

3、每月提供并交質(zhì)量評價組審核后發(fā)布限制性使用與特殊使用的抗菌藥物，并限據(jù)質(zhì)量評價組提供的資料(本院細菌耐藥譜及用量前幾位抗菌藥物分析評價并藥事委員會決議等)，及時發(fā)布合理用藥信息；

4、配合本院每季度抗菌藥物分期分批交換使用計劃，向臨床供藥，以保證抗菌藥物的有效性，防止過快產(chǎn)生細菌耐藥；

5、根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《管理辦法》與《實施細則》列出本院抗菌藥物三級分類目錄(包括擬新購抗菌藥物)，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組下設(shè)的質(zhì)量評價組審核，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組確認(rèn)后納入藥品采購程序，確保進藥質(zhì)量；

6、嚴(yán)把抗菌藥物三級分類使用藥房發(fā)藥關(guān)，每月組織檢查，檢查結(jié)果分別報感染辦備案，報核算室與獎金分配掛鉤；

7、負責(zé)檢查和監(jiān)督銷毀過期、失效、變質(zhì)的抗菌藥物，保證臨床用藥安全；

8、選派臨床藥學(xué)人員深入臨床科室，參與查房與病例討論等，指導(dǎo)臨床合理用藥；

9、每月匯總分析抗菌藥物不良反應(yīng)案例，并嚴(yán)格按抗菌藥物不良反應(yīng)規(guī)定處理程序辦理。