第一篇：撫順市中心醫(yī)院三甲復(fù)審工作計劃

撫順市中心醫(yī)院三甲復(fù)審工作計劃

一、堅持醫(yī)院公益性（60分）

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（10分）

第二篇：三甲復(fù)審工作計劃

三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作計劃

神經(jīng)內(nèi)科

為配合醫(yī)院做好迎接國家衛(wèi)生部對三級綜合醫(yī)院開展的醫(yī)院等級評審工作，根據(jù)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作方案，結(jié)合科室實際情況，做出以下工作計劃： 一． 動員學(xué)習(xí)

1.熟練掌握十四項核心制度并落實到工作中。

2．組織全科護(hù)士召開三甲復(fù)審動員大會，全面?zhèn)鬟_(dá)三甲復(fù)審誓師動員大會的會議精神。

3．組織護(hù)士參加醫(yī)院三甲復(fù)審培訓(xùn)； 4．組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)三甲復(fù)審實施方案 二．加強護(hù)士的增訓(xùn)

1．培訓(xùn)護(hù)士禮儀的內(nèi)容。

2．將急救流程，應(yīng)急程序等流程的學(xué)習(xí)安排在每個月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)當(dāng)中，讓每個護(hù)士掌握急救及應(yīng)急流程。

3．加強?？浦R及操作技能的培訓(xùn)，讓護(hù)士能更好地落實優(yōu)護(hù)理服務(wù)。三．自查自糾

1．對照三甲復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)的要求，逐項檢查科室護(hù)理工作及資料，對不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容及時改進(jìn)，完善，并按要上報自查情況。2．對醫(yī)院自查時發(fā)現(xiàn)的問題，不達(dá)標(biāo)的項目，認(rèn)真整改，完善直到全面達(dá)標(biāo)為止。

四．按醫(yī)院要求成立科室以護(hù)長為組長的護(hù)理質(zhì)控小組，全面把控科室護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，保證護(hù)理安全。

五．認(rèn)真細(xì)讀三甲復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)，熟練掌握評審內(nèi)容，對照科室工作及資料逐一檢查，改進(jìn)工作，完善資料，爭取12月份能按C級標(biāo)準(zhǔn)100%通過。

六．對照醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作安排，做好各項工作及材料積累。

第三篇：三甲復(fù)審工作計劃

三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作計劃

神經(jīng)內(nèi)科

樂碧芳

為配合醫(yī)院做好迎接國家衛(wèi)生部對三級綜合醫(yī)院開展的醫(yī)院等級評審工作，根據(jù)惠州市中心人民醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作方案，結(jié)合科室實際情況，做出以下工作計劃： 一． 動員學(xué)習(xí)

1．9月6日組織全科護(hù)士召開三甲復(fù)審動員大會，全面?zhèn)鬟_(dá)三甲復(fù)審誓師動員大會的會議精神。

2．9月12日、13日組織護(hù)士參加醫(yī)院三甲復(fù)審培訓(xùn)； 3．9月14日，組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)三甲復(fù)審實施方案及承諾書的全面內(nèi)容，學(xué)習(xí)完畢后讓每個護(hù)士簽定一份承諾書，切實增強全體護(hù)士對醫(yī)院三甲復(fù)審工作重要性和必要性的認(rèn)識。二．加強護(hù)士的增訓(xùn)

1．9月份開始培訓(xùn)護(hù)士禮儀的內(nèi)容。10月份進(jìn)行護(hù)士禮儀場境模擬考試，并選出人員參加護(hù)理部的比賽。

2．將急救流程，應(yīng)急程序等流程的學(xué)習(xí)安排在每個月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)當(dāng)中，讓每個護(hù)士掌握急救及應(yīng)急流程。

3．加強?？浦R及操作技能的培訓(xùn)，讓護(hù)士能更好地落實優(yōu)護(hù)理服務(wù)。

三．自查自糾 1．對照三甲復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)的要求，逐項檢查科室護(hù)理工作及資料，對不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容及時改進(jìn)，完善，并按要上報自查情況。2．對醫(yī)院自查時發(fā)現(xiàn)的問題，不達(dá)標(biāo)的項目，認(rèn)真整改，完善直到全面達(dá)標(biāo)為止。

四．按醫(yī)院要求成立科室以護(hù)長為組長的護(hù)理質(zhì)控小組，全面把控科室護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，保證護(hù)理安全。

五．認(rèn)真細(xì)讀三甲復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)，熟練掌握評審內(nèi)容，對照科室工作及資料逐一檢查，改進(jìn)工作，完善資料，爭取12月份能按C級標(biāo)準(zhǔn)100%通過。

六．對照醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作安排，逐級按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則B級標(biāo)準(zhǔn)做好各項工作及材料積累。

第四篇：三甲復(fù)審工作計劃

三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作計劃

神經(jīng)內(nèi)科樂碧芳

為配合醫(yī)院做好迎接國家衛(wèi)生部對三級綜合醫(yī)院開展的醫(yī)院等級評審工作，根據(jù)惠州市中心人民醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作方案，結(jié)合科室實際情況，做出以下工作計劃：

一． 動員學(xué)習(xí)

1．9月6日組織全科護(hù)士召開三甲復(fù)審動員大會，全面?zhèn)鬟_(dá)三甲復(fù)審誓師動員大會的會議精神。

2．9月12日、13日組織護(hù)士參加醫(yī)院三甲復(fù)審培訓(xùn)；

3．9月14日，組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)三甲復(fù)審實施方案及承諾書的全面內(nèi)容，學(xué)習(xí)完畢后讓每個護(hù)士簽定一份承諾書，切實增強全體護(hù)士對醫(yī)院三甲復(fù)審工作重要性和必要性的認(rèn)識。

二．加強護(hù)士的增訓(xùn)

1．9月份開始培訓(xùn)護(hù)士禮儀的內(nèi)容。10月份進(jìn)行護(hù)士禮儀場境模擬考試，并選出人員參加護(hù)理部的比賽。

2．將急救流程，應(yīng)急程序等流程的學(xué)習(xí)安排在每個月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)當(dāng)中，讓每個護(hù)士掌握急救及應(yīng)急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓(xùn)，讓護(hù)士能更好地落實優(yōu)護(hù)理服務(wù)。

三．自查自糾

1．對照三甲復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)的要求，逐項檢查科室護(hù)理工作及資料，對不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容及時改進(jìn)，完善，并按要上報自查情況。

2．對醫(yī)院自查時發(fā)現(xiàn)的問題，不達(dá)標(biāo)的項目，認(rèn)真整改，完善直到全面達(dá)標(biāo)為止。

四．按醫(yī)院要求成立科室以護(hù)長為組長的護(hù)理質(zhì)控小組，全面把控科

室護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，保證護(hù)理安全。

五．認(rèn)真細(xì)讀三甲復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)，熟練掌握評審內(nèi)容，對照科室

工作及資料逐一檢查，改進(jìn)工作，完善資料，爭取12月份能按C級標(biāo)準(zhǔn)100%通過。

六．對照醫(yī)院三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作安排，逐級按照三級綜合醫(yī)院評

審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則B級標(biāo)準(zhǔn)做好各項工作及材料積累。

第五篇：某市中心醫(yī)院三甲復(fù)審現(xiàn)場評價整改報告

關(guān)于三甲復(fù)審現(xiàn)場評價結(jié)果的

整改報告

鄂州市衛(wèi)生計生委：

2017年7月30日至8月3日，省衛(wèi)生計生委醫(yī)院評審專家組一行十人，對我院進(jìn)行了醫(yī)院等級評審的現(xiàn)場評價。評審組工作認(rèn)真細(xì)致、評價客觀真實，對我院各項工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題。針對省衛(wèi)計委對我院現(xiàn)場評價的反饋結(jié)果，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對反饋的意見進(jìn)行了認(rèn)真梳理，列出了問題清單并制定了詳細(xì)的整改措施和時間節(jié)點，指定了分管領(lǐng)導(dǎo)及專門責(zé)任部門負(fù)責(zé)，限時完成相關(guān)整改任務(wù)。全院職工歷時三個月時間的認(rèn)真整改，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，目前已全部整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下。

一、綜合管理方面

（一）醫(yī)院管理方面

1、醫(yī)院各科室應(yīng)重視目標(biāo)指標(biāo)監(jiān)測與分析評價。整改措施：

（1）根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，完善了各科室的質(zhì)量指標(biāo)及目標(biāo)值。

（2）加強對各科室每月質(zhì)量分析會的監(jiān)管，對各科室每月質(zhì)量分析會進(jìn)行跟蹤督查，并將質(zhì)量分析會的質(zhì)量納入 每月質(zhì)控及績效考核。

2、醫(yī)院需進(jìn)一步提高對評審標(biāo)準(zhǔn)的理解，并在應(yīng)用中與日常工作緊密結(jié)合。

整改措施：

（1）制定了培訓(xùn)計劃，組織全院職工利用每周學(xué)習(xí)日重新培訓(xùn)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，對職能部門和重點科室人員加大培訓(xùn)考核力度，確保標(biāo)準(zhǔn)人人應(yīng)知應(yīng)會。

（2）加強對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，要求各科室日常工作按照標(biāo)準(zhǔn)落實。

3、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步明確各委員會、各職能管理科室的職責(zé)，加強督導(dǎo)與監(jiān)管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由質(zhì)控辦牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、病案科、輸血科、科教科、組織人事科按標(biāo)準(zhǔn)要求并結(jié)合醫(yī)院實際，重新修訂了各委員會、各職能管理科室的職責(zé)。

（2）根據(jù)各委員會、各職能管理科室的職責(zé)，制定了考核標(biāo)準(zhǔn)和季度考核重點及每月考核目標(biāo)。

4、醫(yī)院未將目標(biāo)與預(yù)算管理納入醫(yī)院績效考評和分配方案。

整改措施：

（1）根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)，制定各科室目標(biāo)，并將其納 入各科室年終績效考核。

（2）根據(jù)專家意見，醫(yī)院根據(jù)全面預(yù)算管理辦法，制定了2017年預(yù)算調(diào)整方案，嚴(yán)格按預(yù)算管理流程，組織各個歸口科室完善預(yù)算管理工作。并在2017年10月份開展了2018年全面預(yù)算工作，制定了各科室的預(yù)算并將預(yù)算管理與科室年終績效掛鉤。

5、醫(yī)院的規(guī)章制度未覆蓋醫(yī)療全過程。整改措施：

由醫(yī)務(wù)部牽頭，組織相關(guān)科室對現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)章制度進(jìn)行查漏補缺，新增補醫(yī)院規(guī)章制度。

6、部分崗位職責(zé)需進(jìn)一步完善。整改措施：

由組織人事科牽頭，組織相關(guān)科室對現(xiàn)有的崗位職責(zé)進(jìn)行了細(xì)化完善，對遺漏的職責(zé)進(jìn)行了增補，對不具體的職責(zé)進(jìn)行了修改。

7、醫(yī)院需加強對醫(yī)療器械、耗材類不良事件的監(jiān)測分析，并及時發(fā)出臨床風(fēng)險預(yù)警。

整改措施：

（1）設(shè)備科制定了培訓(xùn)方案，對相關(guān)管理人員及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療器械、耗材類不良事件方面的知識進(jìn)行強化培訓(xùn)，提高對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測、預(yù)警重要性的認(rèn)知；

（2）對于臨床科室上報的醫(yī)療器械不良事件，要求設(shè) 備科及時聯(lián)系廠家或供應(yīng)商，與臨床科室相關(guān)質(zhì)控人員一起召開三方會議，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；

（3）設(shè)備科加強對臨床科室的監(jiān)管工作，對于醫(yī)療器械不良事件的處理結(jié)果，每月進(jìn)行匯總分析、總結(jié)，及時通過OA系統(tǒng)或工作督辦函向相關(guān)科室反饋；

（4）設(shè)備科專職人員密切關(guān)注國家、省、市各級藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的預(yù)警信息，及時通過OA系統(tǒng)或者院內(nèi)宣傳欄向相關(guān)科室反饋。

（二）質(zhì)量管理方面

1、三級質(zhì)量管理架構(gòu)不完善，醫(yī)院和職能科室質(zhì)量管理職能待加強。

整改措施：

（1）成立質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理體系建設(shè)和質(zhì)量監(jiān)管工作。

（2）進(jìn)一步完善了醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織的職責(zé)，醫(yī)院質(zhì)控辦將各項指標(biāo)分解到相關(guān)職能部門監(jiān)管，定期對各科室質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行考核。各科室質(zhì)量分析會的成效和質(zhì)控考核指標(biāo)納入每月質(zhì)控及績效考核。

2、臨床科室質(zhì)量安全目標(biāo)不明確：個別科室對本?？频馁|(zhì)控指標(biāo)及實際完成情況不清楚，科室質(zhì)控小組職責(zé)和活動有待進(jìn)一步完善。整改措施：

（1）召開了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，專題研究解決臨床科室上述目標(biāo)不明確事宜。

（2）制定了全院各科室的質(zhì)控指標(biāo)清單，發(fā)放給各科室負(fù)責(zé)人組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格按質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行考核。

（3）統(tǒng)計室每月將相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)通過OA向各科室推送；（4）對各科室質(zhì)控小組活動實行考核，每月全院通報、計入醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。

3、不良事件報告管理欠規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員不良事件主動上報意識不強，且上報后缺乏反饋，未進(jìn)行匯總、分析及持續(xù)改進(jìn)。

整改措施：

（1）組織全院各科室培訓(xùn)不良事件報告管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員不良事件主動上報意識和依從性。

（2）由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理全院不良事件上報工作，由質(zhì)控辦督促相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)調(diào)查、核實、處理相關(guān)的不良事件，并在下月8號之前將匯總、分析材料上報到質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦每月以簡訊的形式從OA系統(tǒng)向全院反饋。

（3）對大概率發(fā)生的不良事件，責(zé)成相關(guān)職能部門牽頭做好調(diào)查分析工作和制定持續(xù)改進(jìn)措施。

4、危急值處理流程應(yīng)增加處理后復(fù)查與效果評價內(nèi)容，職能部門應(yīng)加強危急值報告制度落實的督查監(jiān)管。整改措施：

（1）修訂危急值處理記錄本，增加處理后復(fù)查與效果評價記錄。

（2）每月督查對危急值處理情況并在例會上通報督查結(jié)果。

（3）危急值處理情況計入每月醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。

（三）病案質(zhì)量管理

1、病案質(zhì)量管理委員會關(guān)于病案的質(zhì)控活動較少，院科兩級病案質(zhì)控組織不健全。

整改措施：

（1）病案質(zhì)量管理委員會增加病案質(zhì)控方面的工作次數(shù)，努力做到病案質(zhì)控全覆蓋。

（2）已建立“鄂州市中心醫(yī)院病案質(zhì)量分級質(zhì)控體系”，嚴(yán)格按照該方案進(jìn)行病案的四級質(zhì)控，病案科與醫(yī)務(wù)部聯(lián)合制定了考核目標(biāo)，共同推進(jìn)職能科室和科主任對病案環(huán)節(jié)質(zhì)控的監(jiān)管。

2、對病案室工作人員、臨床醫(yī)師的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，病案室編碼正確率考核、分析過于簡單，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

整改措施：

（1）組織病案室工作人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）”和“住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）”，提高對病案首頁的質(zhì)控能力。（2）從8月中旬開始，病案科以“點對點”方式，對臨床科室醫(yī)師培訓(xùn)“病案首頁的規(guī)范化填寫”方面的知識并考核。

（3）編寫了《病案手冊》。內(nèi)容包括“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）”、“病案首頁必填項目列表（2016）”、“住院病歷病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2016）”、“病歷書寫基本規(guī)范2010版”、“住院病歷基本要求（2016）”、“住院病歷各項記錄說明”、“鄂州市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(2016)”、“電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2017）”、“醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)”，并已發(fā)放給每位臨床醫(yī)師。加強各科室醫(yī)師的學(xué)習(xí)和考核工作，確保人人應(yīng)知應(yīng)會，并納入當(dāng)月的績效考核中。

3、缺少病案示蹤系統(tǒng)。整改措施：

由病案科牽頭，信息中心配合，完善了“病案示蹤系統(tǒng)”的功能。

4、臨床醫(yī)師需加強主要診斷選擇的培訓(xùn)和考核。整改措施：

（1）制定了“病案首頁的規(guī)范化填寫”和“鄂州市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”的培訓(xùn)課件及詳細(xì)的培訓(xùn)計劃，并已進(jìn)行了全員培訓(xùn)。

（2）加強督促各臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《病案手冊》，針對主 要診斷選擇的內(nèi)容進(jìn)行專項考核，納入當(dāng)月的績效考核中。

（四）投訴管理

醫(yī)院對各類投訴未進(jìn)行集中歸口管理，未全面有效地對投訴事件進(jìn)行整改追蹤與評價；沒有將常用質(zhì)量管理工具運用于投訴管理，分析總結(jié)缺乏針對性。

整改措施：

（1）指定醫(yī)協(xié)辦對各類投訴進(jìn)行集中歸口管理。自2017年8月份開始，各臨床醫(yī)技科室每月定時將科內(nèi)已處理的投訴事件上報醫(yī)協(xié)辦，由醫(yī)協(xié)辦統(tǒng)一分類、整理、分析和督導(dǎo)、評價。

（2）醫(yī)協(xié)辦每月對發(fā)生投訴的科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提出整改意見，落實整改情況并進(jìn)行評價。

（3）細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)院投訴接待處理考核辦法》將得分項和扣分項考核分值細(xì)化，考核結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。

（4）對各科室（病區(qū)）逐一進(jìn)行落實“首訴負(fù)責(zé)制”培訓(xùn)。醫(yī)協(xié)辦組織對全院32個臨床科室、9個醫(yī)技科室、7個行政職能科室逐一進(jìn)行落實“首訴負(fù)責(zé)制”培訓(xùn)，進(jìn)一步明確了各科室（病區(qū)）落實“首訴負(fù)責(zé)制”的責(zé)任和義務(wù)以及接待處理流程，為方便患者投訴創(chuàng)造便利條件。

（五）培訓(xùn)教育方面

1、部分職能科室對培訓(xùn)計劃制定、實施、考核、效果 評價缺乏系統(tǒng)的管理。

整改措施：

（1）由培訓(xùn)中心對全院職能科室進(jìn)行培訓(xùn)教育工作方面管理知識的培訓(xùn)。

（2）由院辦牽頭，組織黨辦、監(jiān)察科、培訓(xùn)中心對全院職能科室進(jìn)行了培訓(xùn)工作專項督查，責(zé)成對培訓(xùn)教育管理工作不力的科室立即整改。

2、質(zhì)量安全與風(fēng)險防范培訓(xùn)及效果評價不到位、不系統(tǒng)，質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)及運用不足。

整改措施：

（1）質(zhì)控辦牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、醫(yī)協(xié)辦等職能科室聯(lián)合制定質(zhì)量安全與風(fēng)險防范培訓(xùn)計劃，對各科室的培訓(xùn)效果進(jìn)行分析、評價和督查，并將督查結(jié)果全院反饋。

（2）質(zhì)控辦制定全院質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)計劃，適時組織各科室質(zhì)量管理工具的運用比賽。

3、病案室工作人員培訓(xùn)缺少規(guī)劃。整改措施：

病案科已制定培訓(xùn)計劃及具體實施措施。

4、部分科室對相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)不夠。整改措施：

（1）培訓(xùn)中心聯(lián)合相關(guān)職能部門制定培訓(xùn)計劃和培訓(xùn) 內(nèi)容，確保每年開展至少2次相關(guān)法律法規(guī)知識全員培訓(xùn)。

（2）創(chuàng)新培訓(xùn)方式：院級培訓(xùn)+科室培訓(xùn)

①院級培訓(xùn)：培訓(xùn)中心組織各科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行集中培訓(xùn)及考核，并負(fù)責(zé)資料存檔；

②科級培訓(xùn)：各科室負(fù)責(zé)人或質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員按要求負(fù)責(zé)在規(guī)定時間對科室全體人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，并負(fù)責(zé)資料存檔。

（3）培訓(xùn)中心每年不定期抽查科室工作人員相關(guān)法律法規(guī)知識，對倒數(shù)第一名科室進(jìn)行點名通報。

（六）門急診管理方面

1、預(yù)約診療及專家停診工作的管理需加強：門診預(yù)約率不達(dá)標(biāo)、爽約率過高，停診替診工作安排不規(guī)范；對預(yù)約診療認(rèn)識不足，未有效實施分時段預(yù)約診療。

整改措施：

（1）加強專家停換診管理，修訂了專家停診替診的相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)師出診行為，減少停換診頻率；

（2）信息中心已完善信息系統(tǒng)功能，借助信息化提高分時段預(yù)約效率；

（3）加強預(yù)約方式的宣傳力度，提高患者預(yù)約的依從性和習(xí)慣性，提升預(yù)約率，特別是出院患者及慢病患者預(yù)約率；

（4）實行患者爽約黑名單制，爽約三次以上的患者取消預(yù)約資格，降低爽約率。

2、門診管理存在不足：流量實時監(jiān)測不到位；緊急人員調(diào)配難以有效實施；缺少出診率統(tǒng)計。

整改措施：

（1）已經(jīng)完善門診流量監(jiān)測系統(tǒng)功能，門診部專人負(fù)責(zé)對各診室患者流量實時監(jiān)測；

（2）修訂了緊急人員調(diào)配制度，并進(jìn)行了演練，達(dá)到了及時、有效的目的；

（3）門診部指派專人負(fù)責(zé)專家和普通醫(yī)師出診率統(tǒng)計。

3、急診科設(shè)臵不全：缺少急診手術(shù)室，留觀病房未實行獨立醫(yī)療單元管理。

整改措施：

（1）結(jié)合醫(yī)院實際，目前將急診手術(shù)室并入病區(qū)手術(shù)室統(tǒng)一管理。已責(zé)成醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合急診科、護(hù)理部、院感科、基建科、設(shè)備科制定急診手術(shù)室配臵規(guī)劃，有望年底正式運行。

（2）已責(zé)成醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、組織人事科、財務(wù)科、信息中心配合，制定了具體方案，10月份急診科留觀病房實行了獨立醫(yī)療單元管理。

4、急診搶救登記臺賬不健全：不能提供完整的搶救記錄，患者去向不能實現(xiàn)實時查詢，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診等交接記錄不全。

整改措施：（1）由急診科聯(lián)合信息中心修訂了急診搶救登記臺賬模版。

（2）已責(zé)成急診科加強科內(nèi)管理，嚴(yán)格落實當(dāng)班人員執(zhí)行急診搶救登記制度，醫(yī)務(wù)部將急診搶救登記納入每月醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控。

5、急診醫(yī)護(hù)人員技能評價與再培訓(xùn)不足，大規(guī)模群體傷的救治組織架構(gòu)與工作流程應(yīng)進(jìn)一步梳理。

整改措施：

（1）急診科已制定急診醫(yī)技人員上崗及技能規(guī)范及培訓(xùn)計劃并組建急診技能考核專家組，按照規(guī)范對急診科現(xiàn)有人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，不合格者限期再次強化培訓(xùn)，考核合格方可上崗。

（2）應(yīng)急辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、急診科已對大規(guī)模群體傷的救治組織架構(gòu)與工作流程進(jìn)行梳理、修訂，并組織了演練，理順了組織架構(gòu)和工作流程。

（七）后勤保障方面

1、應(yīng)加強對備用發(fā)電設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)與試運行，加強停電應(yīng)急預(yù)案的演練，并對演練的效果進(jìn)行評價。

整改措施：

（1）總務(wù)科安排中心配電室1名工作人員專門負(fù)責(zé)備用發(fā)電機的管理，按設(shè)備要求維修保養(yǎng)。

（2）總務(wù)科每月進(jìn)行一次備用發(fā)電機帶負(fù)荷試驗，并 完善了相關(guān)記錄。

（3）總務(wù)科已制定了全面、系統(tǒng)、實用的停電應(yīng)急演練方案及效果評價標(biāo)準(zhǔn)，計劃增加每年演練次數(shù)，并要求對演練中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、評價，及時反饋給相關(guān)部門進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2、食堂的食品衛(wèi)生制度需進(jìn)一步加強監(jiān)管，尤其是加強操作人員的培訓(xùn)。

整改措施：

（1）總務(wù)科不定期對食品衛(wèi)生工作督導(dǎo)檢查，加強對食堂的監(jiān)管。

（2）總務(wù)科每月進(jìn)行一次就餐患者滿意度調(diào)查，針對收集的建議和意見進(jìn)行分析、總結(jié)，督促食堂做好持續(xù)改進(jìn)。

（3）總務(wù)科組織營養(yǎng)食堂送餐服務(wù)員和操作人員進(jìn)行了食品衛(wèi)生、食品安全方面知識培訓(xùn)。

3、應(yīng)進(jìn)一步加強節(jié)能降耗管理，控制支出。整改措施：

中央空調(diào)、鍋爐是醫(yī)院主要能源消耗，醫(yī)院將中央空調(diào)、鍋爐作為節(jié)能重點，總務(wù)科己聯(lián)系專業(yè)節(jié)能設(shè)計和施工單位對醫(yī)院內(nèi)科樓、外科樓等中央空調(diào)及鍋爐進(jìn)行了現(xiàn)場勘査，結(jié)合自身特點制定了可行性節(jié)電、節(jié)氣改造方案，實行能源合同管理，進(jìn)一步做好節(jié)能降耗工作。

4、需進(jìn)一步強化三級安全教育，確保生產(chǎn)安全。整改措施：

（1）己邀請鄂州市特種設(shè)備檢驗檢測研究院專家對鍋爐班、中心供氧班特種設(shè)備操作人員進(jìn)行了三級安全教育院級培訓(xùn)和考核。

（2）總務(wù)科將三級安全教育納入科室管理目標(biāo)，對相關(guān)人員每月進(jìn)行培訓(xùn)、考核。

5、對外包的監(jiān)督管理不到位。整改措施：

總務(wù)科加強對保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)、綠化管理等外包項目的監(jiān)管考核工作。

（1）臨床科室每月對保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)進(jìn)行考核評分，總務(wù)科每月收集評分結(jié)果，并作為對外包公司的績效考核依據(jù)之一。

（2）責(zé)成外包管理人員每月不定期對外包工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

（3）每月進(jìn)行外包項目滿意度調(diào)查，根據(jù)滿意度調(diào)查情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。

（4）以上考核結(jié)果均作為醫(yī)院付款的依據(jù)。

（八）風(fēng)險防控和安全管理方面

1、急救設(shè)備緊急調(diào)配、停電等應(yīng)急預(yù)案可操作性不強，演練問題改進(jìn)措施缺乏針對性。

整改措施：（1）設(shè)備科、總務(wù)科組織人員對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了修訂，明確了應(yīng)急預(yù)案中各級各類人員的職責(zé)和應(yīng)急處理流程，并進(jìn)行了演練，實用性得到了加強。

（2）牽頭組織相關(guān)應(yīng)急演練的職能部門，對每次應(yīng)急演練進(jìn)行總結(jié)、評價，對演練過程中出現(xiàn)的問題責(zé)成相關(guān)部門制定詳細(xì)的改進(jìn)措施并跟蹤督查。

2、應(yīng)急演練不規(guī)范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結(jié)不詳實、整改措施無針對性。

整改措施：

（1）應(yīng)急辦組織相關(guān)職能部門人員學(xué)習(xí)應(yīng)急管理知識，提升應(yīng)急演練的能力。

（2）規(guī)范應(yīng)急管理制度，應(yīng)急辦加強演練備案審核，做到演練方案有計劃、有方案、有腳本、有總結(jié)、有評估、有反饋，整改措施具體、翔實，實用性操作性強。

3、應(yīng)急物資儲存欠規(guī)范，自查記錄不完整，缺少主管職能部門監(jiān)管記錄。

整改措施：

（1）應(yīng)急辦組織總務(wù)科、設(shè)備科、藥學(xué)部等部門對應(yīng)急物資儲存方式進(jìn)行了自查，規(guī)范了各種應(yīng)急物資儲存方式方法和要求。

（2）應(yīng)急辦已制定了督查計劃，建立了科室自查及主管部門督查臺帳。

4、需進(jìn)一步加強員工的消防知識及安全技能的培訓(xùn)。整改措施： 保衛(wèi)科制定了詳細(xì)培訓(xùn)計劃，正在按照計劃、按時限要求對全院各科室人員的消防知識及安全技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核（包括新職工、進(jìn)修、實習(xí)人員和物業(yè)公司保安人員）。

5、中央監(jiān)控室有關(guān)制度不全，未保留申請人的身份證明材料，對調(diào)閱視頻的結(jié)果未記錄。

整改措施：

（1）已經(jīng)修訂、增補了中央監(jiān)控室的有關(guān)制度；（2）中央監(jiān)控室從8月4日開始，保留申請人的身份證明材料，并對調(diào)閱視頻的結(jié)果進(jìn)行登記。

6、對全院的治安狀況無分析。整改措施：

保衛(wèi)科從已8月份開始，每月對全院治安情況進(jìn)行分析、評價、總結(jié)，并向全院反饋。

7、?；饭芾?/p>

（1）需進(jìn)一步完善危險化學(xué)品的院、科管理，加強危險化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)；

（2）納入危化品管理的品種偏少；（3）對?；沸孤兜奶幚聿徽_；（4）手術(shù)室等重點部位未納入監(jiān)管。整改措施：

（1）繼續(xù)加強對危化品的管理工作，明確主管部門和科室管理責(zé)任；（2）保衛(wèi)科聯(lián)合藥學(xué)部、總務(wù)科、設(shè)備科再次核定?；纺夸浧贩N，新增加了品種，并將手術(shù)室等重點部位納入監(jiān)管。

（3）保衛(wèi)科修訂了《危險化學(xué)品管理手冊》，制定了危險化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)計劃，重點是對危險化學(xué)品泄露的處臵方法。

（九）信息化建設(shè)

1、信息化建設(shè)無實施計劃。整改措施：

（1）已制定醫(yī)院信息化建設(shè)整體規(guī)劃；（2）設(shè)定信息化項目目標(biāo)值；

（3）制定項目實施計劃；

（4）項目實施進(jìn)度跟蹤；（5）項目實施效果反饋。

2、電子病歷未完全實施結(jié)構(gòu)化。整改措施：

已啟用電子病歷質(zhì)控模塊，病案科已落實質(zhì)控工作。

3、無相關(guān)行政授權(quán)內(nèi)容。整改措施：

信息中心組織人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部建立人員變動、授權(quán)審批流程，通過OA實現(xiàn)在線審批；重新梳理相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)授權(quán)方式。

4、應(yīng)急演練部門間協(xié)調(diào)不到位。整改措施：

（1）已由信息中心牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、財務(wù)科、設(shè)備科等相關(guān)部門已修訂信息相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，明確各部門職責(zé)，強化部門間的合作與協(xié)調(diào)機制。

（2）根據(jù)修改后的應(yīng)急預(yù)案，組織了一次應(yīng)急演練，達(dá)到了多部門聯(lián)動多部門協(xié)作的效果。

5、HRP系統(tǒng)需要加快推進(jìn)。整改措施： HRP系統(tǒng)已經(jīng)結(jié)項。

二、醫(yī)療藥事方面

（一）醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)方面

1、院科兩級質(zhì)控體系雖已初具雛形，但未真正有效運行：尚未建立院科兩級行之有效的長效管理機制，部分科室不能熟練運用質(zhì)量管理工具收集數(shù)據(jù)、分析問題，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)不明顯；多數(shù)科室成立的質(zhì)量與安全管理小組未有效開展本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，缺乏對本科室負(fù)性指標(biāo)的分析和改進(jìn)措施。

整改措施：

（1）醫(yī)務(wù)部責(zé)成大科主任牽頭，每月分片檢查醫(yī)療質(zhì)量，上交質(zhì)控結(jié)果，反饋質(zhì)控內(nèi)容。

（2）醫(yī)務(wù)部每月對各臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量進(jìn) 行督查，在例會上向全院反饋，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。

（3）組織人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)療類質(zhì)量管理工具，院內(nèi)開展管理工具運用的評比。

（4）醫(yī)務(wù)部安排分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人參加臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量分析會。

2、部分科室醫(yī)生對臨床路徑的實施要求不熟悉，未能對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進(jìn)行匯總、分析及持續(xù)改進(jìn)；信息化平臺監(jiān)管不完善，不能對實施臨床路徑的病人進(jìn)行實時監(jiān)管和動態(tài)觀察。

整改措施：

（1）已組織管理人員外出學(xué)習(xí)，對相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑知識培訓(xùn)。

（2）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息中心，完善了監(jiān)管軟件功能，并指派專人管理信息化平臺。

（3）各科室已指定專職人員對臨床路徑進(jìn)行管理，對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進(jìn)行匯總、分析。

3、醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)有待加強：急診科未設(shè)臵婦科、兒科、耳鼻喉科等診室，不能滿足特殊患者急診就醫(yī)需求。

整改措施：

分管院領(lǐng)導(dǎo)召集醫(yī)務(wù)部、相關(guān)科室協(xié)調(diào)后，在急診科設(shè)臵了婦科、兒科、耳鼻喉科診室，選派有資質(zhì)的醫(yī)生接診。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面

1、醫(yī)院部分職能科室、臨床科室主任及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)理解和把握還存在差距，對醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓(xùn)的重點內(nèi)容理解不夠，醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)力度需要加強。

整改措施：

（1）采取走出去、引進(jìn)來的方法，組織相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，同時邀請國家級評審專家來我院開展培訓(xùn)，提高職能科室和臨床科室主任對標(biāo)準(zhǔn)的理解和對標(biāo)準(zhǔn)運用的能力。

（2）各科室制定評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度學(xué)習(xí)計劃，利用每周學(xué)習(xí)日時間進(jìn)行培訓(xùn)、考核。

2、部分科室未對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度和流程落實欠佳。

整改措施：

（1）指定專人負(fù)責(zé)MDT。

（2）醫(yī)院每月組織對MDT落實情況進(jìn)行分析并例會通報。

（3）組織MDT競賽，組建專家組進(jìn)行點評。

3、職能部門對醫(yī)療技術(shù)管理有待進(jìn)一步規(guī)范：部分新業(yè)務(wù)新技術(shù)申報書的簽字不規(guī)范，倫理委員會討論意見的記錄不全；磁共振室部分高級技師無大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。整改措施：

（1）將醫(yī)療技術(shù)管理總結(jié)納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會常規(guī)匯報項目，每季度匯報結(jié)果。

（2）規(guī)范了新技術(shù)新業(yè)務(wù)簽字要求。

（3）重新建立了對大型醫(yī)用設(shè)備操作人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)制度。

（4）已修訂《新技術(shù)新項目申報書》，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)新項目的申報并督促臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部做好初審并簽字。

（5）進(jìn)一步加強倫理委員會委員學(xué)習(xí)相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于應(yīng)提交倫理審查的項目及時提交上報。在今年底或明年初組織倫理學(xué)委員參加國家食品藥品監(jiān)督總局組織的倫理專業(yè)培訓(xùn)。

（6）倫理委員會已做好資料整理工作，規(guī)范相關(guān)記錄存檔工作。

4、抽查中發(fā)現(xiàn)部分病歷書寫不規(guī)范

（1）個別病歷書寫的首次上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容過于簡單，未對病人的病情進(jìn)行充分的評估、以及提出相應(yīng)的診療計劃，并且有簽字不及時的現(xiàn)象；

（2）大部分外科病歷多處出現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)制黏貼，其中一份病歷最多可見八處病程記錄相同；

（3）日常病程記錄內(nèi)容簡單，未對檢出的陽性結(jié)果做 出相應(yīng)的分析和記錄處理意見；

（4）部分病歷出現(xiàn)涂改；

（5）手術(shù)記錄中手術(shù)醫(yī)師未及時冠簽；

（6）知情同意書簽字不規(guī)范，有缺項，填寫時間不規(guī)范，出現(xiàn)患者簽字先于談話醫(yī)師的現(xiàn)象，且個別談話內(nèi)容與手術(shù)內(nèi)容不一致。

整改措施：

（1）將上述內(nèi)容納入到病歷質(zhì)量管理重點內(nèi)容。（2）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科每月督查，督查結(jié)果在例會上通報并督促整改落實。

（3）組織各臨床、醫(yī)技科室學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，并進(jìn)行專項考核。

（三）醫(yī)療安全管理方面

1、醫(yī)療核心制度執(zhí)行存在不足：相關(guān)科室會診意見在病程中未見體現(xiàn)，病程記錄中未充分體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。部分科室交接班制度落實欠佳，交班內(nèi)容簡單，抽查一重癥患者，六天未見交班記錄；對住院超過30天患者有階段小結(jié)，但未見科室的集體討論意見和評價。

整改措施：

（1）組織各臨床科室醫(yī)務(wù)人員再次強化學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度。

（2）制訂核心制度質(zhì)量考核督查清單，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病 案科每月督查并將督查結(jié)果在例會上通報。

2、手術(shù)及高風(fēng)險操作技術(shù)授權(quán)流程欠規(guī)范：醫(yī)師授權(quán)缺乏具體的考核指標(biāo)，動態(tài)授權(quán)管理資料不完善，個別醫(yī)師存在越級手術(shù)現(xiàn)象。

整改措施：

（1）完善授權(quán)流程及指標(biāo)。

（2）每月督查科內(nèi)授權(quán)管理資料，結(jié)果例會通報，并將督查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。

（3）不定期督查手術(shù)級別落實情況，責(zé)任落實到手術(shù)監(jiān)管的平臺科室，例會通報，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。

（四）員工培訓(xùn)有待強化

1、應(yīng)加強“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)力度。整改措施：

（1）完善三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容，加強三基三嚴(yán)培訓(xùn)力度。（2）每月通報參訓(xùn)人員培訓(xùn)效果情況，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核。

2、部分人員對臨床路徑知識欠缺，有待進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提高。

整改措施：

（1）組織相關(guān)人員參加院內(nèi)、院外學(xué)習(xí)臨床路徑知識。（2）各科室指定專人管理臨床路徑工作，并將臨床路徑管理納入績效考核。

3、加強對核心制度的培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價。整改措施：

（1）各科室制定核心制度培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容。（2）醫(yī)務(wù)部制定了科室培訓(xùn)與院級培訓(xùn)效果追蹤、評價指標(biāo)，并按照指標(biāo)嚴(yán)格考核。

（五）藥事管理

1、病區(qū)藥品未能完全實行單劑量發(fā)放，注射劑仍然按照科室總量發(fā)放。

整改措施：

已制定靜脈藥物配制中心規(guī)劃，目前在進(jìn)行選址、成本測算等前期的準(zhǔn)備工作。靜脈藥物配制中心運行之后，注射劑可以做到按患者進(jìn)行發(fā)放。

2、醫(yī)院用藥金額排名前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)不相符，藥學(xué)部有干預(yù)，但干預(yù)措施較簡單、不科學(xué)。

整改措施：

2017年10月召開了醫(yī)院藥事會，審核通過了對醫(yī)院用藥金額前10名的藥品進(jìn)行限量使用的措施，細(xì)化了干預(yù)措施，加大了干預(yù)力度，逐步減少不合理用藥情況，使醫(yī)院用藥與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)盡量相符。

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理需要進(jìn)一步加強，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時機 不合理，隨意更換抗菌藥物現(xiàn)象；先換過去，又換過來，特殊級抗菌藥物使用制度不健全，執(zhí)行不到位。

整改措施：

（1）藥學(xué)部開展了對手術(shù)科室醫(yī)生抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)，特別是圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性，包括品種選擇、給藥時機、使用療程、品種更換依據(jù)等方面的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高抗菌藥物合理使用的意識。

（2）藥學(xué)部已經(jīng)將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中“圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇”、“特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”等內(nèi)容掛在醫(yī)院OA上，方便臨床醫(yī)師隨時學(xué)習(xí)，隨時參考。

（3）藥學(xué)部加強對手術(shù)科室的病歷抽查，并將不合理使用抗生素納入績效考核中。每個季度對原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的7種Ⅰ類手術(shù)病例進(jìn)行全樣本點評，對抗菌藥物使用不合理的病歷進(jìn)行經(jīng)濟處罰。

（4）加強特殊級抗菌藥物管理制度的培訓(xùn)，藥學(xué)部配合醫(yī)務(wù)部對全院抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行再次培訓(xùn)、授權(quán)，加強使用制度的執(zhí)行力度。每季度對特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行病例分析，結(jié)果公示。

4、臨床醫(yī)師對自己工作相關(guān)的藥事法規(guī)知曉率不高，如抗菌藥物分級管理制度等，對藥物性質(zhì)了解不準(zhǔn)確，有在病歷中發(fā)現(xiàn)有的患者一天八組輸液（如一例甲狀腺結(jié)節(jié)手 術(shù)）。

整改措施：

（1）藥學(xué)部9月份對新職工進(jìn)行了《處方管理辦法》的培訓(xùn)。

（2）藥學(xué)部制定了相關(guān)培訓(xùn)計劃，利用學(xué)習(xí)日時間加強對臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物分級、合理使用輸液知識等藥事法規(guī)的培訓(xùn)。

三、護(hù)理院感方面

（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面：應(yīng)樹立以“病人為中心的理念”，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源和排班。

1、部分臨床科室夜班全部為N1、N2年資的護(hù)士，不能體現(xiàn)以“病人為中心的理念”和能級對應(yīng)的原則，存在安全隱患。

整改措施：

（1）各科室根據(jù)人力資源調(diào)配方案合理實施排班，要能體現(xiàn)能級對等，嚴(yán)格要求護(hù)理人員進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)層級夜班數(shù)，各科室每月統(tǒng)計后上報至護(hù)理部，由護(hù)理部考核落實情況。

（2）護(hù)理部每周查看各科室排班情況，了解N3、N4級護(hù)士是否參與中夜班值班，并將督查結(jié)果納入當(dāng)月護(hù)理部質(zhì)控中。

2、按標(biāo)準(zhǔn)要求ICU護(hù)士與床位比應(yīng)為1:2.5-3，檢查中實際有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士與床位比為1:1.75。

整改措施：

增加ICU護(hù)士數(shù)量，目前護(hù)士與床位比已達(dá)到1:2.5。

（二）醫(yī)療安全管理方面

1、醫(yī)院要構(gòu)建安全文化，強化醫(yī)療安全過程控制，在保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性方面，采取切實可行的防范措施，減少患者的安全隱患

（1）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的嬰兒沐浴水溫由多個裝臵控制，且多個裝臵顯示的數(shù)據(jù)不一致，存在安全隱患；

整改措施：

組織設(shè)備科、總務(wù)科、基建房產(chǎn)科現(xiàn)場聯(lián)合現(xiàn)場辦公，對相關(guān)裝臵進(jìn)行了檢測和重新施工。針對嬰兒沐浴水溫只由一個裝臵控制，強制性規(guī)定每次使用時由操作者用便攜式溫度計檢測水溫并記錄水溫監(jiān)測，護(hù)理部隨時抽查水溫監(jiān)測記錄單。

（2）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室布局不合理，護(hù)士站與病床距離太近，燈光、噪音等會對患兒造成不良影響，需要改進(jìn)和完善。

整改措施：由護(hù)理部牽頭，組織新生兒科、基建房產(chǎn)科按照《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室建設(shè)規(guī)范》要求，對布局進(jìn)行了規(guī)劃調(diào)整。

2、在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度（1）部分臨床科室在標(biāo)本采集、口服給藥診療活動時未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對；門診有關(guān)檢查科室登記處人員對檢查患者身份識別程序未執(zhí)行，優(yōu)先檢查患者未履行告知義務(wù)；

整改措施：

?將“查對制度”納入下半年護(hù)理部質(zhì)控重點督查內(nèi)容，與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。重點督查科室：檢驗科、門診部、超聲科、心電圖室。

?各科室認(rèn)真落實健康宣教，特別是各類檢查項目的目的及注意事項，增加患者的知情權(quán)。

?護(hù)理部已對各護(hù)理單元“健康教育”項目進(jìn)行督查，并與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。

（2）手術(shù)室麻醉用藥交接登記本存在藥品數(shù)量不準(zhǔn)確、血庫血液制品交接登記本存在缺項、病房血液標(biāo)本交接本存在簽字不完整的情況。

整改措施：

?手術(shù)室麻醉用藥的交接、登記本登記情況已整改，落實做到品種、數(shù)量準(zhǔn)確無誤。

?輸血科已啟用修改后的血庫及血液制品交接登記本，完善了各項條目。

?病房的血液交接登記本已要求臨床醫(yī)生規(guī)范簽字。輸血科會對簽字不清晰拒絕發(fā)血，并加強對臨床科室的督查。

3、患者參與醫(yī)療管理方面：門診有關(guān)檢查科室未為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育和檢查相關(guān)注意事項的指導(dǎo)。

整改措施：

（1）加強各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員健康教育知識的培訓(xùn)，積極開展健康知識宣教；

（2）強化健康教育門診及各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員對患者健康教育知識的宣教，有針對性地普及患者相關(guān)健康知識。

4、專科護(hù)理的管理方面：2016年發(fā)生院內(nèi)壓瘡病人數(shù)分別在病案首頁、自評報告等多處資料中數(shù)據(jù)不一致。

整改措施：

（1）護(hù)理部針對數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報流程，并指定專人負(fù)責(zé)管理；

（2）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了壓瘡管理培訓(xùn)。

5、要規(guī)范護(hù)理查房和疑難病例討論記錄：部分病區(qū)護(hù)理查房與疑難病例討論目的不明確，記錄內(nèi)容無針對性。整改措施：

護(hù)理部制定全院護(hù)理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點、討論目的明確，并下發(fā)到各護(hù)理單元，已在護(hù)士長例會上進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

（三）醫(yī)療護(hù)理技能培訓(xùn)方面

1、要按照《臨床護(hù)理實踐指南》完善護(hù)理操作規(guī)程，加強臨床護(hù)理人員基本技能培訓(xùn)，包括鼻飼、洗胃等基本操作的訓(xùn)練，提高其臨床操作能力。

整改措施：

（1）組織各科室按照《臨床護(hù)理實踐指南》，完善了護(hù)理操作規(guī)程。

（2）護(hù)理部重新調(diào)整對護(hù)理人員基本技能培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

（3）示教室老師根據(jù)各科室常見操作培訓(xùn)并考核，如神經(jīng)內(nèi)科、急診科等。

2、重視醫(yī)護(hù)人員急救儀器的操作培訓(xùn)與演練，特別是介入室等醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)熟練掌握急救技能和溝通技巧，加強與多部門間的聯(lián)合演練。

整改措施：

（1）護(hù)理部聯(lián)合設(shè)備科制定了急救儀器的操作培訓(xùn)計劃，對相關(guān)臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行培訓(xùn)、考核。

（2）定期組織演練，公布演練結(jié)果，納入科室考核。

（四）多部門多學(xué)科共同參與的多重耐藥菌管理合作機制有待進(jìn)一步完善

現(xiàn)場查看檢驗科、細(xì)菌室有關(guān)部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機制未能充分體現(xiàn)，記錄內(nèi)容過于簡單，對全院和重點科室多重耐藥菌變化趨勢缺少分析；對多重耐藥菌聯(lián)席會議制度擬定不全，相關(guān)部門的職責(zé)和分工不明 確。

整改措施：

（1）規(guī)范多重耐藥菌協(xié)作管理機制。由院感科牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物實驗室、臨床科室等相關(guān)部門共同參與MDRO防控工作。明確各科室職責(zé)并進(jìn)行具體分工協(xié)作。強制規(guī)定多學(xué)科聯(lián)合查房時各科室務(wù)必詳細(xì)做好工作記錄，并適時監(jiān)察記錄情況，同時完善多重耐藥菌聯(lián)席會議制度。

（2）檢驗科定期對全院重點科室多重耐藥菌感染的變化趨勢進(jìn)行分析并反饋。

（五）臨床抗菌藥物的管理需規(guī)范，病原學(xué)送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進(jìn)一步落實

1、查看終末病歷（病歷號N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，入院時使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見病原學(xué)檢測，抗菌藥物使用依據(jù)不足。

2、查看《臨床藥學(xué)簡報》，感染性疾病科2017年5月、6月有關(guān)數(shù)據(jù)提示：抗菌藥物的使用率超過目標(biāo)值；感染性疾病科對輕癥手足口病患兒，均預(yù)防使用抗菌藥物。

整改措施：

（1）醫(yī)院抗菌藥物病原學(xué)送檢率已達(dá)標(biāo)。2017年第二季度出院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為70.73%（要求應(yīng)達(dá)30%以上），限制使用級抗菌藥物送檢率為71.78%（要

求應(yīng)達(dá)50%以上），特殊使用級抗菌藥物送檢率為96.77%（要求應(yīng)達(dá)80%以上）。

（2）感染性疾病科2017年7月抗菌藥物使用率為55.0%，8月為39.19%，均低于醫(yī)院給該科室設(shè)立的目標(biāo)值（76.8%）。

醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率2017年7月為54.11%，8月為54.98%，已達(dá)到國家要求三級醫(yī)院不高于60%的目標(biāo)值。

要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對于手足口病患兒嚴(yán)格按診療規(guī)范進(jìn)行治療，并納入專項考核進(jìn)行監(jiān)管。

（3）加強抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與督查，特別是多重耐藥菌、抗菌藥物合理使用、依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用與更換抗菌藥物等方面的內(nèi)容，促進(jìn)臨床醫(yī)師更規(guī)范地使用抗菌藥物。

（4）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部、病案科，從病歷重點記錄進(jìn)行監(jiān)管。

（六）危急值管理

現(xiàn)場查看有臨床科室危急值報告制度與工作流程欠完善，醫(yī)師未能根據(jù)臨床需要總結(jié)更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表；職能部門未定期對危急值報告制度的有效性進(jìn)行評估；臨床醫(yī)師結(jié)合危急值報告后病程記錄簡

單，未能進(jìn)行詳細(xì)分析、處臵及追蹤。

整改措施：

（1）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科，從病歷重點記錄進(jìn)行監(jiān)管，指定專職人員負(fù)責(zé)，實行科室通報與專職人員督查工作通報同步進(jìn)行。

（2）每月督查對危急值處理情況，并例會通報結(jié)果。（3）將危急值處理情況計入醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。

（七）醫(yī)院部分重點科室布局欠合理，設(shè)施欠完善，流程欠規(guī)范

1、產(chǎn)房手衛(wèi)生設(shè)施欠完善，洗手龍頭均未使用非手觸式。

整改措施：

經(jīng)現(xiàn)場巡查，產(chǎn)房內(nèi)除隔離產(chǎn)房的兩個水龍頭為非手觸式，其他均為手觸式水龍頭，基建房產(chǎn)科已經(jīng)全部更換為非手觸式洗手龍頭。

2、產(chǎn)科沐浴間、拆包臺、打包臺，無明顯標(biāo)識，卡介苗注射、乙肝疫苗注射與沐浴同處一室；冰箱內(nèi)除卡介苗、乙肝疫苗外，還有其他物品存放。

整改措施：

（1）按照分區(qū)要求調(diào)整了產(chǎn)房布局結(jié)構(gòu)，并加掛了醒目標(biāo)識，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室設(shè)臵。

（2）產(chǎn)房加強冰箱管理，嚴(yán)格按規(guī)范要求保存疫苗，33 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，護(hù)理部將其列入重點監(jiān)管內(nèi)容。

3、新生兒室區(qū)域劃分不明確，布局欠合理，流程欠規(guī)范；隔離區(qū)內(nèi)嬰兒沐浴后無打包臺，而是在復(fù)蘇臺上進(jìn)行操作。

整改措施：

（1）新生兒科根據(jù)院感管理規(guī)范，對布局進(jìn)行了調(diào)整，重新制定了相關(guān)流程。

（2）隔離區(qū)內(nèi)設(shè)臵了嬰兒沐浴后打包臺。

（八）感染性疾病科分區(qū)欠合理，肝病門診設(shè)置在感染性疾病科住院病區(qū)內(nèi)

1、發(fā)熱門診，成人感染性疾病與兒童感染性疾病同一個診室就診。

整改措施：

對發(fā)熱門診診室進(jìn)行了調(diào)整，實行成人感染性疾病與兒童感染性疾病分診室就診。

2、腸道門診未設(shè)臵患者專用廁所。整改措施：

根據(jù)現(xiàn)場查看情況，在腸道門診設(shè)臵了患者專用廁所。

（九）其他方面

1、醫(yī)院對感染性疾病相關(guān)知識的培訓(xùn)不到位：新員工的崗前培訓(xùn)及醫(yī)務(wù)人員的三基培訓(xùn)中有關(guān)感染性疾病的知識偏少，對培訓(xùn)結(jié)果無評估。

整改措施：

（1）重新制定了培訓(xùn)規(guī)劃，以制度形式要求每年進(jìn)行2至3次的院級培訓(xùn)，如：新職工培訓(xùn)、全院職工法律法規(guī)的培訓(xùn)、重點疾病的培訓(xùn)（突發(fā)性、每年多發(fā)的季節(jié)性疾病等），實行每次培訓(xùn)有計劃、通知、PPT課件、試卷、培訓(xùn)結(jié)果評估、分析及總結(jié)。

（2）對培訓(xùn)沒參加到位如值班或請假人員，要求科主任負(fù)責(zé)進(jìn)行科內(nèi)補習(xí)培訓(xùn)，公共衛(wèi)生科一周后到科室督導(dǎo)并考核，如不達(dá)標(biāo)者與科內(nèi)績效考核掛鉤。

（3）對落實效果不好的具體項目進(jìn)行專項強化培訓(xùn)。（4）對無故缺席不參加培訓(xùn)者，給予院內(nèi)通報批評并對科室及個人進(jìn)行績效考核。

2、醫(yī)療廢物管理有待規(guī)范：醫(yī)療廢物登記、分類、存放和盛裝有待進(jìn)一步規(guī)范。

整改措施：

（1）組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)2017年湖北省衛(wèi)計委印發(fā)的《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療廢物分類、登記、存放以及轉(zhuǎn)運流程。

（2）全院各科室統(tǒng)一使用醫(yī)院印制的《醫(yī)療廢物登記本》。

（3）院感科每月進(jìn)行督查并反饋，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3、醫(yī)院感染控制與環(huán)境保護(hù)和人員職業(yè)安全防護(hù)有待

加強：比如病理科取材、切片室防護(hù)服、眼罩、袖套等質(zhì)量不符合要求。

整改措施：

（1）院感科組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職業(yè)安全防護(hù)知識，增強職業(yè)防護(hù)意識。院感科每月督導(dǎo)檢查并納入績效考核。

（2）醫(yī)院為相關(guān)科室采購了符合質(zhì)量規(guī)定的職業(yè)防護(hù)設(shè)施以及個人防護(hù)用品，并配備齊全。

專此報告

鄂州市中心醫(yī)院 2017年11月3日