第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中病歷質(zhì)控重點(diǎn)與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中病歷質(zhì)控重點(diǎn)與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)各級(jí)醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、服務(wù)能力 和管理水平的綜合評(píng)價(jià)。是衡量醫(yī)院 綜合實(shí)力與整體水平的有效手段。通 過(guò)等級(jí)評(píng)審，可極大地促進(jìn)醫(yī)院的規(guī) 范化建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè).全面提升診療、服務(wù)和管理水平，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。病歷文書(shū)是醫(yī)療工作的集中體現(xiàn)，總結(jié)等級(jí)評(píng)審中病歷管理，可以深 入認(rèn)識(shí)醫(yī)療工作質(zhì)控重點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)院 建設(shè)全面發(fā)展?。

1病歷質(zhì)量指標(biāo)體系的意義與內(nèi)涵

病歷客觀(guān)記錄了患者診療全程在評(píng)審中.通過(guò)審查大量病歷獲得評(píng)價(jià)和驗(yàn)證各項(xiàng)指標(biāo)的客觀(guān)依據(jù)。

1.1病歷基本標(biāo)準(zhǔn)

共八個(gè)項(xiàng)目，其中五項(xiàng)涉及病歷內(nèi)容與病案質(zhì)量，實(shí)行單項(xiàng)一票否決，是進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院的基準(zhǔn)線(xiàn)。

1.1.1依法執(zhí)業(yè)

要求各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員必須注冊(cè)和具有執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，執(zhí)業(yè)人員姓名與病歷文書(shū)簽名應(yīng)對(duì)應(yīng)。

1.1.2學(xué)科技術(shù)與人才隊(duì)伍建設(shè)

要求臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)滿(mǎn)足“三級(jí)檢診”，這不僅是保障醫(yī)療技術(shù)水平與 安全行醫(yī)的基礎(chǔ).也是人力資源合理 配置的根本要求。

1.1.3醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率

包括持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程.平均住院日不高于14 d。

1.1.4信息化建設(shè)要求醫(yī)院必須有 醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等，運(yùn)行正常，相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表自動(dòng)生成。數(shù)據(jù)來(lái)源與統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。調(diào)取現(xiàn)架病歷與歸檔病案進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.1.5社會(huì)公益性

規(guī)范醫(yī)師處方行為、確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用、嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，開(kāi)展 健康教育并落實(shí)到位等。1.2病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，涉及病歷與病案有4個(gè)方面48個(gè)條目，其中36項(xiàng)核心指標(biāo)中20項(xiàng)涉及病歷與病案。

1.2.1 醫(yī)院管理

通過(guò)檢查出院病歷及結(jié)算清單，核對(duì)化驗(yàn)單是否完整，評(píng)價(jià)醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理是否規(guī)范。通過(guò)檢查三級(jí)以上手術(shù)病歷.看操作人員是否與授權(quán)對(duì)應(yīng)。通過(guò)查科間會(huì)診病 歷，核實(shí)會(huì)診人員資質(zhì)是否符合要求。通過(guò)隨機(jī)抽查出院病歷，看合理檢查、用藥、用血、診療知情同意情況，考核 醫(yī)療技術(shù)管理是否符合規(guī)范。通過(guò)查 手術(shù)和介入診療病歷，看圍手術(shù)期抗 菌藥使用情況。評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理是否到位。

1.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 以下內(nèi)容必須與實(shí)際對(duì)應(yīng)，在病歷中有 相應(yīng)記載。(1)住院診療管理:術(shù)前或 介入操作前討論.主任或上級(jí)醫(yī)生必 須參加并起到把關(guān)作用:對(duì)出院病人 的“出院醫(yī)囑”及指導(dǎo)意見(jiàn)必須規(guī)范。(2)手術(shù)管理:重點(diǎn)是查“手術(shù)知情同 意書(shū)”和“冰凍病理知情同意書(shū)”簽署 情況.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 落實(shí)情況;術(shù)后病程、醫(yī)囑、特殊藥品 使用、生命體征監(jiān)測(cè)和康復(fù)計(jì)劃完善 情況:骨關(guān)節(jié)脊柱等大型高危手術(shù)患 者，還要重點(diǎn)看深靜脈血栓、肺栓塞風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防情況。(3)麻醉管理:麻 醉病歷必須有術(shù)前訪(fǎng)視、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻 醉方案、知情同意、麻醉前討論，還要 核對(duì)麻醉記錄單與麻醉計(jì)劃的一致 性。麻醉效果評(píng)定記錄，術(shù)后訪(fǎng)視、鎮(zhèn) 痛治療過(guò)程及療效均應(yīng)記錄在病歷 中。(4)臨床路徑病歷:各種表單及知 情同意簽署和變異退出路徑記錄要完 整.以此評(píng)價(jià)臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn)情況。(5)重癥醫(yī)學(xué)管 理:人住傷病員應(yīng)符合收治標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行 APACHE評(píng)分，病歷中要有評(píng)分表，15 分以上的應(yīng)在30%以上:重癥疑難傷 病員病歷應(yīng)有多學(xué)科聯(lián)合查房、病例 討論，專(zhuān)科診療支持記錄。(6)中醫(yī)管 理:中醫(yī)現(xiàn)架病歷應(yīng)有辨證分析、辨證 2407 ? 醫(yī)院管理? 施治記錄。(7)康復(fù)治療管理:現(xiàn)架病 歷應(yīng)有康復(fù)評(píng)估和針對(duì)性指導(dǎo)意見(jiàn): 腦卒中和骨傷患者病歷中應(yīng)有康復(fù)計(jì) 劃、對(duì)訓(xùn)練過(guò)程與效果的連續(xù)評(píng)估:康 復(fù)會(huì)診病歷應(yīng)有康復(fù)醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)及 共同商定的治療醫(yī)囑。(8)疼痛治療管 理:住院病歷應(yīng)有治療后追蹤管理記 錄，止痛或鎮(zhèn)痛前應(yīng)簽署知情同意書(shū);術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理記錄中應(yīng)有相關(guān)內(nèi)容。(9)藥事和藥物使用管理:通過(guò)查看在 院病歷看抗菌藥合理使用情況。(10)輸血管理:輸血病例有輸血前指征和 效果評(píng)估:住院患者輸血指征應(yīng)高于 90%;輸血病歷首頁(yè)應(yīng)該填寫(xiě)完整，知 情同意書(shū)、病程記錄、輸血相關(guān)資料齊 全規(guī)范[3]。(11)介入診療管理:要有介 入方案、知情同意書(shū)和器材識(shí)別標(biāo)志 記錄等。(12)臨床營(yíng)養(yǎng)管理:危重、大 手術(shù)患者病歷應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄、會(huì) 診記錄及營(yíng)養(yǎng)支持方案。(13)放射治 療管理:重點(diǎn)是把握診斷依據(jù)和適應(yīng) 證，在院病歷要根據(jù)病情放療計(jì)劃及 時(shí)調(diào)整、簽署知情情意書(shū)。

1.2.3傷病員安全管理

包括手術(shù)與有創(chuàng)操作安全核查制度、傷病員身份識(shí)別制度、特殊情況下傷病員與醫(yī)務(wù) 人員有效溝通機(jī)制等，都需要通過(guò)抽 查病歷來(lái)進(jìn)行考核，如:手術(shù)及麻醉 “知情同意書(shū)”，“安全核查表”，“手術(shù) 部位標(biāo)示記錄”等。另外。還通過(guò)查在 院病歷的臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間和落實(shí)時(shí)間。以及死亡病歷搶救醫(yī)囑補(bǔ)記時(shí)限.評(píng) 價(jià)核心醫(yī)療制度落實(shí)情況。通過(guò)查病 歷記錄了解醫(yī)生接獲危急值報(bào)告后是 否核對(duì)、處理，這是評(píng)價(jià)臨床危急值報(bào) 告制度及安全管理制度落實(shí)情況的重 要依據(jù)。

1.2.4醫(yī)院服務(wù)

包括醫(yī)保管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科、收費(fèi)核算及服務(wù)流程、健康管理等，都需要通過(guò)抽查病歷來(lái)考核。如:通過(guò)查醫(yī)保病歷目錄外用藥、診療項(xiàng)目《知情同意書(shū)》簽署情況評(píng)價(jià)醫(yī)院 基本醫(yī)療服務(wù)保障水平。通過(guò)查轉(zhuǎn)科 病歷中“轉(zhuǎn)科記錄”是否規(guī)范，出院病 歷“出院小結(jié)”中是否有健康教育內(nèi)萬(wàn)方數(shù)據(jù) 2408 容.了解住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 情況。通過(guò)查病案中各種特殊情況的 《知情同意書(shū)》是否齊全了解傷病員的 合法權(quán)益是否得到保障。

2促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法

針對(duì)病歷質(zhì)控重點(diǎn)與難點(diǎn)，以 “PDCA循環(huán)”管理方法，分階段地對(duì)病 歷病案進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整治。

2.1計(jì)劃與培訓(xùn)

成立醫(yī)院病案管理委員會(huì).科室成立病案質(zhì)控小組，組織全體醫(yī)務(wù)人員參加院級(jí)或科級(jí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)考核《醫(yī)療核心制度》，學(xué)習(xí)掌握 “評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”。完善規(guī)章制度，尤其對(duì)評(píng) 審細(xì)則中新增項(xiàng)目，如麻醉與疼痛治 療、康復(fù)治療、臨床營(yíng)養(yǎng)、多學(xué)科聯(lián)合 查房等，制定規(guī)范，形成共識(shí)。手術(shù)與介入診療病歷要重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)授權(quán)與 分級(jí)管理制度、報(bào)告與審批、術(shù)前討 論、安全核查等。要求各科室修訂單病 種診療常規(guī)。制作模版與表格嵌入醫(yī) 生工作站，使各項(xiàng)制度與規(guī)定都能夠 在病歷中體現(xiàn)出來(lái)。

2.2督查與改進(jìn)

各級(jí)人員根據(jù)病歷四級(jí)審查分工，嚴(yán)格按照《全國(guó)病案管 理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐 份檢查。督查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)于《病歷 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》比較熟悉，執(zhí)行較好，而對(duì)于評(píng)審新要求把握不夠?。如:服 務(wù)類(lèi)指標(biāo)，包括患者知情權(quán)、接受健康 教育的權(quán)利、康復(fù)計(jì)劃、患者滿(mǎn)意度與 隨訪(fǎng);安全類(lèi)指標(biāo)。包括圍手術(shù)期安全 管理與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、大型手術(shù)術(shù)后并發(fā) 癥預(yù)防、輸血管理、臨床危急值管理、抗生素合理使用;衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理方面，如合理診療、選材、收費(fèi)知情等，有些 不能從病歷中體現(xiàn)出來(lái)。針對(duì)這些弱 項(xiàng).通過(guò)反復(fù)組織科室質(zhì)控小組成員 培訓(xùn)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)到位。

2.3反饋與控制

組織病歷實(shí)時(shí)抽查。定期點(diǎn)評(píng)，歸納問(wèn)題，分析原因，制定整改措施，及時(shí)反饋到科室和個(gè)人，監(jiān)控落實(shí)情況。對(duì)一些反復(fù)出現(xiàn)、難以 解決的問(wèn)題。組織專(zhuān)家研究探討深層次 原因，究竟是工作習(xí)慣、態(tài)度問(wèn)題，還是 工作流程、技術(shù)問(wèn)題，找出解決辦法，提 交下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。充分利 用信息化手段加強(qiáng)管理.通過(guò)軟件配 置、增加模板設(shè)計(jì)、拓展醫(yī)生工作站功 能以?xún)?yōu)化工作流程、使用質(zhì)控平臺(tái)進(jìn)行 針對(duì)性監(jiān)控與干預(yù)、設(shè)置自動(dòng)提醒、警 告、阻攔等功能，確保各種記錄的及時(shí) 性、用藥合理性、診療費(fèi)規(guī)范性。2.4完善與提高

通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化培 訓(xùn)、講評(píng)與整改，配合運(yùn)用信息化監(jiān)控 手段，病歷質(zhì)量有了顯著提高。醫(yī)務(wù)人 員對(duì)各種制度、規(guī)定、技術(shù)要求等，由 最初的強(qiáng)制執(zhí)行逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)行 為.科室管理更規(guī)范。安全隱患減少.工作流程更順暢，醫(yī)療質(zhì)量有保證，工作效率大大提高，專(zhuān)家骨干得以把更 多的精力投入到科研教學(xué)和技術(shù)鉆研 上.同時(shí)優(yōu)質(zhì)病歷對(duì)于教學(xué)和科研的 價(jià)值也更高.帶動(dòng)了醫(yī)、教、研工作全 面提升。

3結(jié)語(yǔ)

病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的核心工作之一[5]。按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)內(nèi)容監(jiān)控，不 斷推進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，是提升醫(yī) 院內(nèi)涵質(zhì)量的有效方式，也是推動(dòng)醫(yī) 院全面發(fā)展的必要手段。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審持續(xù)改進(jìn)細(xì)則

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)七M(jìn)會(huì)

一、評(píng)審專(zhuān)家分組評(píng)審流程：

1、綜合管理組

2、醫(yī)療1組

3、醫(yī)療2組

4、護(hù)理感控組

5、社會(huì)評(píng)價(jià)組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門(mén)診100份、住院部100份滿(mǎn)意度調(diào)查，本院20-30名職工滿(mǎn)意度調(diào)查）

二、評(píng)審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、開(kāi)展個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪(fǎng)談（重點(diǎn)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)）

4、現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、專(zhuān)科診療指南急危重癥處置流程，專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標(biāo)等。

二、迎接評(píng)審注意事項(xiàng)、策略：

1、通過(guò)宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)、電子大屏等宣傳方式營(yíng)造創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡(jiǎn)潔、大方、干凈，文明禮貌用語(yǔ)

3、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及信息員全程陪同專(zhuān)家檢查

4、任何人不得打斷專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

5、積極現(xiàn)場(chǎng)整改

6、有意向性引導(dǎo)專(zhuān)家進(jìn)行檢查

7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好訪(fǎng)談準(zhǔn)備工作

8、其他人員幫助補(bǔ)充

三、臨床科室檢查內(nèi)容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開(kāi)始-護(hù)士交班-醫(yī)師交班-護(hù)士長(zhǎng)講話(huà)-科主任講話(huà)總結(jié))（必須普通話(huà)交班）;(2)交班要完整，交本班有無(wú)危急值、有無(wú)醫(yī)療安全（不良）事件、有無(wú)多重耐藥菌病例、有無(wú)死亡病例、有無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)、有無(wú)住院超30天、有無(wú)投訴、有無(wú)輸血、有無(wú)急會(huì)診、急救儀器是否完好等（科主任、護(hù)士長(zhǎng)要注意重點(diǎn)病人的重點(diǎn)治療及護(hù)理要點(diǎn)）;(3)交班結(jié)束時(shí)科主任組織段時(shí)間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學(xué)習(xí);2.抽查與專(zhuān)科有關(guān)的疾病診療指南：常見(jiàn)疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評(píng)價(jià)表

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次

麻醉開(kāi)始前---麻醉師為主

手術(shù)開(kāi)始前---手術(shù)醫(yī)師為主

患者離開(kāi)手術(shù)室前---手術(shù)室護(hù)士為主。

5.危急值定義、報(bào)告、處置流程、時(shí)限，范圍要?jiǎng)討B(tài)管理，適當(dāng)加減。危急值報(bào)告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無(wú)論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報(bào)告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪(fǎng)記錄、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪(fǎng)：醫(yī)院隨訪(fǎng)，由行風(fēng)紀(jì)檢辦公室隨機(jī)抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、患者滿(mǎn)意度等調(diào)查?？剖译S訪(fǎng)，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿(mǎn)意度等調(diào)查，同時(shí)可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。

7.7.非計(jì)劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結(jié)要詳細(xì)記錄住院經(jīng)過(guò)、手術(shù)經(jīng)過(guò)包括非計(jì)劃二次手術(shù)經(jīng)過(guò)，治療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁(yè)填寫(xiě)完整無(wú)漏項(xiàng)，（身份證號(hào)碼必須填寫(xiě)）。

10.醫(yī)院內(nèi)會(huì)診單要詳細(xì)寫(xiě)明。

11.授權(quán)委托書(shū)上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時(shí)重新下委托書(shū)。

12.手術(shù)同意書(shū)中要有手術(shù)替代方案

13..病程記錄要詳細(xì)，重要時(shí)間位點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細(xì)、溝通記錄要詳細(xì)、重要輔助檢查要詳細(xì)分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細(xì)記錄。

14.不識(shí)字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印）

四、醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；

（2）患者十大安全目標(biāo)及十五項(xiàng)核心制度；

（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容，（院訓(xùn)、宗旨、三重一大、三好一滿(mǎn)意、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類(lèi)人員崗位職責(zé)；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強(qiáng)處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點(diǎn)是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計(jì)劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級(jí)醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實(shí)和醫(yī)患溝通記錄的落實(shí)（時(shí)間位點(diǎn)要高度關(guān)注）。

（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點(diǎn)疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報(bào)告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術(shù)科室重點(diǎn)：落實(shí)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀(guān)察、非計(jì)劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書(shū)（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書(shū)、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的

規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率、抗菌藥物分級(jí)管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類(lèi)抗菌藥物的申請(qǐng)、審批，激素的管理等），杜絕超說(shuō)明書(shū)用藥。

（15）要規(guī)范使用：病情告知書(shū)、住院告知書(shū)、特別聲明書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、醫(yī)患溝通記錄等

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽(yáng)性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計(jì)劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷：部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后2小時(shí)必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書(shū)、術(shù)后醫(yī)囑要詳細(xì)寫(xiě)明觀(guān)察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，手術(shù)同意書(shū)中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)、輸血病程記錄、無(wú)指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書(shū)每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時(shí)填寫(xiě)不良反應(yīng)回報(bào)單。

3、非計(jì)劃再次手術(shù)的，填報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，必須

有科室或醫(yī)務(wù)部對(duì)原因的分析、討論、評(píng)價(jià)，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計(jì)劃二次手術(shù)患者，必須上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書(shū)。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀(guān)原因），評(píng)價(jià)分析表上交（分析主觀(guān)原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專(zhuān)頁(yè)）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書(shū)，死亡原因不能填寫(xiě)：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫(xiě)導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設(shè)

1、流程布局要按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責(zé)，發(fā)展規(guī)劃等

3、設(shè)備配置：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃

七、要求臨床科室使用各類(lèi)知情同意書(shū)

1、內(nèi)科系統(tǒng)：病情告知書(shū)、談話(huà)記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書(shū)、各種知情同意書(shū)（輸血前評(píng)估表及輸血后評(píng)價(jià)

表、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書(shū)、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)）、授權(quán)委托書(shū)或特別聲明書(shū)

2、外科系統(tǒng)：病情告知書(shū)、談話(huà)記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書(shū)、各種知情同意書(shū)（輸血、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)）、手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、授權(quán)委托書(shū)或特別聲明書(shū)

八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)科室管理工作要點(diǎn)

（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：每月統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄本中詳細(xì)記錄（醫(yī)護(hù)一起），對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，并制定出整改措施，落到實(shí)處。

（2）科室各種登記本要每月進(jìn)行檢查，督促醫(yī)師及時(shí)記錄。（3）認(rèn)真組織科室內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點(diǎn)病人，并認(rèn)真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會(huì)，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院會(huì)議精神，將工作落到實(shí)處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時(shí)上報(bào)工作質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

（8）加強(qiáng)科室內(nèi)診療指南的培訓(xùn)，以指南為準(zhǔn)，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護(hù)士長(zhǎng)一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護(hù)士長(zhǎng)一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門(mén)

1.定期對(duì)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理（分級(jí)、準(zhǔn)入、終止）、分級(jí)分類(lèi)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，進(jìn)行應(yīng)用追蹤管理

4.做好各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開(kāi)展，各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進(jìn)修人員或臨時(shí)到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科

1、加強(qiáng)院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監(jiān)控區(qū)域警示標(biāo)示張貼

3、應(yīng)急儲(chǔ)備物資存放、管理等

滄源縣人民醫(yī)院 2013年10月15日

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)體會(huì)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)體會(huì)

衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的號(hào)角剛剛吹響，護(hù)理部為了更好地幫助全體護(hù)理人員理清思路，學(xué)習(xí)、理解其精神和內(nèi)涵，掌握其要點(diǎn)和方法，做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，護(hù)理部特邀請(qǐng)了河北省人們醫(yī)院護(hù)理部張衛(wèi)紅主任于2013年11月16日在我院進(jìn)行了題為“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的講座，對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)及各科室護(hù)理骨干進(jìn)行了專(zhuān)題培訓(xùn)。迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，創(chuàng)建國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，是我們每一個(gè)第一醫(yī)院人責(zé)無(wú)旁貸的光榮使命，通過(guò)聆聽(tīng)張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會(huì)。

首先，《新版標(biāo)準(zhǔn)》引入現(xiàn)代化管理理念和方法，的在制定時(shí)突出“以人為本，以病人為中心”，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門(mén)診流程，根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)出院患者的健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實(shí)到醫(yī)院服務(wù)的各個(gè)細(xì)節(jié)中。維護(hù)患者的權(quán)利，保護(hù)患者的隱私。關(guān)注“三安”，即病人安全，設(shè)備安全，環(huán)境安全。所有的診療護(hù)理服務(wù)工作均圍繞患者的安全出發(fā)。

其次，要求我們以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思維方式審核對(duì)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)的能力和動(dòng)能。為我們指出新護(hù)理質(zhì)量管理模式，包括調(diào)整質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標(biāo)為基礎(chǔ)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；用合格率計(jì)算總分；有質(zhì)量可追溯機(jī)制，運(yùn)用PDCA、QCC等工具達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)用追蹤方法學(xué)，個(gè)案、系統(tǒng)的追蹤方式評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)療流程和服務(wù)體系的運(yùn)行情況，尤其是嚴(yán)重影響病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。以病人的體驗(yàn)來(lái)檢視患者在院的就醫(yī)經(jīng)歷，規(guī)定與執(zhí)行的一致性。在質(zhì)控中運(yùn)用PDCA的管理工具，質(zhì)控檢查實(shí)際工作中標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后認(rèn)真調(diào)查分析，分析真因，制定出改進(jìn)措施并應(yīng)用，之后進(jìn)行問(wèn)題的追蹤，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)后，要進(jìn)行鞏固，并且標(biāo)準(zhǔn)化。強(qiáng)調(diào)一致性，比如急救車(chē)的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號(hào)位置均要全院統(tǒng)一。

在護(hù)理人力資源管理上，過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)比、護(hù)床比，《新版標(biāo)準(zhǔn)》則是強(qiáng)調(diào)護(hù)患比，著重于考核每名護(hù)士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量，以患者的實(shí)際需求能否被滿(mǎn)足為核心去配置護(hù)理人力，要求以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，這也將促使護(hù)理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”、“實(shí)施‘以病人為中心’的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理方面的核心條款，需要我們每一位護(hù)士將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫穿在每一分一秘的工作中，真正實(shí)現(xiàn)患者滿(mǎn)意、社會(huì)滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意、護(hù)士滿(mǎn)意、醫(yī)生滿(mǎn)意、同行滿(mǎn)意的最高目標(biāo)。

最后，張主任為我們講解了自身參加評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。我們要在評(píng)審中尋求可以改善的機(jī)會(huì)。檢查的思路就是醫(yī)療活動(dòng)的執(zhí)行品質(zhì)如何，包括怎么規(guī)定的？怎么做的？怎么持續(xù)改進(jìn)的？效果如何？以及紀(jì)錄。評(píng)審要求我們做到多維度的正視問(wèn)題，多層面的關(guān)注問(wèn)題，多視覺(jué)的觀(guān)察問(wèn)題，多群體查看，一個(gè)問(wèn)題反復(fù)尋求佐證。在追蹤病人中，強(qiáng)調(diào)跨單位、跨部門(mén)的聯(lián)系交接，追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié)，確認(rèn)服務(wù)中存在的潛在問(wèn)題。關(guān)注患者住院過(guò)程中的體驗(yàn)。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內(nèi)容從河北省人民醫(yī)院接受臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院的品鑒體會(huì)到自身參加評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，細(xì)致到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的基本方法以及現(xiàn)代化科學(xué)的管理工具的應(yīng)用，深入淺出，用自身的經(jīng)驗(yàn)幫助我們開(kāi)闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評(píng)審經(jīng)驗(yàn)為切入點(diǎn)，繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，打造醫(yī)院護(hù)理精細(xì)化管理模式，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，提升護(hù)理工作效率，全面推進(jìn)醫(yī)院護(hù)理管理水平和醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。最后以三句話(huà)來(lái)誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認(rèn)真做事只能把事情做對(duì)；用心做事才能把事情做好！希望我們大家積極行動(dòng)，統(tǒng)一思想，全力以赴，按要求做好等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)高分通過(guò)評(píng)審！

消化科：王紫薇

第四篇：2014運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

鹽亭縣富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量考核小組成員研究決定，報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)同意：運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書(shū)寫(xiě)時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無(wú)邏輯錯(cuò)誤，無(wú)復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等?？剖屹|(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：

我院臨床科室通過(guò)先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長(zhǎng)： 科主任

副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽

↓

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書(shū)寫(xiě)字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫(xiě)每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書(shū)應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對(duì)學(xué)生的書(shū)寫(xiě)病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無(wú)查房扣1分；

9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級(jí)醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書(shū)寫(xiě)者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書(shū)重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書(shū)及知情同意書(shū)中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未

落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒(méi)錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫(xiě)，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、專(zhuān)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書(shū)等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)處理，扣3分，填寫(xiě)不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開(kāi)具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類(lèi)張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號(hào)、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫(xiě)雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫(xiě)按未寫(xiě)處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷

環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門(mén)急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無(wú)正當(dāng)理由不書(shū)寫(xiě)病歷扣4分；

2、門(mén)急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過(guò)敏史未填寫(xiě)扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫(xiě)的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無(wú)正當(dāng)理由，扣1分；

5、門(mén)急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門(mén)急診病歷無(wú)就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每一處扣0.3分；

7、門(mén)急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請(qǐng)會(huì)診記錄無(wú)記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫(xiě)每處扣0.5分；

10、危重留觀(guān)病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

11、其他不符合規(guī)范之處，按達(dá)州市門(mén)急診病歷和通川區(qū)中醫(yī)院門(mén)急診病歷考核。

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問(wèn)題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過(guò)專(zhuān)家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至

合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控小組2014年1月1日

第五篇：運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

急診科運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施

質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)科室質(zhì)量考核小組成員研究決定，運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書(shū)寫(xiě)時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無(wú)邏輯錯(cuò)誤，無(wú)復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等?？剖屹|(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：

我院臨床科室通過(guò)先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；

二、成立改進(jìn)小組：

組長(zhǎng)： 科主任

副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)

組員：科室質(zhì)控人員

三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：

病人入院

↓

主管醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)

↓

主管醫(yī)師自己審簽

↓

科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)

士審簽

↓

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通知經(jīng)治醫(yī)師整改

四、質(zhì)控內(nèi)容：

※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、整份病歷書(shū)寫(xiě)字跡難以辨認(rèn)，扣0.5分；

2、住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；

3、住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、中英混寫(xiě)每一處扣0.2分，不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；

4、上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書(shū)應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽，延遲簽名每處扣0.5分。對(duì)學(xué)生的書(shū)寫(xiě)病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；

5、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣0.5分；

6、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；

7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；

8、科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲一天扣0.5分，無(wú)查房扣1分；

9、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

10、上級(jí)醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書(shū)寫(xiě)者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；

11、醫(yī)療文書(shū)重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的主要更改及理由等未在病程及時(shí)記錄一處扣0.1分，反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，一處扣0.5分；

12、醫(yī)療文書(shū)及知情同意書(shū)中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未落實(shí)一處扣1分；

13、重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充分理由一處扣1分；

14、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）沒(méi)錯(cuò)一處扣0.5分；

15、醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫(xiě)，每處扣0.5分；

16、各種討論記錄、交接班記錄、專(zhuān)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書(shū)等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)處理，扣3分，填寫(xiě)不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.2分；

17、病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；

18、模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；

19、醫(yī)生開(kāi)具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張口0.5分，化驗(yàn)單不及時(shí)歸類(lèi)張貼每一張0.2分；

20、網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具多天用藥，每一處扣1分；

21、各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號(hào)、診斷等每一處扣0.2分，造成重大影響按具體情況加倍處理；

22、病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫(xiě)雙重考核扣分；

23、醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫(xiě)按未寫(xiě)處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；

24、其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的情況視情節(jié)輕重和病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量考核扣0.5—3分；

25、每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。

※門(mén)急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、無(wú)正當(dāng)理由不書(shū)寫(xiě)病歷扣4分；

2、門(mén)急診患者一般信息資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分；

3、過(guò)敏史未填寫(xiě)扣0.5分；

4、應(yīng)由患者填寫(xiě)的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無(wú)正當(dāng)理由，扣1分；

5、門(mén)急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣0.5分；

6、門(mén)急診病歷無(wú)就診時(shí)間、科別、頁(yè)碼等每一處扣0.3分；

7、門(mén)急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，每處扣0.5分；

8、請(qǐng)會(huì)診記錄無(wú)記錄扣0.5分；

9、中、英、拉混寫(xiě)每處扣0.5分；

10、危重留觀(guān)病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分；

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問(wèn)題或缺陷進(jìn)行返修。

五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)

2、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過(guò)專(zhuān)家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。

3、科室組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次

進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格

4、科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。

5、科室成立病歷質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。

6、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；

7、堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；

8、新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。

2012年1月12日