第一篇：2014年美國成人高血壓指南修定要點(diǎn)

2014年美國成人高血壓指南（JNC8）修定要點(diǎn)

備受關(guān)注的2014年美國高血壓治療指南終于正式頒布。與舊版指南（JNC7）相比，新指南的主要變化包括以下幾個方面：

1．降壓治療目標(biāo)值

在JNC7指南中，分別為無合并癥的高血壓患者（目標(biāo)血壓<140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg）推薦了不同的目標(biāo)值。

但JNC8指南認(rèn)為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù)，為心血管風(fēng)險水平增高的高血壓患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓控制可能不會使患者更多獲益。JNC7指南中建議將老年高血壓患者控制在＜140/90 mmHg同樣存在此問題。

新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90 mmHg。

2．啟動治療的時機(jī)

對于≥60歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療，并將血壓降至此值以下。年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHgg即考慮啟動降壓藥物治療，并將血壓控制在此值以下。

3．關(guān)于一線降壓藥物的推薦

與JNC7指南不同，新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。

新指南建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿?。┦走x噻嗪類利尿劑與CCB。慢性腎病患者（無論是否伴糖尿?。?yīng)首選ACEI或ARB治療。

4．降壓治療方案的調(diào)整策略

在初治高血壓的藥物治療策略方面，新指南認(rèn)為以下三種方案均可考慮：

A．先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；

B．先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物，C．若基線血壓≥160/100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。

若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式改善，同時視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB四種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB）。

經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時，可考慮增加其他藥物（如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時轉(zhuǎn)高血壓專科治療。

美國高血壓指南在國際上具有廣泛影響力，該指南的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與相關(guān)推薦建議具有很好的參考價值。但必須指出的是，該指南是針對美國高血壓患者而制定，不應(yīng)直接照搬到我國。在我們臨床實(shí)踐中，仍應(yīng)以我國現(xiàn)行高血壓防治指南為依據(jù)開展工作。

郭藝芳教授隨后在微博中再三重申：“這是美國指南，是為美國人制定的。我們在臨床工作中仍應(yīng)按照我國的高血壓防治指南去看病。外國的指南不能照搬到我國。”

注：本文為河北省人民醫(yī)院老年病科主任郭藝芳教授2013-12-20發(fā)的一篇長微博。

第二篇：2013 歐洲高血壓指南要點(diǎn)以及專家訪談

[ESH2013]2013ESH/ESC動脈高血壓管理指南發(fā)布

2013-6-15

2013年6月14日，在 米蘭舉行的歐洲高血壓領(lǐng)域規(guī)模最大的大會ESH年會上具有里程碑式意義的高血壓臨床管理指南即2013ESH/ESC高血壓指南正式發(fā)布。

今天由歐洲高血壓學(xué)會（ESH）及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的該聯(lián)合指南強(qiáng)調(diào)，高血壓治療面臨的主要問題包括醫(yī)生及患者對生活方式的重視程度不夠、在啟動及強(qiáng)化藥物治療的問題上常猶豫不決以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性缺陷。新指南對高血壓治療的幾項推薦做了明顯修改，于今天在意大利米蘭舉行的歐洲高血壓學(xué)會年會上正式發(fā)布，并同時在線發(fā)表在《高血壓雜志》、《歐洲心臟雜志》及《血壓》上。

ESH/ESC聯(lián)合發(fā)布的動脈高血壓管理指南第一版最先于2003年發(fā)布，隨后成為世界上被引用率最高的醫(yī)學(xué)文章。2007年兩個學(xué)會對2003版指南進(jìn)行了更新，根據(jù)高血壓領(lǐng)域的宏觀變化對高血壓的管理進(jìn)行了科學(xué)推薦，詳細(xì)列舉了降低高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率的相關(guān)措施。

意大利米蘭的Giuseppe Mancia指出，一直以來高血壓都被視為“全球死亡率的主要危險因素”。歐洲高血壓患者的比例占總?cè)巳旱?0%～45%。自2003版指南發(fā)布以來，這一數(shù)據(jù)一致居高不下，指南的撰寫者對此感到非常失望。Mancia認(rèn)為，如果處理得當(dāng)高血壓能夠被控制，因此真的需要提高醫(yī)生及患者對高血壓這一疾病的認(rèn)識程度。

最新指南強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)是高血壓預(yù)防的基石。生活方式干預(yù)的主要措施包括減少鈉鹽攝入（控制目標(biāo)為現(xiàn)有水平的一半）、限制酒精的攝入、保持健康的體重、規(guī)律運(yùn)動以及戒煙?；颊呒搬t(yī)生必須意識到一旦發(fā)生高血壓就可以采用藥物治療。新指南強(qiáng)調(diào)，目前高血壓診療所面臨的主要問題包括對患者可能面臨的高血壓潛在問題重視程度不夠，治療的長期依從性較差以及醫(yī)生的“慣性”（對血壓控制不理想的患者未采取適當(dāng)行動）。

新指南的編寫者指出，盡管大量證據(jù)表明高血壓是主要的心血管風(fēng)險因素，但多項研究提示很多人尚未意識到這一點(diǎn)，能夠達(dá)到目標(biāo)血壓控制水平的患者極少。此外，歐洲各國的高血壓護(hù)理水平存在較大的差異。與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式相比，讓護(hù)士更多參與（充分發(fā)揮了護(hù)士作用）的以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的護(hù)理模式更為有效。

2013指南撰寫工作組對上一版指南（2007版指南）發(fā)布后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧分析，對其中的18項具體診斷及治療推薦做了明顯的修訂。

主要的變化在于推薦降壓目標(biāo)的變化。新指南推薦所有患者降壓治療的目標(biāo)收縮壓為140 mmHg。這與2007版指南不同，07版指南推薦中低危患者的血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg，高?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為130/80 mmHg。新指南編寫工作組修改降壓目標(biāo)值的原因在于目前尚無充足的證據(jù)證實(shí)07版指南所推薦的兩種靶標(biāo)值。

新指南的其他變化包括：

●強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測以及動態(tài)血壓監(jiān)測的重要性；

●更加強(qiáng)調(diào)對心血管及其他疾病的總危險因素進(jìn)行評估。大多數(shù)高血壓患者伴有器官損害、糖尿病、其他心血管危險因素等額外危險因素，因此在開始治療前及隨訪期間需要對這些危險因素進(jìn)行綜合考慮。

●特別關(guān)注了糖尿病患者、年輕患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就極具應(yīng)用前景的頑固性高血壓治療方法--腎臟去神經(jīng)治療進(jìn)行了推薦。

●對如何及何時開始應(yīng)用降壓藥物作出了新推薦。新指南認(rèn)為，對正常高值血壓無需進(jìn)行治療、單藥治療時無特定優(yōu)選藥物，并更新了藥物聯(lián)合治療的方案。新指南對一線降壓藥的選擇持較為開放的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)降壓藥物的獲益很大程度上取決于其降壓作用。因此，新指南并未就降壓藥物的選擇進(jìn)行一線、二線、三線的層次性推薦，而是強(qiáng)調(diào)個體化治療由醫(yī)生根據(jù)臨床及人口學(xué)特征決定改選用哪種藥物。

新指南的編寫歷時18個月，來自ESH及ESC的編寫組成員先后召開了數(shù)次會議以最終確定指南的相關(guān)內(nèi)容，內(nèi)部評審員及40位歐洲評審員對新指南進(jìn)行了2次評審。ESC及ESH的指南編寫工作組主席，在指南的編寫工作進(jìn)行了通力協(xié)作。新指南首次根據(jù)推薦的等級及證據(jù)水平對證據(jù)進(jìn)行了分級，最終版本的新指南將同步發(fā)表在《高血壓雜志》、《歐洲心臟雜志》及《血壓》上。

指南編寫工作組聯(lián)合主席Giuseppe Mancia教授指出，新指南肯定是對整個高血壓治療領(lǐng)域的最重要的概述，將成為未來高血壓治療的基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)確定高血壓是全球死亡率的主要危險因素，因此正如指南中所強(qiáng)調(diào)的公眾需要對高血壓的流行有更好的認(rèn)識。不僅如此，醫(yī)生及患者還需要知道我們有控制高血壓的好的治療方法。

指南編寫工作組另一位聯(lián)合主席Robert Fagard教授說：“我們很高興能夠公布這些以循證為基礎(chǔ)的綜合管理指南。我們?nèi)脒x并分析了2007版指南發(fā)布以來的很多著名研究及很多新的研究結(jié)果，因此是時候發(fā)布2013版最新修訂的新指南了。新指南中入選了大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并將所有的證據(jù)進(jìn)行等級分級，因此醫(yī)生能夠?qū)γ宽椡扑]的循證證據(jù)強(qiáng)弱一目了然?，F(xiàn)在最重要的事情就醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用這些推薦?！?/p>

2013年6月15日，在米蘭舉行的ESH年會上，具有里程碑式意義的高血壓臨床管理指南即《2013 ESH/ESC動脈高血壓管理指南》正式發(fā)布。該指南強(qiáng)調(diào)，高血壓治療面臨的主要問題包括醫(yī)生及患者對生活方式的重視程度不夠、在啟動及強(qiáng)化藥物治療的問題上常猶豫不決以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性缺陷。新指南對高血壓治療的幾項推薦做了明顯修改，包括降壓目標(biāo)、降壓治療啟動時機(jī)、藥物聯(lián)合治療方案等，對血壓監(jiān)測、心血管危險因素評估、生活方式干預(yù)、特殊人群治療及腎臟去神經(jīng)術(shù)等各方面具有新的論述。

《2013 ESH/ESC動脈高血壓管理指南》的編寫歷時18個月，來自ESH及ESC的編寫組成員先后召開了數(shù)次會議以最終確定指南的相關(guān)內(nèi)容，內(nèi)部評審員及40位歐洲評審員對新指南進(jìn)行了2次評審。ESC及ESH的指南編寫工作組主席在指南的編寫工作中進(jìn)行了通力協(xié)作。新指南首次根據(jù)推薦的等級及證據(jù)水平對證據(jù)進(jìn)行了分級，最終版本的新指南將同步發(fā)表在《高血壓雜志》、《歐洲心臟雜志》及《血壓》上。

歐洲新指南撰寫工作組對上一版指南（2007版指南）發(fā)布后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧分析，對其中的18項具體診斷及治療推薦做了明顯的修訂。

一項重要的變化是推薦降壓目標(biāo)的改變。新指南推薦所有患者降壓治療的目標(biāo)收縮壓為140mmHg。這與2007版指南不同，07版指南推薦中低?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為140/90 mmHg，高?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為130/80mmHg。新指南編寫工作組修改降壓目標(biāo)值的原因在于，目前尚無充足的證據(jù)證實(shí)07版指南所推薦的兩種靶標(biāo)值。

歐洲新指南的其他變化包括：

強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測以及動態(tài)血壓監(jiān)測的重要性；

更加強(qiáng)調(diào)對心血管及其他疾病的總危險因素進(jìn)行評估。大多數(shù)高血壓患者伴有器官損害、糖尿病、其他心血管危險因素等額外危險因素，因此在開始治療前及隨訪期間需要對這些危險因素進(jìn)行綜合考慮。

特別關(guān)注糖尿病患者、年輕患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就極具應(yīng)用前景的頑固性高血壓治療方法--腎臟去神經(jīng)治療進(jìn)行了推薦。

對如何及何時開始應(yīng)用降壓藥物給出新推薦。新指南認(rèn)為，對正常高值血壓無需進(jìn)行治療，單藥治療時無特定優(yōu)選藥物，并更新藥物聯(lián)合治療方案。新指南對一線降壓藥的選擇持較為開放的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)降壓藥物的獲益很大程度上取決于其降壓作用。因此，新指南并未就降壓藥物的選擇進(jìn)行一線、二線、三線的層次性推薦，而是強(qiáng)調(diào)個體化治療由醫(yī)生根據(jù)臨床及人口學(xué)特征決定改選用哪種藥物。

【指南新知】

[ESH2013]2013 ESH/ESC高血壓管理指南更新要點(diǎn)

歐洲新指南基于新證據(jù)，對高血壓診斷和治療都有修訂，以下是其中最重要的更新：

●歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

●家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預(yù)后價值得到強(qiáng)化，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）

●更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預(yù)后意義

●重新強(qiáng)調(diào)整合血壓、心血管風(fēng)險因素、無癥狀性器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風(fēng)險的意義

●更新無癥狀性器官損害包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預(yù)后意義

●重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標(biāo)

●年輕患者的高血壓

●降壓治療的啟動：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值血壓不推薦藥物治療

●血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值即140 mm Hg

●起始治療方法自由選擇，無等級排序

●修正首選兩種藥物聯(lián)合治療方案

●達(dá)到血壓目標(biāo)值的新治療步驟

●詳細(xì)論述特殊情況下的治療策略

●修正老年患者高血壓治療推薦

●八旬老人的藥物治療

●特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法

【名家訪談錄】

◎德國柏林Charité-University Medicine Thomas Unger 教授專訪：歐洲新指南解讀

2003年歐洲高血壓新指南及其2007年和2009年的再評估版本，是相當(dāng)保守的指南。這些版本以單藥治療為起始治療方案，只有在嚴(yán)重高血壓患者中，可以采用低劑量聯(lián)合用藥起始方案。目前，這種保守策略顯然改變。當(dāng)前的策略是可以早期使用聯(lián)合方案，而且不局限于低劑量聯(lián)合，可以根據(jù)具體情況決定是否起始即使用高劑量或者固定復(fù)方片劑。固定復(fù)方片劑可提高患者服藥依從性，因此更受青睞。新指南將允許醫(yī)生更早使用聯(lián)合治療方案。

新指南更重視危險因素評估。年齡、不良生活方式如吸煙、超重等都是危險因素。有些危險因素?zé)o法改變，如年齡。有些危險因素可以測量，高血壓本身就是一種可測量的危險因素，還有左心室肥厚、蛋白尿、胰島素抵抗等。新指南更強(qiáng)調(diào)這些可測量的危險因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何評價這些危險因素。

新指南非常重視證據(jù)--事件驅(qū)動的醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指南總結(jié)最新臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)，分析其中的不足之處，并指出未來還需怎樣的試驗(yàn)，是在更大人群中進(jìn)行還是更注重個體化的小規(guī)模試驗(yàn)。

新指南與其他主要指南比較，如美國的JNC 7和英國的NICE指南。JNC 7已問世多年，至今未出新版本。JNC7以利尿劑為首選一線降壓藥物，ESH新指南顯然與之不同。NICE指南非常具體化，對不同人群如何在不同階段使用不同藥物有詳細(xì)論述，ESH指南也與之不同。ESH指南對藥物選擇的推薦相當(dāng)寬松，醫(yī)生可自由選擇。

指南編寫工作組聯(lián)合主席Giuseppe Mancia教授：新指南肯定是對整個高血壓治療領(lǐng)域的最重要論述，將成為未來高血壓治療的基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)確定高血壓是全球死亡率的主要危險因素，指南強(qiáng)調(diào)，公眾需要認(rèn)識到高血壓非常常見。不僅如此，醫(yī)生及患者還需要知道我們有控制高血壓的好的治療方法。

指南編寫工作組聯(lián)合主席Robert Fagard教授：我們很高興能夠公布這些以循證為基礎(chǔ)的綜合管理指南。我們?nèi)脒x并分析了2007版指南發(fā)布以來的很多著名研究及很多新的研究結(jié)果，因此是時候發(fā)布2013版最新修訂的指南了。新指南中入選了大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并將所有證據(jù)進(jìn)行等級分級，因此醫(yī)生能夠?qū)γ宽椡扑]的循證證據(jù)強(qiáng)弱一目了然?，F(xiàn)在最重要的事情是醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用這些推薦。

※2013ESH/ESC高血壓管理指南三大亮點(diǎn)

第23屆歐洲高血壓學(xué)會年會（ESH 2013）于2013年6月15-17日在意大利米蘭召開。會議期間《2013 ESH/ESC高血壓管理指南》的正式發(fā)布是會議最具備受矚目和最具話題性的焦點(diǎn)內(nèi)容。最新歐洲高血壓指南有三大亮點(diǎn)。

1、強(qiáng)調(diào)了診室外血壓的重要性，對于高血壓的診斷與治療評估除了診室血壓之外，明確指出診室血壓測量（包括家庭測量以及24小時動態(tài)血壓的測量）在高血壓診斷和治療評估中的重要作用。其中尤其重視家庭測量血壓在高血壓診斷與管理的地位。與診室血壓相比，診室外血壓與心腦血管事件的相關(guān)性更強(qiáng)，而且診室外血壓提供醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)，更能反映患者的真實(shí)血壓水平。

2、降壓靶目標(biāo)值的調(diào)整，最新歐洲高血壓指南在降壓靶目標(biāo)值上進(jìn)行了調(diào)整，無論是高危還是低危的高血壓患者，收縮壓的目標(biāo)值全部是＜140mmHg；除糖尿病患者舒張壓靶目標(biāo)值調(diào)整到85mmHg外，其他患者的舒張壓靶目標(biāo)值均為＜90mmHg。ESC/ESH聯(lián)合主席Mancia指出：基于眾多研究表明血壓高于140/90mmHg與增加的心腦血管事件風(fēng)險密切相關(guān)，因此調(diào)整降壓靶目標(biāo)值更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理。

3、最新歐洲高血壓指南第一次提出了血壓管理的問題。指出這種以患者為核心包括醫(yī)生、社區(qū)等各個相關(guān)方面的有效的全方位的血壓管理可以更有效降低血壓。

※2013ESH/ESC高血壓管理指南藥物治療推薦

◆利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACE抑制劑類及ARB類五大類藥物均是起始及維持單藥或聯(lián)合治療的適宜之選。

◆對某些特殊患者而言，某些藥物更具靶器官保護(hù)效應(yīng)而被優(yōu)先推薦。

◆利尿劑：不推薦首選某種利尿劑，不認(rèn)為與其他利尿劑相比，某種利尿劑更具臨床優(yōu)勢。

◆鈣離子拮抗劑：其療效及獲益到底是優(yōu)于還是劣于利尿劑及ACE抑制劑等其他藥物尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

◆ACE抑制劑及ARB類藥物：能顯著降低蛋白尿，改善心力衰竭結(jié)局，但兩者孰優(yōu)孰劣尚無定論。

◆單藥治療及聯(lián)合治療--在很多患者中，單藥治療常難以降壓達(dá)標(biāo)需改行聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的優(yōu)勢在于兩種藥物機(jī)制互補(bǔ)，能減少不良反應(yīng)，療效更強(qiáng)，依從性更好，能為患者帶來更多獲益。血壓顯著增高或心血管高?；颊呖煽紤]行雙藥聯(lián)合起始治療。當(dāng)雙藥聯(lián)合治療降壓不達(dá)標(biāo)時，可加用第三種藥物或換用另一種雙藥聯(lián)合治療方案。聯(lián)合治療時不推薦或不鼓勵兩種RAS阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用；藥物聯(lián)合治療的獲益與降壓程度呈正比，選擇聯(lián)合治療方案時應(yīng)首選臨床試驗(yàn)中成功應(yīng)用的組合方案；單片復(fù)方制劑可減少每日服用片數(shù)、提高依從性，應(yīng)被推薦應(yīng)用。【名家訪談錄】

巔峰對話：Trefor Morgan教授vs.嚴(yán)曉偉教授

探討歐洲新指南更新及ACEI類藥物的降壓保護(hù)作用

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◎亞太高血壓聯(lián)盟秘書長Trefor Morgan教授

基于循證證據(jù)，歐洲新指南指出，利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB及CCB均能用于一線治療，推薦應(yīng)用順序無先后之分。如果查看指南的具體推薦，總體上來說，ACEI、利尿劑和CCB作為一線治療。歐洲新指南指出許多情況下的聯(lián)合用藥都包括ACEI或ARB。

伴相關(guān)疾病的患者，如心力衰竭或腎臟疾病，作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的ACEI或ARB是其治療的重要組成部分。即使其他降壓藥物已使血壓降低，仍需應(yīng)用ACEI或ARB。在亞洲，ACEI引起的咳嗽是個重要問題，使一些患者無法使用ACEI。但對部分人群來說，ACEI的獲益可能超過ARB。

貝那普利40 mg/d的劑量能有力延緩腎臟疾病進(jìn)展和終末器官損害，24小時持續(xù)保護(hù)非常重要。貝那普利被證實(shí)是非常成功的ACEI類藥物。在中國，由于費(fèi)用原因，在某些情況下甚至使用利尿劑作為起始治療，但聯(lián)合ACEI如貝那普利，可以更快地控制血壓。

◎北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授

新指南更改了正常的高血壓定義，以及不同疾病的藥物治療推薦，這與2007年指南不同。但在亞洲人群中是否同樣適用尚不明確。中國人群的心血管事件中，80%以上為卒中。中國高血壓患者降壓目標(biāo)值為130/80 mmHg，可能在亞洲高發(fā)的卒中人群中，血壓控制目標(biāo)值應(yīng)相對更低。新指南仍推薦5類降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB及CCB）用于卒中二級預(yù)防。有關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的研究顯示聯(lián)合使用利尿劑和ACEI對卒中預(yù)防的獲益。

在中國，大部分患者仍傾向于使用ACEI治療。嚴(yán)教授認(rèn)為ACEI是治療高血壓和慢性心力衰竭非常有效的藥物。超過90%的中國患者可耐受ACEI。ACCOMPLISH試驗(yàn)中，ACEI聯(lián)合CCB優(yōu)于ACEI聯(lián)合利尿劑。2013ESH/ESC高血壓管理指南降壓目標(biāo)值

與07版指南采用兩種降壓目標(biāo)值（中低?；颊?40/90 mmHg，糖尿病、心腦血管疾病或腎病等高危患者130/80mmHg）不同，新版高血壓指南以大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)修訂對降壓目標(biāo)值的推薦。新指南推薦：

● 舒張壓（DBP）推薦降壓目標(biāo)值為<90mmHg，僅糖尿病患者DBP需盡可能控制在80～85mmHg。

● 中低?；颊撸菏湛s壓（SBP）降至140mmHg，因?yàn)榕c>140 mm Hg相比，將SBP降至140mmHg以下能顯著減少不良心血管事件，故SBP應(yīng)降至140mmHg以下。

● 老年患者：SBP≥160mmHg、年齡<80歲的老年人應(yīng)將SBP控制在140～150mmHg，并盡可能降至140 mm Hg以下；SBP≥160mm Hg、年齡≥80歲的老年人則應(yīng)根據(jù)其對藥物的耐受情況選擇SBP降壓目標(biāo)，盡可能將血壓控制在140～150mmHg。這主要是因?yàn)槎囗楇S機(jī)試驗(yàn)顯示，老年患者中140mmHg的降壓目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)，且老年人中強(qiáng)化降壓獲益的相關(guān)研究結(jié)果尚存爭議。

● 高?；颊撸捍罅侩S機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果均不支持將高危患者的血壓控制目標(biāo)設(shè)為130/80mmHg，故新指南推薦糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病、慢性腎病患者的SBP目標(biāo)值為140mmHg。具體來說，糖尿病患者130mmHg以下的降壓目標(biāo)在臨床實(shí)踐中難以實(shí)現(xiàn)，且并不能顯著降低主要心血管事件，故推薦糖尿病患者的SBP目標(biāo)值為140mmHg，DBP為80～85mmHg。對既往有心血管疾病病史的患者以及慢性腎病患者，血壓降至130 mmHg以下是否具有獲益的研究結(jié)果存在爭議，且臨床實(shí)踐中130mmHg以下的降壓目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)，故新指南推薦該類患者的SBP降壓目標(biāo)為140mmHg。慢性腎病患者降壓旨在預(yù)防心血管事件及預(yù)防或延緩腎功能的惡化?！久以L談錄】

德國柏林Charité-Universit?tsmedizin大學(xué)Thomas Unger教授專訪：ARB類藥物（如纈沙坦）的降壓和靶器官保護(hù)作用

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對于合并心血管危險因素及代謝疾病的高血壓患者，ARB類藥物是非常有益的藥物。在全世界所有完成的臨床研究和大家關(guān)注的領(lǐng)域中，絕大多數(shù)都有ARB類藥物的相關(guān)研究，其中以纈沙坦最為突出，其研究覆蓋廣，并且取得了良好效果。纈沙坦可以和其他藥物（例如氫氯噻嗪、鈣拮抗劑）聯(lián)合使用，對于二級及以上高血壓患者，降壓作用顯著。

ARB類藥物如纈沙坦的心臟、腎臟保護(hù)作用已被證實(shí)。纈沙坦也被證實(shí)可降低卒中發(fā)生，包括通過減少心房顫動以及糖尿病發(fā)生，尤其通過降低血壓發(fā)揮作用。如果使用藥物控制血壓，并且能提供額外的器官保護(hù)，例如減少心血管事件，這是正確的用藥方式。纈沙坦就是這類藥物。

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授專訪：歐洲新指南對ARB類藥物推薦及纈沙坦的治療優(yōu)勢

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藥物使用方面，歐洲新指南與中國指南一樣認(rèn)為，利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB及CCB均能用于一線治療，推薦應(yīng)用順序無先后之分。就ARB類藥物而言，新指南將ARB與ACEI類藥物放在同等重要地位，主要依據(jù)是ONTARGET研究，該研究顯示，ARB具有更好的依從性，有可能具有更高的臨床應(yīng)用價值，因?yàn)槠湓诮档徒K點(diǎn)事件及腎臟保護(hù)方面前景優(yōu)于ACEI。

纈沙坦試驗(yàn)證據(jù)最多，范圍最廣，涵蓋一級預(yù)防及二級預(yù)防。一級預(yù)防的研究如VALUE研究，二級預(yù)防有心力衰竭的Val-HeFT研究和心肌梗死后的VALIANT研究。此外，還有卒中預(yù)防相關(guān)研究。因此，纈沙坦是對心臟、腎臟、腦多個靶器官具有保護(hù)效應(yīng)的藥物，且已被循證證據(jù)證實(shí)。孫教授認(rèn)為，纈沙坦最佳劑量是160mg。由于器官保護(hù)需要使用高劑量藥物，靶劑量問題關(guān)鍵在于在一定劑量下能否更好地發(fā)揮靶器官保護(hù)效應(yīng)。從降壓角度，應(yīng)在纈沙坦160mg基礎(chǔ)上開始治療或纈沙坦80mg聯(lián)合利尿劑或CCB類藥物治療。單片復(fù)方制劑復(fù)代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）、倍博特（纈沙坦氨氯地平片）在降壓達(dá)標(biāo)、減少不良反應(yīng)方面均具有一定優(yōu)勢。2013 ESH新指南也強(qiáng)調(diào)單片復(fù)方制劑的優(yōu)勢是依從性好。

[ESH2013] Peter M.Nilsson 教授和張維忠教授談歐洲高血壓指南更新及中國鹽敏感型高血壓的治療

作者: P.M.Nilsson 張維忠

Nilsson教授：我是ESH的秘書，也是新指南的合作撰寫者。新指南是由歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的。我們?yōu)樽约核雠_的新指南感到自豪。新指南認(rèn)為高血壓非常重要，我們應(yīng)該關(guān)注并控制所有危險因素。

: Prof.Nilsson，could you please give a brief summary of the most important updates of the new guidelines?Prof.Nilsson: I am the secretary of the European Society of Hypertension，and also one of the co-authors of the new guidelines.Please remember that these new guidelines are joint guidelines of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology.We are very proud of the new guidelines，the first in six years.So the bottom line is that hypertension is really important and we should go for risk factor control in addressing all risk factors.First thing is to evaluate target organ damage and then to go for blood pressure goals.The position of our society is that it is very important to go below 140/90 mm Hg in most patients.For patients with diabetes type 2，less than 140/85 mm Hg，of course this is in newly detected patients，in younger patients you can go lower，for example around 130 or 135 mm Hg this is compatible below 140 mm Hg but in the elderly or fragile patients you should be cautious not to introduce any harm.According to the drugs，we think that there are so many patients with hypertension，so there is a need for many different drugs to be used in monotherapy or in combination therapy.We do not exclude any kind of drugs because there are so many patients，so eventually some patients will need some drugs and other patients will need other drugs.Of course we understand that there are different important mechanisms including the renin angiotensin system that should be addressed by treatment often in combination.《國際循環(huán)》：Nilsson教授，請您簡要總結(jié)一下新指南最重要的更新是什么？

Nilsson教授：我是ESH的秘書，也是新指南的合作撰寫者。新指南是由歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的。我們?yōu)樽约核雠_的新指南感到自豪。新指南認(rèn)為高血壓非常重要，我們應(yīng)該關(guān)注并控制所有危險因素。首先要評估靶器官損害，然后設(shè)定降壓目標(biāo)。我們學(xué)會認(rèn)為大多數(shù)患者應(yīng)將血壓控制在140/90mm Hg以下。2型糖尿病患者的降壓目標(biāo)應(yīng)小于140/85 mm Hg，新發(fā)糖尿病及年輕糖尿病患者可進(jìn)一步將血壓降得更低至130 mm Hg或135 mmHg。而在老年及體弱患者中，則應(yīng)審慎降壓，關(guān)注其不良反應(yīng)。就藥物選擇而言，我們認(rèn)為高血壓患者數(shù)量眾多，需要多種不同的藥物來進(jìn)行單藥或聯(lián)合治療。我們不排除任何一種藥物，因?yàn)楦哐獕夯颊咛啵K究會有一些患者需應(yīng)用某些藥物，另一些患者需選擇其他藥物。當(dāng)然我們也意識到聯(lián)合治療應(yīng)選擇能針對腎素-血管緊張素系統(tǒng)等不同重要機(jī)制的方案。

: Prof.Zhang，we publish new guidelines in order to guide clinical practice better.What impacts do you think the new guideline will have on the daily clinical practice?Prof.Zhang: It is very impressive for the new guidelines in several aspects that I think that one impression is cardiovascular risk assessment and stratification，there have been some changes.Not only the office blood pressure but also the point of official blood pressure included CV risk assessment，so that is very important.Hypertension can be routinely treated by drugs that have never been mentioned before in the 2007 guidelines so that is a new idea.Of course the evidence is excellent，on the evidence level and intensity you see，so I think this should do some clinical trial to confirm that masked hypertension should be treated for some benefit.Second，I think that as Dr.Nilsson has said，the preferred combination should be main therapeutic in the patient because 70% of the hypertention is a high risk or very high risk，so that is very important to the idea because the initial preferred combinations can rapidly achieve blood pressure targets and of course reduce the cardiovascular events.So combination may be in the most hypertensive in initial treatment.Prof.Nilsson: If I may comment，especially in patients with diabetes，we see this masked hypertension during nighttime for example because there is no eating，there is sleep apnea，and some people think that it would be good to prescribe antihypertensive drugs also in the evening.What is your opinion?Prof.Zhang: I noticed that in the new guideline，morning hypetension or the morning surge and isolated the nocturnal blood pressure elevation and did not included，but I think that should belong to the masked hypertension.Prof.Nilsson: I agree with you.《國際循環(huán)》：張教授，指南的公布是為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，您認(rèn)為新指南將對臨床實(shí)踐產(chǎn)生怎樣的影響？

張教授：新指南在幾個方面的更新令人印象深刻。我印象最深的幾點(diǎn)第一是心血管風(fēng)險評估及分層方面的改變。新指南強(qiáng)調(diào)，進(jìn)行心血管風(fēng)險評估時不僅需要應(yīng)用診室血壓，還需要關(guān)注非診室血壓。這一點(diǎn)非常重要。此外，新指南認(rèn)為高血壓常規(guī)治療時可選用2007版指南未提及的藥物，這是一種新的理念。當(dāng)然這些都是有大量水平及力度均較強(qiáng)的證據(jù)支持的。此外，我認(rèn)為還需要進(jìn)行一些臨床試驗(yàn)來證實(shí)治療隱匿性高血壓的獲益。第二我認(rèn)為就像Nilsson教授所說的，聯(lián)合治療是首選的主要治療方法，因?yàn)?0%的高血壓患者是高危或極高?；颊?，而起始聯(lián)合治療能夠?qū)崿F(xiàn)快速降壓達(dá)標(biāo)，并降低心血管事件。因此，大多數(shù)高血壓患者起始治療時應(yīng)選用聯(lián)合治療。

Nilsson教授：如果讓我評論的話，我認(rèn)為患者尤其是糖尿病患者常因夜間不進(jìn)食或睡眠呼吸暫停，隱匿性高血壓更易發(fā)生于夜間。有人認(rèn)為對患者處方高血壓藥物，讓其夜間應(yīng)用。您對此有何意見？

張教授：我注意到新指南提到了清晨高血壓、晨峰血壓以及單獨(dú)的夜間血壓增高，但并未將其歸入隱匿性高血壓之中。我認(rèn)為這些都屬于隱匿性高血壓。

Nilsson教授：我同意您的觀點(diǎn)。

: The new European hypertension guidelines compared with the 2007 guidelines and 2009 reappraisal version，are there any changes in cardiovascular risk assessment，initiate time，goals of antihypertensive therapy or drugs application?

Prof.Nilsson: Well，as I have mentioned previously，there are so many patients so we need to have different solutions.First of all we should go for the simple things，the clinical examination to find out about signs of target organ damage，for example microalbuminuria，then we should do some technical investigations like ECG.If echocardiology is available，then it could be used.If other technical investigations then of course they can be used but in many settings we have to rely on very simple things.So the risk stratification is important and I would like to emphasize something much more important in a country like China，and that is to investigate the family history of cardiovascular disease and stroke because if there is a large family history of stroke，then the children and the offspring are at increased risk without measuring anything，we know from the family history already that they are at increased risk.You ask about targets，and of course we should realize that most of the studies have been based on office blood pressure but as my colleague pointed out that office blood pressure measurements are also very important.I really hope that we all will be using much more home blood pressure recordings and ambulatory blood pressure recordings，I would say especially in the high risk patients with diabetes for instance.Coming back to the question about drugs，we know that men and women can use the same drugs with a few exceptions for example in pregnant women，it is not good to use drugs that block the renin angiotensin system because of some adverse effects.In some other patients there might be some contraindications for a specific drug.For example if there is bad lung function，some drugs might interfere with lung function，but on the other hand，we can use most of the drugs in monotherapy or in combination therapy.Also in the elderly，previously we had different recommendation in the young and the elderly and the opinion of my society is that you can use all the drugs in the old，in the young，in men，and in women with a few exceptions.Combination treatment means many times that we should try different combinations，in my personal experience，I prescribed test packets of combination drugs and I ask the patient to try the first combination for the first few weeks and the second combination for another few weeks.When the patient returns to me，I simply ask the patient，which drug combination did you prefer.This is a new way to involve the patient，not only to prescribe but also to listen to the patient because modern patients would like to be more involved and that is why providing information，increasing knowledge，teaching，and listening to patients can bring a great benefit and that is compliance adherence to therapy because some physicians believe their patients always take the drugs and tablets，but that is not so.In fact it is a hidden problem that so many patients are not convinced to take the tablets，and I would like to ask my Chinese colleague，what do you think about this.Can this be approached，this problem?

Prof.Zhang: I think in Chinese hypertension patients，they always take the CCB alone or combined with another antihypertensive drugs，usually they use combined agents with ACEI or ARB.If they cannot achieve the target，then combined with HCTZ that is diuretic.So I think the new guidelines mentioned five classes of antihypertensive drugs should be used equally because the benefit of antihypertensive effects largely and mainly come from the blood pressure lowering.Of course every class of drugs has adverse reaction.If from the point of complications，I think the RAS inhibitors and CCB and diuretic should be better.That is clincal application for the patient.Prof.Nilsson: Of course we also have some patient with angina pectoris，coronary heart disease，with tachycardia，and some of them would benefit from a beta blocker.There are new beta blockers and old beta blockers.Some of them modern drugs are better than old ones.China is well known to have a population with a very high stroke risk and of course this could also be discussed in terms of secondary prevention because it is so important to help these patients who have had one stroke，not to get another one，so this is a way to convince many patients to adhere to treatment to bring their blood pressure down if they have had a TIA or a first stroke.I think we should not only consider primary prevention，we should also consider secondary prevention，and some patients are lost to follow up.《國際循環(huán)》：與07版指南及09再評估版相比，新指南在心血管風(fēng)險評估、起始治療時間、降壓目標(biāo)值及藥物選擇及應(yīng)用方面做了哪些更新？

Nilsson教授：正如我前面提到的，高血壓患者太多了，我們需要選用不同的治療方法。首先，我們應(yīng)該從簡單的事情開始，對患者進(jìn)行臨床評估看其是否存在微量白蛋白尿等靶器官損害情況，然后進(jìn)行ECG等檢查。如果可能的話，最好進(jìn)行超聲心動圖檢查及其他技術(shù)性檢查。但在多數(shù)情況下，我們主要還需要依靠那些較為簡單的檢查進(jìn)行評估。危險分層具有重要意義，對中國等國家來說有些事情更需要強(qiáng)調(diào)，這就是需要詢問心血管疾病及卒中家族史，因?yàn)槿绻嬖谧渲屑易迨?，即使不測量其他指標(biāo)我們也知道該家庭中的兒童及其后代存在高風(fēng)險。我們通過其具有家族史便可知道其心血管風(fēng)險增高。你提到的降壓目標(biāo)，當(dāng)然我們應(yīng)該意識到大多數(shù)研究主要是根據(jù)診室血壓而提出的，正如我的同事所提出的那樣，非診室血壓也非常重要。我真的希望我們將能夠更多地應(yīng)用家庭血壓及動態(tài)血壓，尤其是在伴有糖尿病的高?；颊咧?。回到降壓藥物上來，有些藥物男性和女性都能應(yīng)用，但妊娠女性不宜選用RAS抑制劑，因?yàn)槠渚哂泻芏嗖涣挤磻?yīng)。此外，某些患者可能存在某種藥物的應(yīng)用禁忌證。例如，有些藥物會影響肺功能，不能用于肺功能不好的患者。另一方面，大多數(shù)藥物都能用于單藥或聯(lián)合治療。既往指南對老年患者的推薦與對年輕患者有所不同，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為除特殊情況外，所有的藥物均無年齡及性別的應(yīng)用限制。聯(lián)合治療意味著很多時候我們需要不同的聯(lián)合方案，以個人經(jīng)驗(yàn)來說，我常選擇對聯(lián)合治療先進(jìn)行測試，首先要求患者在最初幾周嘗試應(yīng)用第一種聯(lián)合治療方案，隨后幾周應(yīng)用第二種聯(lián)合治療方案。在患者復(fù)診時，我會詢問患者他更喜歡哪種聯(lián)合治療。這是能夠讓患者積極參與到治療中，傾聽患者的意見，而非僅僅由醫(yī)生處方藥物的治療方法?，F(xiàn)在很多患者希望更積極地參與到自己的治療中，這是向患者提供信息、普及知識、患者教育及傾聽患者意見能帶來巨大獲益的原因所在，同時也有助于提高患者的依從性，因?yàn)殡m然很多醫(yī)生認(rèn)為患者通常會堅持服藥但情況并非如此。潛在的問題是，很多患者并不愿意服藥。我想問一下我的中國同道對此有何看法？如何解決這一問題？

張教授：中國高血壓患者通常選擇應(yīng)用CCB類藥物單藥治療或聯(lián)合其他降壓藥物（通常是ACEI或ARB類藥物）治療，如果血壓仍不達(dá)標(biāo)，將聯(lián)用利尿劑HCTZ。新指南強(qiáng)調(diào)，降壓治療的獲益主要源于其降壓效應(yīng)，故五類降壓藥物推薦應(yīng)用時并無先后順序。當(dāng)然每一種降壓藥物都有其不良反應(yīng)。從并發(fā)癥角度來說，我認(rèn)為RAS阻斷劑、CCB及利尿劑的作用可能更好。這是中國患者的臨床應(yīng)用情況。

Nilsson教授：當(dāng)然有些伴有心絞痛、冠心病及心動過速患者應(yīng)用β受體阻滯劑后能夠獲益，有些患者中則新藥優(yōu)于老藥。眾所周知，中國卒中發(fā)生風(fēng)險較高，卒中的二級預(yù)防非常重要。對既往曾發(fā)生過卒中的患者而言，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)意義重大。所以如果患者既往有TIA或卒中病史，這是一種說服患者堅持降壓治療使其血壓降低的方法。臨床實(shí)踐中很多患者會失訪。我認(rèn)為我們不應(yīng)只關(guān)注一級預(yù)防，也應(yīng)同樣關(guān)注二級預(yù)防。

: Angiotensin receptor blockers(ARBs)have been hailed as a milestone of cardiovascular drugs in the 1990s;its safety and effectiveness are confirmed by clinical research and practice.Prof.Nilssion，please talk about in the new European hypertension guidelines published this year，are there any extended?indications of ARBs?

Prof.Nilsson: I think the ARBs are very useful and can be used in many patients except for pregnant women，as we discussed.There are a number of excellent studies to show the benefits，the crucial question is whether they are similar to angiotensin converting enzyme inhibitors，in many patients I guess they are similar but the evidence is a bit different for example in the treatment of diabetic nephropathy，ARBs have been more documented.Both classes of drugs can show benefits according to glucose metabolism but we know that some patients will not tolerate ACE inhibitors because of cough and ARBs are a perfect alternative.I guess the regression of nephropathy as shown as use of ARBs is good，diabetes prevention we mentioned，treatment of diabetic nephropathy.Sometimes individual patients will better tolerate one drug as compared to another drug，as was mentioned previously，we appreciate all classes of drugs.They have their good sides and sometimes adverse effects，so basically we believe in individualizing drug choice for the clinician to think about what is useful for my patient and also be prepared and ready to listen to the patient at the next visit and to ask for side effects.Most ARBs are very well tolerated so this is a plus.《國際循環(huán)》：20世紀(jì)90年代，血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）被譽(yù)為心血管藥物的里程碑，其安全性及有效性已被多項臨床研究及臨床實(shí)踐所證實(shí)。Nilsson教授，今年公布的歐洲高血壓新指南中，ARB的適應(yīng)證是否有所擴(kuò)展？

Nilsson教授：我認(rèn)為ARBs是非常有用，除了我們之前所提到的妊娠女性外，很多患者都可選用該類藥物。很多優(yōu)秀研究顯示，ARBs的臨床獲益與ACEI類藥物相當(dāng)。我認(rèn)為在很多患者中兩者的臨床獲益應(yīng)該是相當(dāng)?shù)摹５R床證據(jù)顯示，兩者在糖尿病腎病治療中的獲益上還是存在一些差別，與ACEI類藥物相比，這類患者中更多應(yīng)用的是ARBs。雖然兩類藥物均能通過改善糖代謝為患者帶來臨床獲益，但是我們知道有些患者無法耐受ACEI類藥物引發(fā)的咳嗽，ARBs是較好的替代之選。我認(rèn)為ARBs有利于腎臟的轉(zhuǎn)歸、糖尿病預(yù)防及糖尿病腎病的治療。如前面所提到的，有時個別患者對一種藥物的耐受性優(yōu)于另一種藥物，所以所有類別的藥物都是具有應(yīng)用價值的，都有各自的優(yōu)勢及不良反應(yīng)?；旧衔覀冋J(rèn)為臨床實(shí)踐中醫(yī)生應(yīng)思考哪些藥物更適合患者，進(jìn)行個體化的藥物選擇，并隨時傾聽患者復(fù)診時的意見反饋、詢問不良反應(yīng)情況。大多數(shù)ARBs均具有非常好的耐受性，這是其優(yōu)勢之一。

: Prof.Zhang，how to adjust clinical practices corresponding to the changes of guidelines?Prof.Zhang: Yes，of course，I think so.Not only for the European people but also for the Chinese.I think the European guidelines are the most advanced in the world.Prof.Nilsson: Thank you so much，I would like to emphasize，as Professor Mancia often tells that guidelines are educational，not prescriptive and we should respect our Chinese colleagues to find out what is most appropriate for China and Chinese patients.I have a question for you.It has been told that Asian patients are more susceptible to cough when treated with ACE inhibitors.Is this true or what do you think?Prof.Zhang: I think this is true.There may be a link to an ACE gene polymorphism or a subtype of ACE gene such a DD genotype.Prof.Nilsson: I also have another thing I would like to tell the viewers，I am also board member of the World Hypertension League dealing with public health and sodium restriction.I know that in China，you have a North South gradient according to salt consumption and the risk of stroke，so I believe we should not only think about drugs，we should also think about lifestyle and public health.Sodium restriction，I guess you know much about this，so what is your opinion on sodium restriction?

Prof.Zhang: The sodium conception is as you said，in the North is higher，and in the south is lower.Such as in Shanghai，the average is 8 to 10 grams per day.In the north of China，maybe 12 to 15 grams，so that is a very important lifestyle change.In the new guidelines，salt should be restricted to 5 to 6 grams a day，so I think in China，this will have to be gradually.Because I think some hypertensive patients suffer from coughing due to ACE inhibitors，but from the evidence based of preferred drugs，the ACE inhibitors is better.In clinical practice，some people who suffer from cough cannot tolerate it，so most of the patients turn the ACE inhibitors into the ARB，an important reason.Prof.Nilsson: I understand.This is important information because most of the studies have been done on the western populations，but as I mention，we should respect our Chinese colleagues to understand what is best in your country.You have more information on your patients than I have，so therapy should be tailored to the needs of the population.Prof.Zhang: So fixed dose combinations such as valsartan combined with amlodipine is widely used in China so it got very good response.We widely use the ARB and the CCB.Prof.Nilsson: I would like to finish by sending a message to my Chinese colleagues and viewers representing the European Society of Hypertension，I am very glad to have good links with China and just recently I started a collaboration I would like to tell you about in a few words.There is something called the European Society of Hypertension Chinese Hypertension League Systolic Hypertension Optimal treatment study.It is a very important study for secondary prevention of stroke，a randomized study，with three different goals: below 145 mm Hg，below 135 mm Hg and below 125 mm Hg.Professor Zanchetti is collaborating with Professor Liu，and he has told me a few days ago it has started now in China.The first patients have been recruited，and this important study is not only of great scientific importance，it also means a link between Europe and China in research，so I think this is something for the future，so I would like to thank you Professor Zhang and all the viewers.《國際循環(huán)》：張教授，按照新指南的更新，我們應(yīng)如何調(diào)整臨床實(shí)踐？

張教授：我們應(yīng)根據(jù)新指南的最新更新來調(diào)整我們的臨床實(shí)踐，這不僅僅是只針對歐洲患者，對中國患者也是如此。我認(rèn)為，歐洲指南是世界上最先進(jìn)的指南。

Nilsson教授：非常感謝您這樣說。我想強(qiáng)調(diào)的是，正如Mancia教授經(jīng)常說的，指南旨在教育而非下指令。我們對中國同道找到了更適合中國患者的治療方法表示尊重。我有個問題想請教的是，有研究顯示亞洲患者應(yīng)用ACEI類藥物時更易發(fā)生咳嗽。事實(shí)果真如此嗎？您對此有何看法？

張教授：我認(rèn)為是這樣的。這可能與亞洲人群中存在ACE基因多態(tài)性或DD亞型等ACE基因亞型有關(guān)。

Nilsson教授：作為世界高血壓聯(lián)盟的委員，我負(fù)責(zé)處理公共健康問題及限制鈉鹽攝入。據(jù)我所知，在中國鈉鹽的攝入及卒中風(fēng)險存在南北差異，因此，我認(rèn)為我們不僅要關(guān)注藥物，還需要關(guān)注生活方式干預(yù)及公眾健康。我想張教授對鈉鹽攝入了解得更多，您對限制鈉鹽攝入有何看法？

張教授：在中國正如您所說的一樣，鈉鹽的攝入量北方高于南方。以上海為例，每日平均鈉鹽攝入量為8~10g；而中國北方地區(qū)攝入量高達(dá)12~15g。因此生活方式干預(yù)非常重要。新指南推薦的鈉鹽攝入量是每日5~6

g，我認(rèn)為對中國患者可能需要逐步限制鈉鹽的攝入。因?yàn)槲艺J(rèn)為有些高血壓患者應(yīng)用ACEI類藥物會發(fā)生咳嗽，但循證依據(jù)卻提示ACEI類更適宜作為首選藥物。臨床實(shí)踐中，有些因咳嗽無法耐受ACEI類藥物的患者會改用ARB類藥物。

Nilsson教授：這是非常重要的信息。因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究主要是在歐洲人群中開展的，正如我所提到的我們應(yīng)該尊重中國同道對“其國家中哪種治療更好的”的理解。與我們相比，中國醫(yī)生對他們的患者更了解，因此能夠更有針對性地對患者進(jìn)行治療。

張教授：因此，在中國固定復(fù)方制劑（如纈沙坦與氨氯地平固定劑量聯(lián)合）得到了廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。我們最常選擇的是ARB類藥物與CCB聯(lián)用。

Nilsson教授：我想代表歐洲高血壓學(xué)會向我們的中國同道及觀眾表示我們愿與中國保持良好溝通與合作的意愿。近期我們已經(jīng)開始了合作，簡單透露一下目前雙方正在合作開展收縮期高血壓最佳治療研究。該研究是一項有關(guān)卒中二級預(yù)防的隨機(jī)研究，將患者隨機(jī)分為三種不同的降壓目標(biāo)治療組（<145mmHg、<135mmHg及<125mmHg）。這項研究主要是由Zanchetti教授和劉教授共同牽頭開展，目前已經(jīng)在中國啟動，并成功入選第一批患者。該研究不僅具有極大的科學(xué)價值，也意味著歐洲與中國在研究領(lǐng)域的合作。我認(rèn)為這將是未來的發(fā)展方向。

[ESH2013]歐洲高血壓指南中藥物使用更新及CCB類藥物在高血壓治療中的地位——孫寧玲教授專訪

作者: 孫寧玲

2013年指南將五類藥物都作為一線推薦，并沒有提出哪個在前哪個在后。但是在每個藥物的分類中提出了一些要求，比如CCB類藥物。CCB本身是非常好的藥物，在指南中和ARB和ACEI是同一個水平，CCB有降低卒中風(fēng)險的循證證據(jù)，而且耐受性好，依從性高，還能有預(yù)防心力衰竭發(fā)生的優(yōu)勢，使心衰發(fā)病率降低20%以上，而且可以減少心肌梗死。

孫寧玲教授 北京大學(xué)人民醫(yī)院

《國際循環(huán)》：2009年ESH高血壓指南再評估版中，取消了對五類常用降壓藥統(tǒng)一的一二線分類方法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為患者選擇個體化的合適的治療藥物，在今年的新指南中，對降壓藥物的推薦是否有新的變化？

孫寧玲教授：2013年指南將五類藥物都作為一線推薦，并沒有提出哪個在前哪個在后。但是在每個藥物的分類中提出了一些要求，比如CCB類藥物。CCB本身是非常好的藥物，在指南中和ARB和ACEI是同一個水平，CCB有降低卒中風(fēng)險的循證證據(jù)，而且耐受性好，依從性高，還能有預(yù)防心力衰竭發(fā)生的優(yōu)勢，使心衰發(fā)病率降低20%以上，而且可以減少心肌梗死。CCB藥物的臨床應(yīng)用價值很強(qiáng)。

《國際循環(huán)》：在今年的指南中，在聯(lián)合治療方面是否有新的策略？CCB在不同人群中的使用是否有所改變？

孫寧玲教授：CCB這個藥物適合所有人群，特別是老年人。新的2013年指南指出，CCB能夠抗動脈硬化，包括頸動脈硬化和周圍動脈硬化，效果優(yōu)于其他藥物，如ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑。CCB藥物在預(yù)防動脈硬化方面的循證證據(jù)是最多的。

《國際循環(huán)》：高血壓治療中，聯(lián)合用藥和血壓達(dá)標(biāo)重在個體化治療。根據(jù)中國人群的高血壓特點(diǎn)，怎樣實(shí)施有效的個體化降壓策略？

孫寧玲教授：首先，中國人對CCB比較敏感，此外還有一些特殊的疾病情況。高血壓本身不是一個獨(dú)立的疾病，中國人鹽敏感性高血壓較多，所以使用CCB比較容易降壓達(dá)標(biāo)。但是高血壓仍然有一些其他的機(jī)制，需要聯(lián)合治療。在聯(lián)合治療方面，目前指南推薦ARB+CCB。ARB+CCB今后在我們國家可能是一種重要的聯(lián)合用藥。

《國際循環(huán)》：在不同患者人群中。如老年人、糖尿病人群，CCB的應(yīng)用是什么情況？

孫寧玲教授：最新的指南中指出，CCB不會影響糖代謝，不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。應(yīng)該說對于糖代謝異常以及發(fā)生糖尿病傾向的患者，使用CCB是安全的。如果CCB和ACEI或者ARB聯(lián)合，還能夠預(yù)防新發(fā)糖尿病。

《國際循環(huán)》：CCB當(dāng)中的硝苯地平有很多大型的臨床試驗(yàn)，這些研究結(jié)果證實(shí)了長效CCB在高血壓、冠心病治療中的地位，您怎樣評價硝苯地平控釋片的降壓優(yōu)勢？

孫寧玲教授：硝苯地平控釋片是長效制劑，降壓的平穩(wěn)性和應(yīng)用率都是很高的。中國已經(jīng)有很長時間的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。而且在使用中也可以看到，對于一些難治性高血壓，如果加上硝苯地平控釋片，臨床治療效果會有改善。因此我認(rèn)為硝苯地平控釋片是一個比較好的劑型，這個劑型保證了它的藥效，使其在中國人中能夠廣泛應(yīng)用。

ESH2013]孫寧玲教授談歐洲新指南更新及ARB類藥物纈沙坦的治療優(yōu)勢

作者: 孫寧玲

新的2013年指南今天剛剛公布，歐洲指南歷時從2003到2009，最后到2013，實(shí)際上歐洲的指南更新比較快，新指南強(qiáng)調(diào)的是推薦和證據(jù)，推薦即為Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，證據(jù)分為A、B、C三個等級，依據(jù)這樣的條件，指南進(jìn)行的藥物推薦。

孫寧玲教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院

《國際循環(huán)》：孫教授您好！十分感謝您能在ESH的現(xiàn)場接受《國際循環(huán)》的采訪。大家期待已久的歐洲高血壓指南今年終于公布了，據(jù)說新指南在高血壓的定義上會有一些更改。您如何看待這一變化？另外，新指南強(qiáng)調(diào)對未達(dá)標(biāo)的患者需要采用更為嚴(yán)格的治療策略，這會對臨床實(shí)踐產(chǎn)生怎樣的影響？

孫寧玲教授：新的2013年指南今天剛剛公布，歐洲指南歷時從2003到2009，最后到2013，實(shí)際上歐洲的指南更新比較快，新指南強(qiáng)調(diào)的是推薦和證據(jù)，推薦即為Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，證據(jù)分為A、B、C三個等級，依據(jù)這樣的條件，指南進(jìn)行的藥物推薦。在高血壓的定義方面，整體來說，對高血壓的分類沒有改變，但在分層上有所改變。2003版指南的分層比較復(fù)雜，有一個平均風(fēng)險；而2013年的新指南去掉了平均風(fēng)險，分為低危、中危、高危和極高危四個等級，和我們國家的指南非常相似，只是在極高危的靶器官損害中加入糖尿病、慢性腎病。分類及危險因素均沒有改變，但整體來說還是本著一個原則，即血壓更好地達(dá)標(biāo)。在達(dá)標(biāo)過程中，降壓目標(biāo)也發(fā)生了改變。2003版指南推薦的降壓目標(biāo)是一般人群小于140/90mmHg，高危人群小于130/80 mm Hg；2009版指南對此未進(jìn)行修改；2013年的新指南則推薦收縮壓都要小于140 mmHg，2003年和2009年都沒有修改，但現(xiàn)在收縮壓都要小于140 mm Hg，舒張壓進(jìn)行了區(qū)分。糖尿病病人未要求舒張壓，收縮壓未被要求一定要小于130 mmHg，而仍是140 mm Hg，舒張壓是在85~89 mmHg； 80歲以上老年人，收縮壓在160 mm Hg以上的需降壓至150 mmHg，并盡可能降到140mmHg；所以在整個的降壓目標(biāo)方面，新指南的標(biāo)準(zhǔn)有所放寬。這種放寬是來源于循證證據(jù)的，這是整體的一個思想。新指南的更新是和循證證據(jù)相關(guān)的。

《國際循環(huán)》：新指南對藥物的推薦是否有變化？其中，ARB類藥物在不同人群中的應(yīng)用及聯(lián)合治療方面的推薦與以往指南的區(qū)別主要體現(xiàn)在哪些方面？

孫寧玲教授：藥物方面新指南與中國的指南一樣認(rèn)為，五類藥物都可以用于臨床一線治療。這五類藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB及鈣離子拮抗劑（CCB），推薦應(yīng)用順序無先后之分。中國指南將CCB類藥物放在靠前的位置，而ESH/ESC新指南則強(qiáng)調(diào)五類藥物均能用于臨床一線治療，這一點(diǎn)和英國指南還是有所不同的。這是整體藥物推薦情況。就ARB本身，新指南將ARB與ACEI類藥物放在了同等重要的位置上，并不是說在ACEI不能用之后再用ARB。其主要的依據(jù)是ONTARGET研究，該研究顯示，ARB具有更好的依從性，有可能在臨床應(yīng)用中具有更高的價值，因?yàn)槠湓诮档徒K點(diǎn)事件方面、在腎臟保護(hù)方面的前景優(yōu)于ACEI。

《國際循環(huán)》：很多臨床研究證明，ARB類藥物纈沙坦有獨(dú)特的降壓外效應(yīng)，能夠全面干預(yù)心血管事件鏈，具有比較好的長效性。NAVIGATOR、DROP等研究均提示，纈沙坦能降低蛋白尿、保護(hù)腎臟。纈沙坦有降壓、改善糖代謝、預(yù)防房顫等作用，對卒中預(yù)防也有一定作用。您如何評價纈沙坦對心腦腎的靶器官保護(hù)作用？在合并高危因素的患者中，您對使用纈沙坦的最佳劑量或靶劑量是怎樣認(rèn)為的？

孫寧玲教授：纈沙坦是繼氯沙坦之后的第二類ARB。實(shí)際上纈沙坦的試驗(yàn)證據(jù)最多，范圍最廣，涵蓋一級預(yù)防及二級預(yù)防。一級預(yù)防最大的研究是VALUE研究，二級預(yù)防有心肌梗死后的VALIANT研究，心衰的Val-HeFT研究。此外，還有卒中預(yù)防方面的研究。因此，纈沙坦的研究涵蓋了心、腎、腦的各個方面，是一個對心腎腦多個靶器官具有保護(hù)效應(yīng)的藥物。其保護(hù)作用已被循證證據(jù)所證實(shí)。我個人認(rèn)為，纈沙坦在治療上常用的是80

mg。靶劑量的話，目前指南沒有提到靶劑量問題。其關(guān)鍵在于它是否在一定的劑量下更好地發(fā)揮靶器官保護(hù)效應(yīng)，因?yàn)槠鞴俚谋Ｗo(hù)是需要高劑量的。但是從降壓的角度上說，則應(yīng)該在160 mg的基礎(chǔ)上開始治療或是80mg纈沙坦加利尿劑或CCB類藥物。現(xiàn)在的固定復(fù)方制劑復(fù)代文、倍博特這類藥物在達(dá)標(biāo)、減少不良反應(yīng)上均具有一定的優(yōu)勢。應(yīng)該說固定復(fù)方制劑本身的優(yōu)勢在于依從性好。新指南也強(qiáng)調(diào)固定復(fù)方制劑的優(yōu)勢就是依從性好。

《國際循環(huán)》：您剛才提到了早期的聯(lián)合治療，新指南對早期聯(lián)合治療的推薦是比較明確的，您認(rèn)為高血壓早期聯(lián)合治療的重要性體現(xiàn)在哪些方面？對中國患者而言，早期聯(lián)合治療的意義具體體現(xiàn)在哪里？

孫寧玲教授：2013指南強(qiáng)調(diào)，高血壓患者血壓≥140/90 mm Hg就需要進(jìn)行治療。實(shí)際上，其治療目標(biāo)都是在140/90 mm Hg以下。所以，一般來說，對伴有靶器官損害的高血壓患者更要進(jìn)行積極有效的降壓治療。有效的意義在于更好更快地將血壓降至目標(biāo)水平。固定復(fù)方制劑的優(yōu)勢在于更快更好地降壓，因而成為臨床上重要的推薦。新指南推薦，如果2級以上高血壓或高危人群就可以一開始就應(yīng)用復(fù)方制劑。高危的隱匿性高血壓患者也可以一開始就使用。在固定復(fù)方中，新指南提到在一種聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)時可以增加2片固定復(fù)方或增加一個藥物采用3種藥物聯(lián)合。

[ESH2013] Morgan教授和和嚴(yán)曉偉教授談歐洲新指南更新及ACEI類藥物的降壓保護(hù)作用

《國際循環(huán)》：期待已久的歐洲高血壓指南已經(jīng)在本次ESH大會上公布。和2007年指南及2009年再評估版相比，在心血管危險評估、降壓治療的起始時間和治療目標(biāo)方面是否有變化？

Prof.Morgan：目前指南的重要性在于它是細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繂栴}的方法。根據(jù)重要性，列出一、二、三類推薦。然后提供基于參考文獻(xiàn)的證據(jù)。這是非常重要的信息來源。在評估哪些患者應(yīng)當(dāng)治療和管理方面的改變很小，盡管指南討論了不同的終末器官參數(shù)和其他危險因素的重要性。通過出色的參考文獻(xiàn)來源給了它很好的定義。

《國際循環(huán)》：嚴(yán)教授，您對2013指南更新對中國臨床醫(yī)生的影響有何看法？

嚴(yán)曉偉教授：新指南中推薦了正常的高血壓，有不同疾病的不同藥物治療推薦，這與2007年的推薦不同。

Prof.Morgan：這個版本很重要，因?yàn)檠獕荷?，如果沒有危險因素，可能不需要立即治療。而有一些是有明確的推薦：如果高于160mmHg，就需要考慮治療，如果高于180mmHg，則無論危險評分如何都需要治療。

嚴(yán)曉偉教授：我不清楚在亞洲人群中是否同樣適用。因?yàn)樵谥袊?，心血管事件中?0%以上為卒中。

Prof.Morgan：我同意這點(diǎn)。這就是高血壓受重視之處，因?yàn)楦哐獕汉妥渲嘘P(guān)系密切，尤其是在中國，和出血性卒中關(guān)系密切。治療這些疾病的時候，血壓水平非常重要。

嚴(yán)曉偉教授：是的，在高血壓人群中顯示的大量數(shù)據(jù)，我們治療的血壓目標(biāo)值是130/80mmHg，我們認(rèn)為130/80mmHg大大優(yōu)于140/80mmHg?？赡茉趤喼奕巳褐凶渲械母甙l(fā)，對于其血壓控制應(yīng)至相對更低的目標(biāo)值。這是合理的。在中國，我們正積累這方面的證據(jù)。

Prof.Morgan：我同意這些看法。

《國際循環(huán)》：2009年歐洲高血壓指南取消了傳統(tǒng)的對于降壓藥物的一二線分類。藥物應(yīng)用應(yīng)當(dāng)基于對個體患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Morgan教授，在今年發(fā)布的指南中，是否有藥物推薦方面的改變，以及常見問題的治療新策略？

Prof.Morgan：由于有客觀證據(jù)的要求，指南說可以首先使用五類藥物中任何一種，而且也沒有將這些藥物排序。然而，指南中共有19種不同的相關(guān)情況。在很多情況下β受體阻滯劑都不被推薦。而且指南推薦早期使用雙藥聯(lián)合治療，β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)和利尿劑聯(lián)合使用。從一個方面來看，指南說我們不能在整體的客觀證據(jù)之間做決定。但是如果去查看指南的具體推薦，總體上來說，ACEI、利尿劑和鈣通道阻滯劑是一線治療。

嚴(yán)曉偉教授：我同意Morgan教授的觀點(diǎn)。我認(rèn)為指南應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)藥物的性質(zhì)。的確，五種降壓藥都各有特點(diǎn)，例如剛才提到的β受體阻滯劑可能不一定在預(yù)防卒中方面表現(xiàn)良好，尤其是對于中國患者。

Prof.Morgan：我同意。我認(rèn)為這在中國非常重要。因?yàn)棣率荏w阻滯劑的使用原因被忽略了。在歐洲，很多人患有冠心病，在這種情況下，β受體阻滯劑可能有其他適應(yīng)證。關(guān)于聯(lián)合用藥，指南的確指出許多情況下聯(lián)合用藥都應(yīng)當(dāng)包括ACEI或者ARB。是否和利尿劑或者鈣通道阻滯劑聯(lián)用并沒有硬性規(guī)定。歐洲新指南沒有和NICE指南保持一致。NICE指南中指出ACEI和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是最佳組合。而本次指南推薦利尿劑和ACEI或ARB或鈣通道阻滯劑聯(lián)合使用。

嚴(yán)曉偉教授：我注意到指南中關(guān)于卒中二級預(yù)防的內(nèi)容。指南中仍然推薦5類降壓藥用于卒中預(yù)防。

Prof.Morgan：我認(rèn)為這個理論并不正確。我閱讀的文獻(xiàn)中，利尿劑和鈣通道阻滯劑對預(yù)防卒中效果最好，因?yàn)樽渲性诶夏耆酥懈Ｒ?，而這兩種藥物對老年人效果良好。ACEI也有作用，但是鈣通道阻滯劑可能更有效。

嚴(yán)曉偉教授：PROGRESS試驗(yàn)聯(lián)合使用利尿劑和ACEI也證明了這點(diǎn)，我認(rèn)為優(yōu)于β受體阻滯劑。

Prof.Morgan：我也不懷疑這一點(diǎn)。PROGRESS使用利尿劑的結(jié)果非常清楚。

《國際循環(huán)》：經(jīng)臨床驗(yàn)證，ACEI在治療高血壓、心力衰竭和心肌梗死、高危心血管疾病以及腎臟病方面應(yīng)用廣泛。Morgan教授，您對治療高血壓及其相關(guān)疾病的目標(biāo)有何看法？

Prof.Morgan：毫無疑問，一旦有了相關(guān)疾病，如心力衰竭或腎臟病，那么作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的ACEI或者ARB就是治療的重要組成部分。即使使用其他降壓藥已經(jīng)使血壓降低，仍然需要使用ACEI或者ARB。

嚴(yán)曉偉教授：在中國，ACEI治療的患者發(fā)生咳嗽的比例相對較高。近期meta分析顯示使用ACEI治療患者發(fā)生咳嗽的比例在10%~11%。這意味著大部分患者仍然傾向于使用ACEI治療。我認(rèn)為ACEI是治療高血壓和慢性心力衰竭非常有效的藥物。

Prof.Morgan：我非常同意。在亞洲，ACEI引起的咳嗽是一個重要問題，使得一些患者無法使用ACEI。對于一些人群來說，ACEI的獲益可能超過ARB。

嚴(yán)曉偉教授：我同意。超過90%的中國患者可以耐受ACEI。

《國際循環(huán)》：我的最后一個問題，ACCOMPLISH研究證實(shí)使用貝那普利和CCB作為起始治療可以降低心血管風(fēng)險，以及慢性腎臟病和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險。ROAD、AIPRI和ESBARI研究顯示貝那普利的腎臟保護(hù)作用可以降低蛋白尿，延緩終末期腎臟病的進(jìn)展。Morgan教授，您如何評價貝那普利對高?；颊叩陌衅鞴俦Ｗo(hù)作用？

Prof.Morgan：毫無疑問，貝那普利40mg/d的劑量能夠有力延緩腎臟疾病進(jìn)展和終末器官損害。我認(rèn)為需要使用這個劑量，因?yàn)?4小時的持續(xù)保護(hù)非常重要。同樣，ACCOMPLISH研究清晰地表明了聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑——氨氯地平，比加用利尿劑效果更好。然而，加用利尿劑優(yōu)于ACEI單藥治療。因此并不需要拋棄利尿劑。貝那普利被證實(shí)是非常成功的ACEI類藥物。

嚴(yán)曉偉教授：在ACCOMPLISH試驗(yàn)中，ACEI聯(lián)合鈣通道拮抗劑優(yōu)于ACEI聯(lián)合利尿劑。但是在中國，有60%的高血壓為鹽敏感型高血壓，其中大多數(shù)分布于北方和西部地區(qū)。這些地區(qū)人均每日鹽攝入量大約為15~20g，因此，考慮到中國如此高的鹽敏感型高血壓患病率，這些患者又是如此高鹽飲食的情況下，利尿劑仍然非常重要。

Prof.Morgan：利尿劑的確非常重要。但應(yīng)當(dāng)注意，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的作用獨(dú)立于鹽攝入，這也正是他們得以使用的原因。如果患者屬于你描述的那類人群，只使用ACEI單藥，可能效果并不理想，需要聯(lián)合利尿劑或者其他藥物。事實(shí)上，在中國，部分由于費(fèi)用原因，在一些情況下甚至可以使用利尿劑作為起始治療，但是聯(lián)合ACEI例如貝那普利，可以更快地控制血壓。

嚴(yán)曉偉教授：在中國，我們期望進(jìn)行一項臨床試驗(yàn)，比較ARB和CCB，CCB和利尿劑。我們已經(jīng)入選了超過30，000例患者。初步結(jié)果顯示，兩組血壓降低情況相似，還有兩組臨床終點(diǎn)的比較，當(dāng)然，這只是初步研究結(jié)果。

Prof.Morgan：我認(rèn)為這個研究非常重要。因?yàn)槟壳巴扑]鈣通道阻滯劑而非利尿劑僅基于一個研究。這些數(shù)據(jù)非常重要，尤其是缺少這組人群數(shù)據(jù)的情況下。因?yàn)檫@一人群結(jié)果的影響可能會完全改變目前的結(jié)論。

嚴(yán)曉偉教授：而且這個藥物很便宜。

Prof.Morgan：政府和人民也必須考慮到藥物的經(jīng)濟(jì)性。我同意這一點(diǎn)。

[ESH2013] Josep Redon教授和劉力生教授談最新歐洲高血壓指南更新及ARB類藥物在高危高血壓患者中的使用

《國際循環(huán)》：最新的歐洲高血壓指南最終在今年的ESH大會公布。和2007年和2009年版本相比，Redon教授，在開始治療的時間以及降壓治療目標(biāo)方面是否有變化？

Redon教授：當(dāng)然有，2007年指南中，對于一般高血壓人群，開始治療的時機(jī)是140/90mmHg，但是同樣在2007年指南中，高?；颊邞?yīng)當(dāng)更早開始治療，但是在新指南公布后，對文獻(xiàn)的深入分析告訴我們，這些推薦的依據(jù)可能并不是很充分。這就是新指南中，我們對于治療閾值更加保守的原因，我們將其設(shè)定為140/90mmHg，收縮壓會在135和140mmHg之間，而非低于130mmHg。這主要是因?yàn)楦呶Ｈ巳菏且粋€成分很復(fù)雜的人群。因此，推薦血壓控制在135和140mmHg之間。當(dāng)然，這是指南推薦的一般目標(biāo)，對于一些患者來說，將血壓降至130 mm Hg可以有更多獲益，對于最新指南來說，這就是另一條推薦了。

《國際循環(huán)》：劉教授，您是否能介紹2013歐洲高血壓指南將對中國臨床實(shí)踐產(chǎn)生哪些影響？

劉力生教授：我認(rèn)為亞洲的指南也會有變化，在2010年中國高血壓指南中，我們設(shè)定的高?；颊呓祲耗繕?biāo)是130/80mmHg，我認(rèn)為這還缺乏足夠的循證依據(jù)，因此我們需要更新指南，尤其是藥物治療的適用范圍，以使其更加靈活，使醫(yī)生能夠遵循指南。我認(rèn)為亞洲人群的降壓目標(biāo)值可以更低一些。

《國際循環(huán)》：Redon教授，2009年歐洲高血壓指南取消了傳統(tǒng)的五類降壓藥物的一二線分類。在今年公布的指南中，藥物治療部分是否有變化？

Redon教授：指南指出我們可以使用五類降壓藥中的任何一種：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI和ARB、以及利尿劑。但2009年再評估版中主要引入的一個概念是60%-70%的患者需要聯(lián)合用藥，當(dāng)聯(lián)合用藥時，推薦作用于腎素-血管緊張素的藥物，包括ACEI和ARB，和利尿劑或鈣通道阻滯劑的聯(lián)合。在2013年指南中，還推薦了另一聯(lián)合方案，即利尿劑和鈣通道阻滯劑，如果使用其他兩種聯(lián)合治療方法，即ACEI或ARB聯(lián)合利尿劑或鈣通道阻滯劑，仍然無法控制血壓，那么可以將三種藥物聯(lián)合使用。指南還強(qiáng)調(diào)了需要使用β受體阻滯劑的一些適應(yīng)證，包括冠心病和心力衰竭。

《國際循環(huán)》：劉教授，ARB對不同的患者人群或聯(lián)合用藥方面，和過去相比，有哪些變化？您對此有何評論？

劉力生教授：實(shí)際上，這類藥物還被用于其他疾病的治療。對于極高?；颊?，在開始強(qiáng)化治療時我們還會注意固定復(fù)方制劑。我認(rèn)為我們應(yīng)當(dāng)考慮到腎臟，因?yàn)檫^去我們并沒有對腎臟給予重視，甚至沒有在我們的指南中根據(jù)CKD進(jìn)行危險分級或分層。我認(rèn)為今后我們會更加注意到這一點(diǎn)，因?yàn)檫@對于心臟疾病是一個重要的危險因素，我們需要將其納入危險分層。我們還應(yīng)當(dāng)使基層醫(yī)院在最開始就進(jìn)行尿液檢查。關(guān)于聯(lián)合用藥，Redon教授已經(jīng)指出60%的患者需要聯(lián)合用藥，因此我們可以從初始就進(jìn)行聯(lián)合用藥。目前我們正在進(jìn)行的一項臨床試驗(yàn)，觀察ARB聯(lián)合CCB以及CCB聯(lián)合利尿劑的效果，對于中國醫(yī)生來說，情況可能會有所不同。我們希望能夠就此進(jìn)行更深入的研究，目前還在進(jìn)行中。

《國際循環(huán)》：血管緊張素受體阻滯劑（ARB）被臨床研究和實(shí)踐證實(shí)安全有效。Redon教授，最新歐洲高血壓指南中ARB的適應(yīng)證是否有擴(kuò)展？如果有，您是否能介紹哪些高危人群適用？最新歐洲指南中危險評估方面是否有變化？

Redon教授：當(dāng)然，新指南中關(guān)于危險分層的方法有所變化。2007和2013年指南的主要不同之處是糖尿病患者，微量蛋白尿被列入極高危分級。極高危分級患者會立即開始治療，不僅是治療腎臟，主要還要治療心血管疾病，這就是患者危險分層方面的主要變化。關(guān)于ARB，指南收集了所有關(guān)于ARB的證據(jù)，指南首先指出，過去發(fā)表的關(guān)于ARB增加腫瘤風(fēng)險的文章并不確切，ARB是非常安全的藥物，并且耐受性良好。對于高血壓合并心力衰竭，高血壓合并冠心病來說，ACEI和ARB的效果沒有差異。當(dāng)然，有一些方案認(rèn)為心力衰竭患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用ACEI治療，但是不能耐受ACEI的患者使用ARB治療效果也很好。如果患者能夠接受藥物治療，對于心力衰竭進(jìn)行聯(lián)合用藥也很好。關(guān)于ACEI和ARB的聯(lián)合，指南中并不推薦。我認(rèn)為這個推薦是正確的，但需要考慮的是腎內(nèi)科醫(yī)生治療腎病綜合征的情況下，以及其他一些特殊情況下，可以使用這個聯(lián)合用藥方案。ARB是重要的降壓藥物之一，安全有效，并且被證實(shí)能夠降低心血管風(fēng)險，尤其是對于糖尿病患者，且耐受性良好。

《國際循環(huán)》：劉教授，您的觀點(diǎn)是什么？您會如何根據(jù)新的情況變化來調(diào)整中國的臨床實(shí)踐？

劉力生教授：ACEI上市更早，因此證據(jù)更多。近年來有很多關(guān)于ARB的試驗(yàn)，所以我認(rèn)為目前ARB也有了證據(jù)。ARB能夠預(yù)防不同的亞臨床靶器官損傷，例如左心室高壓和隨后發(fā)生的心房顫動以及心力衰竭；微量蛋白尿、腎功能不全以及更壞的情況；以及代謝綜合征、糖尿病。關(guān)于ARB和CCB的聯(lián)合用藥，一些醫(yī)生并不會這樣使用，因此在我們的指南中認(rèn)為ACEI和利尿劑是非常好的選擇。在中國，我們還需要得到專家和政策制訂者的批準(zhǔn)，在中國指南中推薦這些聯(lián)合用藥方案。

《國際循環(huán)》：有幾個關(guān)于ARB的臨床試驗(yàn)證實(shí)了其有效性，可以使大部分有并發(fā)癥的高血壓患者獲得持續(xù)穩(wěn)定的血壓降低，且不良反應(yīng)較少。

Redon教授，您如何評價ARB在高血壓并發(fā)癥患者中的使用？

Redon教授：正如劉教授所推薦的，ARB可以在高血壓患者中廣泛應(yīng)用。在我們國家，大約45%的高血壓藥物為ARB，使用非常廣泛。ARB的價格比較貴，但是目前有了更加便宜的仿制藥。因此ARB是非常好的藥物。尤其是劉教授推薦的這些情況更適合使用ARB：高血壓患者、腎功能不全患者、糖尿病或代謝綜合征患者。ARB的耐受性良好，因此是目前領(lǐng)先的降壓藥之一。

《國際循環(huán)》：劉教授，您能介紹纈沙坦以及ARB類藥物的新適應(yīng)證嗎？

劉力生教授：至少對于我來說，我會使用ARB治療ACEI咳嗽及擔(dān)心不耐受的患者。我認(rèn)為目前的重要問題是ARB的價格仍然高于ACEI，因此使用率還不夠高，但是將來可能能夠提高。最新歐洲高血壓防治指南

歐洲高血壓協(xié)會（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布新的高血壓管理指南，建議決策醫(yī)生簡化治療，對所有患者控制收縮壓低于140 mmHg。

新指南對于特殊人群例外，如糖尿病和老人。對于糖尿病患者，ESH/ ESC委員會建議醫(yī)生控制患者舒張壓低于85 mmHg。

在年齡超過80歲的患者中，收縮壓血壓的目標(biāo)應(yīng)該是140～150 mmHg，但如果患者身體健康則可以低于140 mmHg。如果目標(biāo)位低于140 mmHg，雖然醫(yī)生應(yīng)考慮病人除了身體健康因素外的心理承受能力，該建議同樣適用于八旬老人。

新指南在藥物治療方面轉(zhuǎn)向了保守主義。國家醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的整體心血管風(fēng)險水平作出治療策略。

指南不是指令或要求，而是給執(zhí)業(yè)醫(yī)師的建議。雖然有一些是專家意見，但毫無疑問，血壓超過140/90 mmHg會增加心血管疾病和卒中的風(fēng)險，這些都是一個巨大的全球社會經(jīng)濟(jì)成本。

ESC / ESH新指南是對2007年版的更新。根據(jù)ESC總裁Joseph Redon博士（西班牙瓦倫西亞大學(xué)），聯(lián)合指南旨在減少高血壓相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，在世界范圍內(nèi)目前有1.5億血壓高患者。

在新指南中高血壓患者分為四類：正常高值血壓（收縮壓130～139或舒張壓85～89 mmHg），1級高血壓（收縮壓140～159或舒張壓90～99 mmHg），2級高血壓（160～179收縮壓100～109 mmHg舒張壓），或3級高血壓（收縮壓＞180或舒張壓＞110 mmHg）。血壓管理的治療決策應(yīng)考慮存在或不存在其他心血管危險因素或器官的傷害/疾病（一個完整的風(fēng)險評估算法的指南）。

由于最佳身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）尚未知曉，指南建議BMI降至25 kg/m（2），男性腰圍減少到102 cm以下的，女性腰圍降至88 cm以下。體重降低5 kg可以使收縮壓降低4 mmHg。

高血壓患者的有氧耐力訓(xùn)練可使收縮壓降低7mmHg。

醫(yī)生通?？梢愿淖兊?中度風(fēng)險的心臟病患者幾個月的生活方式，以確定他們是否受血壓影響。然而，對于高?；颊撸绻嬍澈瓦\(yùn)動無效，通常應(yīng)在幾周內(nèi)開始藥物治療。

2013年指南的新重點(diǎn)是重視動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。家庭血壓監(jiān)測的主要優(yōu)點(diǎn)是提供了大量醫(yī)療環(huán)境以外的測量數(shù)據(jù)。此外，家庭血壓監(jiān)測更容易發(fā)現(xiàn)終末器官損害和心血管事件。雖然院內(nèi)血壓仍是高血壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在2013年的指南風(fēng)險分層模型中，首先考慮的辦是家庭血壓監(jiān)測。

第三篇：2013年歐洲高血壓指南新要點(diǎn)

2013年ESH/ESC動脈高血壓治療指南新要點(diǎn)

來源：醫(yī)脈通

發(fā)布時間：2013-6-18

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歐洲高血壓學(xué)會

高血壓

ESH ESC

6月14日，在意大利米蘭舉行的歐洲高血壓學(xué)會2013科學(xué)年會（ESH）上，ESH/ESC聯(lián)合發(fā)布了2013年動脈高血壓管理指南，該指南對高血壓的治療建議做出了重要變動，同時在線發(fā)表在同行評議的期刊《高血壓》、《歐洲心臟雜志》和《血壓》。

最早一版的ESH/ESC高血壓治療指南于2003年制定，是世界上被引用最多的醫(yī)學(xué)論文之一。2013年指南替代了2007年高血壓治療版指南，對高血壓的治療做出了科學(xué)推薦，反映了高血壓研究領(lǐng)域的重要進(jìn)展，并指出需要采取哪些措施以減少高血壓和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。

高血壓是“全球死亡風(fēng)險最高的疾病”。歐洲約有30%~45%的人患有高血壓。自2003年第一版指南發(fā)表以來,指南作者對于高血壓患病率一直居高不下表示失望。Giuseppe Mancia教授（米蘭，意大利）指出，我們確實(shí)需要提高認(rèn)識，如果治療得當(dāng)，高血壓是可以控制的。

據(jù)該報告稱，改變生活方式是預(yù)防高血壓的基石，包括減少鹽（大約減少至目前水平的一半）和酒精攝入，保持健康體重，經(jīng)常運(yùn)動和戒煙等。

此外，患者和醫(yī)生必須意識到，一旦發(fā)生高血壓，可以通過藥物進(jìn)行治療。該指南指出，目前患者對于高血壓的潛在危害缺乏認(rèn)識，治療的長期依從性差，醫(yī)生存在“惰性”，面對血壓難以控制的患者時沒有采取適當(dāng)措施。

作者指出，盡管大量證據(jù)表明，高血壓是主要的心血管疾病危險，但研究表明，許多人仍然不了解這一疾病，因此血壓達(dá)標(biāo)率低。他們還指出，歐洲高血壓治療存在很大差異，但是基于團(tuán)隊以及護(hù)士參與度較高的治療比標(biāo)準(zhǔn)治療的成功率更高。

2013年工作組回顧了自上次修訂版（2007年）以來的所有相關(guān)數(shù)據(jù)，18個具體的診斷和治療領(lǐng)域發(fā)生了顯著變化。

一個主要的決定是建議對于幾乎所有的患者，收縮壓目標(biāo)值設(shè)定為140mmHg。與此相反，2007年版指南推薦中度至低危患者目標(biāo)值為140/90mmHg，高?；颊?30/80mmHg。但Robert Fagard教授說（比利時 魯汶）也指出，目前還沒有足夠證據(jù)來證明兩個目標(biāo)值。

2013年指南的內(nèi)容其他變化包括：

1）家庭血壓監(jiān)測以及門診血壓監(jiān)測的越來越重要。

2）更著重于評估心血管疾病和其他疾病的總體危險因素。例如，大多數(shù)患有高血壓的人，也有額外的風(fēng)險因素，如器官損傷、糖尿病和其他心血管疾病危險因素。這些都需要在開始治療之前以及隨訪期間一并考慮。

3）特別強(qiáng)調(diào)特殊人群，例如糖尿病患者、年輕人、老人，以及80歲以上年齡段患者的藥物治療，妊娠期女性也需要單獨(dú)考慮。特別關(guān)注了新的治療方法，如腎臟去神經(jīng)支配治療難治性高血壓，雖然還需要進(jìn)行更多試驗(yàn)，但有報道認(rèn)為該療法“有前途”。

4）新指南對如何以及何時服用抗高血壓藥物予以闡述。報告指出血壓正常高值無需治療，單一藥物治療沒有特殊偏好，對聯(lián)合治療的藥物方案進(jìn)行了更新。指南對于首選藥物采取的是開放態(tài)度，很大程度上著眼于降低血壓有益作用的證據(jù)。指南沒有對藥物劃分等級（例如一線、二線、三線選擇等），而是采取促進(jìn)個體化治療的方法，即幫助醫(yī)生根據(jù)臨床/患者人口統(tǒng)計學(xué)情況決定使用哪些藥物。

2013年版指南制定歷時18個月。ESC和ESH專責(zé)小組成員召開了數(shù)次會議以最終確定指南內(nèi)容，除了內(nèi)部評審，40名歐洲評審專家對內(nèi)容進(jìn)行了兩次審查。ESC和ESH專責(zé)小組主席一起參與了指南的協(xié)調(diào)制定。該指南首次根據(jù)推薦類別和證據(jù)水平對證據(jù)進(jìn)行了分級。

第四篇：市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報材料編制指南(修定)

黃岡市市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報材料編制指南

（資料編排及裝訂順序）

一、封面

1、黃岡市xx縣xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（頁面上部居中2排橫向排列）

2、申報材料（頁面中間居中縱向排列）

3、年月（頁面底下居中橫向排列）

二、目錄

（按照申報資料順序排列）

三、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基本情況簡介

四、市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報表

五、申請文件

1、關(guān)于xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的申請（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向縣、市、區(qū)環(huán)境保護(hù)委員會）及批準(zhǔn)文件。

2、關(guān)于xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）申報市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的請示（縣、市、區(qū)環(huán)境保護(hù)委員會辦公室向市環(huán)境保護(hù)委員會辦公室）。

六、申報材料

1、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作總結(jié)。

2、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)環(huán)境保護(hù)規(guī)劃或方案和所轄行政村數(shù)量的證明文件及60%以上行政村達(dá)到縣級生態(tài)村的證明文件。

3、xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大或政府關(guān)于批準(zhǔn)xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)環(huán)境保護(hù)規(guī)劃或方案的意見（要求是組織實(shí)施一年以上）。

4、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）關(guān)于成立建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、設(shè)置專門的環(huán)保機(jī)構(gòu)、配備專職環(huán)保工作人員和建立相應(yīng)的工作制度。

5、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）黨委、政府關(guān)于建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作的會議記錄。

6、xx縣環(huán)保局關(guān)于xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)近三年內(nèi)未發(fā)生過較大（Ⅲ級）以上級別環(huán)境污染事件的證明。

7、xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)公眾對環(huán)境狀況滿意率的民意調(diào)查統(tǒng)計表。

8、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）規(guī)民約。

七、技術(shù)報告及佐證材料

1、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）關(guān)于建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)創(chuàng)建指標(biāo)完成情況報告及分析。

2、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)民年人均純收入指標(biāo)完成情況證明（縣統(tǒng)計局）。

3、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)居民人均可支配收入指標(biāo)完成情況證明（縣統(tǒng)計局）。

4、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公共設(shè)施完善程度情況證明（縣城建局/統(tǒng)計局）。

5、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）自來水普及率指標(biāo)完成情況證明（縣城建局/統(tǒng)計局）。

6、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村鎮(zhèn)飲用水衛(wèi)生合格率指標(biāo)完成情況證明（縣環(huán)保局/衛(wèi)計局/住建局）。

7、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)衛(wèi)生廁所建設(shè)與管理情況證明（縣衛(wèi)計局/住建局）。

8、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）生活垃圾無害化處理率指標(biāo)完成情況證明（縣住建（環(huán)衛(wèi)）局/統(tǒng)計局）。

9、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）生活污水處理率指標(biāo)完成情況證明（縣住建局/環(huán)保局）。

10、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建成區(qū)人均公共綠地面積指標(biāo)完成情況證明（縣住建局/林業(yè)局/農(nóng)業(yè)局）。

11、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）重點(diǎn)工業(yè)污染源排放達(dá)標(biāo)率指標(biāo)完成情況證明（縣環(huán)保局）。

12、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）地表水環(huán)境質(zhì)量情況證明（縣環(huán)保局）。

13、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）空氣環(huán)境質(zhì)量情況證明（縣環(huán)保局）。

14、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）聲環(huán)境質(zhì)量情況證明（縣環(huán)保局）。

15、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）森林覆蓋率指標(biāo)完成情況證明（縣林業(yè)局/統(tǒng)計局）。

16、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）水土流失治理度指標(biāo)完成情況證明（縣水利局）。

17、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)用化肥施用強(qiáng)度指標(biāo)完成情況證明（縣農(nóng)業(yè)局/縣統(tǒng)計局）。

18、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）主要農(nóng)產(chǎn)品農(nóng)藥殘留合格率指標(biāo)完成情況證明（縣質(zhì)量監(jiān)督局/衛(wèi)計局）。

19、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）規(guī)?；笄蒺B(yǎng)殖場糞便綜合利用率指標(biāo)完成情況證明（縣農(nóng)業(yè)局/環(huán)保局）。

20、xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)作物秸稈綜合利用率指標(biāo)完成情況證明（縣農(nóng)業(yè)局/環(huán)保局）。

八、創(chuàng)建工作圖片資料(建設(shè)市級生態(tài)鄉(xiāng)鎮(zhèn)圖片資料及說明)

九、封底

十、其他要求

1、A4紙雙面打印、字體按公文要求編排，所有材料需裝訂成申報文本，不可采用活頁裝訂。

2、申報資料除“工作總結(jié)”、“建設(shè)指標(biāo)完成情況報告及分析”外，其他資料均應(yīng)為歷史資料。

3、各項指標(biāo)證明文件需要相關(guān)證明單位蓋章；文本中的數(shù)據(jù)要避免相互矛盾、前后不一致的現(xiàn)象；各項指標(biāo)的計算方法要正確合理。

4、申報材料均按編制指南先后順序進(jìn)行裝訂，另附一頁空白紙（要求紙張較硬）用于存放電子文檔VCD或DVD光盤，光盤可用膠帶粘貼或其它方法固定確保其不易掉落。

5、將3份申報材料（并附電子文檔光盤）報送黃岡市環(huán)保局。

6、各縣市區(qū)環(huán)保局還需將本轄區(qū)所有申報材料的電子版進(jìn)行匯總，制成一個VCD或DVD光盤報送黃岡市環(huán)境保護(hù)局。

第五篇：美國幼兒教師指南

美國《0～8 歲兒童適宜發(fā)展課程》（DAP）視頻內(nèi)容淺析

學(xué)前教育08級史貝貝

美國《0～8 歲兒童適宜發(fā)展課程》(Developmentally Appropriate Practice in Early Children Programs Serving Children from Birth through Age 8，以下簡稱 DAP)是由美國公認(rèn)的具有專業(yè)代表性的幼兒教育專業(yè)團(tuán)體——全美幼教協(xié)會(National Association for Education of Yong Children，以下簡稱 NAEYC)于 1987 年正式聲明的一套幼兒教育準(zhǔn)則(Bredekamp，1987)，并在 1997 年進(jìn)行了一次修訂，美國許多州政府教育局將 DAP 作為政策決定、評價和輔導(dǎo)本州幼教機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，以指引該州幼教質(zhì)量前進(jìn)的方向。DAP 對美國的幼兒教育發(fā)展產(chǎn)生了極大的影響。

（一）DAP教師視頻教程內(nèi)容：

傳統(tǒng)教育都是學(xué)生在下面聽，教師在上面講，教師按照自己的意志布置作業(yè)而不顧及學(xué)生的感受；幼兒通過環(huán)境進(jìn)行學(xué)習(xí)并需要經(jīng)過操作進(jìn)行主觀建構(gòu)；孩子發(fā)展迅速，并且在每一階段，在社會性、身體、情感、智力等方面都有不同的發(fā)展，每一發(fā)展都具有不可替代的意義；每一階段都有自己的發(fā)展任務(wù)，不能認(rèn)為地加速或者越過。運(yùn)用關(guān)愛與適當(dāng)?shù)慕逃龑?shí)踐，并且每種手段都要與一定的年齡階段相適應(yīng)。

嬰兒和學(xué)步兒有著不同的關(guān)愛與教育的需要，他們需要不同的環(huán)境、不同的設(shè)施和不同的行為。例如，對于嬰兒和學(xué)步兒來說，他們需要睡覺的地方是一片整塊，而 3~5歲的幼兒可以睡在可折疊的墊子上。這些不同可以通過將嬰兒、學(xué)步兒與3~5歲幼兒相互作用中明顯地看出來。然而，幼兒教師卻往往不能清楚地將幼兒的教育內(nèi)容與小學(xué)教育內(nèi)容區(qū)分開來。

4歲或者5歲的孩子對單詞的功能越來越感興趣，例如辨別單詞的意思，或者嘗試書寫自己的名字。教師就通過閱讀文學(xué)作品等方式促進(jìn)孩子理解字義方面的發(fā)展。

一方面，每一發(fā)展階段有著不同的特點(diǎn)，另一方面，個體發(fā)展具有差異性。兼顧年齡差異與個體差異的教育方式才是適宜的。很多孩子開始自己探索著發(fā)展某方面技能。教師會根據(jù)幼兒的人格特征、學(xué)習(xí)風(fēng)格及家庭背景的特點(diǎn)，促進(jìn)個體發(fā)展。

所以，適宜發(fā)展課程基于孩子的發(fā)展階段以及孩子在個體發(fā)展中形成的不同特點(diǎn)。很重要的一點(diǎn)就是，個體發(fā)展有時間的差異，也就是說，在某一方面的發(fā)展個體間有著或快或慢的差異，所以對于發(fā)展較快的孩子不應(yīng)盲目表揚(yáng)，對于發(fā)展較慢的孩子不應(yīng)盲目責(zé)備。每個孩子的發(fā)展都具有自己的、獨(dú)特的內(nèi)在的時間秩序。

適宜發(fā)展課程兼顧了年齡的階段性和個體發(fā)展的差異性，這一課程的組成部分包括師幼互動、環(huán)境和課程，可以直觀地為教師所習(xí)得并應(yīng)用于任何學(xué)前幼兒的照料工作，它們是經(jīng)過完善地研究并頒布的文件性的指南。它不僅包括了物質(zhì)環(huán)境創(chuàng)設(shè)的內(nèi)容，并且具有很強(qiáng)的普及性、實(shí)用性。

適宜發(fā)展課程包括兩方面，一是適宜發(fā)展的做法，另一是經(jīng)常做的不適宜發(fā)展的做法。對象包括嬰兒、學(xué)步兒和學(xué)前兒童。

1、成人與幼兒間的互動

成人與幼兒之間頻繁地相互作用。成人應(yīng)為孩子提供溫暖的、富有影響的、支持性的。然而，成人與嬰兒、學(xué)步兒和學(xué)前兒童之間的互動各具特點(diǎn)。

（1）嬰兒：成人在挪動嬰兒的時候，要不斷地跟它說話。

不應(yīng)當(dāng)為了自己的方便而在抱著孩子的時候一心兩用。

（2）嬰兒：在為孩子穿脫衣服的時候，要讓孩子對著鏡子，并不斷地跟孩子

說話，“現(xiàn)在在做什么，將會做什么”，這樣孩子就在很小的時候就學(xué)會

這些步驟。

不應(yīng)當(dāng)將鏡子用其他物體遮住，匆匆地穿脫衣服，不和孩子交流，表面

地、冷漠地與孩子，完全不與孩子發(fā)生溫暖的互動。

（3）嬰兒：當(dāng)孩子哭或者痛苦的時候，照顧者應(yīng)迅速地作出回應(yīng)，與孩子交

流，溫柔地把孩子抱起來以安撫孩子，“你想要什么呢？會實(shí)現(xiàn)的??”

不應(yīng)當(dāng)因?yàn)楹⒆拥目蘼暫軔廊硕挥枥頃?/p>

（4）學(xué)步兒：教師應(yīng)與學(xué)步兒面對面地交流，盡管孩子的語言很有限，教師

可以通過描述孩子所操作的材料、對孩子學(xué)習(xí)新單詞的行為以積極情感的反饋，滿足孩子在良好表達(dá)之前對語言的需要。

不應(yīng)當(dāng)覺得“我不跟孩子說話”、“我不需要他們的回應(yīng)”，因?yàn)樗?/p>

們太小了，而且我也不會用孩子的語言，我不能讓他們明白我的話。

（5）幼兒：教師應(yīng)在幼兒學(xué)習(xí)某種技能的時候，發(fā)揮支持性作用。教師關(guān)注

著孩子，并且在必要的時候提供支持。教師幫助孩子完成任務(wù)，教師讓

孩子獨(dú)立完成他們力所能及的事情，并且在他們受挫的時候鼓勵他們。

教師應(yīng)該給孩子適當(dāng)?shù)年P(guān)注，如果關(guān)注過多教師可能會包辦，如果給予的關(guān)注太少，孩子會在自己無法完成的任務(wù)產(chǎn)生習(xí)得性無助。

（6）幼兒：教師要尊重幼兒對于人、食物和物體的偏好，可以適當(dāng)?shù)淖屗麄?/p>

選擇自己喜歡的東西，以有利于孩子自我概念的發(fā)展。

但是，有的時候，成人會剝奪孩子自我選擇的機(jī)會，或者在他們正

在玩玩具的時候，把玩具拿走或要求孩子與其他同伴分享玩具。孩子沒

有得到選擇的機(jī)會，孩子的的喜好沒有得到鼓勵，成人希望孩子都做同

樣的事情。

（7）教師不要頻繁的強(qiáng)調(diào)常規(guī)，以免引起孩子的反抗。而應(yīng)該積極引導(dǎo)孩子

自主行為的養(yǎng)成。

教師不應(yīng)該總是對孩子說“不許”，并且當(dāng)孩子犯錯的時候用自己的權(quán)力去懲罰孩子，因?yàn)檫@種懲罰并不能認(rèn)識到自己的錯誤，也不利于

正確行為習(xí)慣的養(yǎng)成。

（8）孩子表現(xiàn)出攻擊性行為時，往往是因?yàn)樗麄內(nèi)狈φ_處理受挫情景的技

巧，如想要某個玩具時，通過爭搶的手段來表達(dá)自己的意愿。此時教師

應(yīng)該用其他的活動來轉(zhuǎn)移孩子的注意力。

教師不應(yīng)該在孩子表現(xiàn)出強(qiáng)烈的攻擊性行為的時候試圖控制或者

懲罰孩子，給他們更大的壓力。

（9）教師要以友好、尊重的方式與孩子交流，經(jīng)常與孩子說話，視平線與孩

子保持一致。

教師與孩子交流時不應(yīng)該高高在上，且大多數(shù)情況下，同時與太多

孩子說話，缺乏個別交流。

（10）教師應(yīng)該問孩子一些開放性的問題，如你有沒有其他的方法？

教師不該總是問孩子一些是非性的問題(只要孩子回答是和非得問

題)，也不該問只有一個正確答案的問題。

（11）教師要鼓勵孩子獨(dú)立性的發(fā)展，教師鼓勵學(xué)前兒童幫忙清理玩具，教師不應(yīng)該替代孩子來完成他們力所能及的事情

二、課程

孩子通過游戲、與成人和同伴的交往進(jìn)行學(xué)習(xí)，隨著孩子年齡的增長，課程逐漸成型。3-5歲的孩子通過各種各樣既定課程與生成課程不斷地學(xué)習(xí)，包括通過游戲發(fā)展的語言、身體、交往行為。嬰兒通過到處移動、與他人的相互作用來發(fā)展感官。他們也學(xué)到了一些重要的技巧，包括自理能力，如穿衣服、吃東西等。孩子的課程是通過感官、與成人的相互交往以及成人對他們的照顧。所有的這些都是課程的來源，課程的難點(diǎn)在于如何從中選擇適合的材料和器具。

（一）針對嬰兒和學(xué)步兒的課程

（1）給孩子準(zhǔn)備的玩具應(yīng)該安全、易于清潔而且足夠大，以防止孩子吞食

玩具，難易適中。

而不應(yīng)該提供尖銳的、不便清潔的或過于簡單或過于復(fù)雜的玩具。

（2）鏡子應(yīng)該放在孩子能看到的地方，如掛在墻上或靠近毯子，以便于他

們自我觀察。

孩子不應(yīng)該被放到無法自我觀察的地方。

（3）生活中，比如在吃飯穿衣等方面，成人應(yīng)該讓孩子嘗試著去做，因?yàn)?/p>

這是他們探索世界并且學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)自己行為的方式。

教師不應(yīng)該強(qiáng)加給孩子常規(guī)，希望所有的孩子在同一時間內(nèi)做同樣的事情。

（4）成人要和孩子一同游戲，幫助他們理解如何恰當(dāng)?shù)嘏c他人交往和做事的程序。

成人不應(yīng)該由于覺得和孩子一起幼兒很傻很無聊而拒絕和孩子

一起游戲。

（5）成人經(jīng)常給孩子讀故事，教師對著一個孩子坐在腿上讀，或者對著2~

3個孩子。教師和孩子一起看書，認(rèn)出書中地點(diǎn)，并且讓孩子積極主動

地參與。

教師不應(yīng)該同時跟很多孩子講故事，并且不給他們參與的機(jī)會。

（6）吃飯時間，成人應(yīng)當(dāng)給孩子自己動手的機(jī)會，讓他們在獲取經(jīng)驗(yàn)中變

得熟練、獨(dú)立。成人應(yīng)給學(xué)步兒穿上套褂和用盤子裝著的食物，提供

簡單的工具，比如勺子、盤子，逐漸讓孩子嘗試使用水杯或瓶子。

成人不應(yīng)當(dāng)剝奪孩子鍛煉自理能力的機(jī)會，并代替孩子做他們能做的事情。孩子覺得很緊張，有些東西要么太難了，或者是他們的衣服扣

子扣得太緊或者太松了。

（二）針對3/4/5歲幼兒的課程

上述的課程對于3/4/5歲的幼兒同樣重要。幼兒園的課程很寶貴。但是不管是嬰兒、學(xué)步兒還是3/4/5歲的幼兒，課程遵循著同樣的要領(lǐng)。經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)提供給3~5歲的孩子以滿足他們的需要并且促進(jìn)所有領(lǐng)域的發(fā)展，包括身體、社會性、情感和智力等方面。每個孩子都應(yīng)當(dāng)被看做是獨(dú)特的個體，擁有者不同的發(fā)展速率和次序。課程應(yīng)當(dāng)顧及到個體的差異性、能力、興趣，并且注重孩子在學(xué)習(xí)中自尊和對學(xué)習(xí)的積極情感的發(fā)展。

（1）空間被劃分為大小相間的區(qū)域，便于個人及小組的活動，包括建造區(qū)、桌面游戲、藝術(shù)區(qū)、表演區(qū)、語言和聆聽區(qū)、？？

房間不應(yīng)當(dāng)井井有條，只能容納很多孩子很多的孩子，并且在同一時

間做同樣的事情。

（2）玩具應(yīng)該向孩子開放并便于取放，這樣孩子可以自主選擇。

玩具不應(yīng)當(dāng)都堆放在一個盒子里，并在孩子夠不到的地方，每次都是教師代替孩子選擇玩具。

（3）成人應(yīng)提供“有準(zhǔn)備的環(huán)境”供孩子在積極的探索中學(xué)習(xí)，并且在此環(huán)

境中與成人、同伴、材料進(jìn)行展開互動。

教師不應(yīng)當(dāng)提供高結(jié)構(gòu)化的教學(xué)并且獨(dú)控課堂。

（4）孩子從教師準(zhǔn)備的環(huán)境中選擇活動和材料，孩子身心都積極地參與其中。

教師不應(yīng)當(dāng)指控所有的活動，告訴孩子在哪里、做什么，并要求孩子安

靜地坐，著只需看和聽。

（5）大多數(shù)時候，孩子在人數(shù)較少的小組中獨(dú)立地“工作”。

孩子不應(yīng)當(dāng)很多時候都在一個很多人的群組中并且受教師的直接指導(dǎo)。

（6）教師應(yīng)提供孩子可以親手操作的活動、材料，這樣孩子可以習(xí)得更多的鮮活的經(jīng)驗(yàn)。

教師不應(yīng)當(dāng)給孩子提供作業(yè)本、小紙片、識圖卡之類的結(jié)構(gòu)化的、抽

象的材料，使它們控制課程。

（7）教師在孩子中間走動，提供個別指導(dǎo)，通過提問題、提出建議，或者為情境增加更復(fù)雜的操作材料、想法，幫助孩子進(jìn)一步與活動、操作材料發(fā)生聯(lián)系。

教師通過對著所有學(xué)生說話、告訴孩子做什么而控制環(huán)境。

（8）教師期望孩子說出不止一個的正確答案，教師承認(rèn)孩子自主地解決問題及探索。

教師不應(yīng)當(dāng)要求學(xué)生回答出唯一的正確答案。教師？？21:

51（9）教師通過運(yùn)用引導(dǎo)的策略來幫助孩子學(xué)會自控。

教師不應(yīng)該花費(fèi)成長的時間來灌輸規(guī)則、懲罰不適當(dāng)?shù)男袨?、?dāng)孩子做錯的時候訓(xùn)斥孩子、讓他保持坐下并安靜，或者類似的情況。

（10）孩子有很多發(fā)展社交技巧的機(jī)會，例如合作、幫助、協(xié)商或者與相關(guān)人討論解決個人問題。

教師不應(yīng)當(dāng)虐待或者訴諸灌輸課堂紀(jì)律。

（11）教師應(yīng)當(dāng)為孩子提供很多嘗試如何進(jìn)行有效的閱讀。孩子基本的技巧在有意義的嘗試中進(jìn)行著。

教師不應(yīng)當(dāng)在孩子發(fā)展的過程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)閱讀和書寫的要求，例如識

別獨(dú)立的字母，或者在印刷線中寫出的準(zhǔn)確答案。

（12）孩子通過探索和與周圍人與實(shí)物的互動中，建立起對自我、他人和周圍世界的概念和理解。

教師不應(yīng)該過分地強(qiáng)調(diào)規(guī)則，通過記憶和計算，例如數(shù)數(shù)、或者在作業(yè)本上畫圈，（13）孩子通過每日戶外活動發(fā)展大肌肉，包括跑、跳和平衡。戶外活動在每日計劃之中，從而孩子可以發(fā)展大肌肉動作技巧，探索戶外環(huán)境，并且充分地、自由地進(jìn)行自我體驗(yàn)。

戶外活動不應(yīng)當(dāng)十分是有限的，因?yàn)樗鼤r刻注視著并且都處在指導(dǎo)之下，總是被動的或者受限制。

（14）孩子每天有充分的時間在戶外探索，例如玩水、沙子或者泥土作畫。不論何種季節(jié)，孩子穿著什么衣服，孩子每天都會有機(jī)會玩水和沙子。

教師不應(yīng)該剝奪孩子玩水、玩沙的機(jī)會，因?yàn)檫@種游戲很亂并且需要特殊照顧，用這種材料會讓孩子弄得很潮濕或者很臟。

（15）孩子應(yīng)當(dāng)每天都有發(fā)展小肌肉技巧的游戲活動，如拼圖和迷宮。

孩子不應(yīng)當(dāng)通過用鉛筆寫字、填色格，或者類似的課業(yè)來發(fā)展手部小肌肉。

（16）孩子應(yīng)當(dāng)每天都有發(fā)展在藝術(shù)和音樂方面的表達(dá)與愛好的機(jī)會。

不應(yīng)當(dāng)只有在時間允許的時候才進(jìn)行藝術(shù)和音樂方面的活動。

（17）孩子的自然好奇感和理解世界的興趣經(jīng)常會促使他們進(jìn)行學(xué)習(xí)活動。孩子不應(yīng)當(dāng)被要求參加所有活動，為了達(dá)到教師的目的，或者為了達(dá)到某個功利的目標(biāo)如達(dá)到某個等級、避免懲罰。

在童年早期的領(lǐng)域里，最適宜的行為時與他人交流重要信息，當(dāng)我們用某個信息的時候，對此有相同理解是很重要的，不管是否是在職業(yè)內(nèi)外與否。促進(jìn)適宜行為在照料孩子過程中的應(yīng)用，同樣很重要，不管是在幼兒中心、家庭照顧，或者個人的照顧處，每個孩子都會從這種養(yǎng)育、照顧、教育、幫助方式中獲益，促進(jìn)信心和自信的建立。

（二）該視頻資料體現(xiàn)了DAP 的兩個特點(diǎn)：

首先，從內(nèi)容方面來說：

從上述視頻內(nèi)容可以看出，“適宜發(fā)展”的定義主要是由兩個向度來決定的： 其一是年齡的適宜，即幼兒的生理、心理、社會性及認(rèn)知的發(fā)展都具有順序性與階段性，幼兒教師需要根據(jù)幼兒的具體發(fā)展階段來設(shè)計學(xué)習(xí)環(huán)境、安排學(xué)習(xí)內(nèi)容與教學(xué)方法； 其二是個別差異的適宜，即每一位幼兒的身心發(fā)展都會受到成長的環(huán)境、人格特質(zhì)、學(xué)習(xí)方式、家庭等因素的影響，從而造成幼兒之間的個別差異。指導(dǎo)方針有四個，其中前兩部分就是視頻中介紹的部分：(1)課程——課程應(yīng)該覆蓋幼兒的所有發(fā)展領(lǐng)域，課程內(nèi)容的選擇要建立在教師對幼兒的觀察與記錄基礎(chǔ)上，教師必須準(zhǔn)備環(huán)境，并通過具體的、與幼兒生活有關(guān)的活動，提供給幼兒與成人、其他幼兒、材料交互作用的機(jī)會。此外，教師必須設(shè)計較寬廣的學(xué)習(xí)范圍，并時刻準(zhǔn)備迎接幼兒所展示的與眾不同的興趣及技能，通過提供多樣的材料，增加活動的復(fù)雜性，并在此過程中不斷地給予幼兒挑戰(zhàn)的機(jī)會。(2)成人與幼兒的互動——教師對幼兒的需要和興趣要快速做出反應(yīng)，當(dāng)幼兒顯示出不適當(dāng)?shù)膲毫r，要提供給他們減壓的機(jī)會和活動，同時，給予言語鼓勵，發(fā)展幼兒的自尊、接納與自控。(3)家庭與課程間的關(guān)系——父母雙方皆有責(zé)任和權(quán)利照顧并教育幼兒，鼓勵家長來園觀察和參與幼兒的活動，保持家園聯(lián)系，教師應(yīng)給予家長分享幼兒成長經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會。(4)幼兒發(fā)展評價——發(fā)展的指標(biāo)是基于常模評定的，并不一定適合特殊情形下的幼兒，因此，在評價時要參考教師和家長的觀察資料，運(yùn)用觀察和評價來辨別有特殊需要的幼兒，并為他們設(shè)計課程。

其次，從陳述方法方面來說：

適宜發(fā)展課程主要使用兩分法來讓幼兒教師判斷適宜與不適宜，因而教師較容易地去區(qū)分何種教育方式較為恰當(dāng)，也可讓幼兒教師在無法決定時，有一個基本的參照。資料中指出，“在修訂版中仍堅持使用二分法，其主要原因是，對照表可以作為幼兒教師的參照工具，提倡正確的教育理念，盡管容易讓人產(chǎn)生誤

解，但可以提供好幾種教育現(xiàn)象的正確觀念，并方便幼兒教師理解概念，鼓勵幼兒教師利用對照表反思、辯論、切磋，并非照單全收”。同時，NAEYC 也對此再度聲明，在參照的過程中，教師做決定時仍需要運(yùn)用專業(yè)的知識來判斷當(dāng)下的實(shí)施是否適宜。也就是說，DAP 的施行有兩個基本的假設(shè)： 一是只要教師把握住了 DAP 所建議遵循的原則，無論教學(xué)內(nèi)容是什么，都應(yīng)該是適宜幼兒發(fā)展的課程； 二是幼兒教師是專業(yè)人員，是具備專業(yè)知識和專業(yè)能力的，他們必須根據(jù)幼兒的實(shí)際情況去安排、決定適宜的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。