第一篇：農(nóng)村醫(yī)療狀況調(diào)查問(wèn)卷

農(nóng)村醫(yī)療狀況調(diào)查問(wèn)卷

請(qǐng)根據(jù)您自己的實(shí)際情況，在每題的答案中選擇一個(gè)打勾。謝謝您的合作！

一.基本情況

1.你的性別：A、男B、女

2.你的年齡：A、10-20B、20-30C、30-40D、40以上

3.你的文化程度：A、初中或小學(xué)B、高中或中專C、?？艱、本科或本科以上

5.你的婚姻狀況：A、未婚B、已婚

二.醫(yī)療衛(wèi)生狀況.1.一年中你本人或者家人去醫(yī)院看病的機(jī)率如何?

A、基本不去B、偶爾C、經(jīng)常

2.你本人或者家人每年花在醫(yī)療上的費(fèi)用大概是多少?

A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上

3.你是否放心醫(yī)生對(duì)你的治療?

A、很放心B、比較放心C、不太放心D、很不放心

4.你覺得你本人或家人的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與家庭收入增長(zhǎng)相比如何：

A、高于收入的增長(zhǎng)B、兩者差不多C、低于收入的增長(zhǎng)

5.你對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)和收費(fèi)滿意嗎?

A、滿意B、較滿意C、一般D、不滿意

6.村里有沒有響應(yīng)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳?

A、經(jīng)常有 B、有，只是在投保時(shí)做過(guò)宣傳 C、沒有

7.你對(duì)新型的合作醫(yī)療了解嗎?

A、完全不知道 B、知道一點(diǎn) C、了解

8.你覺得合作醫(yī)療的報(bào)效制度怎么樣?

A、太麻煩 B、有點(diǎn)復(fù)雜 C、很簡(jiǎn)單、D、不知道

9.你覺得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不足表現(xiàn)在哪些地方?（多選題）

A、條件差 B、設(shè)備差 C、醫(yī)療水平低 D、缺醫(yī)少藥、E、不清楚

10.關(guān)于醫(yī)療改革,你認(rèn)為最需要解決的問(wèn)題是什么?(多選題)

A藥價(jià)虛高 B醫(yī)療服務(wù)費(fèi)上漲 C擴(kuò)大醫(yī)保用藥范圍 D建立重大疾病預(yù)防體系 E提高醫(yī)療服務(wù)治療

謝謝您的合作！祝您身體健康，工作順利！

第二篇：關(guān)于醫(yī)療狀況的調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的岐山縣居民：

您好！

我們是西安財(cái)經(jīng)學(xué)院12級(jí)的學(xué)生，為了較為全面地了解岐山縣的醫(yī)療狀況以及當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)醫(yī)療狀況的滿意度，邀請(qǐng)您參與完成我們的問(wèn)卷，希望得到您的支持與幫助！

本次調(diào)查嚴(yán)格按照《統(tǒng)計(jì)法》的要求進(jìn)行，不用填寫姓名，所有回答只用于統(tǒng)計(jì)分析。您只需根據(jù)自己的個(gè)人實(shí)際情況，在每個(gè)問(wèn)題所給出的備選答案中選出最貼切自己的答案。

西安財(cái)經(jīng)學(xué)院

2014年1月12日

1.您的性別

A．男B.女

2.您的年齡

A．18-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55以上

3． 您去醫(yī)院就診時(shí)掛號(hào)費(fèi)用通常為多少

A．5元以下 B.5-10元C.10-15元D.15-25元E.25元以上

4.您認(rèn)為這個(gè)價(jià)格

A．過(guò)高、不能接受B.過(guò)高、但能接受C.適中 D.較低

5.一次大約會(huì)花費(fèi)多少開銷？(一般常見病)

A.100元以下B.100—300元C.300-500元D.700元以上

6.您認(rèn)為這個(gè)價(jià)格

A．過(guò)高、不能接受B.過(guò)高、但能接受C.適中 D.較低

7.您或者您的家人去醫(yī)院就診時(shí)通常排隊(duì)等候的時(shí)間

A.30分鐘以內(nèi)B.30分鐘到一個(gè)小時(shí)C.一小時(shí)到兩小時(shí) D.兩小時(shí)以上

8.您認(rèn)為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件如何？（多選）

A.就診環(huán)境優(yōu)美B.就診環(huán)境干凈、整潔 C.就診環(huán)境簡(jiǎn)陋

D．醫(yī)療設(shè)備高檔先進(jìn)E.醫(yī)療設(shè)備齊全F.醫(yī)療設(shè)備不能滿足患者需求 G．醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度令人滿意H.醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不能讓人滿意

9.您是否曾經(jīng)就診時(shí)與醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)

A.是B.否

10.您認(rèn)為如果患者與醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)的原因（多選）

A.對(duì)檢查項(xiàng)目的不滿B.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度不滿 C.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不滿 D.對(duì)開出的藥品有意見E.治療時(shí)間F.其他________________________

再次感謝您對(duì)我們調(diào)研活動(dòng)的支持，我們承諾本調(diào)查問(wèn)卷僅用于本次調(diào)研絕不會(huì)外泄！

調(diào)研小組全體成員祝您新年快樂(lè)，身體健康，萬(wàn)事如意！

第三篇：農(nóng)村風(fēng)俗習(xí)慣狀況調(diào)查問(wèn)卷.doc

農(nóng)村風(fēng)俗習(xí)慣狀況調(diào)查問(wèn)卷

1)你的性別：

A男B 女

2)你的年齡：

A 18以下B19~30歲C31~50歲D51~60E60以上

3)你在農(nóng)村居住時(shí)間：

A 0~1年B1~3年C3~5年D5以上

4)你對(duì)農(nóng)村的風(fēng)俗了解程度：

A非常了解B 基本了解C不太了解D不了解

5)你了解農(nóng)村風(fēng)俗的途徑：（可多選）

A電視B書籍C互聯(lián)網(wǎng)D 長(zhǎng)輩述說(shuō)E 其他

6)你所在的農(nóng)村有沒有獨(dú)特的節(jié)日：

A沒有B有（如果有請(qǐng)注明名稱和慶祝方式）--------

7)你所在的農(nóng)村有沒有獨(dú)特的慶祝傳統(tǒng)節(jié)日的方式:

A沒有B有（如果有請(qǐng)注明名稱和慶祝方式）--------

8)你所在農(nóng)村慶祝春節(jié)的方式有：

A吃團(tuán)圓飯B 掃墓C看聯(lián)歡晚會(huì)D其他（如有請(qǐng)注明）----

9)你所在農(nóng)村慶祝端午節(jié)的方式有：

A吃粽子B 喝雄黃酒C劃龍舟D掛草藥E其他（如有請(qǐng)注明）----

10)你認(rèn)為農(nóng)村的風(fēng)俗習(xí)慣有沒有必要繼承和發(fā)展 A有必要B沒必要C 無(wú)所謂

11)你對(duì)農(nóng)村的風(fēng)俗習(xí)慣繼承和發(fā)展的建議：（簡(jiǎn)答題）答:無(wú)

第四篇：農(nóng)村環(huán)境質(zhì)量狀況調(diào)查問(wèn)卷

農(nóng)村環(huán)境質(zhì)量狀況調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查人:

調(diào)查時(shí)間：

調(diào)查地點(diǎn)（省—縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村鎮(zhèn)）：

該村鎮(zhèn)的常住人口：

被調(diào)查人基本信息：

（1）性別：（2）年齡：（3）職業(yè)：（4）文化程度：

（5）在調(diào)查地居住時(shí)間：

說(shuō)明：本調(diào)查問(wèn)卷共設(shè)置25道題目，內(nèi)容涉及環(huán)境質(zhì)量總體狀況、飲用水、空氣、生態(tài)環(huán)境、噪聲、生活污水、生活垃圾、工業(yè)污染、環(huán)境與健康以及環(huán)境管理等內(nèi)容，旨在了解農(nóng)村地區(qū)環(huán)境質(zhì)量現(xiàn)狀以及農(nóng)村居民的環(huán)境保護(hù)意識(shí)。

1.您對(duì)您居住地的環(huán)境質(zhì)量總體狀況滿意嗎？

A 滿意B 一般C 不滿意

(如果第1題選A，第2題可不作答)

2.您認(rèn)為您居住地的環(huán)境質(zhì)量在以下哪個(gè)方面存在問(wèn)題？（可多選）

A 水源不夠潔凈B 空氣不夠清新C 周圍存在黑臭水體D 垃圾隨處可見E 其他

3.您認(rèn)為您居住地的環(huán)境質(zhì)量狀況近年來(lái)的變化趨勢(shì)如何?

A 有明顯改善B 有明顯惡化C 沒變化

（如果第3題選A，第4題可不作答）

4.您認(rèn)為導(dǎo)致您居住地環(huán)境質(zhì)量狀況發(fā)生變化的主要原因是什么？（可多選）

A 公眾環(huán)保意識(shí)B 環(huán)境管理C 工業(yè)污染治理D 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展E 其他

5.您家的生活飲用水如何獲得？

A 自家壓井B 通過(guò)管網(wǎng)輸送C 其他

6.您家的生活飲用水水質(zhì)存在哪些問(wèn)題？（可多選）

A 沒有問(wèn)題B 有異味C 渾濁度高D 有微生物E硬度大（易結(jié)垢）F 口感

差

G 其他（如果第6題選A，第7題可不作答）

7.您認(rèn)為造成您家生活飲用水水質(zhì)不理想的主要原因是什么？

A 區(qū)域自身水質(zhì)差B 環(huán)境污染C 缺乏凈化措施或凈化不夠D 其他

8.您居住地周圍的地表水體（河流、湖泊、水庫(kù)或池塘）的水質(zhì)狀況如何？

A 很好B 一般C 較差（如果第8題選A，第9題可不作答）

9.您居住地周圍地表水體水質(zhì)存在的問(wèn)題是什么？（可多選）

A 黑臭B 水生生物減少C 水生植物大量生長(zhǎng)D 其他10.您認(rèn)為造成您居住地周圍地表水體水質(zhì)不理想的主要原因是什么？

A 工業(yè)排污B 生活污水排入C 周圍農(nóng)田土壤隨雨水排入D 水體自身水量減少E 其他

11.您認(rèn)為您居住地的空氣質(zhì)量如何？

A 好B 一般C 較差

（如果第11題選A，第12題可不作答）

12.您認(rèn)為您居住地的空氣質(zhì)量存在哪些問(wèn)題？（可多選）

A 有異味B 粉塵大C 灰霾天氣多D其他13.您認(rèn)為造成您居住地的空氣質(zhì)量不理想的主要原因是什么？

A 全球空氣質(zhì)量變差B 當(dāng)?shù)毓I(yè)污染造成C 生態(tài)環(huán)境被破壞D 其他14.您在您的居住地會(huì)受到噪聲的干擾嗎？

A 沒有B 經(jīng)常C 偶爾

（如果第14題選A，第15題可不作答）

15.您認(rèn)為對(duì)您日常生活產(chǎn)生影響的噪聲主要來(lái)自于哪里？（可多選）

A 工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)B 建筑施工C道路交通D娛樂(lè)活動(dòng)E其他

16.您居住地周圍的生態(tài)環(huán)境如何？

A 很好B 一般C 遭到破壞（如果第16題選A，第17題可不作答）

17.您認(rèn)為您居住地周圍的生態(tài)環(huán)境存在哪些問(wèn)題？（可多選）

A 樹木被砍伐B 農(nóng)田被占用C 原有的動(dòng)植物消失D 其他

18.您家產(chǎn)生的生活污水（洗菜水、洗衣服水或沖廁水）排向哪里？

A 直接排入附近的溝渠B 排入管網(wǎng)后未經(jīng)處理統(tǒng)一排入溝渠C排入管網(wǎng)統(tǒng)一處理后排放D 其他

19.您家產(chǎn)生的生活垃圾如何處理？

A 直接倒在路邊或其他空地B 直接傾倒后填埋C 倒在垃圾箱內(nèi)，有人統(tǒng)一收運(yùn)D 其他20.您所居住的村鎮(zhèn)是否存在污染較大（水污染、大氣污染、噪聲污染等）的工業(yè)企業(yè)？

A 沒有B 有

21.當(dāng)工業(yè)企業(yè)在為您帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，對(duì)環(huán)境造成了嚴(yán)重破壞，您會(huì)支持下列哪種做法？

A 關(guān)閉工業(yè)企業(yè)B 保留工業(yè)企業(yè)，但其污染物需達(dá)標(biāo)排放C 保留工業(yè)企業(yè)，犧牲環(huán)境 D 其他22.您認(rèn)為環(huán)境污染會(huì)使人體健康受到損害嗎？

A 會(huì)B 不會(huì)C 不知道

23.當(dāng)您的居住地出現(xiàn)環(huán)境問(wèn)題，并使您的生活受到影響，您會(huì)采取下列哪種措施?

A 無(wú)可奈何，聽之任之B 向居住地的村鎮(zhèn)干部反映C 撥打環(huán)保投訴電話D 其他

24.您對(duì)您居住地的環(huán)境管理政策和力度滿意嗎？

A 滿意B 一般C 不滿意

25.您認(rèn)為您居住地的環(huán)境管理在哪些方面還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)？（可多選）

A 定期發(fā)布當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境質(zhì)量信息B 加強(qiáng)對(duì)生活污水和垃圾的處理C 加大環(huán)境污染的處罰力度D 加強(qiáng)對(duì)重污染工業(yè)的管理E 建立暢通的溝通渠道以反映和解決環(huán)境問(wèn)題F 其他

第五篇：農(nóng)村居民消費(fèi)狀況調(diào)查問(wèn)卷

農(nóng)村居民消費(fèi)狀況調(diào)查問(wèn)卷

1.您家庭年收入多少？（）

A.5000以下B.5000~10000C.10000~15000D.15000以上

2.您家庭收入的主要來(lái)自于？（）

A.經(jīng)商B.外出打工C.農(nóng)業(yè)生產(chǎn)D.其他

3.您近三年的家庭收入趨勢(shì)如何？（）

A.持續(xù)上升B.持續(xù)下降C.基本持平D.波動(dòng)大，不穩(wěn)定

4.您家的今年的收入主要用于？（可多選）()

A.新建住房B.維修改善住房C.醫(yī)療教育D.農(nóng)業(yè)生產(chǎn) E.解決溫飽F.購(gòu)買家電G.其他

5.近三年來(lái)，您感覺家庭支出在哪些方面增長(zhǎng)較快？（可多選）（）

A.農(nóng)業(yè)生產(chǎn)投資B.醫(yī)療教育支出C.住房新建改建D.購(gòu)買家電E.其他

6.您月均儲(chǔ)蓄占月均收入的多少？（）

A.80%以上B.60%~80%C.30%~60%D.30%以下

7.目前提高家庭收入的最大的困難在于？（）

A.打工收入不穩(wěn)定B.農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格低C.缺乏投資資金D.就業(yè)渠道少 E.其他

8.“新農(nóng)合”醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)您的家庭消費(fèi)有何影響？（）

A.非常大，醫(yī)療支出減少，敢于消費(fèi)

B.比較大，醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，消費(fèi)增加

C.一般，對(duì)醫(yī)療支出和消費(fèi)沒什么影響

D.其他

9.目前，對(duì)您消費(fèi)行為影響的有？（可多選）（）

A.價(jià)格過(guò)高B.收入增長(zhǎng)緩慢C.產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)保障D.其他

10.為促進(jìn)農(nóng)村居民消費(fèi)，您認(rèn)為政府應(yīng)采取哪些措施？（可多選）（）

A.增加補(bǔ)貼力度B.擴(kuò)大居民收入C.控制物價(jià)水平D.增加對(duì)農(nóng)村的投資E.保障產(chǎn)品質(zhì)量F.其他