第一篇：生活用水質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

關(guān)于居民生活用水水質(zhì)情況的調(diào)查 你好！這是一份有關(guān)居民日常用水水質(zhì)情況的調(diào)查問(wèn)卷。耽誤您幾分鐘的填寫(xiě)，將是對(duì)我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)碼？

2.您對(duì)現(xiàn)在的飲用水水質(zhì)問(wèn)題是否有過(guò)嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質(zhì)？

4.您認(rèn)為生活飲用水質(zhì)量和身體健康的關(guān)系式？A.密切;B.有關(guān)系；

C.沒(méi)關(guān)系

5.您是否愿意使用簡(jiǎn)單的檢測(cè)方式來(lái)對(duì)家庭用水進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)？

6.對(duì)于水質(zhì)污染物監(jiān)測(cè)的方法您更趨向于選擇？A.物理化學(xué)法；B.生物學(xué)方法（清潔，可反映毒理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）

7.關(guān)于改善目前的居民生活用水的水質(zhì)問(wèn)題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強(qiáng)自來(lái)水廠進(jìn)出水質(zhì)監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)；B.使用家庭凈水設(shè)備；C.購(gòu)買(mǎi)桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實(shí)施生活用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)，你愿意參與嗎？

9.您覺(jué)得您現(xiàn)在所用水的水質(zhì)應(yīng)該多久監(jiān)測(cè)一次？

10.您認(rèn)為政府應(yīng)該加大水質(zhì)監(jiān)測(cè)的投入和關(guān)注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業(yè)？

14.填寫(xiě)日期：

要買(mǎi)生活用水處理設(shè)備嗎？長(zhǎng)春市暢泉科技有限公司專(zhuān)門(mén)賣(mài)生活用水處理設(shè)備！他家挺好的。品質(zhì)是關(guān)鍵！我現(xiàn)在教你幾招：

首先要了解以下幾點(diǎn)：

1、有無(wú)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件，2、有無(wú)國(guó)家級(jí)的檢測(cè)報(bào)告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術(shù)和生產(chǎn)線

第二篇：用水調(diào)查問(wèn)卷

本問(wèn)卷是匿名填寫(xiě)，請(qǐng)?jiān)谧罘夏拇鸢干厦娈?huà)√。希望您能了解到水資源的緊缺，節(jié)約用

水。謝謝！

1您的年齡是A35歲以下B36到59歲C60歲以上

2您的文化程度是Ａ初中Ｂ高中或中專(zhuān)Ｃ大專(zhuān)或本科Ｄ碩士及以上

3您家里總?cè)丝赺_____人；常住人口_____人，在以上常住人口中，通常情況下，一日三餐

都在家里吃的有______人，其中：６歲以下_____人，學(xué)生_____人，上班_____人，60歲以

上老人____人。

4您家里所有成員總的月收入是

Ａ低于2000元Ｂ2000-5000元Ｃ5000-8000元Ｄ8000-10000E10000以上

5您家在本地區(qū)居住了多久：Ａ5年以下Ｂ5－10年Ｃ10－20年Ｄ20年以上

6您家通常的洗澡方式是：A淋浴B盆浴C都有

7您及家人在家里的洗澡習(xí)慣是：冬天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____

人次/周。夏天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____人次/周。

8您家里手洗衣服的百分比＿＿＿%，機(jī)洗衣服的百分比＿＿＿%。

9您家的洗衣機(jī)類(lèi)型：Ａ滾筒_____公斤Ｂ渦輪全自動(dòng)_____公斤Ｃ渦輪半自動(dòng)_____公

斤

10您家的便器類(lèi)型：A座式，水箱_____升B蹲式，水箱_____升

11關(guān)于您家中的節(jié)水措施

（1）您家采取節(jié)水措施了嗎？Ａ沒(méi)有采?。虏扇∫稽c(diǎn)Ｃ盡可能多地采取

（2）您家采取了哪些節(jié)水措施？(可多選)

A節(jié)水龍頭B節(jié)水馬桶C水箱里放可樂(lè)瓶或者磚塊Ｄ洗衣水、洗菜水回用

12您知道現(xiàn)在水價(jià)是____________元/噸(不知道則無(wú)需填寫(xiě))；您家每月平均用多少水

_______噸。

13您對(duì)于生活節(jié)水的態(tài)度是：Ａ沒(méi)想過(guò)Ｂ比較支持Ｃ非常支持

14您出于什么考慮節(jié)水？Ａ形成愛(ài)惜水的習(xí)慣Ｂ保護(hù)環(huán)境Ｃ節(jié)省水費(fèi)

15您覺(jué)得現(xiàn)在的水價(jià)對(duì)于您日常的生活用水有影響嗎？

Ａ有很大影響Ｂ有一點(diǎn)Ｃ沒(méi)有影響

16您認(rèn)為在家庭生活上實(shí)施節(jié)水措施是否影響生活?可以接受嗎?

A有較大影響,不能接受B有一定影響,可以接受C沒(méi)有影響D不清楚

17您認(rèn)為本地可利用的水資源情況是：Ａ嚴(yán)重缺水Ｂ有時(shí)缺水Ｃ不缺水

18您所居住地方有無(wú)出現(xiàn)過(guò)缺水的情況？Ａ有Ｂ沒(méi)有Ｃ不清楚

19您認(rèn)為水價(jià)上漲對(duì)節(jié)約用水有作用嗎？A非常有用B有用C幾乎沒(méi)

有D沒(méi)有

20如果將來(lái)出現(xiàn)水緊張情況，需要對(duì)居民用水進(jìn)行一定限制，您認(rèn)為哪一種方式較好：

A提高水價(jià)B統(tǒng)一限量使用C其他方式：_______________

21您認(rèn)為哪些方法能有效提高社會(huì)節(jié)水意識(shí)？(可多選)

A加強(qiáng)節(jié)水的宣傳教育B以法治水并建立全國(guó)性或地區(qū)性水管理機(jī)構(gòu)C限制用水量D對(duì)浪費(fèi)水資源個(gè)人單位進(jìn)行處罰Ｅ 立法的形式Ｆ其他_____________

第三篇：老年人生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

60歲以上人口生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，河北省的人口結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老齡化時(shí)代。老年人是社會(huì)的寶貴財(cái)富，關(guān)心、關(guān)愛(ài)老年人，了解老齡人口的生活質(zhì)量狀況，能夠促進(jìn)社會(huì)健全養(yǎng)老保障和服務(wù)體系、切實(shí)提高老年人的生活質(zhì)量?；谏鲜瞿康?，請(qǐng)?jiān)谡{(diào)查時(shí)點(diǎn)年滿60周歲的老年人如實(shí)填寫(xiě)以下信息，此調(diào)查不會(huì)用做商業(yè)用途，個(gè)人信息不會(huì)被泄露。

性別：出生年月：戶(hù)口性質(zhì)：□城鎮(zhèn) □農(nóng)村 所在地區(qū)：市填表時(shí)間：年月日 問(wèn)卷內(nèi)容：

1、您維持生活的最主要收入（在各項(xiàng)收入中所占比重最大）來(lái)源是（）。

A.勞動(dòng)收入B.離退休金養(yǎng)老金C.最低生活保障金

D.財(cái)產(chǎn)性收入E.家庭其他成員供養(yǎng)H.商業(yè)保險(xiǎn)

2、請(qǐng)問(wèn)您今年的月均工資（退休金）收入能達(dá)到多少（）。

A.無(wú)B.1000元以?xún)?nèi)C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均總收入（包括子女供養(yǎng)、政府補(bǔ)貼、財(cái)產(chǎn)收入、養(yǎng)老金收入等）能達(dá)到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消費(fèi)支出能達(dá)到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面積有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您對(duì)住房條件的滿意程度（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您對(duì)您家周?chē)幼…h(huán)境的評(píng)價(jià)（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

8、您平時(shí)除了日常作息外通常進(jìn)行的活動(dòng)是（）。

A.休閑娛樂(lè)B.帶孩子C.學(xué)知識(shí)D.繼續(xù)工作

E.做義工F.看病G.參觀考察H.其他

9、您的休閑娛樂(lè)活動(dòng)通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戲B.打牌、麻將或下棋C.宗教活動(dòng)

D.看電視或看演出E.讀書(shū)、寫(xiě)作或畫(huà)畫(huà)F.旅游G.聊天1

H.無(wú)休閑娛樂(lè)活動(dòng)

10、您的休閑娛樂(lè)場(chǎng)所通常是（）。

A.公園B.小區(qū)C.街邊D.老年活動(dòng)室

E.家里F.老年大學(xué)G.其他

11、日常生活中您會(huì)覺(jué)得孤獨(dú)空虛嗎？（）。

A.每天都孤獨(dú)空虛B.經(jīng)常孤獨(dú)空虛C.偶爾孤獨(dú)空虛

D.從來(lái)都不孤獨(dú)空虛

12、如果日常生活中您有孤獨(dú)空虛的感覺(jué)，其程度為（）。

A.非常孤獨(dú)空虛B.比較孤獨(dú)空虛C.一般孤獨(dú)空虛

13、您是否患有以下一種或多種慢性疾?。ǎ?/p>

A.心腦血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌癥E.高血壓F.高血脂G.動(dòng)脈硬化H.各種肝病I.腎病J.無(wú)慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的處理方式是（）。

A.自己配藥B.去私人診所C.去醫(yī)院看病D.不理會(huì)、忍著

15、您體檢的狀況（）。

A.一年體檢一次B.若干年體檢一次C.從來(lái)不體檢

16、您愿意參加體檢嗎（）。

A.無(wú)條件愿意B.自己不掏錢(qián)才愿意C.不愿意D.其他

17、您對(duì)自己看病方便程度的評(píng)價(jià)（）。

A.非常方便B.比較方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的醫(yī)藥費(fèi)來(lái)源主要是（）。

A.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)B.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)B.依靠自己儲(chǔ)蓄

C.依靠子女D.依靠親屬E.其他

19、您對(duì)目前生活水平的自我評(píng)價(jià)（）。

A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難

20、您對(duì)目前幸福感的自我評(píng)價(jià)（）。

A.非常幸福B.比較幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您實(shí)際生活中的養(yǎng)老模式是（）。

A.與子女共同生活養(yǎng)老B.一人獨(dú)居C.一人獨(dú)居，子女輔助養(yǎng)老

D.與老伴兒居住養(yǎng)老E.與老伴兒居住，子女輔助養(yǎng)老F.養(yǎng)老院G.其他

22、您理想中的養(yǎng)老模式是（）。

A.與子女共同生活養(yǎng)老B.一人獨(dú)居C.一人獨(dú)居，子女輔助養(yǎng)老

D.與老伴兒居住養(yǎng)老E.與老伴兒居住，子女輔助養(yǎng)老

F.養(yǎng)老院G.其他

第四篇：311生活用水習(xí)慣的調(diào)查問(wèn)卷

第28屆全國(guó)青少年科技創(chuàng)新大賽

生活用水習(xí)慣的調(diào)查問(wèn)卷

1、平時(shí)在家的生活中對(duì)節(jié)約用水的認(rèn)識(shí)是怎樣的？（）

A.一定要節(jié)約用水B.不會(huì)刻意去節(jié)約C.無(wú)所謂

2.您在洗手(或洗澡)擦香皂(或沐浴露)的時(shí)候，有沒(méi)有關(guān)掉水龍頭？（）

A.會(huì)關(guān)掉水龍頭B.有時(shí)候會(huì)關(guān)掉水龍頭C.有時(shí)候會(huì)關(guān)掉

3.家庭停水時(shí)是否會(huì)關(guān)掉水龍頭？（）

A.會(huì)馬上關(guān)掉水龍頭B.有時(shí)會(huì)關(guān)掉水龍頭C.不會(huì)關(guān)掉水

4.您家是否能夠進(jìn)行“一水多用”()A.隨時(shí)進(jìn)行“一水多用”B.很少進(jìn)行“一水多用”C.不會(huì)進(jìn)行一水多用

5、你在洗漱時(shí)是否開(kāi)著水龍頭?（）

A.始終關(guān)閉水龍頭 B.偶爾打開(kāi)水龍頭C.不一定D.一直開(kāi)著

6、你的洗衣水會(huì)循環(huán)利用嗎?（）A有時(shí)會(huì)B很想，但是感覺(jué)太麻煩C一般情況下不會(huì)D從不會(huì)

7、您在日常生活中會(huì)有意識(shí)節(jié)約用水嗎?（）

A.會(huì)B.有時(shí)會(huì)C.不會(huì)

8、在公共場(chǎng)合，你看到是龍頭大開(kāi)，你會(huì)：（）

A 馬上關(guān)掉，節(jié)約水資源B大多會(huì)上前關(guān)掉水龍頭

C 有時(shí)會(huì)主動(dòng)關(guān)掉，但是不多，很猶豫D 不以為意，不予理睬

9、您在離開(kāi)無(wú)人的宿舍時(shí)會(huì)隨手關(guān)燈嗎?（）

A.會(huì)B.有時(shí)會(huì)C.沒(méi)注意過(guò)D.不會(huì)

10、如果發(fā)現(xiàn)自己浪費(fèi)了水、電、紙、糧食等您會(huì)感到愧疚嗎?（）

A.非常愧疚B.會(huì)C.不會(huì)

11、社會(huì)各界對(duì)我國(guó)西南地區(qū)大旱的廣泛關(guān)注是否提醒了你去節(jié)約用水（A.是，比以前注意多了 B.多少有點(diǎn) C.沒(méi)有，還跟以前一樣

12、你們?nèi)绾翁幚砩钗鬯ǎ?/p>

A.直接倒在水溝B.有時(shí)做處理在倒掉C.經(jīng)常是處理了在倒掉

13、你有什么節(jié)約用水的方法嗎？

14、對(duì)生活污水的處理你有哪些建議？）

第五篇：食堂質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

食堂質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)們：

大家好！大學(xué)食堂是同學(xué)們生活中重要的一部分，為了更好的了解同學(xué)們對(duì)食堂質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特做此調(diào)查報(bào)告，希望能得到你的寶貴意見(jiàn)。我一定會(huì)把你的意見(jiàn)反饋給食堂工作人員，希望對(duì)同學(xué)們提出的不足之處，食堂能早日改善！最后謝謝您的合作！

1、食堂是否經(jīng)常吃到不新鮮或者變質(zhì)的食物？（）

A經(jīng)常B偶爾C幾乎沒(méi)有D沒(méi)有

2、在食堂的食物中你是否吃到過(guò)雜志？（）

A經(jīng)常吃到B吃到過(guò)，但次數(shù)不多C從來(lái)沒(méi)有

3、食堂的菜價(jià)是否公開(kāi)？（）

A是B不是C不清楚

4、你覺(jué)得食堂公開(kāi)菜價(jià)是否有用？（）

A非常有用B比較有用C基本沒(méi)用D完全沒(méi)有用

7、你對(duì)食堂飯菜是否滿意？（）

A很滿意B滿意C一般D不太滿意E很不滿意

8、你認(rèn)為食堂飯菜主要存在下列哪些問(wèn)題？（可多選）（）

A口味不合適B菜式品種不夠豐富C飯菜冷熱程度不適合D飯菜不夠衛(wèi)生E飯菜量過(guò)多或過(guò)少F價(jià)格偏高G食品不新鮮H食堂飯菜不夠營(yíng)養(yǎng) I半生不熟

若你的選項(xiàng)中有F請(qǐng)繼續(xù)回答10～11的問(wèn)題，沒(méi)選則可跳過(guò)

9、你平均一天（指三餐均在食堂解決）在食堂的消費(fèi)為多少？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

10、你認(rèn)為平均每天在學(xué)校食堂花銷(xiāo)多少比較合理？（）

A7元以下B7～9元C9～10元D10元以上

11、你對(duì)食堂的就餐環(huán)境是否滿意？（）

A很滿意B滿意C一般D不太滿意E很不滿意

12、你認(rèn)為食堂的就餐環(huán)境主要存在下列哪些問(wèn)題？（可多選）（）

A食堂內(nèi)溫度過(guò)冷或過(guò)熱B亂丟亂拋現(xiàn)象嚴(yán)重C過(guò)于擁擠D工作人員不能及時(shí)打掃桌面或地面衛(wèi)生E過(guò)于喧鬧，影響正常就餐F空氣混濁

21、你希望食堂做些什么改進(jìn)？