第一篇：生活質(zhì)量問(wèn)卷sf-36[范文]

生活質(zhì)量問(wèn)卷

病人代碼：____________日期：________________

第一部分：生活質(zhì)量問(wèn)卷（KDQOL SFTM）

1.你認(rèn)為你的健康狀況總的來(lái)說(shuō)：

極好 …………………………………………………………………1很好 …………………………………………………………………2好…………………………………………………………………3一般 …………………………………………………………………4差…………………………………………………………………52.你認(rèn)為你的健康情況與1年前相比：

比1年前好多了………………………………………………………1比1年前好一些………………………………………………………2跟1年前差不多………………………………………………………3比1年前差多了………………………………………………………4以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動(dòng)的。你的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)，如果是，有多嚴(yán)重？（每一行選一個(gè)數(shù)字）

是的 很受限制

是的有一點(diǎn)受限制

2不

根本沒(méi)限制

33.強(qiáng)體力活動(dòng)，如，跑步，抬1 重物，參加緊張的運(yùn)動(dòng)會(huì) 4.中強(qiáng)度體力活動(dòng)，如，搬桌1 子，打保齡球，或大高爾夫球 5.搬雜物 6.爬幾層樓 7.爬一層樓梯 8.彎腰，屈膝 9.行走2里路以上 10.行走幾個(gè)街區(qū) 11.行走1個(gè)街區(qū) 12.自己洗澡或穿衣1 1 1 1 1 1 32 2 2 2 2 2 23 3 3 3 3 3 3

在過(guò)去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日常活動(dòng)中，有以下問(wèn)題？（每行選1個(gè)數(shù)字）

是否 13.減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間12 14.較你所需要的完成得少12 15.工作或其他活動(dòng)的種類受限12 16.工作或其他活動(dòng)有困難（例如，須額外努力）12

在過(guò)去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉?wèn)題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日?；顒?dòng)中有以下問(wèn)題？（每行選1個(gè)數(shù)字）

17.減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間12 18.較你所希望的完成得少12 19.工作或其他活動(dòng)不如平常1

220.在過(guò)去的30天里，你的健康情況或情感問(wèn)題對(duì)你與家人、朋友、鄰居、團(tuán)體的正常社交，影響程度（請(qǐng)選擇一項(xiàng)）

根本沒(méi)有 ………………………………………………………………1輕度………………………………………………………………2中度………………………………………………………………3較嚴(yán)重………………………………………………………………4極嚴(yán)重………………………………………………………………

521.在過(guò)去的30天里，是否感到身體疼痛？（請(qǐng)選擇一項(xiàng)）

無(wú)……………………………………………………………………1很輕 ……………………………………………………………………

2輕度 ……………………………………………………………………3 中度 ……………………………………………………………………4嚴(yán)重 ……………………………………………………………………5 很嚴(yán)重 …………………………………………………………………6

22.在過(guò)去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重？（包括家務(wù)及家庭以外的工作）

根本沒(méi)有………………………………………………………………1有一點(diǎn)………………………………………………………………2中度………………………………………………………………3 較嚴(yán)重………………………………………………………………4極嚴(yán)重………………………………………………………………5

以下問(wèn)題是有關(guān)在過(guò)去30天里，你的感覺(jué)及與周圍關(guān)系如何，對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選一個(gè)最接近你自己感覺(jué)的答案。

在過(guò)去的30天里，你覺(jué)得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個(gè)數(shù)字）

23.你覺(jué)得勁頭十足嗎？ 24.你曾非常緊張嗎？ 25.你覺(jué)得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？ 26.你感覺(jué)安靜平和嗎？ 27.你覺(jué)得自己充滿活力嗎？ 28.你覺(jué)得憂傷、沮喪嗎? 29.你覺(jué)得精疲力竭嗎？ 30.你是個(gè)快樂(lè)的人嗎？ 31.你覺(jué)得累嗎？

32.在過(guò)去的30天里，你的社會(huì)活動(dòng)（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選1個(gè)數(shù)字）

所有時(shí)間………………………………………………………………1 大多數(shù)時(shí)候 ………………………………………………………………2 有些時(shí)候………………………………………………………………3 偶而………………………………………………………………4 從無(wú)………………………………………………………………5以下情況對(duì)于你是否正確？（每題選1個(gè)數(shù)字）

33.我似乎比其他人稍易得病 34.我和我認(rèn)識(shí)的人一樣健康 35.我估計(jì)我的健康情況將更差

36.我的健康很好

非常正確1 1

比較正確2 2

不知道 3 3 3

錯(cuò)誤 非常錯(cuò)誤 4 4 45 51 1 1 1 12 2 2 2 23 3 3 3 34 4 4 4 45 5 5 5 56 6 6 6 6

所有 時(shí)間 1 1 1

大多數(shù) 時(shí)間 2 2 2

比較多 時(shí)間 3 3 3

一些 很少 時(shí)間 時(shí)間 4 4 45 5

沒(méi)有6 6 6

第二篇：老年人生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

60歲以上人口生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，河北省的人口結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老齡化時(shí)代。老年人是社會(huì)的寶貴財(cái)富，關(guān)心、關(guān)愛(ài)老年人，了解老齡人口的生活質(zhì)量狀況，能夠促進(jìn)社會(huì)健全養(yǎng)老保障和服務(wù)體系、切實(shí)提高老年人的生活質(zhì)量?；谏鲜瞿康?，請(qǐng)?jiān)谡{(diào)查時(shí)點(diǎn)年滿60周歲的老年人如實(shí)填寫以下信息，此調(diào)查不會(huì)用做商業(yè)用途，個(gè)人信息不會(huì)被泄露。

性別：出生年月：戶口性質(zhì)：□城鎮(zhèn) □農(nóng)村 所在地區(qū)：市填表時(shí)間：年月日 問(wèn)卷內(nèi)容：

1、您維持生活的最主要收入（在各項(xiàng)收入中所占比重最大）來(lái)源是（）。

A.勞動(dòng)收入B.離退休金養(yǎng)老金C.最低生活保障金

D.財(cái)產(chǎn)性收入E.家庭其他成員供養(yǎng)H.商業(yè)保險(xiǎn)

2、請(qǐng)問(wèn)您今年的月均工資（退休金）收入能達(dá)到多少（）。

A.無(wú)B.1000元以內(nèi)C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上

3、您今年的月均總收入（包括子女供養(yǎng)、政府補(bǔ)貼、財(cái)產(chǎn)收入、養(yǎng)老金收入等）能達(dá)到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

4、您今年的月基本生活消費(fèi)支出能達(dá)到多少（）。

A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元

D.1500～3000元E.3001元以上

5、您家的住房面積有多大（）。

A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米

D.81～100平米E.101平米以上

6、您對(duì)住房條件的滿意程度（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您對(duì)您家周圍居住環(huán)境的評(píng)價(jià)（）。

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

8、您平時(shí)除了日常作息外通常進(jìn)行的活動(dòng)是（）。

A.休閑娛樂(lè)B.帶孩子C.學(xué)知識(shí)D.繼續(xù)工作

E.做義工F.看病G.參觀考察H.其他

9、您的休閑娛樂(lè)活動(dòng)通常是（）。

A.健身、跳舞或唱歌唱戲B.打牌、麻將或下棋C.宗教活動(dòng)

D.看電視或看演出E.讀書、寫作或畫畫F.旅游G.聊天1

H.無(wú)休閑娛樂(lè)活動(dòng)

10、您的休閑娛樂(lè)場(chǎng)所通常是（）。

A.公園B.小區(qū)C.街邊D.老年活動(dòng)室

E.家里F.老年大學(xué)G.其他

11、日常生活中您會(huì)覺(jué)得孤獨(dú)空虛嗎？（）。

A.每天都孤獨(dú)空虛B.經(jīng)常孤獨(dú)空虛C.偶爾孤獨(dú)空虛

D.從來(lái)都不孤獨(dú)空虛

12、如果日常生活中您有孤獨(dú)空虛的感覺(jué)，其程度為（）。

A.非常孤獨(dú)空虛B.比較孤獨(dú)空虛C.一般孤獨(dú)空虛

13、您是否患有以下一種或多種慢性疾?。ǎ?/p>

A.心腦血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌癥E.高血壓F.高血脂G.動(dòng)脈硬化H.各種肝病I.腎病J.無(wú)慢性病

14、日常生活中如果患病，您通常的處理方式是（）。

A.自己配藥B.去私人診所C.去醫(yī)院看病D.不理會(huì)、忍著

15、您體檢的狀況（）。

A.一年體檢一次B.若干年體檢一次C.從來(lái)不體檢

16、您愿意參加體檢嗎（）。

A.無(wú)條件愿意B.自己不掏錢才愿意C.不愿意D.其他

17、您對(duì)自己看病方便程度的評(píng)價(jià)（）。

A.非常方便B.比較方便C.一般D.不太方便E.很不方便

18、您的醫(yī)藥費(fèi)來(lái)源主要是（）。

A.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)B.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)B.依靠自己儲(chǔ)蓄

C.依靠子女D.依靠親屬E.其他

19、您對(duì)目前生活水平的自我評(píng)價(jià)（）。

A.很寬裕B.比較寬裕C.大致夠用D.有些困難E.很困難

20、您對(duì)目前幸福感的自我評(píng)價(jià)（）。

A.非常幸福B.比較幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福

21、您實(shí)際生活中的養(yǎng)老模式是（）。

A.與子女共同生活養(yǎng)老B.一人獨(dú)居C.一人獨(dú)居，子女輔助養(yǎng)老

D.與老伴兒居住養(yǎng)老E.與老伴兒居住，子女輔助養(yǎng)老F.養(yǎng)老院G.其他

22、您理想中的養(yǎng)老模式是（）。

A.與子女共同生活養(yǎng)老B.一人獨(dú)居C.一人獨(dú)居，子女輔助養(yǎng)老

D.與老伴兒居住養(yǎng)老E.與老伴兒居住，子女輔助養(yǎng)老

F.養(yǎng)老院G.其他

第三篇：生活用水質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

關(guān)于居民生活用水水質(zhì)情況的調(diào)查 你好！這是一份有關(guān)居民日常用水水質(zhì)情況的調(diào)查問(wèn)卷。耽誤您幾分鐘的填寫，將是對(duì)我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)碼？

2.您對(duì)現(xiàn)在的飲用水水質(zhì)問(wèn)題是否有過(guò)嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質(zhì)？

4.您認(rèn)為生活飲用水質(zhì)量和身體健康的關(guān)系式？A.密切;B.有關(guān)系；

C.沒(méi)關(guān)系

5.您是否愿意使用簡(jiǎn)單的檢測(cè)方式來(lái)對(duì)家庭用水進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)？

6.對(duì)于水質(zhì)污染物監(jiān)測(cè)的方法您更趨向于選擇？A.物理化學(xué)法；B.生物學(xué)方法（清潔，可反映毒理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）

7.關(guān)于改善目前的居民生活用水的水質(zhì)問(wèn)題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強(qiáng)自來(lái)水廠進(jìn)出水質(zhì)監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)；B.使用家庭凈水設(shè)備；C.購(gòu)買桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實(shí)施生活用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)，你愿意參與嗎？

9.您覺(jué)得您現(xiàn)在所用水的水質(zhì)應(yīng)該多久監(jiān)測(cè)一次？

10.您認(rèn)為政府應(yīng)該加大水質(zhì)監(jiān)測(cè)的投入和關(guān)注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業(yè)？

14.填寫日期：

要買生活用水處理設(shè)備嗎？長(zhǎng)春市暢泉科技有限公司專門賣生活用水處理設(shè)備！他家挺好的。品質(zhì)是關(guān)鍵！我現(xiàn)在教你幾招：

首先要了解以下幾點(diǎn)：

1、有無(wú)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件，2、有無(wú)國(guó)家級(jí)的檢測(cè)報(bào)告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術(shù)和生產(chǎn)線

第四篇：工作總結(jié)sf

工

作

總

結(jié)

團(tuán)委副書記

xxx

2011年12月3日

工作總結(jié)

時(shí)光匆匆，不知不覺(jué)，一年的學(xué)生會(huì)生活就這樣又接近了尾聲，身為園藝園林學(xué)院團(tuán)委副書記，從年初接到任命書以來(lái)，我就明白，身上擔(dān)負(fù)著一種使命，它不單單是一個(gè)榮譽(yù)、一個(gè)稱號(hào)同時(shí)也是一種責(zé)任的所在。從一名團(tuán)委學(xué)生會(huì)組織部的部長(zhǎng)到團(tuán)委副書記，它不僅是職務(wù)的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也是工作思想、工作方法的轉(zhuǎn)變。在老師的指導(dǎo)下，我認(rèn)真的開(kāi)展自己的工作。在這即將過(guò)去的一年里我經(jīng)歷了兩屆學(xué)生會(huì)，我用自己的實(shí)際行動(dòng)取得了老師和同學(xué)的信任，得到了他們的一致好評(píng)；在工作中積極地配合學(xué)生會(huì)主席策劃和組織的學(xué)生會(huì)各項(xiàng)活動(dòng)和工作，協(xié)調(diào)我所負(fù)責(zé)的部室，順利的完成各項(xiàng)工作?，F(xiàn)在將2011年學(xué)生會(huì)本人工作總結(jié)如下：

一、總體總結(jié)

1． 學(xué)生黨支部：

為了繼續(xù)實(shí)施加強(qiáng)把學(xué)生黨支部建在班里的計(jì)劃，3月我們各學(xué)生黨支部根據(jù)自己支部的實(shí)際情況對(duì)此提交出了拆分黨支部的計(jì)劃和申請(qǐng)。仔月份得到上級(jí)黨組織的批準(zhǔn)，把我們的學(xué)生黨支部更細(xì)化，分為12個(gè)學(xué)生黨支部。10月，經(jīng)過(guò)了半年，一批符合黨員條件的預(yù)備黨員得以順利轉(zhuǎn)正、一批優(yōu)秀的同學(xué)經(jīng)過(guò)組織的考察得到認(rèn)可成為一名預(yù)備黨員，黨支部得到壯大，因此我們?cè)?0月又一次提出申請(qǐng)，把支部拆分為18個(gè)學(xué)生黨支部；到此，符合條件的班級(jí)都實(shí)現(xiàn)了把支部建立在班級(jí)的管理模式，真正實(shí)現(xiàn)了“班級(jí)組織、班級(jí)管理、定期向上級(jí)黨組織匯報(bào)”的管理模式，使學(xué)生黨支部得到更好地管理和發(fā)展。

為了擴(kuò)大黨員隊(duì)伍，吸收更多更優(yōu)秀的同學(xué)入黨，我們響應(yīng)學(xué)校黨委的號(hào)召，在5月（102人）和11（117人）月分別有推薦了一批符合黨員條件的優(yōu)秀的同學(xué)為發(fā)展對(duì)象，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的培訓(xùn)和考核，分別有98人和人通過(guò)一系列的考核成為光榮的預(yù)備黨員。

5月，為了更好地調(diào)動(dòng)黨員的積極性和主觀能動(dòng)性，是大家更好地服務(wù)老師同學(xué)，我們?cè)谠合迭h委老師的指導(dǎo)和團(tuán)委老師幫助下,開(kāi)展了黨員聯(lián)點(diǎn)活動(dòng)，并就此制定了“黨員聯(lián)點(diǎn)制度”、“黨員聯(lián)點(diǎn)任務(wù)”、“教工黨員聯(lián)點(diǎn)活動(dòng)”等，使聯(lián)點(diǎn)黨員深入到班級(jí)，更好更主動(dòng)地幫助同學(xué)們。為了進(jìn)一步加強(qiáng)各黨支部書記、黨員之間的溝通和交流，我們?cè)谠合迭h委和團(tuán)委老師帶領(lǐng)下，多次組織了義務(wù)勞動(dòng)。如：4月我們和院系黨委老師一起到實(shí)習(xí)基地，修基地的那條主要道路；10月，我們又組織黨員到實(shí)習(xí)基地收豆子，那天雖然在下雨，但是大家干得很開(kāi)心；在勞動(dòng)的間隙黨委老師會(huì)帶領(lǐng)我們一起學(xué)習(xí)黨章等，加強(qiáng)了我們的黨性修養(yǎng)，也鍛煉了大家的吃苦能力。

在5月和11月我們分別對(duì)提交申請(qǐng)書的同學(xué)進(jìn)行了黨課培訓(xùn)，兩次培訓(xùn)共有390人參加，過(guò)關(guān)率達(dá)到90%以上。

6月，我們對(duì)團(tuán)員信息進(jìn)行電子采集，錄入團(tuán)員系統(tǒng)，在10月，對(duì)團(tuán)員系統(tǒng)進(jìn)行了更新。

在5月和12月我們又對(duì)黨務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了更新、總結(jié)，并及時(shí)上報(bào)上級(jí)黨組織。

為了2011級(jí)新同學(xué)提供更好的服務(wù)和幫助，我們從所有黨員中進(jìn)行選拔出12名優(yōu)秀黨員成為新生助理班主任，協(xié)助團(tuán)委老師做好迎新生工作。

11月，為了更好地總結(jié)“黨員聯(lián)點(diǎn)”工作、提升大家對(duì)聯(lián)點(diǎn)黨員的認(rèn)知度，我們組織72名聯(lián)點(diǎn)黨員進(jìn)行演講比賽，最后有15名黨員進(jìn)入決賽，代表大家對(duì)從多方面聯(lián)點(diǎn)工作進(jìn)行匯報(bào)。

2.宣傳部：

在宣傳方面,這一年宣傳部不斷創(chuàng)新展板制作,在這學(xué)期的展板中我們可以看到部員們的手繪能力的提高。宣傳部負(fù)責(zé)我們?cè)合得看位顒?dòng)的宣傳工作,從大型的舞臺(tái)背景布臵，橫幅，精美的展板到海報(bào)以及各種宣傳道具，為我系學(xué)生會(huì)的各項(xiàng)活動(dòng)很好做出了宣傳, 為同學(xué)們帶來(lái)最新的信息。部員們彼此互相幫助，團(tuán)結(jié)友愛(ài)，在工作過(guò)中不斷提高自己的工作能力, ,除此以外,宣傳部在日常工作以外,還經(jīng)常和其它部門合作開(kāi)展一些宣傳活動(dòng)。

3.組織部：

該部室能夠認(rèn)真負(fù)責(zé)完成本部室的日常工作,在工作中

不僅吸收之前好的傳統(tǒng)，而且敢于推陳出新進(jìn)行改革,為了豐富同學(xué)們的大學(xué)生活，他們?cè)趫F(tuán)課上大力改革，推行新的團(tuán)課方式，是大家對(duì)團(tuán)課充滿興趣，也很好的提高了大家對(duì)團(tuán)課的積極性。在日常工作中,組織部主要負(fù)責(zé)團(tuán)員的日常管理，他們定期向黨組織推薦優(yōu)秀的團(tuán)員，為黨組織提供優(yōu)秀充足的后備軍。

以上，就是對(duì)我負(fù)責(zé)的幾個(gè)部門的工作做的簡(jiǎn)單總結(jié)。當(dāng)然，各個(gè)部室還有負(fù)責(zé)到很多活動(dòng)，各部室都有做好了自己的詳細(xì)工作總結(jié)。

二、個(gè)人總結(jié)

再說(shuō)一下這一年的工作中我自己的感受：學(xué)生干部工作會(huì)占用一定的時(shí)間，但我認(rèn)為從另一方面是可以促進(jìn)學(xué)習(xí)的。假如你對(duì)工作有責(zé)任心，還想在學(xué)生會(huì)里得到鍛煉,那你就會(huì)去努力,因?yàn)槟愠煽?jī)太差會(huì)被淘汰。只要你有了這緊迫感，你就會(huì)好好學(xué)習(xí)，更何況大學(xué)本來(lái)學(xué)習(xí)的時(shí)間不多。而且你的能力得到了鍛煉和提升，這將比你的學(xué)習(xí)更加重要，這對(duì)你人生的影響也更加深遠(yuǎn)。

在學(xué)生會(huì)的這一年里,給我的感覺(jué)就是組織有序。每周三晚上都會(huì)和團(tuán)委老師開(kāi)主席團(tuán)和老師的聯(lián)席會(huì)，以便我們和老師及時(shí)溝通交流，能很好地做到上傳下達(dá)，保證每項(xiàng)工作有序進(jìn)行。周四晚還有主席和團(tuán)部長(zhǎng)的例會(huì)，這樣可以加強(qiáng)學(xué)生會(huì)成員的交流和溝通，同時(shí)也是同事們之間工作經(jīng)驗(yàn)的互相學(xué)習(xí)。這也是一個(gè)交流平臺(tái)，可以交換我們的思想，讓我認(rèn)識(shí)到自己和別人的思想存在哪些不同，有什么缺陷，該如何去完善，這一系列問(wèn)題如能到得很好的解決，我們將能更上一層樓。

在學(xué)生會(huì)中，我們是學(xué)生代表，是學(xué)生干部，要以身作則，這樣可以更好的約束自己，讓自己不至于像無(wú)頭蒼蠅一樣無(wú)所事事游手好閑。做好學(xué)生會(huì)的工作不僅是為同學(xué)們做實(shí)事，也是在提高自己的的能力。無(wú)須感嘆自己的付出有沒(méi)有得到回報(bào)，只要做了，盡力了，我的心中卻會(huì)是喜滋滋的，這就是心靈的收獲。

總的來(lái)說(shuō)，工作是忙碌的、辛苦的，但感到的是充實(shí)和欣慰，因?yàn)楦?，老師一起奮斗，一起解決工作中的困難，一起享受活動(dòng)成功的喜悅。每一個(gè)部室的人員都是那樣的團(tuán)結(jié)上進(jìn)。我們都不畏艱難，開(kāi)拓進(jìn)取。學(xué)生會(huì)見(jiàn)證了我們?cè)谝黄鸬狞c(diǎn)點(diǎn)滴滴，也見(jiàn)證了我的成長(zhǎng)。我為自己能在學(xué)生會(huì)這樣一個(gè)大家庭和大家一起工作而感到幸福和驕傲。在今后的工作中，我會(huì)更加珍惜和大家在一起的機(jī)會(huì)，和我的兄弟姐妹們一起努力、一起付出、一起成長(zhǎng)；不管苦樂(lè)、歡笑我們一起迎接。

第五篇：EORTCQLQC30（version3）生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

附錄：

1)QOL 問(wèn)卷 EORTC QLQ-C30(version 3)生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷 我們很希望了解一些有關(guān)您及您的健康狀況的信息。請(qǐng)獨(dú)立回答以下所有問(wèn)題，并圈出對(duì)您最合適的答案。答案無(wú)“正確”、與“錯(cuò)誤”之分。您提供的信息我們將絕對(duì)保密。

請(qǐng)?zhí)顚懩? 姓 名 ：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

沒(méi)有 有一點(diǎn) 有一些 非常多 1.當(dāng)您做一些費(fèi)力的動(dòng)作，如提沉重的購(gòu)物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難？ 1 2 3 4 2.長(zhǎng)距離步行時(shí)，您是否感到困難？ 1 2 3 4 3.在戶外短距離散步時(shí)，您是否感到困難？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？ 1 2 3 4 在過(guò)去的一周中：

沒(méi)有 有一點(diǎn) 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活動(dòng)是否受到體能限制？ 1 2 3 4 7.您的業(yè)余愛(ài)好和休閑活動(dòng)是否受到體能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到氣短嗎？ 1 2 3 4 9.您有過(guò)疼痛嗎？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息嗎？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好嗎？ 1 2 3 4 12.您曾感到虛弱嗎？ 1 2 3 4 13.您曾感到?jīng)]有胃口嗎？ 1 2 3 4 14.您曾感受到惡心想吐嗎？ 1 2 3 4 15.您曾嘔吐過(guò)嗎？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘嗎？ 1 2 3 4 接下頁(yè) 在過(guò)去的一周中：

沒(méi)有 有一點(diǎn) 有一些 非常多 17.您曾有過(guò)腹瀉？ 1 2 3 4 18.您曾感覺(jué)疲乏嗎？ 1 2 3 4 19.疼痛妨礙您的日?；顒?dòng)嗎？ 1 2 3 4 20.您是否很難集中注意力做事，例如讀報(bào)或看電視？ 1 2 3 4 21.您曾感到緊張嗎？ 1 2 3 4 22.您曾感到擔(dān)心嗎？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易動(dòng)怒嗎？ 1 2 3 4 24.您曾感到情緒低落嗎？ 1 2 3 4 25.您曾經(jīng)感到記事困難嗎？ 1 2 3 4 26.您的身體狀況或治療過(guò)程，妨礙了您的家庭生活嗎？ 1 2 3 4 27.您的身體狀況或治療過(guò)程，妨礙了您的社交活動(dòng)嗎？ 1 2 3 4 28.您的身體狀況或治療過(guò)程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎？ 1 2 3 4 以下問(wèn)題，數(shù)字1-7代表從“很差”到“很好”的等級(jí)，請(qǐng)?jiān)?至7之間圈出對(duì)您最合適的答案。

29.您如何評(píng)定過(guò)去一周中您的整體健康狀況？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何評(píng)定過(guò)去一周中您的整體生活質(zhì)量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷 病人有時(shí)會(huì)有以下臨床癥狀。請(qǐng)指出在過(guò)去一周內(nèi)您所出現(xiàn)的這些臨床癥狀或問(wèn)題的程度，圈出最適合您的答案。

在過(guò)去的一周中：

沒(méi)有 有一點(diǎn) 有一些 非常多 31.您經(jīng)?？人詥?？ 1 2 3 4 32.您咳血嗎（痰中帶血）？ 1 2 3 4 33.您休息時(shí)感到氣短嗎？ 1 2 3 4 34.您散步時(shí)感到氣短嗎？ 1 2 3 4 35.您爬樓梯時(shí)感到氣短嗎？ 1 2 3 4 36.您有過(guò)口腔或舌頭疼痛嗎？ 1 2 3 4 37.您有過(guò)吞咽困難嗎？ 1 2 3 4 38.您有過(guò)手腳發(fā)麻/刺痛嗎？ 1 2 3 4 39.您有過(guò)脫發(fā)嗎？ 1 2 3 4 40.您有過(guò)胸痛嗎？ 1 2 3 4 41.您有過(guò)手臂或肩膀疼痛嗎？ 1 2 3 4 42.您有過(guò)身體其他部位的疼痛嗎？ 1 2 3 4 如果有，請(qǐng)寫出部位：

43.您服用過(guò)止疼藥嗎？ 1 2 3 4 1.沒(méi)有 2.有 如果用過(guò)，止疼作用大嗎？ 1 2 3 4 1.條目得分的計(jì)算 ????EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌癥患者的核心量表，共30個(gè)條目。其中，條目29、30分為七個(gè)等級(jí)，根據(jù)其回答選項(xiàng)，計(jì)為1分到7分；

其它條目分為4個(gè)等級(jí)：從沒(méi)有、有一點(diǎn)、較多至很多，評(píng)分時(shí)，直接評(píng)1到4分。

2.領(lǐng)域(維度)得分(粗分)的計(jì)算 ????為了統(tǒng)計(jì)分析和應(yīng)用的方便，量表常分為一定的領(lǐng)域(domain)。領(lǐng)域是生命質(zhì)量構(gòu)成部分中的一個(gè)方面，也稱為維度(dimension)，分析時(shí)作為一個(gè)獨(dú)立變量。E0RTC?QLQ—C30(V3．O)的3O個(gè)條目，可分為15個(gè)領(lǐng)域，計(jì)有5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況／生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目(每個(gè)作為一個(gè)領(lǐng)域)。將各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分(粗分RS，Raw?Score)，即RS=(Q1+Q2+?Q)／n。詳見(jiàn)表一。3.標(biāo)化分的計(jì)算 為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，還進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性變換，將粗分轉(zhuǎn)化為在O～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分(standard?score，SS)。此外，變換還有一個(gè)目的，即改變得分的方向。因?yàn)镼LQ—C30量表，除條目29、3O外均為逆向條目(取值越大，生命質(zhì)量越差)，而在計(jì)分規(guī)則中明確規(guī)定：對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說(shuō)明功能狀況和生命質(zhì)量越好，對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問(wèn)題越多(生命質(zhì)量越差)。因此，計(jì)算功能領(lǐng)域的標(biāo)化分時(shí)還要改變方向。具體說(shuō)來(lái)，分別按下式計(jì)算(式中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距)。

功能領(lǐng)域：SS=[1一(RS一1)／R]×100 癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域：SS=[(RS一1)／R]×100 軀體功能 Physical function(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function(Q6+Q7)/2 情緒功能 Emotional function(Q21+Q22+Q23+Q24)/4 認(rèn)知功能 Congnitive function(Q20+ Q25)/2 社會(huì)功能 Social function(Q26+Q27)/2 總健康水平 Global QOL(Q29+Q30)/2 疲倦 Fatigue(Q10+Q12+Q26)/3 惡心嘔吐 Nausea and vomiting(Q14+Q15)/2 疼痛 Pain(Q9+Q19)/2 氣促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲喪失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹瀉 Diarrhea Q17 經(jīng)濟(jì)困難 Financial difficulties Q28 僅供參考