第一篇：東莞健力口腔醫(yī)院診療知情同意書(shū)2

東莞柏登口腔診所診療知情同意書(shū)

歡迎您到柏登口腔診所就診。我院主要負(fù)責(zé)診治發(fā)生在牙齒、頜面部的各種疾病，包括齲齒和牙體缺損修復(fù)、牙髓和根尖周圍病治療、假牙鑲復(fù)、牙齒矯正以及牙齒醫(yī)學(xué)美學(xué)修復(fù)以及口腔疾病的預(yù)防保健等?？谇辉\療是一項(xiàng)精細(xì)的工作，不僅需要良好的技術(shù)，也需要良好的器械和材料，療程較長(zhǎng)，治療費(fèi)用也比較高。作為注冊(cè)口腔執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，我們會(huì)盡一切努力診治您的病痛。但由于目前的醫(yī)療技術(shù)和條件的局限，對(duì)一些無(wú)法避免的機(jī)體反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥以及療效的不確定性，希望您了解、理解和諒解。在接受治療前請(qǐng)您仔細(xì)閱讀相關(guān)的知情內(nèi)容，并了解治療所需的大概費(fèi)用，根據(jù)自身情況做出決定。

如果您同意醫(yī)生提出的治療方案，并接受相關(guān)的收費(fèi)，請(qǐng)?jiān)诓v上簽名。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開(kāi)始治療。

有關(guān)治療需要您知情的內(nèi)容，分述如下：

1.充填治療2.美學(xué)修復(fù)3.牙髓治療

4、牙拔除術(shù)

5、正畸治療

1.充填治療

1.1 用于修復(fù)齲齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹(shù)脂、復(fù)合體等，價(jià)格與性能有差別，您可以根據(jù)自身的情況做出選擇。

1.2 銀汞合金在充填24小時(shí)后才能完全固化，充填后24小時(shí)內(nèi)避免用患側(cè)進(jìn)食和咀嚼。

1.3 對(duì)于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時(shí)事先難以準(zhǔn)確判斷充填后咬合力的情況，可能出現(xiàn)充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費(fèi)用，望您理解。

1.4 牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，繼續(xù)治療。為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能準(zhǔn)確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先采取充填治療，一旦出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。

1.5 對(duì)于充填后三個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前次治療的充填材料費(fèi)，如改用其他材料或方法，只收取差價(jià)的部分。

2.美學(xué)修復(fù)

2.1 美學(xué)修復(fù)在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無(wú)法達(dá)到完全與自然牙一致?；颊咝g(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。

2.2 美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。

2.3 美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，酌情繼續(xù)治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。

2.4 美學(xué)修復(fù)時(shí)，需要磨除部分正常組織。重復(fù)治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。

2.5 美學(xué)修復(fù)可以改變牙齒的外觀，但并不會(huì)改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術(shù)后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。

3.牙髓治療

3.1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國(guó)際上普遍采用的治療方法，過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高；塑化治療費(fèi)用相對(duì)較低，適用于一些無(wú)法根管治療或患者無(wú)力承擔(dān)根管治療費(fèi)用的部分病例。

3.2牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)

囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。

3.3治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您自己的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現(xiàn)局部血腫和張口受限，一般也可自行緩解，冷敷或理療可以促進(jìn)減輕癥狀。

3.4 牙髓炎的患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”。一般需要10-14天時(shí)間。封藥后一定要遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適癥狀，多屬于正常封藥反應(yīng)。如無(wú)嚴(yán)重疼痛，可按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。若疼痛較為劇烈，又非門診時(shí)間，可到急診科就診處理。

3.5 牙髓治療后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則一個(gè)月，多則一年），有些患者會(huì)感到被治療牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。

3.6 根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片才能完成整個(gè)療程。

3.7 根管預(yù)備的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料將根管充填起來(lái)。由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線相片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不要求強(qiáng)行取出，可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有害。

3.8根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。

3.9 對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

3.10醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。

4、牙拔除術(shù)

4.1牙拔除術(shù)是一種不可逆性手術(shù)，一旦施行即無(wú)法恢復(fù)。故施行手術(shù)前必須征得患者明確回答后，方能施行手術(shù)。并說(shuō)明注意事項(xiàng)：

4.2拔牙禁忌證：

4.2.1急性傳染病期間，一般不宜拔牙；

4.2.2心血管系統(tǒng)疾患如高血壓、心臟病，癥狀嚴(yán)重時(shí)暫不拔，待癥狀緩解后可考慮，但需作好拔牙前的必要措施；

4.2.3內(nèi)臟疾病如肝臟病、腎臟病、糖尿病等，應(yīng)避免拔牙，如需拔牙，應(yīng)緩解后做好術(shù)前準(zhǔn)備后施行；

4.2.4月經(jīng)期間暫不宜拔牙，可延期施行；

4.2.5妊娠期，對(duì)有習(xí)慣性流產(chǎn)者暫時(shí)不拔，尤其在妊娠3-6個(gè)月期間尤應(yīng)注意；

4.2.6口腔與頜骨惡性腫瘤切忌輕易施行拔牙術(shù)；

4.2.7急性炎癥期，應(yīng)先抗炎治療后再進(jìn)行手術(shù)；

4.2.8血液病患者，如血友病、白血病、血小板減少性紫癜等，在未進(jìn)經(jīng)適當(dāng)治療不得貿(mào)然拔牙；

4.2.9斷根、殘根牙和阻生牙拔除前必須照牙片一張，方能進(jìn)行病牙拔除術(shù)。

4.3手術(shù)結(jié)束后，患者應(yīng)該注意下列事項(xiàng)：

4.3.1術(shù)后半小時(shí)取出壓迫創(chuàng)口的紗團(tuán)或紗布，如創(chuàng)口內(nèi)安置引流條時(shí)，應(yīng)按時(shí)返院抽出紗條；

4.3.2手術(shù)當(dāng)日不可用力漱口以免破壞血凝塊，但在牙槽窩內(nèi)有膿性分泌物或同時(shí)在口內(nèi)切開(kāi)的患者，可以用0.1%洗必汰含漱液、1：5000高錳酸鉀液或多貝爾氏液含漱口腔；

4.3.3手術(shù)后不宜從事劇烈的體力活動(dòng)，并不應(yīng)吸吮吐唾觀察是否有創(chuàng)口出血現(xiàn)象，以免造成口腔負(fù)壓破壞血凝塊；

4.3.4手術(shù)當(dāng)日或次日唾液微帶血色是正?，F(xiàn)象。但如果不斷吐出血塊或鮮紅色血液，必須立即返院復(fù)診止血；

4.3.5手術(shù)后應(yīng)食用溫?zé)彳浭?，不飲酒，不用患?cè)咀嚼食物；

4.3.6手術(shù)后1~2日內(nèi)拔牙創(chuàng)可能有輕微疼痛或不適，但如果出現(xiàn)劇烈疼痛或術(shù)后2~3日后疼痛反而加重，應(yīng)返院復(fù)診；

4.3.7一般拔牙后并無(wú)明顯水腫反應(yīng)。阻生牙或手術(shù)損傷較大的拔牙手術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在患側(cè)面部放置水袋或作冷敷以減少組織水腫反應(yīng)；

4.3.8凡經(jīng)縫合的拔牙創(chuàng)，縫線應(yīng)在手術(shù)后5~7日拆除；

4.3.9對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大，急性炎癥期間拔牙，以及身體條件較差的患者，應(yīng)酌情給予抗菌素、地塞米松和止痛藥物。

5、正畸治療

5.1理想的正畸治療效果應(yīng)該是美觀的外貌；穩(wěn)定的牙列；健康的功能；恢復(fù)患者的心理健康、建立其自信心。

5.2進(jìn)行正畸治療只要是影響美觀和功能的牙齒排列、咬合異常以及面形異常（面下１／３部分）均應(yīng)進(jìn)行正畸治療。

5.3正畸治療的療程盡管戴矯治器的感覺(jué)是新鮮的，有時(shí)甚至令人激動(dòng)，但很快新鮮感就會(huì)喪失，期待著早日完成治療正畸療程長(zhǎng)短取決于：?jiǎn)栴}的嚴(yán)重程度；病人的年齡及合作態(tài)度；醫(yī)師的技術(shù)水平。一般在２年左右。

5.4成年人可以接受正畸治療，正畸沒(méi)有明顯的年齡限制，主要決定于牙周健康與否。當(dāng)然成人與兒童有一些不同，生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)完成，骨組織的改建能力相對(duì)較差，但成年人一般更能認(rèn)真配合醫(yī)生的治療，所以矯治效果一樣理想，療程不會(huì)延長(zhǎng)很多。

5.5.正畸矯治器包括：5.5.1活動(dòng)矯治器：一般用于兒童的簡(jiǎn)單畸形的矯治，最常見(jiàn)是“地包天”5.5.2功能矯治器：用于矯治兒童的骨性畸形，如：上頜發(fā)育不足或下頜發(fā)育不足。骨性畸形的矯正必須在生長(zhǎng)發(fā)育完成前進(jìn)行，一般在11-12歲之前，一旦錯(cuò)過(guò)，只有待成年后通過(guò)手術(shù)改變骨骼的形態(tài)和大小啦。記?。簷C(jī)不可失，時(shí)不再來(lái)。一旦發(fā)現(xiàn)兒童的面形有明顯的異常，請(qǐng)及時(shí)與專業(yè)的正畸醫(yī)生聯(lián)系！5.5.3固定矯治器：適用于多數(shù)畸形，但不能代替功能矯治器。

5.6固定正畸治療的工作程序：5.6.1初診：要求家長(zhǎng)及患者均在場(chǎng)（兒童正畸時(shí)）初步檢查患者是否需要正畸治療，對(duì)存在的問(wèn)題以及正確的治療方法予以建議，如果患者有意且需要治療，將作下一步的檢查以詳細(xì)了解問(wèn)題的所在：5.6.1-1取上下頜牙列研究模型；5.6.1-2照面像及口內(nèi)像；5.6.1-3拍攝牙齒及頭顱的X線片。

5.6.2第一次復(fù)診：詳細(xì)討論存在的問(wèn)題及治療方案，要求家長(zhǎng)及患者均在場(chǎng)。包括：

5.6.2-1可不可以進(jìn)行正畸治療；5.6.2-2需不需要拔牙，拔那些牙；5.6.2-3療效、療程及費(fèi)用5.6.3第二次復(fù)診：分牙（需要拔牙者在此前要拔牙）5.6.4第三次復(fù)診：安裝矯治器，以后每4周左右復(fù)診一次。

5.6活動(dòng)矯治器及功能矯治器治療的工作程序：初診及第一次復(fù)診同固定矯治器的程序，只是一般不涉及拔牙。第二次復(fù)診即可戴用矯治器。

5.7戴固定矯治器應(yīng)注意：5.7.1 剛戴上矯治器3天左右，牙齒有輕微不適或疼痛，進(jìn)餐時(shí)明顯，屬于正?，F(xiàn)象，如持續(xù)明顯疼痛，請(qǐng)與醫(yī)生聯(lián)系5.7.2 不能吃較硬、帶粘性的食物，以免矯治器脫落損壞，鋼絲變形，影響療效，延長(zhǎng)療程。5.7.3 每次進(jìn)食后均需及時(shí)刷牙，將牙齒及矯治器仔細(xì)清潔，否則容易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒5.7.4 不能自行調(diào)整矯治器，如發(fā)現(xiàn)鋼絲折斷、脫出，應(yīng)立即與您的醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)復(fù)診；不能自行

增減正畸力量，以免引起牙齒松動(dòng)、壞死。

5.8正畸矯治器對(duì)刷牙有輕微的影響，不過(guò)只要掌握正確的刷牙方式，適當(dāng)延長(zhǎng)刷牙時(shí)間，就完全可以保證牙齒及牙周的健康。

5.9牙齒矯正完成后還需要戴保持器完整的正畸治療包括主動(dòng)矯治和保持兩個(gè)階段，缺一不可。戴保持器的目的是為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，否則前功盡棄。

拔牙后須知：

1、拔牙后口內(nèi)咬緊的棉球或紗布，30－60分鐘后方可輕輕吐出。

2、拔牙兩小時(shí)后可進(jìn)食，飲食宜軟、稀、溫涼，并避免用患側(cè)咀嚼。

3、拔牙后24小時(shí)內(nèi)不要漱口、刷牙、游泳，以免破壞傷口凝血塊，引起出血。

4、拔牙處傷口，不要用指頭、牙簽等挑剔，以免導(dǎo)致出血及感染。

5、拔牙后請(qǐng)盡量少吐口水，以避免因虹吸作用引起出血。

6、拔牙24小時(shí)后，口水內(nèi)含少量血絲是正常現(xiàn)象，請(qǐng)不要驚慌，如血液、血塊過(guò)多，可隨時(shí)來(lái)院進(jìn)行治療。

7、拔牙創(chuàng)口縫合者7天后來(lái)院拆除縫線。

8、拔牙（尤其是拔除阻生牙）后第二天起，若有不適感，如明顯出血，傷口疼痛加劇，請(qǐng)立即來(lái)醫(yī)院復(fù)診。

戴假牙后須知

1、初戴活動(dòng)假牙，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心，語(yǔ)言不清等現(xiàn)象，耐心戴用一段時(shí)間后會(huì)逐漸消失，戴全口假牙患者，因口腔條件不同，戴用效果也有差異。一般需1－3個(gè)月后才能逐漸適應(yīng)。

2、假牙經(jīng)戴用后，如有疼痛現(xiàn)象，應(yīng)立即來(lái)院復(fù)診，診前應(yīng)戴用1小時(shí)，以利修改時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一般假牙需調(diào)改5次以上方能比較合適。

3、戴取活動(dòng)假牙時(shí)，禁用暴力或用牙咬戴，以免假牙發(fā)生折裂或損壞。

4、假牙應(yīng)保持清潔，活動(dòng)假牙飯后應(yīng)取下清洗。睡前應(yīng)將假牙取下，浸泡在冷水中，以利口腔組織恢復(fù)健康；活動(dòng)假牙每日僅能用專用藥物清潔，并用假牙盒保存，禁用熱水或非指定藥液浸泡。

5、假牙長(zhǎng)期不戴用，會(huì)因口腔內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生變化而無(wú)法使用，經(jīng)調(diào)整后仍不能戴用者，需重新制作，費(fèi)用自理。

6、戴用固定假牙者，因修復(fù)類型及新用材料不同而效果各異，若短時(shí)間內(nèi)或使用一段時(shí)間后出現(xiàn)過(guò)敏、疼痛、破損、松動(dòng)、脫落等情況，應(yīng)立即就診，以便及時(shí)找出原因，進(jìn)行處理。

7、戴用種植義齒的患者，假牙承受的力量由種植體承擔(dān)，故種植體的保護(hù)極其重要，要求每天清洗種植體周圍，防止食物殘?jiān)凹?xì)菌集聚，并定期到醫(yī)院復(fù)查，如出現(xiàn)疼痛，種植體松動(dòng)等情況，及時(shí)就診。

8、固定假牙的使用壽命示基牙的健康狀況而定，并與假牙使用方法密切相關(guān)。固定假牙修復(fù)后，應(yīng)盡量避免啃、撕、拉過(guò)硬或粘性食物，如西瓜子、甘蔗、蠶豆和麥芽糖等，以免咬合力量過(guò)分集中，導(dǎo)致固定假牙崩瓷、松動(dòng)或折斷。

潔牙須知

1、潔牙應(yīng)到正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院或診所，已有研究表明，很多傳染性疾病如乙肝、艾滋病等均可通過(guò)潔牙而傳染，一般正規(guī)醫(yī)院會(huì)對(duì)潔牙機(jī)頭進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

2、因?yàn)檠例l炎等患者自身病情或體質(zhì)原因，在潔治過(guò)程中，出現(xiàn)酸痛、出血癥狀均有可能。

3、潔牙前請(qǐng)清潔您的口腔，以便醫(yī)師操作。

4、潔牙后如不注意刷牙，牙菌斑與牙結(jié)石又會(huì)很快形成，所以潔牙后要繼續(xù)防治，注意使用正確的刷牙方法，并堅(jiān)持每天睡前刷牙，可以有效保持潔牙效果。

5、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一般醫(yī)師們多建議健康人每半年到一年作一次潔治，牙周疾病患者根據(jù)病情三個(gè)月到半年作一次潔治。

6、有一些牙齦出血，牙齒松動(dòng)可能是由某些系統(tǒng)性疾病如血液疾病、糖尿病等引起，在潔牙前必須分辨清楚。

7、潔牙后請(qǐng)避免立即抽煙，進(jìn)食有顏色的飲料或食品，如茶、紅酒、咖啡、朱古力等；

8、為避免牙齒發(fā)生敏感，潔牙后不進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱食品和飲料，可以使用防敏感牙膏或在醫(yī)生指導(dǎo)下使用專業(yè)脫敏劑如GC 護(hù)齒素、氟化泡沫或凝膠。如果酸痛等敏感癥狀持續(xù)，請(qǐng)立即到醫(yī)院復(fù)診。

9、潔牙術(shù)后應(yīng)用短期抗生素有利于預(yù)防細(xì)菌感染。

根管治療須知

1、一般情況下，根管治療術(shù)需多次診治才能完成，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診，否則影響療效和療程。

2、若患牙病損嚴(yán)重，如出現(xiàn)根尖周暗影，病癥疑難，則治療次數(shù)，診治時(shí)間可能增加。

3、為了治療順利進(jìn)行，需在患牙上鉆磨窩洞，為了保證療效，通常應(yīng)在治療前、中、后各照牙片一張，以確保根管通暢和充填到位。

4、治療期間，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封藥脫落或患牙折裂。

5、治療期間，可能出現(xiàn)患牙疼痛甚至面部腫脹或其它并發(fā)癥，應(yīng)配合藥物消炎，重者應(yīng)立即復(fù)診。

6、治療完成后患牙為死髓牙，無(wú)活力，建議對(duì)患牙做全冠修復(fù)，防止折裂。

矯牙后須知：

1、患者戴用活動(dòng)矯正器或功能矯正器治療后，正畸醫(yī)生會(huì)根據(jù)口腔頜面畸形的狀況來(lái)決定是否繼續(xù)第二期固定矯治；如果僅需要密切醫(yī)學(xué)觀察的，請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的計(jì)劃復(fù)診。

2、患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的錯(cuò)頜畸形矯治療后，拆除固定矯治器，但并不代表所有的治療過(guò)程已經(jīng)束，它還需要經(jīng)過(guò)一個(gè)維持階段。因?yàn)殄e(cuò)頜畸形矯治后的結(jié)果是不穩(wěn)定的，為了防止復(fù)發(fā)還需要經(jīng)過(guò)保持。保持器的種類是多樣的，醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者矯治后的不同情況設(shè)計(jì)，制做不同的保持裝置。一般情況下，戴用保持器的時(shí)間是有要求的。患者在最初的6-12個(gè)月內(nèi)，每天的白天和夜晚都要戴用，此后的6個(gè)月內(nèi)，只晚上戴用：再后6個(gè)月，隔日晚上戴用一次，如此直至牙齒穩(wěn)定，不需要再用保持器為止。

第二篇：分級(jí)診療知情同意書(shū)

分級(jí)診療政策知情同意書(shū)

患者：

我院為夏河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你的病情屬于縣級(jí)分級(jí)診療250個(gè)病種之一。按照《甘肅省分級(jí)診療工作實(shí)施方案》和《甘肅省新農(nóng)合分級(jí)診療縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增病種目錄》規(guī)定，若你堅(jiān)持到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，新農(nóng)合將按照以下政策進(jìn)行補(bǔ)償：

1、符合縣級(jí)分級(jí)診療250個(gè)分級(jí)診療病種的直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的參合患者，2015年按照縣級(jí)住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷；2016年，按照20%的比例報(bào)銷；2017年及其新農(nóng)合不予報(bào)銷。

3、對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)自行外出看病的分級(jí)診療病種患者一律不予報(bào)銷，急診或重大疾病患者不受分級(jí)診療限制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關(guān)于分級(jí)診療報(bào)銷政策幾點(diǎn)補(bǔ)充說(shuō)明

一、屬于鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療50個(gè)病種的參合患者在縣級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷政策

1、參合農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)院就診，臨床初步診斷屬于鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療50個(gè)病種的，由首診醫(yī)生向參合農(nóng)民宣傳分級(jí)診療報(bào)銷政策，發(fā)放分級(jí)診療告知書(shū)。由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2、參合農(nóng)民若選擇在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，辦理住院手續(xù)時(shí)工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級(jí)診療政策知情同意書(shū)》，在患者出院時(shí)醫(yī)院直報(bào)窗口按分級(jí)診療政策進(jìn)行報(bào)銷。

3、若出院診斷不屬于鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療50個(gè)病種的，則按普通住院政策進(jìn)行報(bào)銷。

二、屬于縣級(jí)分級(jí)診療100個(gè)病種的參合患者在縣外醫(yī)院住院報(bào)銷政策

1、患者經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步診斷屬于縣級(jí)分級(jí)診療100個(gè)病種的，患者或其家屬要求轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級(jí)診療報(bào)銷政策，發(fā)放分級(jí)診療告知書(shū)，由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)院填寫(xiě)《敦煌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批備案表》，由患者或其家屬到新農(nóng)合大廳簽訂《分級(jí)診療政策知情同意書(shū)》，工作人員向參合農(nóng)民宣傳分級(jí)診療報(bào)銷政策，指導(dǎo)理性就醫(yī)。患者出院后，按照分級(jí)診療政策進(jìn)行報(bào)銷。

3、若出院診斷不屬于縣級(jí)分級(jí)診療100個(gè)病種的，則按縣外普通住院政策進(jìn)行報(bào)銷。

4、農(nóng)村50種重大疾病或急診病人不受分級(jí)診療政策限制。

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第三篇：胸腔穿刺術(shù)診療知情同意書(shū)

成都市第一精神衛(wèi)生防治院（老年一病區(qū)）

胸腔穿刺術(shù)診療知情同意書(shū)

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號(hào)：＿＿ 住院號(hào)：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問(wèn)題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產(chǎn)生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對(duì)以上情況，我們將采取相應(yīng)的措施給予預(yù)防和處理，盡量防止其發(fā)生和降低發(fā)生后的嚴(yán)重性，但意外和并發(fā)癥有時(shí)難以避免，個(gè)別病例甚至?xí)＜吧?。我們?cè)谥委熐皩⒁陨锨闆r向患者和/或家屬進(jìn)行詳細(xì)交待，患方知情表示理解并權(quán)衡治療利弊，愿意并配合進(jìn)行以上治療并簽字同意。

患者意見(jiàn)：

簽字：

家屬意見(jiàn)：

醫(yī)生簽字：

簽字：

與患者關(guān)系：

（具有并承擔(dān)獨(dú)立法律責(zé)權(quán)）

時(shí)間：

時(shí)間：

第四篇：知情同意書(shū)

上海市貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)知情同意書(shū)

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過(guò)專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)?，F(xiàn)將治療過(guò)程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。

4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔?，要及時(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。

市項(xiàng)目辦

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。

患者（受委托人）簽字

年月日

第五篇：知情同意書(shū)

卷首語(yǔ)：

感謝您的參與！

您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力！

您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展！

您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)！我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意！感謝您！

項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

指導(dǎo)老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)

親愛(ài)的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院的2008級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。

在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。

科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄。

基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐?wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。

請(qǐng)您保留這份資料。

知情同意書(shū)·同意簽字頁(yè)

研究項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

同意聲明：

1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書(shū)，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說(shuō)明并解答了我的有關(guān)問(wèn)題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。

被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說(shuō)明了本項(xiàng)研究的目的，操作過(guò)程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問(wèn)題，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過(guò)

生效日期年月日

人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書(shū)編號(hào)：

簽名：