第一篇：自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

自費診療項目、藥品、材料使用知情同意書

尊敬的患者：

歡迎來到我院就醫(yī),我院將竭誠為您服務(wù),讓您清清楚楚就醫(yī),明明白白消費。

新農(nóng)合患者：根據(jù)《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理操作規(guī)范》，參合人員住院使用不可報銷類診療項目、藥品、及材料時須征得本人或親屬同意；不可報銷類由個人自付100%。

您目前需使用的藥品（診療項目、醫(yī)用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自費藥品（診療項目、醫(yī)用材料）是因為疾病診治需要，而該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）未列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療使用目錄，且暫無其他藥品（診療項目、醫(yī)用材料）可替代。

（2）該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）的費用不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人報銷范圍內(nèi)，須住院病人自理。

（3）使用該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員不能向您承諾效果。

（4）使用該藥品（診療項目、醫(yī)用材料）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)于一定的副作用或并發(fā)癥。

我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師、護士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我同意使用，并承擔(dān)全部自費費用。

被告知患者（或家屬）簽字：

日期：

****年**月**日

第二篇：自費藥品知情同意書[定稿]

新型合作醫(yī)療

自費藥品使用知情同意書

科室住院號床號姓名年齡性別擬診為：該目錄之外的藥品與衛(wèi)生材料不在報銷范圍之內(nèi)，但在住院診治過程中根據(jù)病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人簽名

授權(quán)代理人簽名

與患者的關(guān)系

醫(yī)師簽名

年月日

第三篇：使用自費藥品耗材知情同意書

中國人民武裝警察8740部隊醫(yī)院

使用自費藥品耗材知情同意書

姓名：性別：年齡：科別：

床號：住院號：ID號：

診斷：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，費，不屬于公費、保險、大病統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍，費用需要病人自己承擔(dān)，醫(yī)院出具的費用收據(jù)不能作為報銷憑證。特此告知。

您此次使用的自費藥品費用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請與醫(yī)師合作履行簽字手續(xù)。

患者（家屬）簽字：

與患者關(guān)系：年月日時分

經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時分

備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機構(gòu)留存一份。

第四篇：分級診療知情同意書

分級診療政策知情同意書

患者：

我院為夏河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，你的病情屬于縣級分級診療250個病種之一。按照《甘肅省分級診療工作實施方案》和《甘肅省新農(nóng)合分級診療縣級醫(yī)療機構(gòu)新增病種目錄》規(guī)定，若你堅持到縣級醫(yī)療機構(gòu)以外的上級醫(yī)療機構(gòu)就診，新農(nóng)合將按照以下政策進行補償：

1、符合縣級分級診療250個分級診療病種的直接到縣外醫(yī)療機構(gòu)就診并辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的參合患者，2015年按照縣級住院費用定額標準的50%報銷；2016年，按照20%的比例報銷；2017年及其新農(nóng)合不予報銷。

3、對未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)自行外出看病的分級診療病種患者一律不予報銷，急診或重大疾病患者不受分級診療限制。

定點醫(yī)療機構(gòu)（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關(guān)于分級診療報銷政策幾點補充說明

一、屬于鄉(xiāng)級分級診療50個病種的參合患者在縣級醫(yī)院住院報銷政策

1、參合農(nóng)民在縣級醫(yī)院就診，臨床初步診斷屬于鄉(xiāng)級分級診療50個病種的，由首診醫(yī)生向參合農(nóng)民宣傳分級診療報銷政策，發(fā)放分級診療告知書。由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機構(gòu)就診。

2、參合農(nóng)民若選擇在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，辦理住院手續(xù)時工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級診療政策知情同意書》，在患者出院時醫(yī)院直報窗口按分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于鄉(xiāng)級分級診療50個病種的，則按普通住院政策進行報銷。

二、屬于縣級分級診療100個病種的參合患者在縣外醫(yī)院住院報銷政策

1、患者經(jīng)縣級醫(yī)療機構(gòu)初步診斷屬于縣級分級診療100個病種的，患者或其家屬要求轉(zhuǎn)診時，醫(yī)院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級診療報銷政策，發(fā)放分級診療告知書，由參合農(nóng)民自行選擇醫(yī)療機構(gòu)就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫(yī)療機構(gòu)就診時，醫(yī)院填寫《敦煌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批備案表》，由患者或其家屬到新農(nóng)合大廳簽訂《分級診療政策知情同意書》，工作人員向參合農(nóng)民宣傳分級診療報銷政策，指導(dǎo)理性就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，按照分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于縣級分級診療100個病種的，則按縣外普通住院政策進行報銷。

4、農(nóng)村50種重大疾病或急診病人不受分級診療政策限制。

an>

第五篇：胸腔穿刺術(shù)診療知情同意書

成都市第一精神衛(wèi)生防治院（老年一病區(qū)）

胸腔穿刺術(shù)診療知情同意書

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號：＿＿ 住院號：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險性及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產(chǎn)生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對以上情況，我們將采取相應(yīng)的措施給予預(yù)防和處理，盡量防止其發(fā)生和降低發(fā)生后的嚴重性，但意外和并發(fā)癥有時難以避免，個別病例甚至?xí)＜吧?。我們在治療前將以上情況向患者和/或家屬進行詳細交待，患方知情表示理解并權(quán)衡治療利弊，愿意并配合進行以上治療并簽字同意。

患者意見：

簽字：

家屬意見：

醫(yī)生簽字：

簽字：

與患者關(guān)系：

（具有并承擔(dān)獨立法律責(zé)權(quán)）

時間：

時間：