第一篇：保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書

==保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。事實(shí)與理由：

2001年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條

（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢1

報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

傷者梁汝宏，梁金華直到2007年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于2009年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

此致

中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司

申請(qǐng)人：

二OO九年三月九日

附：廣州市中級(jí)人民法院判決書兩份；

中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單；

中國人民保險(xiǎn)公司廣州分公司車輛零部件詢報(bào)價(jià)單； 發(fā)票若干；

第二篇：保險(xiǎn)賠償協(xié)議書

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書1

甲方（肇事方）：________________

乙方（受害方）：________________

丙方（受害方）：________________

丁方（保險(xiǎn)公司）：________________

一、交通事故基本情況

1、事故經(jīng)過：_________________年_月_日，發(fā)生了______駕駛______車輛在________________路段和______駕駛______（車牌號(hào)為______）相撞致________________的道路交通事故。后__________交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

2、______交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：_________________交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。_______________違反《中華人民共和國道路交通安全法》第_____條第_____款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第_____條第_____款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人______無責(zé)任。

二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：________________

1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：________________

（1）甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)______元（人民幣，以下同）；______受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)______元。

（2）乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)______元；______受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)______元。

（3）丙方（乘車人）______受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)______元。

（4）以上費(fèi)用共計(jì)______元。

2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)______元；乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)______元；甲方在扣除自身損失費(fèi)用外，尚需支付乙方______元；支付丙方______元。

3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明（包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的`證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)（即甲方60%、乙方40%）分擔(dān)賠付。

三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_____________仲裁委員會(huì)仲裁。

五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁，一式五份，協(xié)議各方各一份，_______________交警隊(duì)一份存檔備查。

甲方：________________乙方：________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

丙方：_____________丁方（公章）：_____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書2

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就20xx年xx月xx日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下調(diào)解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項(xiàng)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)xx元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起xx日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費(fèi)用后，不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項(xiàng)目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費(fèi)用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金xx元。

五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對(duì)乙方應(yīng)承擔(dān)的刑事責(zé)任給予諒解，請(qǐng)求人民法院對(duì)乙方應(yīng)付的刑事責(zé)任給予從輕、減輕處罰，對(duì)可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行，甲方保證在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址xx，聯(lián)系電話：xx。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當(dāng)事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：

乙方：

xx年xx月xx日

xx年xx月xx日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書3

甲方：________________（受害人父親）身份證號(hào)碼：________________

（受害人母親）身份證號(hào)碼：________________

（受害人兒子）身份證號(hào)碼：________________

法定代理人：________________身份證號(hào)碼：________________

（受害人妻子）身份證號(hào)碼：________________

乙方：________________（駕駛?cè)烁赣H）身份證號(hào)碼：________________

（駕駛?cè)似拮樱┥矸葑C號(hào)碼：________________

年月日時(shí)分許，____________駕駛車牌號(hào)為____________的車行駛至____________時(shí)發(fā)生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項(xiàng)目（包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等）共計(jì)___________萬元（小寫：________________元）整。

二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決（如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等）。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

四、乙方于________年____月____日已向甲方支付賠償金________元，乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金___________元，剩余款項(xiàng)元于___________日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實(shí)有效，若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤，乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除；若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金壹拾伍萬元。

九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

十、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，保險(xiǎn)公司一份，具有同等法律效力。

附：________________交警部門賠償計(jì)算表

甲方：________________（簽章）

乙方：________________（簽章）

見證人：________________（簽章）

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書4

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)：_____.

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號(hào)_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與_X駕駛的車牌為“___”貨車相撞，致_X受傷。_X受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_X已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方：__________

甲方：__________

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書5

甲方：______________乙方：______________

法定代表人：_________________身份證號(hào)碼：_________________

由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期間因?yàn)開____________(寫明原因)不慎發(fā)生傷害事故，________________(寫明受傷的地方)受傷，受傷程度：_________________級(jí)。

事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。_____________年__________月__________日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)__________________元(大寫：________________)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)_____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：__________________公司乙方：______________中間人：______________法定代表人：______________

聯(lián)系電話：_____________聯(lián)系電話：_____________聯(lián)系電話：_____________

日期：_________年_____月_____日日期：_________年_____月_____日日期：_________年_____月_____日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書6

甲方：

乙方：

于xx年xx月xx日在甲方經(jīng)營的_景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣肆仟元整(￥4，000.00元)

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

四、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(蓋章)

日期：xx年xx月xx日

日期：xx年xx月xx日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書7

甲方：_________________

乙方：_________________

對(duì)于_______年____月____日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)________元人民幣(包括已經(jīng)支付的_____元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書8

廣義的協(xié)議書是指社會(huì)集團(tuán)或個(gè)人處理各種社會(huì)關(guān)系、事務(wù)時(shí)常用的“契約”類文書。小編整理的小編整理的保險(xiǎn)賠償協(xié)議書范本，希望大家喜歡。

年 月 日

甲 方：(被保險(xiǎn)人)

注冊(cè)地址：

企業(yè)營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：

機(jī)構(gòu)代碼：

電話：

郵編：

傳真：

基本存款賬戶銀行：

賬號(hào)：

乙方：

注冊(cè)地址：

電話：

郵編：

傳真：

丙 方：(銀行)

注冊(cè)地址：

電話：

郵編：

傳真：

鑒于：

甲方已向乙方投保短期出口信用保險(xiǎn)，保單號(hào)為(以下簡稱“保險(xiǎn)單”)，各方經(jīng)充分協(xié)商，就保險(xiǎn)單項(xiàng)下賠款轉(zhuǎn)讓授權(quán)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、自本協(xié)議生效之日起，且在保險(xiǎn)單有效期內(nèi)，對(duì)于甲方向買方代碼為 的買方的出口項(xiàng)下發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，甲方授權(quán)乙方將按照保險(xiǎn)單規(guī)定理賠后應(yīng)付給甲方的賠款直接全額支付給丙方，且同時(shí)乙方在上述出口項(xiàng)下的賠償責(zé)任終止。

二、甲方承諾：

1、未經(jīng)丙方書面同意，不撤銷、不變更本協(xié)議第一條的授權(quán)。特殊情況下確需撤銷或變更的，應(yīng)事先取得丙方的書面同意，由丙方出具有權(quán)簽字人簽字并加蓋公章的撤銷或變更授權(quán)的通知，交乙方簽收后生效。

2、未經(jīng)丙方書面同意，在保險(xiǎn)單有效期內(nèi)不單方面解除保險(xiǎn)單。

三、乙方承諾：

1、未經(jīng)丙方書面同意，不接受甲方任何單方面的對(duì)本協(xié)議的撤銷或變更的請(qǐng)求。

2、收到甲方和丙方聯(lián)合簽署的書面同意文件后，在不損害乙方權(quán)益的前提下，按照上述同意文件的內(nèi)容，對(duì)本協(xié)議做相應(yīng)的撤銷或變更。

3、按照本協(xié)議第一條的規(guī)定，將應(yīng)付給甲方的賠款直接支付到丙方指定的賬戶。

4、若未按本協(xié)議的規(guī)定將本協(xié)議第三條第3款中規(guī)定的賠款支付給丙方，并給丙方造成實(shí)際損失的，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

四、在本協(xié)議第一條授權(quán)范圍內(nèi)，如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，由甲方行使索賠權(quán);甲方如需轉(zhuǎn)讓該索賠權(quán)，須簽署書面轉(zhuǎn)讓協(xié)議。

五、本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。

六、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方和丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：(公章)

法定代表人或授權(quán)簽字人：

年月日

乙方： (公章)

法定代表人或授權(quán)簽字人：

年月日

丙方： (公章)

法定代表人或授權(quán)簽字人：

年月日

保險(xiǎn)賠償協(xié)議書9

甲方：_________________李某(受害人之妻)

乙方：_________________錢某(駕駛員)

丙方：_________________某公司(車主)

因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導(dǎo)致王某死亡，甲乙丙三方經(jīng)充分協(xié)商，同意就交通事故損害賠償一事達(dá)成以下一致意見：

一、三方確認(rèn)，乙、丙方共應(yīng)賠償甲方人民幣232224.57元，賠償項(xiàng)目包括死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、車輛損失費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項(xiàng)目(甲方損失總額為464449.14元，因雙方承擔(dān)同等責(zé)任減半賠償)。

二、乙、丙方同意太平洋保險(xiǎn)公司將全部賠償款直接支付給甲方。

三、除保險(xiǎn)公司的賠償款以外，余額(具體金額由太平洋保險(xiǎn)公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方，并于本協(xié)議生效后5天內(nèi)一次性付清。

四、除以上賠償款以外，乙、丙方出于人道主義，自愿額外補(bǔ)償甲方人民幣_(tái)_______年________元，于本協(xié)議生效后5天內(nèi)一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進(jìn)行任何補(bǔ)償或賠償，否則視為甲方違約，應(yīng)當(dāng)退還乙、丙方額外支付的________年________元補(bǔ)償款，并按照本協(xié)議約定支付甲方違約金。

五、任何一方違約，均需向?qū)Ψ街Ц哆`約金30000元。

六、本協(xié)議經(jīng)三方簽字或蓋章后立即生效；本協(xié)議一式四份，三方各執(zhí)一份，交警備存一份。

甲方：_________________

乙方：_________________

丙方：_________________

_____________年__________月__________日

第三篇：賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)書

劍虹電器有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員鄭虹，本人在貴公司工作期間，于2011年3月25日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把

自己雙手的手掌都砸碎了(這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過)，本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但這里要具體描述工傷造成的身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對(duì)生話的影響，最后寫對(duì)身心的影響。

（留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。）這一段你可以根據(jù)上面紅色的內(nèi)容修改下。

貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。

現(xiàn)金賠償方案：1住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元

2工傷期間的基本工資元

3住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元

4營養(yǎng)費(fèi)元

5精神損失費(fèi)元

6…….7……..請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間

第四篇：賠償申請(qǐng)書

賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：彭理洪，男性，生于1957年，高中文化，農(nóng)民，家住江西泰和縣沙村鎮(zhèn)高隴村九小組。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求貴院依法裁決泰和縣人民法院賠償彭理洪因遭受其非法侵害所造成名譽(yù)上、精神上、身體上和經(jīng)濟(jì)上的巨大損失，折人民幣貳拾玖萬陸仟貳佰捌拾元。因受害人彭理洪多次向泰和縣人民法院申請(qǐng)賠償，但均被拒絕。特呈三份通知書為證。

事實(shí)與理由，1983年11月，“泰法（83）刑字第126號(hào)判決書”顛倒黑白，捏造事實(shí)，強(qiáng)加搶劫罪判處彭理洪有期徒刑柒年。發(fā)生法律效力，彭理洪不服，依法申訴，1988年2月9日“泰法刑監(jiān)字（52）號(hào)判決書”以傷害罪改判彭理洪有期徒刑叁年。此時(shí)彭理洪已被冤獄肆年零六個(gè)月三天（1646天）。彭理洪不服。1993年3月24日“泰法（1993）刑再初字第1號(hào)判決書，改判彭理洪無罪”。由此可見，彭理洪二次被判有罪，人身權(quán)利受到嚴(yán)重非法侵害時(shí)間達(dá)1646天。而受冤時(shí)間長達(dá)十年之久。這一冤案給彭理洪本人與家庭名譽(yù)上、身心上，經(jīng)濟(jì)上造成了無法彌補(bǔ)的傷害和損失。為了把因國家機(jī)關(guān)侵犯公民合法權(quán)益，給公民造成的損失降到最低限度。根據(jù)《中華人民共和國憲法》第41條三款規(guī)定：“由于國家機(jī)關(guān)和國家工作人員侵犯公民權(quán)利而受到損失的人，有依照法律規(guī)定取得賠償?shù)臋?quán)利”。同時(shí)《中華人民共和國民法通則》第121條規(guī)定：“國家機(jī)關(guān)或者工作人員在執(zhí)行職務(wù)時(shí)，侵犯公民法人的合法權(quán)益造成損害人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！崩^而1995年實(shí)施的《中華人民共和國國家賠償法》第三章第15條三款規(guī)定?！耙勒諏徟斜O(jiān)督程序再審改判無罪，原判已經(jīng)執(zhí)行的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利”。根據(jù)上述三部法律規(guī)定，彭理洪完全擁有獲得國家賠償?shù)臋?quán)利。泰和縣人民法院有承擔(dān)國家賠償?shù)呢?zé)任與義務(wù)。

綜上所述：本人認(rèn)為，彭理洪被冤獄獲刑，完全是泰和縣人民法

院工作人員在事實(shí)非常清楚的情況下，肆意顛倒黑白，捏造事實(shí)作出的枉法判決，它嚴(yán)重侵害了公民的合法權(quán)利。給彭理洪名譽(yù)上，身心上經(jīng)濟(jì)上造成了無法彌補(bǔ)的巨大損失。故泰和縣法院應(yīng)依法對(duì)彭理洪進(jìn)行賠償，把國家機(jī)關(guān)侵害公民合法權(quán)利，給公民造成的損害損失降到最低的限度。雖然此案是發(fā)生在1995年《中華人民共和國國家賠償法》頒布實(shí)施之前。但《中華人民共和國民法通則》是1982年就已頒布施行的。其中第121條明確規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)或者工作人員在執(zhí)行職務(wù)時(shí)，侵犯公民，法人的合法權(quán)益造成損失的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！庇纱丝梢?，民事侵權(quán)是比刑事侵權(quán)更輕的侵權(quán)行為。都需承擔(dān)民事責(zé)任。而刑事侵權(quán)則是在不平等的情況下對(duì)公民更嚴(yán)重的侵權(quán)行為。故更應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這也是國際人性通用的貫例。所以泰和縣人民法院以不符《中華人民共和國國家賠償法》出臺(tái)的時(shí)間為由對(duì)彭理洪的合法、合情、合理的賠償請(qǐng)求予以拒絕是完全錯(cuò)誤的，是在給受害人，受傷的傷口上撒鹽，是把受害人推向不相信社會(huì)正義、不相信法律的公正、公平，不相信政府的萬丈深淵，故請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為民作主，依法裁決泰和縣人民法院賠償彭理洪因遭受其非法侵害所造成的損害折人民幣296280.00元。使我們的社會(huì)，國家真正和諧，法律真正公正、公平——政治文明。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：彭理洪

2011年9月

聯(lián)系電話：***

第五篇：賠償申請(qǐng)書

賠償申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：王玉英，女，39歲，住北京市豐臺(tái)區(qū)方莊東路北汽大院，電話：***

申請(qǐng)事項(xiàng)：

要求家鄉(xiāng)小菜館賠償：誤工費(fèi)4000元、護(hù)理費(fèi)800元、后續(xù)治療費(fèi)5000元、營養(yǎng)費(fèi)720元、精神損失費(fèi)10000元、交通費(fèi)500元、孩子營養(yǎng)費(fèi)加精神損失費(fèi)12000元、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)2200元、合計(jì)： 35220元

事實(shí)與理由：

2012年4月22日，申請(qǐng)人和楊澤美、楊澤微、張小燕四個(gè)人到位于朝陽區(qū)引馬井44號(hào)家鄉(xiāng)小菜館吃飯，當(dāng)時(shí)其中一人暈倒，馬上送往豐臺(tái)東方醫(yī)院，申請(qǐng)人在醫(yī)院倒下，經(jīng)醫(yī)院診斷為亞硝酸鹽食物中毒，為此申請(qǐng)人花費(fèi)人民幣若干元，為賠償問題與該餐館發(fā)生糾紛，請(qǐng)求消協(xié)給予解決賠償問題，謝謝！

申請(qǐng)人：

2012年月日